! Fylkesmannen I Sør-Trøndelag Postboks 4710 Sluppen, 7468 Trondheim Sentralbord: 73 19 90 00, Telefaks 73 19 91 01 Besøksadresse: E. C. Dahls g. 10 Saksbehandler /.._.-_-,Innya_lg t_gl e_f9g Vår dato Vår ref. (bes oppgitt ved svar) Ingrid Karin Hegvold liii Z?! LB.9- miir fl 13.11.2015 2015/4947-734.1 Sosial- og helseavdeling n ' f Deres dato Deres ref. l i l,' ;.._._ ~ ~-- 5. Rlssa kommune HESS/\ «~..-.; f. K 'å n; fr; ~. I:<.;<.-""\"l'\'l-'3 I I Rådhusvegen 13 W_`mm`.i.. NH 1 AI, mg 7100 RISSA ' Virksomhetstilsyn - tilsyn med kommunalt tjenestetilbud til personer med samtidige ruslidelser og psykisk lidelser - rapport Fylkesmannen i Sør-Trøndelag gjennomførte 21. og 22. oktober tilsyn med «kommunale tjenester til personer med samtidige ruslidelser og psykiske lideiser>> i Rissa kommune. Foreløpig rapport ble oversendt kommunen i e-post av 3. november 2015. Vi mottok kommentarer fra Rissa kommune i brev av 12. november 2015. Endelig rapport er korrigert for faktiske feil. Ved tilsynet ble det avdekket ett (1) avvik. Vi ber om en tilbakemelding fra Rissa kommune på hvordan kommunen vil lukke det påpekte avviket. Tilbakemeldingen må omfatte tiltak, ansvarlig og dato for når de planlagte tiltaken skal være gjennomført. Dersom det er spørsmål til rapporten kan disse rettes til saksbehandler. Med hilsen Inger Williams Stedfortredende (e.f.) fyikeslege Ingrid Karin Hegvold seniorrådgiver Dette dokumentet er elektronisk godkjent og har derfor ingen signatur. 1 vedlegg Kopi: Statens Helsetilsyn Postboks 8128 Dep 0032 OSLO E-post: fmst ostmottak f lkesmannen.no Internett: www.f ikesmannen.no st Organisasjonsnummer: 974764350
2 Fylkesmannen i Sør-Trøndelag Rapport fra tilsyn med kommunale tjenester til personer med samtidige ruslidelser og psykiske lidelser I Rissa kommune Virksomhetens adresse: 7374 Rissa Tidsrom for tilsynet: 23. juni 2015-22. oktober 2015. Kontaktperson i Helse- og omsorgssjef Hilde A. Karlsen virksomheten: Sammendrag Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder: o Oppstartsfasen - tilgjengelighet, håndtering av nye henvendelser og kartlegging av behov o Iverksettingsfasen - fra planer, individuell plan, beslutninger og vedtak til konkrete tjenester og tiltak. o Oppfø/gingsfasen - oppfølging av tjenestemottakere, revurdering av behov og eventuelle justeringer av tjenester. Tilsynet ble gjennomført i Rissa kommune, Enhet helse, Avdeling Psykisk helse (og rus). Rissa kommunen gjennomførte i 2015 en omorganisering. Denne omorganiseringen førte til at oppfølging av klienter, som hadde foregått i NAV, ble overført til avdeling Psykisk helse. Tilsynet ble gjennomført med systemrevisjon som metode, 10 personer ble intervjuet og 22 pasientjournaler ble gjennomgått.
3 Rissa kommune har etablert rutiner for psykisk helsearbeid. Arbeidet med å etablere felles rutiner for tjenestemottakere med ROP-Iidelser er imidlertid ikke påbegynt. Tilsynet viser at det i liten grad er lagt til rette for et systematisk og koordinert arbeid for å sikre forsvarlige tjenester og for å vurdere omfanget av tjenestene for tjenestemottakere med ROP-Iidelser. Kommunen har ikke rutiner for å fatte vedtak for de tjenester som utføres av avdeling Psykisk helse. Konsekvensen er ingen klageadgang for tjenestemottaker og redusert rettssikkerhet. Opplysninger i forbindelse med aktiviteten rettet mot tjenestemottaker, dokumenteres i papirjournal eller i elektronisk journal - ingen av disse systemene anvendes slik at kravene som følger av journalforskriften tilfredsstilles. Kommunens kvalitetssystem «Risk Manager» er lite brukt og det er ingen kultur for å melde avvik. Det er ingen systematisk kartlegging av brukererfaringer. Avdelingen har brukt kartleggingssystemet <<Brukerplan>> 2 ganger og resultatene er gjennomgått med Kompetansesenter rus Midt-Norge. Under tilsynet ble det avdekket ett (1) avvik. Avvik Rissa kommune sikrer ikke en forsvarlig kartlegging, iverksetting og oppfølging av tjenester til personer med samtidig ruslidelser og psykiske lidelser. Dato: 3. november 2015 Ingrid Karin Hegvold Lars Wikdahl og Bente Hustad revisjonsleder revisor
4 Innhold Sammendrag..... 2 1. Innledning..... 4 2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold..... 4 3. Gjennomføring..... 5 4. Hva tilsynet omfattet..... 5 5. Funn..... 5 6. Regelverk..... 7 7. Dokumentunderlag..... 8 8. Deltakere ved tilsynet..... 10
5 1. Innledning Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon i Rissa kommune i perioden 23. juni 2015 22. oktober 2015. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år. Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten 2. Formålet med Systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet. o Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift - Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring 2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold Rissa kommune har ca. 6 600 innbyggere. Kommunen er nå organisert i en trenivåmodell. Rissa kommune gjennomførte i 2015 en omorganisering som bl.a. førte til at oppfølging av klienter med ruslidelser, som hadde foregått i NAV, ble overført til avdeling Psykisk helse. I forbindelse med dette ble 0,5 stilling flyttet fra NAV til avdeling Psykisk helse (og rus). Itillegg har avdelingen blitt tilført 1 prosjektstilling (lår) som ruskoordinator. Avdelingen har p.t. 8 ansatte, alle har høgskoleutdanning og videreutdanning innen psykisk helsearbeid. Avdeling Psykisk helse (og rus) har bemanning på dagtid. Resten av døgnet mottar pasientene eventuelt tilbud fra hjemmesykepleien, samt at legevakten kontaktes på kveld, natt og i helger. Kommunen etablerte i 2014 et forvaltningskontor. Kontoret skal fatte vedtak om helse og omsorgstjenester, utnevne koordinator ved opprettelse av Individuell plan (IP), koble ulike samhandlingsaktører m.v. Kommunen har ikke rutiner for å fatte vedtak for de tjenester som utføres av avdeling Psykisk helse. I NAV har det vært rutiner for å fatte vedtak om rusoppfølging. Rissa kommune har en «Rusmiddelpolitisk handlingsplan 2009-2012». Det oppgis at denne skal revideres. I tillegg har kommunen en gammel psykiatriplan - «Oppdatering av foreliggende psykiatriplan og opptrappingsplan for psykisk helsearbeid i Rissa kommune for perioden 2007-2011».
6 Kommunen har et elektronisk kvalitetssystem «Risk Manager». Ved utforming av IP benyttes dataverktøyet SamPro. For elektronisk journal benyttes dataverktøyet Profil. 3. Gjennomføring Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter: Revisjonsvarsel: utsendt 23. juni 2015 Formøte: Det ble avholdt et felles formøte for fire (4) kommuner 11. september 2015. Åpningsmøte: avholdt 21. oktober 2015 Intervjuer: 10 personer ble intervjuet Det ble ikke gjennomført befaringer. Sluttmøte: avholdt 22. oktober 2015. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet, og som ble gjennomgått under revisjonsbesøket, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag. 4. Hva tilsynet omfattet Målet med tilsynet er å finne ut om, og i tilfelle hvordan, kommunen etterlever myndighetskrav i ulike faser av tjenesteutøvelsen overfor målgruppen. Gjennom tilsynet ønsker vi å se nærmere på ivaretakelsen av tre faser: o Oppstartsfasen tilgjengelighet, håndtering av nye henvendelser og kartlegging av behov o Iverksettingsfasen fra planer, individuell plan, beslutninger og vedtak til konkrete tjenester og tiltak. o Oppfø/gingsfasen - oppfølging av tjenestemottakere, revurdering av behov og eventuelle justeringer av tjenester. Ialle fasene vil samhandling mellom kommunale enheter og kompetanse for personell i tjenesten undersøkes. 5.Funn Det ble avdekket ett (1) avvik. Det ble ikke gitt merknader. Avvik: Rissa kommune sikrer ikke en forsvarlig kartlegging, iverksetting og oppfølging av tjenester til personer med samtidig ruslidelser og psykiske lidelser. Avvik fra følgende myndighetskrav: Lov om helse- og omsorgstjenester 4-1, 3-1, 3-2 og 5-10 Lov om behandlingsmåter i forvaltningssaker 2, jf. kapittel 4 og 5 Lov om pasient og brukerrettigheter 2-7 Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten Forskrift om pasientjournal.
7 Avviket bygger på følgende: ø Organisasjonskartet for Rissa kommune er kjent blant de ansatte. Det er ikke utarbeidet felles rutiner for tjenestemottakere med ROP-lidelser, etter omorganiseringen. ø Tilsynet viser at det i liten grad er lagt til rette for et systematisk og koordinert arbeid for å sikre forsvarlige tjenester og for å vurdere omfanget av tjenestene for tjenestemottakere med ROP-lidelser. o Det foretas ikke en systematisk kartlegging av tjenestemottakerens behov ved søknad om tjenester, herunder bruk av anbefalte kartleggingsverktøy. o Det er ikke nedfelt noen rutiner for hvordan kontakt med fastlege skal foregå. Fastlegen er ikke systematisk involvert i vurderingen av hvilke tjenester som skal tilbys. o Evaluering av tjenestebehov er tenkt å skulle foregå i ansvarsgruppemøtene, men evalueringsprosessen er ikke systematisert. Det er opp til hver enkelt tjenesteyter hva innholdet i tjenestene blir/er og i hvilken grad dette blir evaluert. Videre foreligger det ikke rutiner, eller er etablert praksis, for å avslutte tjenester. o Det fremgår ikke at det vurderes om det er behov for individuelle kriseplaner. ø Rissa kommune fatter ikke vedtak for tjenesteområdet Psykisk helse. ø Rissa kommune benytter både papirjournal og elektronisk journal (Profil) - ingen av disse brukes slik at de tilfredsstiller kravene som følger av journalforskriften. ovirksomheten har ingen rutiner eller enhetlig praksis som sikrer at dokumentasjonen utføres i tråd med forskriften. odet foreligger fortløpende dokumentasjon i Profil, men det gjenfinnes i liten grad statusrapporter/evalueringer av tjenestemottakers behov og effekt av tjenestene. oførstgangssamtale, overføringsnotat (fra NAV), samarbeid med fastlege og spesialisthelsetjenesten (Fosenteamet) er i liten grad dokumentert. odet er ikke etablert rutiner for å skanne dokumenter inn i Profil. Videre fremgår det ikke av henvisningene i Profil hvor dokumentene det vises til, fysisk befinner seg. Det er ikke samsvar mellom dokumentene i papirjournal og henvisningene i Profil. odet er ikke etablert rutiner som sikrer at hjemmetjenesten har tilgang på nødvendige opplysninger i forbindelse med tjenester til personer som også mottar tjenester fra avdeling Psykisk helse(og rus). o Det er ikke entydig avklart hvem som er journalansvarlig. o Det er ikke rutiner for å lukke journaltilgangen etter at tjenestene er avsluttet ø Det er ikke gjennomført systematisk opplæring om rusproblematikk. ø Det er ikke foretatt noen ROS- analyser i forbindelse med omorganiseringen. Ansatte, samt kommuneoverlegen, har i liten grad vært involvert ved omorganisering av tjenestene. ø Det er ingen systematisk kartlegging av brukererfaringer.
8 o Tilsynet viser at Risk Manager i liten grad benyttes. - Avvikssystemet fremstår som kjent, men det er ingen kultur for å melde avvik. Det er ikke avklart hva som skal defineres som avvik. 6. Virksomhetens styringssystem Alle virksomheter som yter helsehjelp skal sørge for at helselovgivingen oppfylles gjennom systematisk styring og kontinuerlig forbedringsarbeid. Kravene til internkontroll skal sikre at daglige arbeidsoppgaver blir planlagt, organisert, utført og forbedret i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av helselovgivningen. Rissa kommune er organisert i tre (3) nivåer. For enhet Helse og Omsorg er det gjennomført en omorganisering ved at rusoppfølging er flyttet fra NAV til Enhet Helse, Psykisk helsearbeid. Rissa kommune har et elektronisk kvalitetssystem - «Risk Manager». Tilsynet viser at dette er lite brukt. Det er i liten grad etablert rutiner/prosedyrer for systematisk og helhetlig arbeid for å sikre forsvarlige tjenester. Det er opp til hver enkelt tjenesteyter hva innholdet i tjenestene blir/er og i hvilken grad dette blir evaluert. Det fattes ikke vedtak på tjenester for den delen av tjenesteytingen som tilsynet omfattet. Konsekvensen er ingen klageadgang for tjenestemottaker og redusert rettssikkerhet. Fylkesmannen benytter her anledningen til å presisere at helsetjenester i hjemmet (hjemmesykepleie) er forankret i helse- og omsorgstjenesteloven 3-2 nr.6 bokstav a, herunder også psykiatrisk sykepleie. Pasientog brukerrettighetsloven 2-7 bestemmer at det skal fattes vedtak for slike tjenester «som forventes å vare lengre enn to uker». Dette tilsier at det skal fattes vedtak også for samtaler i hjemmet, dersom de går over en periode på to uker. Avdelingens journalsystem for dokumentasjon av pasientopplysninger tilfredsstiller ikke kravene som følger av journalforskriften. For den delen av tjenesteytingen som tilsynet omfattet, er det ingen kultur for å melde avvik som har konsekvens for tjenestemottaker. Hendelser dokumenteres i pasientens løpende journal, men ikke på en slik måte at ledelsen får et overblikk over omfang og innhold av avvikene. Det er videre ikke rutiner for å etterspørre avvik eller benytte avviksstatistikk i avdelingens forbedringsarbeid. Det er ingen systematisk kartlegging av brukererfaringer. 7. Regelverk Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten Lov om helse- og omsorgstjenester i kommunene Lov om pasient- og brukerrettigheter Lov om helsepersonell
9 Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker Forskrift om pasientjournal Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene O O O O O O O O Forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator 8. Dokumentunderlag Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen: Organisasjonskart Tilstandsrapport 2015 - Helse- og omsorgssektoren i Rissa Enhet Helse - organisering, Verdier, Ledelse Mål - revidert 2015 Oversikt over antall personer i kommunen som har rus-/psykisk helse problemer og som mottar tjenester fra kommunen Vedtatt handlingsplan for kommunalt rusarbeid (2009-2012) Vedtatt handlingsplan for kommunalt psykisk helsearbeid (2007-2011) Samtykkeskjema Rutiner for: o Mottak av melding om behov for tjenester (2010) Vurdering av behov for helse- og omsorgstjenester Bruk av retningslinjer for tildeling av tjenester (2010) Brukermedvirkning/samarbeid med pårørende Instruks for anvendelse av kvalitetsforskriften i kommunen (2014) Individuell plan - retningslinjer og prosedyrer - sept. 2009 Inntak av pasienter - registrering og prioritering (2009) Sikre at tjenestemottaker opplever respekt, forutsigbarhet og trygghet (2014) Sikre tjenestemottakers medvirkning ved utforming av tjenestetilbudet (2014) o Utarbeidelse av pleie- og tiltaksplaner (2014) o Gravide rusmisbrukere (2007) o Kvinner med psykiske problemer og/eller partner med psykiske problemer (udatert) o Kvinner som har vært utsatt for seksuelle overgrep (2007) o Barn av tjenestemottaker, kartlegging (2010) o Skjema for avtale om rusmiddelkontroll (udatert) o Lab: Rusmiddeltesting av urinprøver Medisinsk sammenheng (2013) o Prosedyre for rusmiddeltesting i medisinsk sammenheng (behandling og diagnostikk) (2013) o Prosedyre for rusmiddelkontroll med sanksjonsmuligheter (testing ved bruk av <<beskyttelsespose i plast>>) (2013) o Kopi av <<informasjonsskriv til deg som avgir urin/blod for rusmiddelundersøkelse hvor positivt svar kan medføre alvorlige sanksjoner o LAB - RUS - Rusmiddelanalyser av urin - sanksjonsmuligheter (2013) o Journalføring, elektronisk og i papir (revidert 2008) o Akutt situasjon/bekymringsmelding (udatert) o Prosedyre for avdeling Aktivitet og Psykisk helse (2009)
I 10 Avviksmeldinger Møtereferat fra Helse- og omsorgsledermøte Kopi av søknad om tilskudd i 2015 - kommunalt rusarbeid Kap 0765 post 62 Rehabiliteringsplan 2010-2014 Samarbeidsavtale mellom Leksvik kommune og Rissa kommune om kommunepsykolog Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket: ø 22 journaler til tjenestemottakere Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen: ø Brev fra Fylkesmannen i Sør-Trøndelag med varsel om tilsyn, datert 23.06.2015 ø Brev fra Rissa kommune mottatt 28.08.2015, vedlagt div. dokumentasjon ø E-post fra Fylkesmannen i Sør-Trøndelag med program for tilsynsdagene, datert 16.10.2015. 9. Deltakere ved tilsynet I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet. John Martin Teigen Avdelingsleder; Helsetjenesten psykisk X helset eneste/rus Vibecke Maelan Miljøterapeut; X X X Helsetjenesten X X X Xpsykisk X helset eneste/rus Astrid Pedersen Ruskoordinator; Helsetjenesten psykisk X helset eneste/rus Ruth G Flenstad X Psyk. X sykepleier; X X X Helsetjenesten X X X psykisk X helset eneste/rus Hilde S. Fissum Saksbehandler Forvaltningskontoret. X Hilde A. Karlsen Helse og omsorgssjef. X Intervju X X Navn Funksjon / stilling Åpningsmøte Sluttmøte X X Arnfinn Seim Kommuneoverlege X Kristin Frengen Psyk sykepleier; Helsetjenesten psykisk X helset eneste/rus Marit Vaarheim Enhetsleder Helsetjenestene X Evelyn Kobberrød Ass. soneleder Rissa Omsorgssone. X Vigdis Bolsås Rådmann, Rissa kommune Fra Fylkesmannen deltok: Seniorrådgiver Ingrid Karin Hegvold (revisjonsleder) seniorrådgiver Lars Wikdahl Rådgiver Bente Hustad