Medisinsk avdeling ELEKTROLYTTVEILEDER

Medisinsk avdeling ELEKTROLYTTVEILEDER

INNHOLDSFORTEGNELSE Hva kan tilsettes?... 4 5 Hva kan blandes?.... 4 5 Hva er foretrukket infusjonsvæske?... 4 5 Hva er innholdet i infusjonsvæskene?.... 6 7 Hvor mye kan tilsettes per liter?.... 6 7 Viktige grenser, dosering m.m....8 10 Litt om infusjonsvæskene.... 11 Hva er de basale behovene?... 11 Noen formler.... 12 15 Perorale preparater.... 16 Hva er diagnosekodene (ICD-10)?.... 17 Utarbeidet av: Lege Kiarash Tazmini og farmasøyt Tonje T. Johansen Det tas forbehold om trykkfeil. 1. utgave september 2011, 3. opplag august 2012 Forslag til endringer, kommentarer eller ved behov for flere eksemplarer, ta kontakt med kiarash.tazmini@diakonsyk.no Alle doser/doseringer i denne veiledningen gjelder for voksne pasienter.

HVA KAN TILSETTES? Tilsetning NaCl KCl MgSO 4 KH 2 CaCl 2 Infusjonsvæske Natriumklorid 9 mg/ml Ringer-acetat Glukose 50 mg/ml Glukacel Karbolytt går bra bør unngås HVA KAN BLANDES? Tilsetning Tilsetning NaCl KCl MgSO 4 KH 2 CaCl 2 NaCl (Natriumklorid) KCl (Kaliumklorid) MgSO 4 (Magnesiumsulfat) KH 2 (Monokaliumfosfat) CaCl 2 (Calsiumklorid) går bra bør unngås / forsiktig HVA ER FORETRUKKET INFUSJONSVÆSKE? Infusjonsvæske Tilsetning NaCl KCl MgSO 4 KH 2 CaCl 2 Saltløsning (eks. NaCl) Karbohydratløsn. (eks. Glukose) NB! Kan IKKE settes til Ringer-acetat (kun NaCl) 1. valg 2. valg Ved behandling av alvorlig hypokalemi ( < 2,5 mmol/l), bruk istedet saltløsning. 4 Ved behandling av alvorlige arytmier, bruk istedet NaCl 0,9% Karbohydratløsninger fremmer opptak av intracellulære ioner. 5

HVA ER INNHOLDET I INFUSJONSVÆSKENE? Innhold pr.liter Cl Energi Annet Infusjonsvæske mmol mmol mmol mmol mmol Kcal Natriumklorid 9 mg/ml, 1 liter 154 - - - 154 - - Ringer-acetat, 1 liter 130 4 1 2 110-30 mmol acetat Glukose 50 mg/ml, 1 liter - - - - - 200 50 g glukose Glukacel 1000 kj/liter, 1 liter Glukacel 2000 kj/liter, 1 liter Karbolytt, 1 liter 50 20 2-56 240 50 20 2-56 480 50 20 2-73 480 25 mmol acetat 60 g glukose 25 mmol acetat 120 g glukose 1 mmol acetat 120 g glukose HVOR MYE KAN TILSETTES PER LITER? Tilsetning som Natriumklorid 1 mmol/ml som Kaliumklorid 1 mmol/ml som Magnesiumsulfat 1 mmol/ml 3 som Monokaliumfosfat 1 mmol/ml som Calciumklorid 1 mmol/ml Infusjonsvæske mmol mmol mmol mmol mmol NaCl, 9 mg/ml, 1 liter 320 100 48 a 24 a 24 a Ringer-acetat, 1 liter 350 96 - - 22 a Glukose, 50 mg/ml, 1 liter 480 100 48 a 20 a 24 a Glukacel, 1 liter 430 80 46 a 20 a 24 a Karbolytt, 1 liter 430 80 46 a 20 a 24 a a OBS kan ikke blandes med de andre elektrolyttene i tabellen merket a. Se evt. tabell HVA KAN BLANDES? på side 4 5. Mengdene i tabellen angir uproblematiske mengder; også ved visse kombinasjoner på tvers. Større mengder kan være mulig å tilsette ved kun tilsetning av én type elektrolytt 6 (se viktige grenser, dosering mm: side 8 10). 7

VIKTIGE GRENSER, DOSERING m.m. Natrium ( ) Max infusjonshastighet: Avhenger av klinisk situasjon. Forsiktighet: ved sykdommer hvor et restriktivt natriuminntak er indisert. Konsentratet (NaCl 1 mmol / ml) må ikke injiseres ufortynnet. Konsentrasjoner 3 % (513 mmol / liter) må gis via sentral vene. Monitorering: Ved alvorlig hyponatremi (s-na < 120 mmol / l) eller alvorlige symptomer, bør s-na kontrolleres hver time etter igangsatt infusjon og deretter individuelt. Ved moderat hyponatremi (s-na 120 129 mmol / l), bør s-na kontrolleres hver 2. 12. time etter igangsatt infusjon og deretter individuelt. Korreksjon skal skje langsomt ( 0,5 mmol/l per time, eller 10 mmol / l de første 24 timer og 18 mmol / l de første 48 timer). Kalium ( ) Anbefalt dosering (infusjon): s-k > 2,5 mmol/l: 40 mmol i 1 liter infusjonsvæske gitt over 4 6 timer s-k 2,5 mmol/l: 80 mmol i 1 liter Ringer-acetat eller NaCl 0,9 % gitt over 4 6 timer, gjentas v / behov. Hvis smerter / svie, reduser infusjonshastighet eller kaliumkonsentrasjon. Max konsentrasjon: Normalt 40 mmol / liter. Opptil 10 mmol / 100 ml ved alvorlig hypokalemi ( < 2,5 mmol / l). Max infusjonshastighet: 20 mmol / time i perifer vene og 40 mmol / time i sentral vene. OBS: Kontinuerlig EKG-monitorering v / hastigheter > 10 mmol / time. Forsiktighet: hos pasienter med redusert nyrefunksjon. Konsentratet (KCl 1 mmol/ml) må ikke injiseres ufortynnet. Monitorering: Måle s-k hver 2. 4. time inntil s-k er i området 3,0 3,5 mmol / l. EKG-monitorering utføres ved infusjonshastiget > 10 mmol / time, ved s-k < 2,5 mmol / l, ved s-k < 3,0 mmol / l og hjertesykdom, ved EKG forandringer. Magnesium ( ) Konsentratet (MgSO 4 1 mmol / ml) kan injiseres ufortynnet i.v. og i.m.: Anbefalt dosering ved alvorlige kramper eller arytmi, inkl. Torsades de pointes: 10 mmol injiseres sakte i.v. over 3 minutter. Ev. i.m.-injeksjon ved moderat hypomagnesemi (smertefullt, unngå hvis mulig): 4 mmol injiseres dypt i.m. hver 6. time inntil 4 ganger. Anbefalt dosering (infusjon): s-mg < 0,5 mmol/l (eller symptomatisk): 0,5 mmol / kg / døgn. Settes til ½ 1 liter infusjonsvæske. Gis over 12 24 timer, men fortrinnsvis over 24 timer. OBS: Forsiktighet ved nyresvikt. (s-mg 0,5-0,65 mmol/l: per oralt magnesiumtilskudd (evt. per sonde)) Max konsentrasjon (infusjon): normalt 0,4 mmol / ml (= 400 mmol / l). Konsentrasjon opptil 0,8 mmol / ml (= 800 mmol / l) kan gis via sentral vene. Max infusjonshastighet: 5 mmol / time Forsiktighet: hos pasienter med redusert nyrefunksjon (dosereduksjon til halv dose, og redusér infusjonshastighet). Serumverdier over 2,5 mmol / l bør unngås. Magnesiumsulfat må ikke kombineres med fosfat eller karbonat. Monitorering: Måle s-mg og s-kreatinin før start av infusjon og etter endt infusjon. Fosfat ( 3 ) Anbefalt dosering (infusjon): s- < 0,32 mmol/l (eller symptomatisk): 0,3 mmol 3 / kg / 6 timer. Settes til 1 liter infusjonsvæske (OBS: se Max konsentrasjon). Gis over 6 timer, gjentas ved behov. Når s- > 0,48 mmol/l, bør pasienten så få per oralt tilskudd (evt. per sonde). (s- 0,32 0,63 mmol/l: per oralt fosfattilskudd (evt. per sonde)) Max konsentrasjon: 40 mmol 3 / liter (pga. K-innholdet i Monokalium fosfat) Max infusjonshastighet: 20 mmol 3 / time (pga. K-innholdet) Forsiktighet: hos pasienter med redusert nyrefunksjon. Monokaliumfosfat må ikke kombineres med kalsium. Konsentratet (KH 2 1 mmol / ml) må ikke injiseres ufortynnet. Monitorering: Måle s-fosfat, ionisert kalsium, s-k, og s-kreatinin før start av infusjon og etter endt infusjon. 8 9

VIKTIGE GRENSER, DOSERING m.m. (forts.) LITT OM INFUSJONSVÆSKENE Kalsium ( ) Konsentratet (CaCl 2 1 mmol / ml) kan injiseres ufortynnet i.v: Anbefalt dosering (injeksjon) ved s-k 7 mmol/l og/eller EKG-forandring: 5 mmol injisert langsomt i.v., kan gjentas etter 5 minutter. OBS: Pasienten må være under EKG-monitorering. Anbefalt dosering (injeksjon) ved symptomatisk akutt hypokalsemi: 5 mmol injisert langsomt i.v., kan gjentas etter 5 minutter. Fortsett så med infusjon, som angitt nedenfor. Max i.v. -injeksjonshastighet (gitt ufortynnet): 1 ml / min Anbefalt dosering (infusjon) ved symptomatisk alvorlig hypokalsemi (ica < 0,8 mmol/l): 0,3 mmol / kg / 6 timer. Settes til evt. 1 liter infusjonsvæske (sjekk tabell for hvor mye som kan tilsettes per liter infusjonsvæske ). Gis over 6 timer, gjentas ved behov. Forsiktighet: digitaliserte pasienter, pasienter med redusert nyrefunksjon og / eller hyperfosfatemi. Calciumklorid må ikke kombineres med fosfat, karbonat eller sulfat. Calciumklorid er svært irriterende og bør gis i størst mulig vene (tromboflebitt-risiko). Monitorering: Hyperkalemibehandling bør foregå under EKG-monitorering. Ved symptomatisk hypokalsemi, bør ionisert Ca måles hver 2. 4. time etter igangsatt infusjon og deretter individuelt. Ionisert Ca bør måles minst 2 ganger per døgn inntil ionisert Ca er under kontroll. S-fosfat, s-kreatinin, s-urinstoff bør også måles. Behandlingen skal avbrytes ved ica over 1,35 mmol / l. Natriumklorid 9 mg / ml: Dosering er avhengig av pasientens alder, kroppsvekt og kliniske tilstand. Må brukes med forsiktighet ved sykdommer hvor et restriktivt natrium inntak er indisert (hjertesvikt, leversvikt, alvorlig nyresvikt, lungeødem, generalisert ødem, hypertensjon og eklamsi). Kan gi hyperkloremisk acidose. Ringer-acetat: Dosering er avhengig av pasientens alder, kroppsvekt og kliniske tilstand. Må brukes med forsiktighet ved hjertesvikt, alvorlig nyresvikt, og ødem. Kan gi hypokloremisk metabolsk alkalose. Skal ikke blandes med karbonat, fosfat eller sulfat. Glukose 50 mg / ml: Bør ikke gis for raskt pga glukosuri / osmotisk diurese. Cellene tar opp glukose langsomt (normalt ca 0,5 g / kg / time) og i de fleste vev avhenger opptaket av insulin. Bør helst ikke gis raskere enn 500 ml/time. Hypovolemi: For å øke plasmavolumet med 1 liter, må det gis 2 3 liter NaCl 0,9 % eller ca. 4 liter Ringer-acetat eller ca. 10 liter glukose 5 %. HVA ER DE BASALE BEHOVENE? Basale behov / kg / døgn Prøv å huske: Vann (ml) 25 35 30 Energi (kcal) 25 35 30 Glukose (g) 5 2 (hjernens basale behov) Natrium (mmol) 1,0 1,4 b 1 Kalium (mmol) 0,9 1,5 b 1 Protein (g) 0,9 (2) 1 10 b Her vil man kunne finne ulike verdier i litteraturen. 11

NOEN FORMLER Hyponatremi Hvor mye natrium skal pasienten ha over et døgn? Mengde = 0,5 (0,6 for menn) kroppsvekt ønsket økning i s-na Eksempel Ønsker å øke s-na med 10 mmol / l over et døgn hos en kvinne på 60 kg: Mengde natrium: 0,5 60 kg 10 mmol / l = 300 mmol. Infusjonshastigheten er avhengig av hvilken type infusjonsvæske man velger: Ringer acetat (inneholder 0,130 mmol /ml): 300 / 0,130 2308 ml over 24 timer. 2308 ml / 24 t 96 ml / time. NaCl 0,9 % (inneholder 0,154 mmol / ml): 300 / 0,154 1948 ml over 24 timer. 1948 ml / 24 t 81 ml / time. Hjemmelaget hyperton NaCl-oppløsning C (inneholder 0,492 mmol /ml): 300 / 0,492 609 ml over 24 timer. 609 ml / 24 t 25 ml / time. C Hjemmelaget hyperton NaCl-oppløsning: Ta 500 ml NaCl 0,9%. Trekk ut 200 ml. Du har nå 300 ml med 46 mmol NaCl. Tilsett 200 ml NaCl 1 mmol/ml. Du har nå 500 ml med 246 mmol NaCl, dvs. 492 mmol/liter. Hypernatremi Hvor mye vann (hypoton væske) skal pasienten ha over et døgn? Vanndeficitt = AKV (s-na/140 1) AKV = aktuelt kroppsvann Totalt kroppsvann er vanligvis 60 % av kroppsvekt hos menn og 50 % av kroppsvekt hos kvinner. Ved hypernatremi brukes ca 10 % lavere verdier (= AKV). Altså bruk 50 % av kroppsvekt hos menn og 40 % av kroppsvekt hos kvinner. Formelen estimerer hvor mye positiv vannbalanse som er påkrevd for å redusere s-na til 140 mmol / l. Formelen tar ikke hensyn til stadige tap under behandlingen (diaré, diurese, svette). Eksempel Kvinne, 60 kg med s-na = 168 mmol / l Vanndeficitt: 0,4 x 60 (168 / 140 1) = 4,8 liter (fritt vann) Na-overskudd: 168 mmol / l 140 mmol / l = 28 mmol / l. 28 mmol / l skal korrigeres med hastighet 0,5 mmol / t. Korreksjonstiden blir 56 timer (28 mmol / 0,5 mmol / t). Tilførselshastighet blir ca 85 ml / t av fritt vann (4800 ml / 56 timer). I tillegg må det tas hensyn til pågående væsketap. 12 13

NOEN FORMLER (forts.) EGNE UTREGNINGER / FORMLER Hypomagnesemi Fraksjonell ekskresjon av filtrert magnesium (FEMg) fra spot-urin: FEMg % = u-mg s-kreatinin x 0,1 (0,7 s-mg) x u-kreatinin u-mg: urin magnesium s-mg: serum magnesium. Alle verdiene som fylles inn skal være i mmol/l bortsett fra s-kreatinin som skal angis i µmol/l. Tolkning: FEMg > 2 % hos pasienter med hypomagnesemi og normal nyrefunksjon, indikerer renalt tap av magnesium. Hypofosfatemi Fraksjonell ekskresjon av filtrert fosfat (FE ) fra spot-urin: FE % = u- s-kreatinin x 0,1 s- u-kreatinin u- : urin fosfat s- : serum fosfat Alle verdiene som fylles inn skal være i mmol/l bortsett fra s-kreatinin som skal angis i µmol/l. Tolkning: FE > 5 % hos pasienter med hypofosfatemi indikerer renalt tap av fosfat. 14 15

PERORALE PREPARATER Preparat Natriumklorid NAF 500 mg tabl. Tilsvarer i mmol Vanlig dosering pr. døgn 8,5 mmol 1 2 2 4 Kaleorid 750 mg depottabl. 10 mmol 1 2 2 3 Kajos mikstur 15 ml = 12,7 mmol 15 30 ml 1 2 HVA ER DIAGNOSEKODENE (ICD-10)? Diagnosetekst i journal Diagnosetekst i ICD-10 ICD-kode Hypernatremi Hyponatremi Hyperosmolalitet og hypernatremi Hypoosmolalitet og hyponatremi E87.0 E87.1 Hyperkalemi Hyperkalemi E87.5 Nycoplus Magnesium 120 mg tabl. Gevita Magnesium 300 mg tabl. 5 mmol 1 3 12,3 mmol 1 1 2 Hypokalemi Hypokalemi E87.6 Hypermagnesemi eller Hypomagnesemi Forstyrrelser i magnesiummetabolismen E83.4 Phosphate-Sandoz 500 mg brusetabl. (ureg. prep.) 16,1 mmol 2 (3,1 mmol, 20,4 mmol ) 1 3 Maks 6 tabl. Hyperfosfatemi eller Hypofosfatemi Andre spesifiserte forstyrrelser i mineralmetabolismen E83.8 Nycoplus Calcigran 500 mg tyggetabl. (m / D-vitamin) 12,5 mmol (200 IE = 5 μg vit. D) 1 1 3 Hyperkalsemi eller Hypokalsemi Andre spesifiserte forstyrrelser i mineralmetabolismen E83.8 Calcigran forte tygge tabl. 500 mg / 400IE (m / D-vitamin) Calcigran forte tyggetabl. 1000 mg / 800IE (m / D-vitamin) 12,5 mmol (400 IE = 10 μg vit. D) 2 1 25 mmol (800 IE = 20 μg vit. D) 1 1 Det finnes ikke egne koder for hyper- og hypofosfatemi og hyper- og hypokalsemi. Calcium-Sandoz 500 mg brusetabl. 12,5 mmol (3 mmol ) 1 1 3 Andre rene kalsium-preparater: Weifa kalsium 500mg tyggetabl., Nycoplus Calcium 500 mg tyggetabl. Tabellen viser bare et utdrag av de perorale preparatene som finnes. Spesielt kalsiumtabletter finnes det mange flere varianter av (i ulike kombinasjoner). 16 17

Diakonhjemmet Sykehus er et privat og ikke-kommersielt diakonalt sykehus som tilbyr behandling, pleie og omsorg på spesialisthelsetjenestenivå. Sykehuset er praksisplass for utdanning av leger, sykepleiere, diakoner og annet helsepersonell. Diakonhjemmet Sykehus er: lokalsykehus i generell kirurgi, indremedisin og psykiatri for 126 000 innbyggere i bydelene Vestre Aker, Ullern og Frogner regionsykehus for hele Helse Sør-Øst innen revmatologi / revmakirurgi kompetansesenter innen revmatologisk rehabilitering og klinisk psykofarmakologi et aktivt forskningssenter spesielt innen revmatologi og psykofarmakologi ansvarlig for behandlingstilbud til personer over 65 år med bruddskader i fem bydeler utover sykehusets egen sektor, til sammen 330 000 innbyggere Den kristne nestekjærlighetstanken er grunnlaget for sykehusets kjerneverdier: respekt, kvalitet, tjeneste og rettferdighet. Mer informasjon finner du på våre nettsider på www.diakonsyk.no Diakonhjemmet Sykehus Diakonveien 12 Postboks 23 Vinderen 0319 Oslo 22 45 15 00 www.diakonsyk.no Diakonhjemmet Sykehus 08.2012 Forsideillustrasjon: The3dStudio.com (tilpasset) Design & dtp: 2Krogh Trykk: F.J.Stenersen AS Opplag: 500