BAKGRUNN OG BEGRUNNELSE

BRUK AV APPORGANISERTE ATFERDSAVTALER SOM STYRINGS- OG MOTIVASJONSSYSTEM FOR PERSONER MED UTVIKLINGSHEMMING Yvonne Milanes, Asker kommune Pål Skogstad, Atferd Konsult BAKGRUNN OG BEGRUNNELSE Eksekutive funksjonsvansker Styrings- og motivasjonssystemer 2 hovedutfordringer/mål: Mange har ikke tilbud om et styrings- og motivasjonssystem; spre kunnskap om slike systemer Dagens systemer har høy avhengighet av tilstedeværelse fra personal ved igangsetting og gjennomføring av aktiviteter 1

BAKGRUNN OG BEGRUNNELSE Støtte av Helsedirektoratet Hovedmålsettinger: Forbedrer og effektiviserer tjenester Øker kunnskap om bruk av ipad som styrings- og motivasjonssystem Prosjektorganisering: Styringsgruppe, ekstern veileder og prosjekt- og arbeidsgruppe VELFERDSTEKNOLOGI Et viktig satsningsområde 4 hovedkategorier: Kompensasjons- og velværeteknologi Utbygning av velferdsteknologi: Teknologi som stimulerer, aktiviserer og strukturerer hverdagen Aktuelle brukergrupper Utfordringer med ny teknologi 2

APPLIKASJONER Ingen funn på studier hvor applikasjoner er benyttet som styrings- og motivasjonssystem Søk på applikasjoner Testing og vurdering av applikasjoner Kriterier som ble anvendt for testing og vurdering: Brukskvalitet/usability, bruksområde, layout og grafikk, sikkerhet, pluss og minus med appen og pris. APPLIKASJONER PictoPlan: Valgt til deltaker 1 Visuelt verktøy med for å strukturere oppgaver i hverdagen med bla bilder og påminnere Utviklet for personer med kognitive utfordringer Høy brukskvalitet, oversiktlig og fin layout og grafikk og 12/13 på bruksområder Valgfri varsling med lyd når aktiviteter er planlagt 3

APPLIKASJONER CanPlan: Valgt til deltaker 2 Utviklet for personer med kognitive utfordringer Gi bistand slik at man husker hva som skal gjøres, når og hvordan Fin og oversiktlig layout, 10/13 på bruksområder og testen beste talefunksjon Dårlig brukskvalitet og lite robust APPLIKASJONER irewardchart: Valgt til deltaker 1, 2 og 3 Letter belønning av ønsket atferd og gjør målpersonen mer motivert Meget god brukskvalitet Enkelt å følge med på inntjening av forsterkere og historikk 4

APPLIKASJONER MemoAssist: Valgt til deltaker 3 og 4 Utviklet for personer som har ADHD, autisme, Asperger, Alzheimer, demens og/eller andre former for nevrologiske utfall Mulighet for to innebygde motivasjonssystem, MemoRemote og ibacons Meget robust, god brukskvalitet og skårer 11/13 på bruksområder Kan tilpasses individuelt, slik at den passer for brukere med de fleste behov og funksjonsnivå KARTLEGGING Deltaker 1: Asperger syndrom og lett grad av utviklingshemming Svak adaptiv fungering på sosiale ferdigheter, reseptivt språk og personlig hygiene Store eksekutive funksjonsvansker Tvangssymptomer, spesielt verbal «bekreftelsestvang», samling og kasting 5

KARTLEGGING Deltaker 2: Tourette syndrom og lett grad av utviklingshemming Svak adaptiv fungering på sosiale ferdigheter, reseptivt språk og personlig hygiene Store eksekutive funksjonsvansker KARTLEGGING Deltaker 3: PTSD (post traumatisk stress syndrom), angst, sosial angst og lett utviklingshemming Store eksekutive funksjonsvansker, samler gjenstander og har utfordringer med å kaste gjenstander og høy forekomst av angstog tvangsliknende symptomer Har et bredt verbalt repertoar, begrunner egen atferd med sykdom, psykiske symptomer og diagnoser. Tilbakevendende verbal atferd knyttet til kriser og spesielle opplevelser i livet. 6

KARTLEGGING Deltaker 4: Diagnostisert med lett utviklingshemming som barn (korrelerer ikke med dagens funksjonsnivå). Lav adaptiv fungering på alle subområder i Vineland II Store eksekutive funksjonsvansker, høyfrekvent hjelpesøkende atferd og høyfrekvent selvstimulering, selvskading og tvangsliknende atferd DESIGN Forstudie med litteratur- og applikasjonssøk i 2014 og 2017 Applikasjoner er testet ut og vurdert klinisk i 2015, 2016 og 2017 Studie over 120 dager med 3 ulike betingelser gjennomført i 2015: BAB design med N=2 B1: Komplekse atferdsavtaler A: Baseline, Vedtaksbaserte tjenester B2: Apporganiserte atferdsavtaler Studie over 8 uker og 10 uker med 2 ulike betingelser gjennomført i 2016: AB design med N=2 A: Baseline, Vedtaksbaserte tjenester B: Apporganiserte atferdsavtaler 7

DESIGN Samlede resultater presenteres her i AB-design (N=4) Opplæringsperiode mellom betingelse A og B (trening) Deltaker 1 og 2: 4 dager med opplæring før B2-betingelse Deltaker 3 og 4: 9 dagers opplæring til deltakerne og personal, samtidig som intervensjon ble iverksatt (B-betingelse) DESIGN Rammebetingelser: Naturlige omgivelser Normal turnus Prosjektorganisering, opplæring og veiledning Fagadministrasjon Registreringer, bl.a. tatt med Behavior Tracker Pro: Aktivitetsnivå, selvstedighetsferdigheter, igangsettingsferdigheter, latenstid og varighet, tid uten samhandling, vurdering av leilighet, Scatterplot og frekvensregistrering av målatferder og Vineland II-opptak. 8

Baseline (A): VEDTAKSBASERTE TJENESTER Samhandlingsregler: Respekt og likeverd, Individuelle hensyn og valgfrihet, medvirkning og selvbestemmelse Aktiv brukerdeltakelse i utforming av tjenestetilbudet Daglig oppfølging av vedtaksbaserte tjenester Selvevaluering (deltaker 1 og 2) og planlegging Intervensjon (B): APPORGANISERTE ATFERDSAVTALER Egne ipader med nedlastede apper Intervensjon etter samme prinsipper som for komplekse atferdsavtaler (på papir): Avtalemøter med evaluering og planlegging Poeng formidles avhengig av oppgaveutførelse etter kriterier Avtale- og bonusforsterkere Tilrettelagte valgmuligheter Ukentlig selvevaluering (for 2 av deltakerne) 9

Intervensjon (B): APPORGANISERTE ATFERDSAVTALER Standardiserte samhandlingsregler basert på prinsipper i atferdsanalyse Oppgavene delt i 3 kategorier: Skal-, bistands- og selvstendige oppgaver Hver oppgave i systemet besto av en atferdskjede med nummererte ledd og tilhørende beskrivelser av oppgaveutførelse. Oppgavene ble lagt inn i appen, med beskrivelser og bilder av hvert oppgaveledd Intervensjon (B): APPORGANISERTE ATFERDSAVTALER irewardchart ble benyttet som motivasjonssystem for deltaker 1, 2 og 3 Overskytende poeng etter innveksling av avtaleforsterker, ble overført til irewardchart 1 poeng= 1 stjerne og ble lagt inn under oppgaven: «overføres til bonusforsterker» På appen vises inntjening av stjerner og historikk 10

Intervensjon (B): APPORGANISERTE ATFERDSAVTALER PictoPlan ble benyttet som styringssystem for deltaker 1: -Oppgaver trenger ikke starttidspunkt CanPlan ble benyttet til deltaker 2: Dårlig brukskvaliet Intervensjon (B): APPORGANISERTE ATFERDSAVTALER MemoAssist ble benyttet til deltaker 3 og 4: Starttidspunkt og varighet av oppgaver Valg av bilder/piktogrammer og tilhørende skriftlige instruksjoner Oppgaver varsles med lyd og pop-up melding Appen innehar diskriminativ kontroll; Deltakerne skal igangsette alle oppgaver selvstendig Gjennomfører oppgaveledd, trykker på grønn hake 11

Intervensjon (B): APPORGANISERTE ATFERDSAVTALER Deltaker 3: 6,5 timer praktisk bistand 4 ganger i uken Iverksatt behandling av tvangsliknende- og angstliknende symptomer 4 atferdsavtaleplaner og 20 oppgaver i snitt pr plan Gjennomfører flest oppgaver uten personal tilstede Personal ringer 1 time før (Sd) og deltaker skal deretter stå opp og igangsette oppgaveløsning på MemoAssist Intervensjon (B): APPORGANISERTE ATFERDSAVTALER Deltaker 4: 1:1 bemanning Behandling av selvskadende atferd, selvstimulerende atferd og tvangsliknende symptomer 1 atferdsavtaleplan for hvert døgn 18 oppgaver pr døgn med full registrering under baseline og intervensjon Direkte forsterking. Etter hver 3./4. oppgave settes tokens på avtaleforsterkersøyle og/eller bonusforsterkersøyle 12

RESULTATER N=4 Evaluering skjer ved å undersøke og vurdere effekt av tiltakene opp mot målsettingene. Det ble tatt data av følgende variabler for å undersøke hvilke av de to betingelsene (A eller B) som viste seg mest hensiktsmessig i forhold til: Øke selvstendighet Øke aktivitetsnivå Øke igangsettingsferdigheter Øke effekt og kvalitet av tjenester Bedre adaptiv fungering og ivareta god psykisk helse Brukermedvirkning og deltakelse knyttet til påvirkning av egen hverdag, måles kvalitativt og blir vurdert opp mot resultater. SELVSTENDIGHET 13

AKTIVITETSNIVÅ IGANGSETTINGSFERDIGHETER 14

EFFEKT OG KVALITET AV TJENESTER ADAPTIV FUNGERING OG PSYKISK HELSE 15

ADAPTIV FUNGERING OG PSYKISK HELSE ADAPTIV FUNGERING OG PSYKISK HELSE 16

BRUKERMEDVIRKNIG OG DELTAKELSE KNYTTET TIL PÅVIRKNING AV EGEN HVERDAG For å ivareta brukermedvirkning kunne deltakerne påvirke avtaleplan, samt la være å utføre oppgaver. Det ble vurdert at slike konkrete valg, var reelle under intervensjon (B). Selvevaluering under baseline og apporganiserte atferdsavtaler for deltaker 1 og 2, viser at deltakerne har store funksjonsvansker knyttet til å evaluere egen atferd verbalt. Ikke samsvar mellom deltakernes verbal atferd og faktisk atferd. Sterk indikasjon for at verbale tilbakemeldinger fra bruker selv (personer med utviklingshemming inkludert de med lett grad), ikke kan benyttes som pålitelig indikator. Det er nødvendig å ta hensyn til at personer med utviklingshemming har store vansker med å bedømme egen psykisk helse og behov for bistand. BRUKERMEDVIRKNIG OG DELTAKELSE KNYTTET TIL PÅVIRKNING AV EGEN HVERDAG 17

BRUKERMEDVIRKNIG OG DELTAKELSE KNYTTET TIL PÅVIRKNING AV EGEN HVERDAG VURDERING AV RESULTATER Visuelle analyser: God eksperimentell kontroll Behandlingsintegritet: Hvilken grad uavhengig variabel er brukt som planlagt og hvor nøyaktig og ensartet behandlingen er utført Tabeller med skåring av behandlingsintegri tet under de ulike betingelsene Deltaker 4: Gjennomsnitt for interreliabilitetskåren 94,4 % (77,8 %-100 %). 18

RESULTATER: DELTAKER 3 RESULTATER: DELTAKER 3 19

RESULTATER: DELTAKER 3 Tabell 2c. Forekomst av oppgaver gjennomført utenfor egen leilighet Betingelse Antall uker Antall oppgaver Antall oppgave pr uke A, baseline 3 3 1 B, app-organiserte atferdsavtaler 5 26 5,2 RESULTATER: DELTAKER 4 20

RESULTATER: DELTAKER 4 RESULTATER: DELTAKER 4 Betingelser Gjsn pr døgn: Gjsn pr døgn: Gjsn pr døgn: Gniing Gniing skritt Hopping hender 12 dager med 14,7 124,2 83,3 baseline-probe 12 dager m baseline 9,9 127 38,5 12 dager med 2,8 21,6 0,1 intervensjon (første) 12 dager med intervensjon (siste) 0,9 9,8 0,3 21

Konklusjon Entydige og klare resultater Stort utslag på data fra baseline (A) til intervensjon (B): Selvstendighet Aktivitetsnivå Igangsettingsferdigheter Varighet av oppgaveutførelse Effekt og kvalitet av tjenester Adaptiv fungering og psykisk helse Brukermedvirkning og deltakelse knyttet til påvirkning av egen hverdag Konklusjon: Baseline-betingelser Vedtaksbaserte tjenester (A) skårer svært lavt på alle indikatorer Aktivitetsnivået er svært lavt, på grensen til kritisk Lav adaptiv fungering Totalt sett avdekker resultatene at symptomer på psykisk lidelse er vesentlig høyere Lite sosial samhandling med andre Forverret tilstand i leilighet Ikke reell brukermedvirkning, men heller brukerstyring og brukerkontroll Slik baseline ble gjennomført, er ikke uvanlig praksis (normal tjenesteyting) 22

Konklusjon: Intervensjon App-organiserte atferdsavtaler, skårer samlet sett best på alle indikatorene for prosjektets fire deltakere. Generelt bedre skåre enn komplekse atferdsavtaler og er vesentlig mer effektivt i forhold til igangsetting av aktiviteter på egenhånd Høy selvstendighet og høyt aktivitetsnivå Vesentlig forbedring av adaptiv fungering Betydelig reduksjon av atferdsvansker og symptomer på psykisk lidelse Apporganiserte atferdsavtaler kan forebygge bruk av tvang og makt (jfr. HOL, Kap. 9, 9-5, bokstav b og c) Konklusjon: Intervensjon Bidrar til en mer effektiv ytelse av tjenester overfor personer med utviklingshemming Mulighet til å redusere bemanning/endre bruk av ressurser, dersom personal blir overflødig i igangsetting og gjennomføring av oppgaver: Sosiale oppgaver og trening God brukermedvirkning innebærer å ta hensyn til faktisk adaptiv fungering (og ikke nødvendigvis verbale tilbakemeldinger fra brukere) Studien som er gjennomført viser at apporganiserte atferdsavtaler (B), gir tilpasset og god brukermedvirkning med aktiv deltakelse 23

Facetime og tegnøkonomi Pilotstudie i form at et aktivitetstiltak med bruk av FaceTime (videosamtale) og tegnøkonomisystem: For å øke deltakelse i helg når det ikke ble gitt tjenester Tiltaket førte til at ak vitetsnivå på sosiale arenaer økte fra 0 % til hele 75 % Prosjektet viste at man selv med få ressurser, kan oppnå ønsket ak vitetsnivå, dersom man implementerer faglig forsvarlige metoder i velferdsteknologiske løsninger PILOTSTUDIE MED BRUK AV FACETIME OG TEGNØKONOMISYSTEM 24

Kontaktinformasjon: Yvonne Milanes, Asker Kommune: Telefon: 98 26 44 69 e-post: Yvonne.Milanes@asker.kommune.no Pål Skogstad, Atferd Konsult: Telefon: 98 66 55 50 e-post: atferdkonsult@barneoppdragelse.net 25