Om Brystkreft Hva er brystkreft? Brystkreft er en ondartet sykdom som utgår fra celler (epitelcellene) i melkegangene eller melkekjertlene. Utviklingen skjer som regel trinnvis, ved forandringer (mutasjoner) i arvestoffet (DNA) i cellekjernene. Derved oppstår celler med endrede egenskaper. Cellene får økt tendens til å dele seg, og det blir flere epitelceller enn normalt i melkegangene (epitelhyperplasi). Cellene blir etter hvert også mer ulik normale celler; de får et atypisk utseende (kjerneatypi, cellulær atypi se avsnittet om patologi). I neste omgang kan cellene få et utseende som kreftceller, men vokser foreløpig ikke ut gjennom veggene i melkegangene. Da kalles tilstanden carcinoma in situ, oftest i form av duktalt carcinoma in situ (DCIS) (latin: kreft som holder seg på plass i melkegangene - ductus er det latinske ordet for gang ). Først når kreftcellene infiltrerer gjennom melkegangsveggen og invaderer vevet utenfor, foreligger det infiltrerende (invasiv) kreft. Fra da av er det mulighet for at kreftceller kan komme over i lymfebaner eller små blodårer, som fører vevsvæske, henholdsvis blod, tilbake til kroppens kretsløp. Da kan det også tenkes at kreftceller kan følge med og finne veien til andre steder i kroppen, til hvilket som helst organ. Spredning vil oftest skje gjennom lymfeårene, til nærliggende lymfeknuter. Hvis brystkreftceller spres med blodet, kan de for eksempel slå seg ned i rød benmarg (skjelettet), brysthinnen, lungene eller leveren, som enkeltceller eller små grupper av celler (mikrometastaser). Antagelig er bare noen ytterst få av disse cellene i stand til å danne dattersvulster (metastaser)som blir store nok til å kunne påvises med røntgenundersøkelser (CT), MR, scintigrafi eller PET. Brystkreft som fortsatt befinner seg i brystet den oppstod i, omtales som lokal sykdom. Sykdom i de nærmeste lymfeknutene, først og fremst i armhulen, men også ovenfor kravebenet på samme side, kalles regional sykdom. Når sykdommen er spredt videre, utenom de regionale lymfeknutene, er den systemisk. Dette er nyttige begreper i forbindelse med utredning og stadieinndeling av sykdommen. De er også nyttige for å kunne omtale behandlingen av sykdommen på en oversiktlig måte. Stadieinndelingen av sykdommen, i tillegg til egenskaper ved svulsten, pasientens alder og biologiske forhold (for eksempel hvorvidt klimakteriet er inntrådt eller ikke) danner grunnlaget for å velge den behandlingen som kan ventes å være best for den enkelte. Stadieinndelingen av brystkreft kan man finne beskrevet på Norsk Bryst Cancer Gruppes (NBCGs) hjemmesider www.nbcg.no under Behandlingsanbefalinger, Blåboka, Stadieinndeling. Symptomer Brystkreft gir seg oftest først til kjenne som en kul i brystet. Kulen kan trykke på bindevevsdrag, som normalt strekker seg fra brystveggen til huden, og derved forårsake en inndragning av huden eller brystvorten. Konturene av brystet blir forandret. En ytterst sjelden gang kan svulsten gi betennelsesforandringer: huden på brystet blir rød og varm. Dette har av og til blitt forvekslet med brystbetennelse. Svulstvev som vokser i
melkegangene kan forårsake blødning av og til vannklar væske fra brystvorten på den syke siden. Vekst av svulstvev i melkegangene (DCIS) kan gi eksemlignende forandringer på brystvorten (Paget s disease of the nipple). Smerter er ikke noe typisk symptom på tidlig brystkreft. Undersøkelser ved mistanke om brystkreft Ved Brystdiagnostisk senter utføres såkalt trippeldiagnostikk: Klinisk undersøkelse og samtale om sykehistorien, billeddiagnostikk (mammografi og eventuelt ultralyd) samt undersøkelse av celle- og/ eller vevsprøver tatt fra svulsten ved hjelp av henholdsvis tynn nål (bedøvelse unødvendig) og grov nål (i lokalbedøvelse). Ultralyd benyttes for å forvisse seg om at nålen treffer svulsten, slik at prøven blir pålitelig (representativ). En celleprøve kan oftest besvares samme dag. En vevssylinder vil måtte fikseres, fremføres og farges, og kan ikke besvares samme dag. I de fleste tilfeller kan man stille kreftdiagnose i en seanse med trippeldiagnostikk. Da kan som regel tidspunkt for operasjon planlegges med det samme. Noen ganger gir sykdommen seg ikke til kjenne som en svulst, men bare som små forkalkninger i brystkjertelvevet, synlig på mammografi, men ikke alltid på ultralyd. Slik kalk kan være uttrykk for brystkreft, men kan ha uskyldige årsaker. For å få celle- eller vevsprøver av disse, kan man da benytte mammografi i kombinasjon med stereotaktisk utstyr for med sikkerhet å få plassert prøvenålen i det antatt syke vevet. Hvis ikke dette gir tilstrekkelig sikker diagnose, kan man som en siste utvei operere ut det området man vil undersøke. Da må det på forhånd, ved hjelp av ultralyd eller stereotaktisk mammografiutstyr, plasseres en merkestreng av metall i det som skal undersøkes, slik at kirurgen kan finne det og operere det ut, oftest i narkose på operasjonsstuen. Det må tas mammografi av vevsprøven etter at kirurgen har tatt den ut, slik at man kan vite sikkert at man har fått fjernet det man skal. Videre utredning og behandling Man tilstreber en sikker diagnose ved hjelp av trippeldiagnostikk før man opererer. Operasjonen er som regel første ledd i helbredende behandling av brystkreft, men kan også betraktes som en del av utredningen. Ved den fjernes hele svulsten slik at den kan undersøkes i sin helhet og dens egenskaper kan analyseres nøyaktig. Vanligvis tas det også ut lymfeknuter fra armhulen, slik at eventuell spredning dit kan kartlegges. Den endelige undersøkelsen av vevsprøvene foreligger som regel to til tre uker etter operasjonen, og danner grunnlag for eventuell videre utredning og behandling. Hvordan behandles brystkreft? Kirurgi (operasjon) er det viktigste enkeltleddet i helbredende behandling av brystkreft. De fleste som har fått brystkreft, blir operert, som første behandlingstiltak. For at pasienten skal kunne opereres primært, må svulsten i brystet ikke være større enn 5 cm i største diameter. Hvis det er spredning av svulstvev til lymfeknutene i armhulen, må svulstvevet ikke vokse utenom
lymfeknutene slik at de er klebet sammen med hverandre, og de må ikke være fastvokst til vevet omkring. Det må heller ikke være spredning til lymfeknutene på oversiden av kragebenet. Hvis et av disse tegnene er til stede, sier man at sykdommen er lokalavansert. Hvis det er tilfellet, undersøker man om det er spredning til andre organer, først og fremst skjelettet og organer i brysthulen (thorax) eller øvre del av bukhulen (abdomen). Hvis slik spredning ikke kan påvises med røntgen (CT) eller andre rutineundersøkelser, er sykdommen i stadium III. Behandlingen vil da ta sikte på helbredelse, men man gir oftest kjemoterapi (cellegift) for å få svulstvevet til å skrumpe før operasjon. Hvis rutineundersøkelsene avdekker spredning til andre organer eller til skjelettet, kan man i dag dessverre ikke forvente at sykdommen kan kureres, men den kan likevel behandles, ofte med god effekt. Målet er da å få svulstvevet til å avta eller slutte å vokse, for derved å lindre plager, bedre allmenntilstanden og forlenge livet. Man følger det prinsipp at behandlingen ikke bør gi verre plager enn sykdommen i seg selv. I mange tilfeller vil det være som å behandle en kronisk systemsykdom. Behandlingen av brystkreft vil rette seg mot sykdommen i brystet, der den oppstod (lokal behandling), sykdommen i de nærmeste lymfeknuteområdene (i armhulen, aksillen regional behandling) og sykdom i kroppen for øvrig (systemisk behandling). Lokalbehandlingen av brystkreft består i kirurgi, eventuelt strålebehandling i tillegg. Kirurgien kan gå ut på å fjerne hele brystet (total mastektomi, ablatio mammae) eller brystbevarende operasjon. Operasjonen vil i dag i de fleste tilfeller være brystbevarende: man fjerner svulsten og beholder resten av brystet. Etter operasjonen må det som er tatt ut av brystet undersøkes med mikroskop for å vise med sikkerhet at svulsten er fjernet fullstendig. Hvis så ikke er tilfelle, må det ny operasjon til, enten et nytt brystbevarende inngrep eller fjernelse av hele brystet. Ved brystbevarende behandling vil det være nødvendig å gi strålebehandling mot det opererte brystet i tillegg. Unnlater man å gi strålebehandling, vil 38 % av dem som er operert brystbevarende få en ny svulst i det samme brystet innen ti år. Når strålebehandling er gitt, reduseres denne faren til 8 %, det samme som risikoen for å få et tilbakefall på brystveggen hvis hele brystet ble fjernet. Hvis brystet er fjernet og det viser seg at svulsten vokste svært nær brystveggen, kan det også være aktuelt å strålebehandle, men det forekommer sjelden. Strålebehandling gis også etter operasjon for lokalavansert brystkreft, altså hvis svulsten viser seg å være større enn 5 cm. Forutsetninger for brystbevarende behandling. Strålebehandling er altså nødvendig som ledd i brystbevarende behandling. Forutsetningene for at brystbevarende behandling skal være trygg, er dessuten at svulsten ikke er for stor. Det må ikke være flere svulster i brystet (unntagen hvis små svulster ligger tett sammen og lett kan fjernes under ett)og det må ikke være utbredte forstadier til infiltrerende kreft (DCIS). Hvis pasienten har arvelig kreft, særlig hvis det er påvist en arvelig genfeil, anbefales ikke brystbevarende behandling. Hvis pasienten er ung (under 35 år) er man også svært tilbakeholdende med brystbevarende behandling, mest av biologiske årsaker. For at man skal kunne oppnå et tilfredsstillende kosmetisk resultat, bør
ikke svulsten være for stor i forhold til resten av brystet. Alternativet til brystbevarende operasjon kan være å fjerne hele brystet og rekonstruere det med en implantert protese eller med pasientens eget vev. Den regionale behandlingen (av aksillen) består også av kirurgi og/eller strålebehandling. Det kirurgiske inngrepet vil oftest være begrenset til å fjerne den første lymfeknuten lymfen fra brystet kommer til, vaktpostlymfeknuten, se nedenfor. Hvis det er spredning til lymfeknutene i armhulen, vil det oftest være aktuelt å fjerne flere lymfeknuter (lymfeknutetoilette). Man fjerner da fettvevet i et bestemt anatomisk område i armhulen, hvoretter patologen leter fram og undersøker lymfeknutene i fettvevet og beskriver hvor mange lymfeknuter som er undersøkt og hvor mange som inneholder svulstvev. Dette kan få betydning for videre utredning og behandling. Hvis det er påvist spredning til lymfeknuter i aksillen, vil det være grunn til å strålebehandle brystveggen og lymfeknutestasjonene omkring det syke brystet. Hvis det ikke påvises vekst av svulstvev utenom lymfeknutene i armhulen, kan bestråling av selve armhulen utelates. Derved reduseres faren for lymfødem som er en oppstuvning av lymfe i de vevsområdene som dreneres til armhulen. Det skyldes at avløpet for lymfen er ødelagt og fører til at armen på den opererte siden hovner opp. Den systemiske behandlingen retter seg mot svulstceller, mikrometastaser og eventuelt påviselige metastaser i kroppen utenfor det lokale og regionale området som er omtalt ovenfor. Etter at pasienten er primæroperert, gis slik behandling hvis sykdomsstadiet eller egenskaper ved svulsten tilsier at det kan foreligge mikrometastaser. Dette betegnes adjuvant behandling (tilleggsbehandling eller hjelpende behandling). Behandlingen kan være kjemoterapi, hormonell behandling eller antistoffbehandling. Til kjemoterapi brukes cellegift i ulike kombinasjoner. Hormonell behandling skal ta bort den stimulerende virkningen av østrogen på kreftcellene. Det benyttes østrogenreseptormodulatorer, først og fremst tamoxifen tabletter, til kvinner som ikke er kommet i klimakteriet. Tamoxifen kan også brukes etter klimakteriet, men da benyttes heller aromatasehemmere, som gjør at kvinner som har passert klimakteriet, ikke omdanner binyrebarkhormoner til østrogen. Ved antistoffbehandling gis trastuzumab/herceptin intravenøst. Antistoffet er rettet mot vekstfaktrorreseptorer og kan benyttes mot de typer kreftsvulster som har slike reseptorer. Det gjelder 10-20 % av pasientene. Felles for disse behandlingsformene er at de virker overalt i kroppen hvor blodet kan føre det virksomme legemidlet. Adjuvant behandling tar sikte på å oppnå varig helbredelse. Det er antagelig bedre og hyppigere anvendt adjuvant behandling som er den viktigste årsaken til at overlevelsen av brystkreft er blitt bedre de senere år. Kan brystkreft forebygges? Det er mange kjente risikofaktorer for brystkreft. Alle er svake og det er lite man kan gjøre for å forebygge. Det antas at 25 % av brystkrefttilfellene stort sett kan tilskrives arv, oftest sammensatt arv; 5-10 % av tilfellene kan skyldes arvelige genfeil, hvorav noen kan påvises med blodprøver. 75 % av tilfellene antas å skyldes sammentreff av uheldige omstendigheter, hvorav noen kan påvirkes av livsstil, uten at man i praksis har særlig stor muligheter til å forebygge. Blant disse risikofaktorene synes hormonelle faktorer å ha størst betydning: ung
alder ved første menstruasjon, lang tid fra første menstruasjon til første fødsel og amming, sent klimakterium og bruk av hormonsubstitusjon i og etter klimakteriet. Alkohol er en risikofaktor, antagelig ved at leveren påvirkes og omsetningen av kvinnelig kjønnshormon (østrogen) endres. En eventuell skadelig effekt av langvarig arbeid i nattskift kan også tenkes å virke via hormonelle mekanismer. Ioniserende stråling, spesielt strålebehandling som rammer brystene, er en klar risikofaktor. Immunologiske forhold synes derimot å ha liten betydning for utvikling av brystkreft. Det har heller ikke kunnet vises at psykiske påkjenninger og stress øker faren for å få brystkreft. Fysisk aktivitet er vist å kunne bidra til å forebygge tilbakefall og utikling av brystkreft. Sol (men ikke solforbrenning) synes også å være gunstig, sannsynligvis ved at kroppen tilføres vitamin D. Mer systematisk forebygging av brystkreft kan inndeles i primær profylakse og sekundær profylakse. Ved primær profylakse kan det være snakk om å fjerne det organet som kan bli sykt. Dette kan være aktuelt i forbindelse med arvelige genfeil (profylaktisk fjerning av eggstokker og eggledere, profylaktisk fjerning av brystene). Forebyggelse i form av medikamenter som endrer virkningen av østrogen på brystkjertelvevet er ikke aktuelt i Norge. Sekundærprofylakse tar sikte på å oppdage sykdommen tidlig, før den har rukket å spre seg utenfor brystkjertelen. Mammografiscreening er et eksempel på dette. Enkelte kvinner med spesielt høy risiko for å utvikle brystkreft (kvinner med påvist arvelig genfeil og kvinner som tidligere er strålebehandlet for lymfom (Hodgkins sykdom) blir undersøkt med årlig MR-mammografi i tillegg til vanlig mammografi. Med disse undersøkelsene kan det være mulig å oppdage små kreftsvulster som ennå ikke gir seg til kjenne på annen måte, men undersøkelsene er ressurskrevende og avdekker ofte funn som viser seg ikke å representere kreft, men som må avklares med andre undersøkelser. Referanse Norsk Bryst Cancer Gruppe