FYLKESMANNEN I OSLO OG AKERSHUS Helseavdelingen Rapport fra tilsyn med pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A ved Enebakk kommune, Enebakk sykehjem avd. Kopås Virksomhetens adresse: Kopåsveien 5, 1914 Ytre Enebakk Tidsrom for tilsynet: 27. juni 2012-12.desember 2012 Kontaktperson i virksomheten: Marit L. Brenna Sammendrag Fylkesmannen i Oslo og Akershus gjennomførte i perioden 27. juni 2012 12. desember 2012 tilsyn med kommunale helse- omsorgstjenester knyttet til tvungen helsehjelp med hjemmel i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A på Enebakk sykehjem, avd. Kopås. Denne rapporten beskriver de avvik som ble påpekt innen de reviderte områdene. Tilsynet har undersøkt om virksomheten følger kravene lovverket setter på følgende områder: Om kommunen sikrer at motstand mot helsehjelp hos pasienter identifiseres Om kommunen sikrer at pasientens samtykkekompetanse blir vurdert Om kommunen sikrer at tillitskapende tiltak forsøkes før tvungen helsehjelp gjennomføres Om kommunen sikrer at det gjøres helsefaglige vurderinger av om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres med tvang Tilsynet inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomheten Fylkesmannen i Oslo og Akershus gjennomfører i inneværende år og er en del av et landsomfattende tilsyn. Det gjennomføres etter oppdrag fra Statens helsetilsyn. Det ble funnet ett avvik Avvik: Enebakk kommune, Enebakk sykehjem avdeling Kopås, sikrer ikke at nødvendig helsehjelp til pasienter som motsetter seg helsehjelpen, blir vurdert i samsvar med bestemmelsene om bruk av tvang
Dato:13. desember 2012 Kristin Ekbråthen revisor Gro Halsteinli revisor Side 2 av 8
Innhold Sammendrag... 1 1. Innledning... 4 2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold... 4 3. Gjennomføring... 5 4. Hva tilsynet omfattet... 5 5. Funn... 5 6. Vurdering av virksomhetens styringssystem... 6 7. Regelverk... 7 8. Dokumentunderlag... 7 9. Deltakere ved tilsynet... 8 Side 3 av 8
1. Innledning Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Enebakk kommune, Enebakk sykehjem, avd. Kopås i perioden 27. juni 2012-12.desember 2012. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Fylkesmannen i Oslo og Akershus gjennomfører i inneværende år, og er en del av et landsomfattende tilsyn gjennomført etter oppdrag fra Statens helsetilsyn. Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten 2. Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om: hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet. Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring 2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold Enebakk sykehjem består av to avdelinger, Ignagard og Kopås, med en felles enhetsleder. Ignagard og Kopås ligger 5 km fra hverandre. Ignagard har plass til 40 beboere, og består av en korttidsavdeling og en langtidsavdeling med en avdelingsleder på hver avdeling. Kopås har egen avdelingsleder og holder til i bygningen til det gamle sykehjemmet. Kopås har inntil nylig hatt plass til 12 beboere fordelt på to enheter med en enhet i hver etasje. Dette er nå endret og alle beboere har flyttet opp i 3. etasje. Kopås skal nå kunne gi plass til 16 beboere fortsatt fordelt på to enheter, men har pt 14 beboere. Fra den ene enheten kan beboerne gå ut på en veranda og fra den andre enheten er det utgang på bakkeplan til sansehagen som var ferdig kort tid før tilsynet. Kopås gir tilbud til personer med demenssykdom som har behov for heldøgns pleie og omsorgstjenester. Avdelingen har tilsynslege i 20% stilling. Enebakk kommune og Enebakk sykehjem har en demenskoordinator som følger opp personer med demensproblematikk i kommunen og har veiledningsansvar overfor ansatte i hele sykehjemmet. Side 4 av 8
3. Gjennomføring Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter: Revisjonsvarsel ble utsendt 27. juni 2012. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapittelet Dokumentunderlag. Åpningsmøte ble avholdt 25. september 2012. Intervjuer 10 personer ble intervjuet. Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapittelet Dokumentunderlag. Det ble gjennomført befaring ved avdeling Kopås. Sluttmøte ble avholdt 26. september 2012. 4. Hva tilsynet omfattet Tilsynet har undersøkt om kommunen legger til rette for at pasienter som motsetter seg nødvendig helsehjelp blir forsøkt gitt denne helsehjelpen uten bruk av tvang, slik lovens krav og formål forutsetter. Videre har tilsynet undersøkt om kommunen sikrer at helsehjelp til denne pasientgruppen blir vurdert i tråd med bestemmelsene i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A. Tilsynet er avgrenset til pasienter med opphold i sykehjem. På dette grunnlag har tilsynet konkret undersøkt: Om kommunen sikrer at motstand mot helsehjelp hos pasienter identifiseres Om kommunen sikrer at pasientens samtykkekompetanse blir vurdert Om kommunen sikrer at tillitskapende tiltak forsøkes før tvungen helsehjelp gjennomføres. Om kommunen sikrer at det gjøres helsefaglige vurderinger av om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres med tvang 5. Funn Avvik: Enebakk kommune, Enebakk sykehjem, avdeling Kopås, sikrer ikke at nødvendig helsehjelp til pasienter som motsetter seg helsehjelpen, blir vurdert i samsvar med bestemmelsene om bruk av tvang Avvik fra følgende myndighetskrav: Pasient- og brukerrettighetsloven 4A-3 jf. 4A-5 og 4-3, helse- og omsorgstjenesteloven 3-1 tredje ledd, 8-1 og 8-2 første ledd, helsepersonelloven 16 jf. 4 og internkontrollforskriften 4. Avviket bygger på følgende: Det er liten kunnskap om regelverket i virksomheten Det ble sagt at det er gitt tilbud om opplæring, men svært få hadde deltatt Side 5 av 8
Det foreligger ingen opplæringsplan på området, og slik opplæring er heller ikke planlagt Det er ikke klart for alle hvem som har ansvar for å foreta vurderinger av pasientenes samtykkekompetanse Det var ingen vurderinger av samtykkekompetanse i de fremlagte journalene, og det ble opplyst at slike vurderinger ikke alltid blir journalført Det er ingen rutine som sikrer at vurdering av samtykkekompetanse foretas i samsvar med regelverket og når slike vurderinger skal gjøres Det er ikke klart for alle hvem som har ansvar for å fatte vedtak etter kapittel 4A Det er laget en rutine Lov om pasientrettigheter kapittel 4A, men denne er ikke kjent blant personalet og blir derfor ikke brukt Det er stort fokus på å unngå bruk av tvang, men det er usikkerhet om helsehjelp kan gis når pasienten fortsatt motsetter seg Det kom frem under intervjuer at det er stort fokus på tillitskapende arbeid, men det stod lite i journalene om hvilke tiltak som var forsøkt Det fremkom av journalopplysninger og i intervjuer at det ble brukt tvangstiltak uten at det var fattet vedtak Det er usikkerhet om hvor grensen går mellom tvangstiltak og andre tiltak Det er ulik oppfatning av hvordan avvikssystemet fungerer Enebakk kommune har ikke etterspurt opplysninger som dokumenterer at regelverket følges 6. Vurdering av virksomhetens styringssystem Kommunen skal etablere en internkontroll for sykehjemmet for styring og utvikling av den daglige drift, jf. tilsynsloven 3 første ledd. Et av kravene i internkontrollen er å sørge for at personellet har tilstrekkelig kunnskap og ferdigheter innen aktuelle fagfelt, i denne sammenheng de oppgavene som skal ivaretas etter pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A, jf. internkontrollforskriften 4 bokstav c. Et annet krav er at det klart skal fremgå hvordan oppgaver, ansvar og myndighet er fordelt jf. internkontrollforskriften 4 bokstav a. Tilsynet har avdekket at det er mangler knyttet til kunnskap om pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A. Det fremkom at det er gjennomført lite opplæring på området både internt i sykehjemmet og i kommunen generelt. Det er videre ikke klart for de ansatte hvem som har ansvar på området, for eksempel hvem som skal fatte vedtak eller foreta samtykkevurderinger. Det kom også frem at det personellet som skulle utføre tvangstiltakene ikke hadde fått informasjon om at det var fattet vedtak. Slik Fylkesmannen vurderer det, er det vanskelig å anvende et forholdsvis komplisert regelverk uten at det er gitt grundig opplæring på området. I tillegg er det viktig at det er klart for de ansatte hvem det er som har ansvar etter loven og hvilket ansvar den enkelte har. Videre skal kommunen ledelse via egen oppfølging og rapporteringer følge opp driften for å sikre at sykehjemmet etterlever pasient- og brukerrettighetslovens bestemmelser om tvungen helsehjelp. Tilsynet viser at kommunen pr. i dag mangler et fungerende system for internkontroll knyttet til tilsynets tema. Kommunen har ikke foretatt noen systematisk gjennomgang for å finne fram til aktiviteter eller situasjoner der det er fare for at regelverket Side 6 av 8
om tvungen helsehjelp ikke blir etterlevd. Det er ingen krav til rapportering fra enhetsleder til kommunalsjef når det gjelder tilsynets tema. På dette grunnlag blir det vanskelig for kommunen å følge med på, fange opp og eventuelt korrigere feil eller mangler i tjenesteutøvelsen. Manglende kunnskap om regelverket og manglende styring kan føre til både at pasienter blir utsatt for tvangstiltak uten at det foreligger hjemmel for det og at pasienter som motsetter seg helsehjelpen ikke får nødvendig helsehjelp. 7. Regelverk Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgtjenesten m.m. av 30. mars 1985 nr. 15 (Helsetilsynsloven) Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten av 20. desember 2002 nr. 1731 (Internkontrollforskriften) Lov om behandling i forvaltningssaker av 10. februar 1967 (Forvaltningsloven) Lov om kommunal helse- og omsorgstjenester m.m. av 24. juni 2011 nr. 30 (Helse- og omsorgstjenesteloven) Lov om helsepersonell m.v. av 2. juli 1999 nr. 64 (Helsepersonelloven) Lov om pasient- og brukerrettigheter av 2. juli 1999 nr. 63 (Pasient- og brukerrettighetsloven) Forskrift om pasientjournal av 21. desember 2000 nr. 1385 (Journalforskriften) 8. Dokumentunderlag Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen: Stillings og funksjonsbeskrivelser for ledere og ansatte Oversikt over bemanning med navn, tittel, stillingsstørrelse og ansettelsesdato Oversikt (innholdsfortegnelse) over virksomhetens internkontrollsystem Virksomhetens prosedyrer/ rutiner for pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A Prosedyre for dokumentasjon Prosedyre for avviksbehandling Risikovurdering Enebakk sykehjem, avdeling Kopås Utskrift av 5 pasientjournaler for de siste 6 måneder Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket: 9 pasientjournaler Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen: Varsel om tilsyn datert 27. juni 2012 Tilsendt dokumentasjon fra virksomheten mottatt 27. august 2012 Program for tilsynet sendt 10. september 2012 Foreløpig rapport sendt 10. oktober 2012 Kommentarer til foreløpig rapport mottatt 12. november 2012 Side 7 av 8
9. Deltakere ved tilsynet I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet. Navn Funksjon / stilling Åpningsmøte Intervju Sluttmøte Lisbeth Nordengen Helsefagarbeider X X X Tove Thoresen Hjelpepleier X X X Svanhild Kallum Pleiemedarbeider X X X Aud Marie Ellinggard Demenskoordinator X X May-Lisbeth Karlstad Hjelpepleier X X X Marit L. Brenna Enhetsleder X X X Gry-Anita K. Hyggli Sykepleier/ avd. leder X X X Janniche Olsen Vernepleier X X X Rune Hallingstad Kommunalsjef helse- og omsorg Pål Offergård Tilsynslege X X X Fra tilsynsmyndighetene deltok: Trine Grøslie Stavn, jurist/ revisjonsleder Gro Halsteinli, lege/ revisor Kristin Ekbråthen, sykepleier/ revisor Side 8 av 8