Fylkesmannen i Oppland Rapport fra tilsyn med helsestasjonstjenester for barn i alderen 0-6 år i Gjøvik kommune Virksomhetens adresse: Postboks 630, 2810 Gjøvik Tidsrom for tilsynet: 03.07.2013 07.11.2013 Kontaktperson i virksomheten: Eva Bævre Sammendrag Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder: Om Gjøvik kommune sikrer barn i aldersgruppen 0 6 år (inkludert skolestartundersøkelsen) forsvarlige helsekontroller i samsvar med nasjonale retningslinjer Om Gjøvik kommune sikrer at helsetjenesten bidrar til at barn/familier med spesielle behov mottar helhetlig tjenestetilbud Om Gjøvik kommune sikrer at helsestasjonen tilbyr tjenestetilbud til barn og foreldre tilpasset egen språkbakgrunn Om Gjøvik kommune sikrer at helsestasjonstjenesten gjennom kostholdsveiledning arbeider for å forebygge feilernæring Det ble gjort funn som ga grunnlag for å konstatere 3 avvik, det ble ikke gitt merknad. Avvik 1: Gjøvik kommune sikrer ikke alle barn i alderen 0 6 år helsekontroller i samsvar med nasjonale retningslinjer. Avvik 2: Gjøvik kommune sikrer ikke at helsestasjonen tilbyr et tjenestetilbud til barn og foreldre tilpasset egen språkbakgrunn.
Avvik 3: Gjøvik kommune sikrer ikke at helsestasjonstjenesten gir faglig forsvarlig kostholdsveiledning for å forebygge feilernæring. Dato: 7. november 2013 Jens Christian Bechensten revisjonsleder Randi Marthe Graedler revisor
Innhold Sammendrag... 1 1. Innledning... 4 2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold... 4 3. Gjennomføring... 4 4. Hva tilsynet omfattet... 5 5. Funn... 5 6. Vurdering av virksomhetens styringssystem... 7 7. Regelverk... 8 8. Dokumentunderlag... 9 9. Deltakere ved tilsynet... 10
1. Innledning Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Gjøvik kommune i perioden 03.07.2013 -. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år. Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten og helse- og omsorgstjenesteloven 12-3. Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om: hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet. Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring 2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold Gjøvik kommune ligger sentralt ved Mjøsa og har 28.500 innbyggere. Gjøvik er regionsenter for Gjøvikregionen som også består av kommunene Østre og Vestre Toten, samt Søndre og Nordre land. Regionen har til sammen 70.000 innbyggere. Kommunens øverste ledelse består av rådmann og 2 kommunalsjefer. Helsestasjonstjenesten har egen faglig og administrativ leder, som er direkte underlagt barn- og familiesjef. Legetjenesten inkludert kommuneoverlegen er organisert i tjenesteområde Helse- og omsorg, og helsestasjonen kjøper legetjenester fra Helse- og omsorg. Helsestasjonstjenesten er organisert i 3 team, med egne teamkoordinatorer. Team sentrum har 150 fødsler pr år, og det er 1.500 skoleelever fordelt på 5 skoler. Team Hunndalen/Kopperud har 110 fødsler pr år, 1.300 elever fordelt på 4 skoler. Team Biri/Snertingdal har 60 fødsler pr år, 650 elever på 5 skoler. 3. Gjennomføring Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter: Revisjonsvarsel ble utsendt 03.07.2013. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag. Åpningsmøte ble avholdt 10.10.2013.
Intervjuer 14 personer ble intervjuet. Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag. Det ble gjennomført befaring ved helsestasjonslokaler i sentrum. Sluttmøte ble avholdt 11.10.2013. 4. Hva tilsynet omfattet Tilsynstema1: Om Gjøvik kommune sikrer barn i aldersgruppen 0 6 år (inkludert skolestartundersøkelsen) forsvarlige helsekontroller i samsvar med nasjonale retningslinjer. Tilsynstema 2: Om Gjøvik kommune sikrer at helsetjenesten bidrar til at barn/familier med spesielle behov mottar helhetlig tjenestetilbud. Tilsynstema 3: Om Gjøvik kommune sikrer at helsestasjonen tilbyr tjenestetilbud til barn og foreldre tilpasset egen språkbakgrunn. Tilsynstema 4: Om Gjøvik kommune sikrer at helsestasjonstjenesten gjennom kostholdsveiledning arbeider for å forebygge feilernæring. 5. Funn Avvik 1: Gjøvik kommune sikrer ikke alle barn i alderen 0 6 år helsekontroller i samsvar med nasjonale retningslinjer. Avvik fra følgende myndighetskrav: Helse- og omsorgstjenesteloven 3-2 nr 1 b, 4-1, 4-2 jf. 12-5, pasient- og brukerrettighetsloven 6-1, og internkontrollforskriften 3 og 5. Avviket bygger på følgende: Kommunens rutineprogram for helsestasjonsvirksomheten avviker fra nasjonale retningslinjer Barn tilbys ikke helsekontroller i henhold til nasjonale retningslinjer o Det gjennomføres ikke gruppekonsultasjoner ved 2-4 uker og 4 mnd o 8 og 10 mnd kontrollene er slått sammen til en kontroll ved 9 mnd o 17-18 mnd kontroll gjennomføres ikke o Legekonsultasjon ved 2 års kontroll er flyttet til 3 års kontroll o Skolestartundersøkelsen er erstattet med helsesøsterkontroll ved 4,5 års alder Det gjennomførte program er ikke kvalitetssikret av kommuneoverlegen som er medisinskfaglig rådgiver for helsestasjonen
Det er ikke gjennomført risikovurdering av eventuelle konsekvenser av å utelate kontroller beskrevet i nasjonale retningslinjer Det er ikke utarbeidet bemanningsplan for helsestasjonen som bygger på en analyse av antall personell som behøves for å sikre at antall og innhold i helseundersøkelser er i samsvar med nasjonale retningslinjer Kommunens ledelse har ikke iverksatt korrigerende tiltak slik at helsestasjonen har kapasitet til å ivareta barns rett til helsekontroller i samsvar med nasjonale retningslinjer Journalføringen sikrer ikke kontinuitet i helseundersøkelsen o Fastlege er ikke nedtegnet o Det er ingen rutine for å sikre lik praksis i journalføringen o Journalføringen gjøres ulikt o Det foreligger ingen rutine for journalansvarliges oppgaver o Det sendes ikke rutinemessig kopi til fastlege når helsestasjonslege henviser barnet til videre undersøkelser Ansvarlig leder etterspør ikke jevnlig rutiner og innretning av journalsystemet for å sikre at praksis ivaretar kontinuitet i tjenesten Det er uklare ansvarslinjer for legetjenesten o Det er ikke utarbeidet stillingsinstruks for helsestasjonslegene o Ansvarlig overordnet ledelse etterspør ikke om legetjenesten ved helsestasjonen fungerer som forutsatt o Det er ikke definert hvem som har det medisinskfaglige ansvaret for de helseundersøkelsene som gjennomføres ved helsestasjonen Deler av helseundersøkelsen gjennomføres ikke i et skjermet lokale o Veiing og måling foretas rutinemessig på venterom med andre barn og foreldre til stede Det er ikke etablert et system for å fange opp svikt og uønskede hendelser ved helsestasjonsvirksomheten Kommentar til avvik 1: Ledelsen i Gjøvik kommune er kjent med at helsestasjonens rutineprogram for helsestasjonstjenesten avviker fra nasjonale retningslinjer for helsekontroller av barn i alderen 0 6 år. Planmessig å utelate kontroller eller og slå dem sammen slik at kjente milepæler kommer på andre tidspunkt enn når man vet barnet skal ha oppnådd en ferdighet, er å styre med risiko for uforsvarlige tjenester. Kommunens plikt til å tilby barn helsekontroller følger av pasient- og brukerrettighetsloven. Kommunen må i programmet for helsekontrollene implementere krav i veiledere fra Helsedirektoratet, jf. Helse- og omsorgstjenesteloven krav til forsvarlig praksis. Av helse- og omsorgstjenesteloven følger det en plikt for kommunen til å arbeide systematisk for kvalitetsforbedring. Av samme lov følger det at Helsedirektoratets nasjonale faglige retningslinjer understøtter de mål som er satt for helse- og omsorgstjenesten. Helsedirektoratet har i 2009 presisert at program for helseundersøkelser i veileder til helsestasjonsforskriften er å anse som nasjonal retningslinje for å sikre god faglig praksis. Dersom kommunen velger å styre mot mål som i vesentlig grad avviker fra programmet, må dette begrunnes med ny og relevant forskning om barns utvikling som tilsier at programmet og andre faglige retningslinjer ikke lenger utgjør kravet til god faglig praksis. Et viktig formål med skolestartundersøkelsen er å avdekke om det er spesielle forhold ved barnets psykiske eller fysiske helse og kognitive utvikling som krever spesiell oppmerksomhet og oppfølging
av skolehelsetjenesten. Det er under tilsynet ikke fremlagt dokumentasjon som viser at god faglig praksis opprettholdes gjennom andre tiltak når kontroller forskyves eller utelates. Avvik 2: Gjøvik kommune sikrer ikke at helsestasjonen tilbyr et tjenestetilbud til barn og foreldre tilpasset egen språkbakgrunn. Avvik fra følgende myndighetskrav: Helse- og omsorgstjenesteloven 3-3, 4-1 og internkontrollforskriften 3 til 5. Avviket bygger på følgende: Det er ikke utarbeidet rutine for bruk av tolketjeneste Nasjonalitet, språk og behov for tolketjeneste er ikke alltid nedtegnet i journal Tolketjeneste benyttes ikke rutinemessig når norsk ikke kan brukes i konsultasjonen Det er ikke klart for personellet og familier som erfarer svikt i kommunikasjonen hvordan og til hvem svikten skal meldes Ansvarlig leder har ikke iverksatt tiltak for å forebygge at svikt oppstår Kommunens ledelse etterspør ikke rutinemessig om rutiner, kompetanse og kapasitet er tilstrekkelig for å sørge for at forsvarlig tolketjeneste tilbys fremmedspråklige barn og deres foresatte Avvik 3: Gjøvik kommune sikrer ikke at helsestasjonstjenesten gir faglig forsvarlig kostholdsveiledning for å forebygge feilernæring. Avvik fra følgende myndighetskrav: Helse og omsorgstjenesteloven 3-2 nr 1b, 4-2 jf. 12-5, og internkontrollforskriften 3 til 5. Avviket bygger på følgende: Veiledning som er gitt om ernæring dokumenteres ikke utfyllende i journal Det dokumenteres ikke at alle helsesøstre følger nasjonale retningslinjer slik det er beskrevet i veileder IS-1734 Der det er avvik fra vekt-persentil finnes det få nedtegninger i journal om den kostholdsveiledning som er gitt Det er ikke utarbeidet en kartleggings- og oppfølgingsplan der det avdekkes risiko for utvikling av fedme Kommunens ledelse etterspør ikke jevnlig rutiner, kompetanse og kapasitet i helsestasjonstjenesten for å sørge for at forsvarlig kostholdsveiledning tilbys alle familier med barn i aldersgruppen, og for å korrigere svikt 6. Vurdering av virksomhetens styringssystem Etter helse- og omsorgstjenesteloven 3-1 skal kommunen føre internkontroll for å sikre at virksomhet og tjenester er i samsvar med krav fastsatt i lov og forskrift. Kommunen skal ved et tilsyn kunne vise hvordan denne plikten blir oppfylt.
Plikten til å føre internkontroll medfører et selvstendig ansvar for å sikre at virksomheten blir drevet slik lov og forskrift krever. Det er kommunen som har ansvaret for å ha kontrollrutiner som kan avdekke forhold som ikke er i samsvar med regelverket. Kommunen skal om nødvendig følge opp med endringer som blir fulgt opp av ledelsen. Internkontroll er et hjelpemiddel for å kunne styre systematisk, det vil si et verktøy for ledere. Forskrift om internkontroll beskriver noen nødvendige elementer som må være på plass i alle virksomheter. Hvor omfattande tiltakene skal være må ledelsen vurdere ut i fra virksomhetens størrelse og kompleksitet. Sentralt i dette tilsynet er kommunens styring og kontroll med helsestasjonen, for å sikre at barn i alderen 0 6 år får tilbud om de helsekontrollene som er fastsatt i nasjonale faglege retningsliner, og at barna får et helhetlig helsetilbud. For å forebygge svikt i tjenestene må de ansatte ha nødvendig kompetanse, slik at de kan utføre oppgavene sine. Det følger av internkontrollforskriften at ledelsen må sørge for systemer som fanger opp sårbare områder ved tjenestene, og at nye tiltak blir fulgt opp av ledelsen. Den som har et ansvar for en virksomhet, har også ansvar for internkontrollen. Selv om ansvaret i prinsippet er lagt til øverste leder, for eksempel rådmannen i en kommune, vil myndigheten i praksis være delegert til leder av den aktuelle virksomhet når det gjelder den praktiske gjennomføringen av internkontrollen. Internkontroll gjennom systemet EQS er igangsatt av rådmannsnivået, og er tatt i bruk i enhet for helse- og omsorg. På helsestasjonen er EQS systemet ikke impelmentert, og et fungerende avviksmeldesystem er ikke i bruk på helsestasjonen. Gjøvik kommune har ikke igangsatt nødvendige tiltak for å avdekke, rette opp eller forebygge brudd på helselovgivningen på det undersøkte området. Fylkesmannen viser til at internkontrollen ikke fungerer som forutsatt, og at det ikke er blitt satt i verk korrigerende tiltak selv om ledelsen vet at det ikke meldes avvik. Gjøvik kommune har ikke et tilfredsstillende system som fanger opp de brudd på helselovgivningen som er beskrevet i rapportens kapittel Funn. 7. Regelverk Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenester m.m. Lov om pasient- og brukerrettigheter Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester Lov om helsepersonell Lov om barnevern Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten Forskrift om pasientjournal Forskrift om lovbestemt sykepleietjeneste i kommunens helsetjeneste Forskrift om kommunens helsefremmende og forebyggende arbeid i helsestasjons- og skolehelsetjenesten Forskrift om virksomhetsovergripende pasientjournal i formalisert arbeidsfellesskap
8. Dokumentunderlag Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen: Organisasjonsbeskrivelse, oversikt over ledere og ansatte Stillingsbeskrivelse for: Leder av helsestasjonstjenester Helsesøster Sekretær helsestasjonstjenester Jordmor i helsestasjonstjenester Samarbeidsavtaler og prosedyrer: Retningslinjer for ansatte som deltar i ansvarsgruppemøter Samarbeid barneverntjenesten og helsestasjonstjenester Samarbeid tannhelsetjenesten og helsestasjons- og skolehelsetjenesten Samarbeidsavtale mellom Sykehuset Innlandet og Gjøvik kommune Modell for tidlig identifisering og tverrfaglig utredning på individnivå Modell for tverrfaglig utredning på gruppenivå Samarbeidsprosjekt mellom barnehager og helsestasjon i Hunndalen, rapport Oppsummering samarbeidsmøte mellom logopedtjenesten og helsestasjon Styringsdokumenter Styringsdokument 2013 for tjenesteområde barn og familie Virksomhetsdokument 2013 barn og familie og helsestasjonstjenester Gjøvik kommune, langtidsplan 2013, samfunnsdel Prosedyrer, maler og skjema Rutineprogram for helsestasjonstjenester 0 5 år SATS screening skjema SPRÅK 4 kartleggingsskjema Oversikt over informasjonsdokumenter på ulike språk tilgjengelig i EQS Egenerklæring i forhold til kjønnslemlestelse Utdeling av brosjyrer Brukermedvirkning, resultatpresentasjon KS brukerundersøkelse 2012 Internrevisjon Styringshjul Årsrapport 2012 Notat angående statusrapport 2 tertial 2013 Statusrapport 1 tertial 2013 Risikobasert internkontroll prosesskart EQS Risikoanalyse - prosedyremal Avvikshåndtering Tekstrapport avviksmeldinger Flettebrevmal til foreldre med barn som ikke får forventet skolestartundersøkelse Opplæring av nytilsatte Introduksjon av nye medarbeidere prosedyre for helsestasjonstjenesten Informasjon til nye medarbeidere i Gjøvik kommune Serviceerklæring for helsestasjonstjenester i Gjøvik kommune Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket: Årsrapport 2012 Gjøvik kommune
Stillingsbeskrivelse for kommuneoverlege Langtidsplan 2008 Helhetlig kvalitets- og styringssystem Gjøvik kommune Brukerundersøkelse Gjøvik helsestasjon 2012 35 pasientjournaler Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen: Diverse eposter vedrørende praktisk gjennomføring av tilsynsbesøket 9. Deltakere ved tilsynet I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet. Navn Funksjon / stilling Åpningsmøte Intervju Sluttmøte Eva Bævre Leder helsestasjonstjenester X X X Sølvi Hvalby Teamleder Sentrum X X X Kristin Bratland Helsesøster X X X Katinka Høyte Helsestasjonslege X X X Solfrid Halvorsen Teamleder Hunndalen/Kopperud X X X Beate Solberg Helsesøster X X X Anita Wisth Helse- og omsorgssjef X X X Karin Monsbakken Helsestasjonslege X Liv Guro Stubberud Teamleder Biri/Snertingdal X X X Anne Grethe Ringen Hab. koordinator X X Olav Brunborg Kommuneoverlege X X X Sofie Skre Fysioterapeut X X X Ingrid Hoff Barne- og familiesjef X Øivind Hansebråten Konstituert rådmann X X Hans Ivar Festad Rådgiver X Fra tilsynsmyndighetene deltok: Jens Fløtre, revisor Randi Marthe Graedler, revisor Jens Christian Bechensten, revisjonsleder