https://www.asl.no/
Intern Ekstern
1. Er det grunnlag i journaldokumentasjonen for de diagnose- og prosedyrekoder som er innrapportert NPR i tilknytning til avdelingsoppholdet? 2. Er det diagnose- eller prosedyrekoder som på grunnlag av journaldokumentasjon for det aktuelle avdelingsoppholdet burde vært lagt til?
Sikre en sann fortellingen om egen virksomhet Lære og forbedre
Generell Målrettet
Generell undersøkelse Målrettet undersøkelser Tilfeldig utvalg Systematisk utvalg Generaliserbare resultater Begrenset generaliserbarhet Stort utvalg journaler (1000 1500) Lite utvalg journaler (30-90) Nasjonal kodekvalitet «Lokal» kodekvalitet Sammenlignbart over tid Begrenset i tid Grov oversikt Detaljert innsikt Ressurskrevende Lite ressurskrevende Tidkrevende Mindre tidkrevende Lite potensial for bedring av kodekvalitet, finner mange feil men få av hver type Bedre egnet til å bedre kodekvalitet
Døgnopphold med intensivoppphold Medisinsk avdeling Kirurgisk avdeling Periode Hammerfest 25 opphold 25 opphold 2. tertial 2016 Kirkenes 20 opphold 20 opphold 2. tertial 2016 Totalt Finnmarkssykehuset 45 opphold 45 opphold 2. tertial 2016
Revisor Kliniker
Er det dokumentert/definert: Hovedtilstand? Andre tilstander? Prosedyrer? Er rapporteringen i hht. regelverk
Hovedtilstanden er den tilstanden som helsehjelpen hovedsakelig er gitt for under oppholdet eller konsultasjonen. Hvis mer enn én tilstand kan være aktuell, velges den som har krevd mest behandlingsressurser medisinsk sett.
Andre tilstander er tilstander som eksisterer samtidig med hovedtilstanden eller som utvikler seg i løpet av behandlingsperioden, og som blir gjenstand for undersøkelse og behandling, som det må tas hensyn til eller som får konsekvenser for behandlingen av pasienten.
Klassifikasjon er oversettelse av en klinisk formulert tilstand til kode(r)
Grunnleggende forutsetning
Dokumentasjonskrav Det skal fremgå av den skriftlige journaldokumentasjonen at alle tilstander som er tatt med har hatt en reell betydning under oppholdet Det er en umulig oppgave å i utgangspunktet vite sikkert hvilke tilstander som vil ha betydning for andre tilstander under ett opphold. Dette må bli en skjønnsmessig vurdering, og denne vurderingen må være dokumentert i journalen.
«Det gjelder å få legene til å skjønne at journalen er en dokumentasjon av deres åndelige innsats. De må dokumentere at de har tenkt.» Dagfinn Gedde-Dahl
Forventer å finne: Hvem som står ansvarlig for endringen? Hva består endringen i? Det må fremkomme av journal at tilstanden er formulert (begrunnet) og har hatt reell betydning for helsehjelpen under oppholdet
Funn Anamnestiske Kliniske Supplerende us. (prosedyrer) Gir dette grunnlag for å stille en eller flere diagnoser? Ja Diagnose Nei Symptom Patologisk funn Dok.krav Journalforskriften Formuler tilstanden(e) dokumenter i journal (Journalforskriften) Helsehjelp Har tilstanden(e) reelt påvirket helsehjelpen under oppholdet? dokumenter i journal (Regelverk for koding) Ja Nei Dok.krav Kodeveiledningen Klassifiser -
Funn Anamnestiske Kliniske Supplerende us. (prosedyrer) Gir dette grunnlag for å stille en eller flere diagnoser? Ja Nei Har pasienten tilstanden? Dok.krav Symptom Journalforskriften Patologisk funn Diagnose Terskel 1 Diagnostisk kriterium Formuler tilstanden(e) dokumenter i journal (Journalforskriften) Helsehjelp Terskel 2 Har tilstanden(e) reelt påvirket helsehjelpen under oppholdet? dokumenter i journal (Regelverk for koding) Dok.krav Kodeveiledningen Har tilstanden Ja reelt påvirket Nei helsehjelpen? Klassifiser Kodemessig kriterium -
En tilstand som ikke er formulert er ikke mulig å klassifisere/kode Dokumentasjon av funn og tiltak alene gir ikke grunnlag for klassifikasjon Behandlers dokumenterte vurdering som avgjør om en tilstand skal rapporteres eller ikke Kun tilstander med dokumentert reell betydning for helsehjelpen gitt under oppholdet kan rapporteres Olafr Steinum, Tor Ø. Seierstad og Morten Eimot
DRG 89/90 Lungebetennelse & pleuritt 209D/209E Innsetting av hofteleddsprotese 600 opphold fordelt på 10 helseforetak Randomisert uttrekk: Avdelingen med flest lungebetennelser 30 enavdelingsopphold per foretak 1. og 2. tertial 2015 Andel u/bk vs. m/bk = rapportert NPR Randomisert uttrekk: Avdelingen med flest proteseop. 30 enavdelingsopphold per foretak 1. og 2. tertial 2015 Andel u/bk vs. m/bk = rapportert NPR
Kjønnsnøytral Stort volum På de fleste sykehus Relativt likeartede pasienter Splittet DRG AT betydning Etablert kodeveiledning God indikator system for kvalitetssikring
Kjønnsnøytral Stort volum På de fleste sykehus Relativt likeartede pasienter Splittet DRG AT betydning Etablert kodeveiledning God indikator system for kvalitetssikring
Fase 1 To uavhengige revisjoner 600 opphold: Olafr Steinum Tor Øystein Seierstad Morten Eimot Merging av revisjonsdatabaser - Markus Pietschmann Fase 2 Felles gjennomgang begge team alle opphold hvor ulikt resultat Fase 3 Rapport 595 reviderbare, 5 ikke reviderbare Konsensus alle opphold
J18.9 S72.00
Formulerte tilstander
Multippel koding Prosedyrekoding ATC-nr.
E-helse Hdir FAQ
Rapporten kan lastes ned fra denne hjemmesiden: https://www.riksrevisjonen.no/rapporter/sider/kodepraksishelseforetakene.aspx
www.asl.no to@asl.no