Krav og forventninger til ledere på ulike nivå i helsetjenesten etter ny forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten

Krav og forventninger til ledere på ulike nivå i helsetjenesten etter ny forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten Anne-Grete Skjellanger, sekretariatsleder/avdelingsdirektør

Agenda Ny forskrift og ny veileder Styringssystem Styringsinformasjon Forbedringsarbeid 3

Bakgrunnen for ny forskrift FRA HØRINGSNOTAT om forskriften Virksomhetene har utfordringer knyttet til oppfyllelse av alle deler av tidligere forskrift. Funn som går igjen er: Mangler og uklarhet knyttet til ansvarsplassering, ledelsesforankring og organisering Problemer oppstår i grenseflater og overganger med mangelfull samhandling og informasjonsflyt som noen av utslagene For lite systematisk arbeid med å sikre at medarbeidere har nødvendige fagkunnskaper og kunnskap om virksomhetens arbeidsmåter og rutiner Lite systematisk og dårlig ledelsesforankret arbeid med kontinuerlig forbedring gjennom innhenting og vurdering av informasjon om risiko, sårbarhet, uønskede hendelser og andre mangler. Manglende iverksetting av korrigerende tiltak og manglende oppfølging av tiltakenes effekt Svak evne til å gjennomføre planlagte tiltak. Mye blir planlagt, mens 17 utfordringene år med iverksettelse ofte undervurderes. Helsetilsynet melder at manglende kvalitetsstyring og kontroll påvirker pasientsikkerheten. Det er behov for å utvikle systemer og kulturer for å lære av feil. Det er også behov for mer kunnskap om kvaliteten på tjenesten. Meld. St. 10 (2012-2013) God kvalitet trygge tjenester særlig var den delen av kvalitetsstyringen som dreier seg om å evaluere og korrigere virksomheten på en systematisk måte dårlig utviklet, og ikke tilstrekkelig tatt i bruk." Landsomfattende tilsyn i 2007 i akuttmottak Mens vi venter... tilsynserfaringer viser også at de ansvarlige for virksomheten har for lite kunnskap om resultatene av sine tjenester, det vil si resultater om kvalitet og pasient- og brukersikkerhet. Høringsnotat til forskrift om ledelse og styring i helse- og omsorgstjenesten

Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten Forskriften erstatter internkontrollforskriften Tydeligere på øverste leders ansvar Tydeligere på hvilke oppgaver plikten til å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere omfatter. Tydeligere på kravet om forbedringsarbeid og pasient- og brukersikkerhet. 6 Plikten til å planlegge Plikten til å planlegge virksomhetens aktiviteter innebærer følgende oppgaver: a) ha oversikt over og beskrive virksomhetens mål, oppgaver, aktiviteter og organisering. Det skal klart fremgå hvordan ansvar, oppgaver og myndighet er fordelt og hvordan det skal arbeides systematisk for kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet i virksomheten b) innhente tilstrekkelig informasjon og kunnskap til å kunne planlegge og gjennomføre oppgavene c) ha oversikt over relevant regelverk, retningslinjer og veiledere, og planlegge hvordan dette skal gjøres kjent i virksomheten d) ha oversikt over områder i virksomheten hvor det er risiko for svikt eller mangel på etterlevelse av myndighetskrav og områder hvor det er behov for vesentlig forbedring av kvaliteten på tjenesten og pasient- og brukersikkerheten e) planlegge hvordan risiko som beskrevet i 6 d kan minimaliseres og særlig legge vekt på risikofaktorer forbundet med samhandling internt og eksternt f) ha oversikt over medarbeideres kompetanse og behov for opplæring g) ha oversikt over avvik, herunder uønskede hendelser, evalueringer, klager, brukererfaringer, statistikk, informasjon og annet som sier noe om virksomheten overholder helse- og omsorgslovgivningen, inkludert om tjenestene er faglig forsvarlige og om virksomheten arbeider systematisk for kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet. 7.Plikten til å gjennomføre Plikten til å gjennomføre virksomhetens aktiviteter innebærer følgende oppgaver: a) sørge for at virksomhetens oppgaver, organisering og planer er kjent i virksomheten og gjennomføres b) sørge for at medarbeidere i virksomheten har nødvendig kunnskap om og kompetanse i det aktuelle fagfeltet, relevant regelverk, retningslinjer, veiledere og styringssystemet c) utvikle og iverksette nødvendige prosedyrer, instrukser, rutiner eller andre tiltak for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av helse- og omsorgslovgivningen, inkludert brudd på krav til faglig forsvarlighet og systematisk arbeid for kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet d) sørge for at virksomhetens medarbeidere medvirker slik at samlet kunnskap og erfaring utnyttes e) sørge for å gjøre bruk av erfaringer fra pasienter, brukere og pårørende. 8.Plikten til å evaluere Plikten til å evaluere virksomhetens aktiviteter innebærer følgende oppgaver: a) kontrollere at virksomhetens oppgaver, tiltak, planer og mål gjennomføres b) vurdere om gjennomføringen av oppgavene, tiltakene og planene er egnet til å etterleve krav i helse- og omsorgslovgivningen, inkludert krav til faglig forsvarlighet og systematisk arbeid for kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet c) evaluere om iverksatte tiltak ivaretar kravene i helse- og omsorgslovgivningen d) vurdere virksomheten på bakgrunn av pasienter, brukere og pårørendes erfaringer e) gjennomgå avvik, herunder uønskede hendelser, slik at lignende forhold kan forebygges f) minst en gang årlig systematisk gjennomgå og vurdere hele styringssystemet opp mot tilgjengelig statistikk og informasjon om virksomheten for å sikre at det fungerer som forutsatt og bidrar til kontinuerlig forbedring av virksomheten. 9.Plikten til å korrigere Plikten til å korrigere virksomhetens aktiviteter innebærer følgende oppgaver: a) rette opp uforsvarlige og lovstridige forhold b) sørge for korrigerende tiltak som bidrar til at helse- og omsorgslovgivningen etterleves, inkludert faglig forsvarlige tjenester, og at systematisk arbeid for kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet gjennomføres. c) forbedre nødvendige prosedyrer, instrukser, rutiner eller andre tiltak for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av helse- og omsorgslovgivningen, inkludert krav til faglig forsvarlighet og systematisk arbeid for kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet.

De fire fasene Planlegge Korrigere Gjennomføre OK IKKE OK Evaluere

Styringssystem Et rammeverk rundt virksomhetens mål, prosesser og metoder Styringssystem er ikke automatisk et ledelsessystem eller kvalitetssystem. Det er kun verktøyet for å implementere det. Et ledelsessystem er det systemet virksomheten har implementert for å styre prosesser og aktiviteter slik at det oppfyller bedriftens mål og visjoner. Man kan si det er det faktiske innholdet i styringssystemet. Kvalitetssystem = ledelsessystem for kvalitet Man kan også ha et ledelsessystem for miljø, ergo kvalitetssystem er ikke det samme som styringssystem

Styringssystem for helse- og omsorgstjenesten Definert i forskriften som: «Den del av virksomhetens styring som omfatter hvordan virksomhetens aktiviteter planlegges, gjennomføres, evalueres og korrigeres i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av helse- og omsorgslovgivningen.» Med andre ord, HOD har i denne forskriften har satt krav om et styringssystem for ledelse av kvalitet

Innholdet i styringssystemet

Innholdet i styringssystemet 6 Plikten til å planlegge 6 Plikten til å planlegge Plikten til å planlegge virksomhetens aktiviteter innebærer følgende oppgaver: a) ha oversikt over og beskrive virksomhetens mål, oppgaver, aktiviteter og organisering. Det skal klart fremgå hvordan ansvar, oppgaver og myndighet er fordelt og hvordan det skal arbeides systematisk for kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet i virksomheten b) innhente tilstrekkelig informasjon og kunnskap til å kunne planlegge og gjennomføre oppgavene c) ha oversikt over relevant regelverk, retningslinjer og veiledere, og planlegge hvordan dette skal gjøres kjent i virksomheten d) ha oversikt over områder i virksomheten hvor det er risiko for svikt eller mangel på etterlevelse av myndighetskrav og områder hvor det er behov for vesentlig forbedring av kvaliteten på tjenesten og pasient- og brukersikkerheten e) planlegge hvordan risiko som beskrevet i 6 d kan minimaliseres og særlig legge vekt på risikofaktorer forbundet med samhandling internt og eksternt f) ha oversikt over medarbeideres kompetanse og behov for opplæring g) ha oversikt over avvik, herunder uønskede hendelser, evalueringer, klager, brukererfaringer, statistikk, informasjon og annet som sier noe om virksomheten overholder helse- og omsorgslovgivningen, inkludert om tjenestene er faglig forsvarlige og om virksomheten arbeider systematisk for kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet.

Innholdet i styringssystemet Mål, oppgaver, aktiviteter, organsiering og ansvarsfordeling Informasjon om egen virksomhet (resultater, klager, økonomi, HMS) Regelverk, retningslinjer og veiledere Områder med risiko, særlig knyttet til overganger Kompetanse på fag og på kvalitetsforbedring Avvikssystem og håndtering Medvirkning fra pasienter/brukere og medarbeidere

Innholdet i styringssystemet Mål, oppgaver, aktiviteter, organsiering og ansvarsfordeling Informasjon om egen virksomhet (resultater, klager, økonomi, HMS) Regelverk, retningslinjer og veiledere Områder med risiko, særlig knyttet til overganger Kompetanse på fag og på kvalitetsforbedring Avviksystem og håndtering Medvirkning fra pasienter/brukere og medarbeidere

De fire fasene Lover, forskrifter, retningslinjer, krav, forventninger, m.m. Planlegge Korrigere Gjennomføre OK IKKE OK Evaluere

I tillegg til klinisk kompetanse, skal virksomhetene ha beskrevet behovet for forbedringskompetranse Profesjonskunnskap -fagkunnskap -ferdigheter -verdier Forbedringskunnskap -system -variasjon -psykologi -erfaringslæring + Tradisjonell forbedring av helsetjenesten Kontinuerlig forbedring av helsetjenesten Batalden og Stoltz (1993)

Selv enhetene skal ha oversikt over de viktigste risikoforholdene ved driften og følge disse opp med tiltak

Avvikssystem og håndtering Kultur Uheldige hendelser er mulighet for læring Systemtilnærming ikke individ Øke meldefrekvens Håndtering av uheldige hendelser Pasient/bruker Være åpen, be om unnskylding, sikre at det ikke skjer igjen Second victim Ivaretagelse Forbedring Tiltak som sikrer at det ikke skjer igjen Sikre at endringen skjer i hele virksomheten

Stryingsinformasjonen skal vurderes opp mot krav, mål og forventninger Planlegge Korrigere Gjennomføre OK IKKE OK Evaluere

Hvilken type informasjon skal evalueres? Resultater fra kartlegging av pasientskader i egen virksomhet Resultat av prosess- og resultatmålinger (produktivitet, ventetider, infeksjoner mv) Meldinger om uønskede hendelser i det interne avviks- og meldesystemet Klager fra pasienter og pårørende Kvalitetsindikatorer Kvalitetsregistre Kartlegging av brukererfaringer Meldinger til Legemiddelverket Varsel om alvorlige hendelser til Statens helsetilsyn Tilsynsrapport fra Helsetilsynet Saker behandlet av Norsk pasientskadeerstatning

Ukentlig Månedlig Kvartalsvis Hvilke type informasjon og hvordan den fremstilles vil kunne variere mellom ulike nivå i virksomheten Dashboard for toppledelsen Forbedringstavle for en avdeling

Det bør være en sammenheng mellom den styringsinformasjonen man vurderer på ulike nivå

Toppledelsen må ha fremstillingsmetoder som ikke skjuler variasjon mellom enhetene ved å aggregere data

Data bør fremstilles slik at det ikke skjuler vesentlig informasjon, men viser utvikling over tid

Kvalitative data fra f.eks I pasientens fotspor og Pasientsikkerhetsvisitter er også viktig Å følge pasienter eller brukere gir innsikt i hvordan tjenestene, og særlig hvordan sammenhenger og overganger oppleves for pasientene og brukerne. Pasientsikkerhetsvisitter bygger pasientsikkerhetskultur Toppledelsen bør gå visittene Prioriter tiltak i samarbeid med avdelingen og følg opp aktiviteter og resultater

De fire fasene Planlegge Korrigere Gjennomføre OK IKKE OK Evaluere

It`s not about ideas. It`s about making ideas happen» (S. Belsky)

Balas E, Boren S. Managing Clinical Knowledge for Health Care Improvement. In: van Bemmel JH, McCray AT, eds. Yearbook of Medical Informatics. Stuttgart: Schattauer Verlagsgesellschaft mbh, 2000:65 70 Grant J, Green L, Mason B. Basic research and health: a reassessment of the scientific basis for the support of biomedical science. Res Eval 2003;12:217 24 Wratschko K. Empirical Setting: The pharmaceutical industry. Strategic Orientation and Alliance Portfolio Configuration. New York, NY: Springer, 2009 Westfall J, Mold J, Fagnan L. Practice-based research Blue Highways on the NIH roadmap. JAMA 2007;297:403 6 Health 2009;30:151 74 Organizing for successful change management, A McKinsey Global Survey, 2006 Creating organizational transformations, McKinsey Global Survey Results in 2008 Leading Change: Why Transformation Efforts Fail, John Kotter in Harvard Business Review in 1995 Utfordringene handler både om hvorvidt man lykkes og hvor lang tid det tar før man lykkes 30% 17 år

Primære drivere for forbedring Ønske om endre nåværende tilstand til det bedre Vilje Ideer om hva vi skal gjøre for at prosesser og resultater skal bedre Ideer Evne Kunnskap og evne til å gjennomføre ideene Kilde: IHI.org

Forutsetninger Enighet og ledelsesforankring Vilje Involvering av medarbeidere og pasienter og brukere Ideer Evne Forbedringskompetanse og felles metodikk Kilde: IHI.org

Forbedringsmodellen bygg kunnskap. 1. Hva ønsker vi å oppnå? Mål 2. Når er en endring en forbedring? Målinger 3. Hvilke endringer kan iverksettes for å skape forbedring? Forbedringstiltak/ideer Act Study Plan Do Test av ideer i liten skala før implementering Langley ET al. (2009), The Improvement guide

1995-2005: Du trenger ikke være dårlig for å bli bedre 2005-2015: Og bedre skal det bli! 2015-2020: Bli best til å bli bedre!

Oppgave! Hva har dere på plass per i dag på hovedområdene i forskriften og hvilke forbedringsområder har dere? Jobb enkeltvis eller diskuter innad i kommunen Skår deres selv på en skala fra 1-5 (hvor 5 er best) på de ulike områdene.

Mål, oppgaver, aktiviteter, organsiering og ansvarsfordeling Informasjon om egen virksomhet (resultater, klager, økonomi, HMS) Regelverk, retningslinjer og veiledere Områder med risiko, særlig knyttet til overganger Kompetanse på fag og på kvalitetsforbedring Avvikssystem og -håndtering Medvirkning fra pasienter/brukere og medarbeidere

Spel film

Å vite hvor vi skal 1. Lede kvalitetsarbeideidet 2. Aktivit innvolvere brukere og pasienter 3. Være en åpen og oppriktig organisasjon 4. Øke kunnskapen om kvalitetsog forbedringsarbeid 5. Kvalitetsforbedre tjenestene - prosjekt for prosjekt Strategi Kommuneplan Budsjettvedtak

En varig struktur Overordnet kvalitetsutvalg Leder Kommunaldirektør Medlemmer 2 Tillitsvalgte 2 Brukerrepresentanter 6 Virksomhetsledere 1 Kommunelege proaktiv reaktiv Leder Medlemmer Forbedringsprogrammet Fagenhetsleder Rådgivere/tilretteleggere fra virksomhetene med kunnskap og kompetanse om forbedringsmetode og forbedringsarbeid Leder Medlemmer Utvalg for pasient og brukersikkerhet Kommunelege Fagpersoner med oppdatert kunnskap og klinisk kompetans fra virksomhetene Kvalitetsutvalg Sykehjemmene Kvalitetsutvalg Hjemmetjenesten Kvalitetsutvalg Helsetjenester Kvalitetsutvalg Bemannede boliger Kvalitetsutvalg Arbeid aktivitet og fritid Kvalitetsutvalg Tildeling av helse og omsorgstj.

Engasjerte og forplikta politikere Budsjettvedtak desember 2014

Reell brukerrepresentasjon Politisk nivå Administrativt nivå Individnivå «hva er viktig for deg» Liv Sannum, FFO Vestfold

Organisasjonen trenger forbedringskunnskap In healthcare everyone has two jobs: to do your work and to improve it. Paul Batalden Batalden og Stolz

Helhetlig tilnærming Ansvar - Oppgaver - Kompetanse Kunnskapsbehov Alle Leiarar Politikarar Stab Forbetringskompetanse X X X X Brukarkunnskap/involvering X X X X Tilrettelegging/rådgiving X X Leiing av pasient- og brukarsikkerheit X X X Innsatsområda X X Spreiingskunnskap X X

Pilotprosjektet 2015 2019 Legemiddelsamstemming og riktig legemiddelbruk Forebygging av fall Forebygging av trykksår Forebygging av UVI* Brukerinvolvering Forbedringskompetanse og ledelse Kultur * urinveisinf eksjoner

Andre verktøy Pasient og brukersikkerhetsvisitt Årsak og hendingsanalyse Risikostyring Dashbord Kvalitetsmelding

Risikostyring

Administrasjonen må informere Framdriftssrapport for spredning innsatsområder i Trygge hender Tønsberg Oppstarts dato SIT Træleborg SIT Eik SIT Nes HjTjsone 1.. HjTj sone 2 HjTj sone 3 HjTj Legemiddel samstemming 2016 Legemiddelgjennomgang 2016 Forebygging av fall Ernæring Forebyggingav trykksår Forebygging av UVI HOB Bolig mange?

Entusiasme «Denne måten å jobbe på oppleves som et paradigmeskifte» «Dette har jammen vært et spennende år!»

Takk for i dag!