Fylkesmannen i Hordaland Rapport fra tilsyn med tvungen helsehjelp etter lov om pasient- og brukerrettigheter kapittel 4A, Bergen kommune, Midtbygda sykehjem 2014 Virksomhetens adresse: Bergen kommune, Byrådsavdeling for helse og omsorg, Postboks 7000, 5020 Bergen Tidsrom for tilsynet: 01. oktober og 02. oktober 2014 Kontaktperson i virksomheten: Institusjonssjef Liv Erichsen, Midtbygda sykehjem Sammendrag Fylkesmannen i Hordaland gjennomførte tilsyn ved Midtbygda sykehjem 01. og 02. oktober 2014. Rapporten redegjør for de funn som ble avdekket ved tilsynet. Vi undersøkte om Midtbygda sykehjem har styring og fører kontroll med at helsehjelp til pasienter som motsetter seg helsehjelp blir gitt i tråd med de krav som følger av pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A. Vi undersøkte om virksomheten sørger for at: motstand mot helsehjelp blir fanget opp og at samtykkekompetanse blir vurdert. tillitsskapende tiltak blir forsøkt før tvungen helsehjelp blir gjennomført. det blir gjort helsefaglige vurderinger av om helsehjelpen kan gjennomføres med tvang. Vurdering av virksomhetens styring er beskrevet i kapittel 6. Ved tilsynet ble det ikke avdekket forhold i strid med krav i lov eller forskrift. Tilsynet er avsluttet. Silje Haaskjold Sætre revisjonsleder Signe Marit Stephanides revisor 1
Innhold Sammendrag... 1 1. Innledning... 3 2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold... 3 3. Gjennomføring... 3 4. Hva tilsynet omfattet... 4 5. Funn... 4 6. Vurdering av virksomheten sitt styringssystem...4 7. Regelverk... 4 8. Dokumentunderlag... 4 9. Deltakere ved tilsynet... 5 2
1. Innledning Rapporten er utarbeidet etter tilsyn med Bergen kommune, Midtbygda sykehjem den 01. og 02. oktober 2014. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannen i Hordaland sin planlagte tilsynsvirksomhet inneværende år. Fylkesmannen har fullmakt til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenester etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten 2. Formålet med tilsynet er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om: hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge brudd på lovgivningen innenfor det tema som tilsynet omfatter. tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres. tiltakene er gode nok for å sikre at lovgivningen overholdes. Tilsynet ble utført som systemrevisjon. En systemrevisjon gjennomføres ved å lese dokumenter, gjennomføre intervjuer og andre undersøkelser. Rapporten omhandler eventuelle avvik som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet. Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift. 2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold Midtbygda sykehjem har 123 sengeplasser. 75 av plassene er langtidsplasser, 24 er korttidsplasser og 8 er rehabiliteringsplasser. I tillegg er den ene avdelingen et byomfattende bokollektiv for unge mulitfunksjonshemmede med 14 langtidsplasser og 2 korttidsplasser. Sykehjemmet har lege alle ukedager. Hver avdeling har sin faste sykehjemslege. Post 3 er en langtidsavdeling for personer med demenssykdom. Avdelingen ledes av avdelingssykepleier som rapporterer til institusjonssjef. Etter at Pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A trådte i kraft 1. januar 2009, har sykehjemmet sendt inn i alt 18 vedtakskopier til Fylkesmannen i Hordaland. Da tilsynet ble gjennomført var det 1 gyldig vedtak om tvungen helsehjelp. 3. Gjennomføring Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter: Melding om tilsyn ble sendt 04.juli 2014. Åpningsmøte ble holdt 01.oktober 2014. Intervju: 10 personer ble intervjuet. Det ble gjort stikkprøver i 20 pasientjournaler og befaring ved post 3. Sluttmøte ble holdt 02.oktober 2014. 3
Oversikt om dokumentasjon mottatt i forbindelse med forberedelse av tilsynet og dokumenter som ble gjennomgått 01. og 02. oktober er gitt i kapittel 8. 4. Hva tilsynet omfattet Ved tilsynet undersøkte vi om post 3 ved Midtbygda sykehjem har styring og fører kontroll med at helsehjelp til pasienter uten samtykkekompetanse og som motsetter seg helsehjelp blir gitt i samsvar med krav i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A. Vi undersøkte spesielt om sykehjemmet sørger for at: motstand mot helsehjelp blir fanget opp og samtykkekompetanse blir vurdert. tillitskapende tiltak blir forsøkt før tvungen helsehjelp blir gjennomført. det blir gjort helsefaglige vurderinger av om helsehjelpen kan gjennomføres med tvang. 5. Funn Ved tilsynet ble det ikke avdekket forhold i strid med lov eller forskrift. 6. Vurdering av virksomheten sitt styringssystem Ansvarsforhold som gjelder tema for tilsynet, opplæring av ansatte og vedlikehold av faglig kompetanse, innføring, oppfølging og evaluering av praksis er avklart og kjent. Det blir lagt vekt på og lagt til rette for at pasientene får medvirke slik at helsehjelp så langt som mulig gjennomføres uten bruk av tvang. Personalet er kjent med ansvarsfordeling og rutiner i forbindelse med observasjon, rapportering, vurdering og vedtak om bruk av tvang. Det er en felles praksis om faglige og etiske problemstillinger i pleiegruppen og med sykehjemslege. Lederne ved sykehjemmet er tilgjengelige og følger med på daglig drift, behandling og oppfølging av pasientene. 7. Regelverk Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten Lov av 24. juni 2011 om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasient- og brukerrettigheter. Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v. Forskrift av 14. november 1988 for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie. Forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal. Forskrift av 20. desember 2002 nr. 1731 om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten. Forskrift av 27. juni 2003 nr. 792 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene. Forskrift av 12. november 2010 nr. 1426 om en verdig eldreomsorg. 8. Dokumentunderlag Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble sendt over i forbindelse med forberedelse av tilsynet: 4
Organisasjonskart Stillingsbeskrivelser Opplysninger om Midtbygda sykehjem Informasjon om sykehjemsleger Oversikt over ledere og ansatte ved de ulike avdelingene Informasjon om praksis ved vurdering av og avgjørelse om samtykkekompetanse Informasjon om praksis i forbindelse med vurdering og vedtak om helsehjelp som pasienten motsetter seg. Opplysninger om hvem som er overordnet faglig ansvarlig for vedtak og oppgaver som er lagt til denne funksjonen. Informasjon om journalsystem og rutiner for journalføring Opplæringsplaner Informasjon om rutiner og aktiviteter som inngår i ledelsens oppfølging og gjennomgang av styringssystem ved sykehjemmet Dokumentasjon som ble gjennomgått under tilsynsbesøket: 20 pasientjournaler Avviksmeldinger Møtereferater Korrespondanse mellom Bergen kommune og Fylkesmannen: Melding om tilsyn datert 04.juli 2014 Brev om endring av dato for tilsyn 28.august 2014 Opplysninger fra Midtbygda sykehjem 01.september 2014 Utkast til program for tilsynet i e-brev av 16.september 2014 Oversendelse av korrigert program i e-brev av 23.september 2014 9. Deltakere ved tilsynet I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet. Navn Funksjon / stilling Åpningsmøte Intervju Sluttmøte Karina Osvold Sykepleier X X X Kari Helene Hovland Fagsykepleier X X X Sumathini Partipan Hjelpepleier X X X Grethe G. Hansen Assistent X X X Einar Engtrø Sykehjemslege X X X Marthe Hansen Sykepleier X X X Aud Berit Sleire Avdelingssykepleier X X X Kjersti Ellingsen Sykepleier X X X Liv Erichsen Institusjonssjef X X X Rune Eidset Rådgiver X Johan L. Olsen Spesialrådgiver X 5
Karl Henrik Nicolaysen Etatssjef X X Fra Fylkesmannen deltok: Seniorrådgiver Silje Haaskjold Sætre Assisterende fylkeslege Signe Marit Stephanides Seniorrådgiver Arne Erstad 6