Årsrapport 2008 Bente K Johansen, Gry B Skare, Tor Haldorsen, Tormod Eriksen, Randi Waage, Ingrid Mørk Molund. Rita Steen.
Årsrapport 2008 > Cervixscreeningprogrammet > Formål med årsrapport > Bakgrunn > Metode > Resultater > Hva oppnår vi med en årsrapport? Evaluering av HPV-test i sekundærscreening HPV-test i primærscreening
Cervixscreeningprogrammet > Kvinner 25-69 år > Cervixcytologisk prøve hvert 3. år > Påminnelser ikke invitasjoner > Betingelse: Alle cervixcytologiske prøver må registreres og lagres > Negative (normale) prøver informert samtykke > reservasjonsmuligheter
Formål med årsrapport > Beskrive screeningvirksomheten ved hjelp av et sett med prosess- og resultatindikatorer > Indikatorene skal belyse ulike aspekter ved screeningaktiviteten og gi grunnlag for å identifisere avvik så tidlig som mulig
Bakgrunn >Kvalitetsmanualen > IARC. EU guidelines
Bakgrunn Målsetting ved oppstart av landsomfattende, organisert cervixscreeningprogram i 1995: > Redusere forekomst og dødelighet av livmorhalskreft med 50% i forhold til 1990-94- nivået, oppnå dekningsgrad på 80 % og ikke øke prøvevolumet ut over 1994-nivået.
Bakgrunn Aldersjustert (W) insidens av livmorhalskreft Aldersjustert(W) insidens av livmorhalskreft Per 100 000 personår 5 10 15 20 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010 År
Bakgrunn Aldersjustert (W) dødelighet av livmorhalskreft Aldersjustert(W) dødelighet av livmorhalskreft Per 100 000 personår 1 2 3 4 5 6 7 8 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010 År
Bakgrunn Dekningsgrad 3 år; 1992-94 og 2006-08
Bakgrunn Cervixcancer: Antall krefttilfeller, insidensrate, antall døde og aldersjustert mortalitet 2003 2004 2005 2006 2007 Antall krefttilfeller 297 269 305 309 264 Aldersjustert insidensrate (W) per 100.000 9,5 8,7 9,8 9,6 8,4 kvinner Antall døde 109 81 72 79 84 Aldersjustert mortalitet (W) 2,6 2,0 1,8 1,8 2,1
Premaligne lesjoner 2007 Antall tilfeller CIN2 690 CIN3 2 682 ACIS 106 08/02/2010
Metode > Registrene > Indikatorer > Indikatorene er valgt med grunnlag i erfaringer fra egen virksomhet og anbefalinger fra IARC > IARC:har definert 3 hovedgrupper resultatindikatorer for å overvåke screeningprosessen og justere avvik på et tidlig stadium: Screening intensity, Screening test performance, Diagnostic assessment and treatment. > Årsrapport: Aktivitet, effektivitet, diagnostikk og behandling, laboratorieresultater
Metode. Indikatorer. > Aktivitet: Befolkningsgrunnlag, antall tester og prøver, brevutsendelser, dekningsgrad, oppmøte og forbruk av tester > Effektivitet: Sammenheng mellom morfologisk diagnose ved cervixcytologisk og histologisk prøve, mellom histologisk prøve ved utredning og behandling, mellom cervixcytologisk diagnose og senere cervixcancer.
Metode. Indikatorer. > Diagnostikk og behandling: Cervixcytologiske prøver etter morfologisk diagnose, biopsier og konisater gruppert etter histologisk diagnose, data knyttet til koniseringer, resultater fra CIN-registeret > Laboratorieresultater: Diagnostisk virksomhet i alle lab er som deltar i screening og utredning av premaligne og maligne lesjoner i cervix. Sammenligning av morfologi for resultater fra cervixcytologisk og histologisk diagnostisering
Resultater: Aktivitet Befolkning 2003-2008 Befolkning per 31. desember Kvinner 2003 2004 2005 2006 2007 2008 25 69 1288672 1300358 1312997 1326266 1342466 1342466 00 14 443490 443075 442027 441752 442750 442750 15 19 136324 140688 145741 150355 153434 153434 20 24 134971 134851 135420 136433 139256 139256 25 29 147299 144248 143021 143448 146444 146444 30 34 171193 168752 166205 162101 158255 158255 35 39 171631 173971 175082 176455 177412 177412 40 44 158760 161022 163999 167158 170748 170748 45 49 155426 156442 156895 156908 157928 157928 50 54 146108 147101 148775 152057 153543 153543 55 59 146379 147886 148111 144519 143518 143518 60 64 105180 111926 119271 130357 137808 137808 65 69 86696 89010 91638 93263 96810 96810 70 74 84035 82496 80858 79949 79750 79750 75 79 82355 80158 79109 77813 77193 77193 80 84 73572 74357 72249 70574 68450 68450 85+ 64989 66310 69837 72204 74182 74182 Ant.kvinner tot 2308408 2322293 2338238 2355346 2377481 2377481
Resultater: Aktivitet Antall registrerte prøver 2003-2008 Cytologi Cytologi ÅR Totalt antall med ID HPV test Histologi CIN 2003 498 615 497 572 23 044 2 874 2004 486 110 485 127 22 350 2 834 2005 455 253 453 990 7 363 21 204 2 684 2006 442 339 441 027 13 676 21 529 2 751 2007 431 668 431 120 13 964 21 926 2 934 2008 429 790 429 240 11 273 21 735
Resultater: Aktivitet Antall og type utsendte brev 2003-2008 Informasjon Første til 25 åringer påminnelse Andre påminnelse Cytologi kontroll Uegnet prøve Histologi kontroll I alt 2003 223988 89425 1536 6554 321503 2004 210937 84767 1360 4646 301710 2005 290745 106516 1599 5339 404199 2006 27803 220738 146580 1169 2220 398510 2007 28020 244517 118823 1413 1348 394121 2008 27946 235891 121563 1670 1952 262 389284 I alt 83769 1426816 667674 8747 22059 262 2209327
Resultater: Aktivitet Dekningsgrad etter alder 2004-2008. Prosent 2006 2008 2006 2008 2005 2008 2004 2008 Aldersgruppe 3 år 4 år 5 år 25 69 66,4 75,3 79,6 0 14 0,0 0,0 0,0 15 19 3,8 4,0 4,1 20 24 27,7 32,0 34,7 25 29 60,1 67,2 71,2 30 34 68,2 77,2 81,7 35 39 69,3 78,8 83,7 40 44 69,0 78,5 83,0 45 49 69,0 78,2 82,5 50 54 67,5 76,5 80,7 55 59 65,6 74,4 78,2 60 64 63,7 72,2 75,7 65 69 60,3 69,1 72,9 70 74 34,5 44,9 55,1 75 79 16,6 21,6 26,8 80 84 8,6 11,7 15,4 85+ 3,9 5,4 7,3
Resultater: Aktivitet Dekningsgrad 3,4 og 5 år. 25-69 år; 2004-2008
Resultater: Effektivitet Samsvar mellom morfologisk diagnose ved cervixcytologi og første påfølgende histologiske diagnose 2007-2008 Cytologi Histologi Totalt antall cyt Antall med hist Prosent med hist Benign Uegnet Benign uten atypi CIN1 CIN2 CIN3 Irr.cyl. ep/ ACIS Cervixcancer Annet Normal/ 398464 215 0,1 Antall 78 6 28 44 28 28 1 0 2 Benign % 36 3 13 20 13 13 0 0 1 Uegnet 10484 9 0,1 Antall 2 2 2 2 0 1 0 0 0 % ASC US 10488 367 3,5 Antall 63 6 47 105 56 78 2 3 7 % 17 2 13 29 15 21 1 1 2 LSIL 6257 465 7,4 Antall 70 6 39 140 102 102 0 0 6 % 15 1 8 30 22 22 0 0 1 ASC H 2093 1864 89,1 Antall 299 37 258 186 297 723 14 17 33 % 16 2 14 10 16 39 1 1 2 AGUS/ ACIS 553 438 79,2 Antall 104 14 141 28 19 68 42 12 10 % 24 3 32 6 4 16 10 3 2 HSIL 2684 2541 94,7 Antall 276 50 164 141 352 1478 12 37 31 % 11 2 6 6 14 58 0 1 1 Cancer 109 94 86,2 Antall 13 2 3 0 0 22 0 49 5 % Metastase/ andre 31 8 25,8 Antall 2 1 0 0 0 0 0 4 1 % I alt 431164 6001 1,4 Antall 907 124 682 646 854 2500 71 122 95 % 15 2 11 11 14 42 1 2 2
Resultater: Effektivitet Samsvar mellom histologiske diagnoser ved utredning og behandling 2007 Histologi behandling Ukjent/uoppgitt/i Histologi Reaktive forandrin Mulig Tilleggsindik. kke Ant. beh. utredning Normal Uegnet ger CIN CIN1 CIN2 CIN3 SCC ACIS ACC aktuelt totalt 15 24 Ikke tatt 1 0 0 0 0 1 3 0 0 0 0 0 5 Reaktive forandringer 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 Mulig CIN 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 CIN1 0 0 0 0 1 2 0 0 0 0 0 1 4 CIN2 2 0 0 0 9 16 14 0 0 0 0 1 42 CIN3 2 0 1 0 3 19 76 0 0 0 0 2 103 SCC 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 ACIS 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 Ant. utredn.tot. 5 0 1 0 13 38 95 1 1 0 0 4 158 25 69 Ikke tatt 6 0 4 0 8 15 63 1 2 0 0 0 99 Ukjent/Uoppgitt/Ikke aktuelt 0 0 0 0 0 1 5 0 0 0 0 0 6 Normal 7 1 1 0 3 6 17 0 1 0 0 1 37 Uegnet 0 0 1 0 0 1 2 0 0 0 0 0 4 Reaktive forandringer 8 0 2 0 3 3 6 0 1 1 0 0 24 Mulig CIN 1 0 1 0 0 2 4 0 0 0 0 0 8 Irr.sylinderepitel 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 CIN1 9 0 2 0 14 14 22 0 0 0 0 1 62 CIN2 46 0 18 4 33 141 222 1 1 0 0 1 467 CIN3 85 1 17 2 26 107 1230 35 3 0 3 2 1511 SCC 1 0 0 0 0 0 5 2 0 0 0 0 8 ACIS 2 0 0 0 0 0 16 3 21 5 0 1 48 ACC 0 0 0 0 0 1 4 0 0 1 0 0 6 Tilleggsindikasjon 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 2 Ant.utredn.tot. 165 2 47 6 87 292 1597 42 29 7 3 6 2283 70 99 Ikke tatt 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 2 Reaktive forandringer 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 2 CIN1 0 0 0 0 1 0 2 0 0 0 0 0 3 CIN2 0 0 0 0 1 1 3 0 0 0 0 0 5 CIN3 0 0 0 0 2 1 15 1 0 0 0 0 19 SCC 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 2 ACIS 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 Ant.utredn.tot. 0 0 0 0 4 2 26 1 0 0 0 1 34
Resultater: Effektivitet Tidligere cytologisk prøve blant kvinner med cervixcancer. Cervixcytologisk prøve tatt 3, 4 og 10 år før cervixcancer i 2007
Resultater: Effektivitet Cervixcancer diagnostisert i 2007 med cervixcytologiske prøver tatt i perioden fra 6 måneder til 3, 4 og 10 år før diagnose, og andel prøver som var normale Antall tilfeller av cervixcancer i 2007 cytologi tatt 3 år før diagnose Andel* normale prøver % Antall kv. m. prøver cytologi tatt 4 år før diagnose Antall kv. m. prøver Andel* normale prøver % cytologi tatt 10 år før diagnose Andel* normale prøver % Antall kv. m. prøver 25 69 år 204 76 47 97 55 138 67 20 29 år 21 12 50 14 43 19 58 30 39 år 45 23 39 29 52 39 64 40 49 år 61 26 50 32 55 48 69 50 59 år 45 10 40 15 60 23 74 60 69 år 34 6 67 8 63 10 70 70+ 52 4 50 7 71 15 73 Alle aldre 258 81 47 105 55 154 68
Resultater: Diagnostikk og behandling Kvinner med cervixcytologisk prøve (alvorligste morf. diagnose). 2008 Alle tester Høyeste morfologi pr kvinne 15 24 år 70+ år 25 69 år Morfologi Antall Prosent Antall Prosent Antall Prosent Antall Prosent Benign 395 370 92,0 22 739 87,1 13 179 96,5 342 611 94,6 Uegnet 11 849 2,8 936 3,6 211 1,5 7 189 2,0 ASC US 11 358 2,6 1 202 4,6 123 0,9 6 415 1,8 LSIL 5 669 1,3 974 3,7 11 0,1 2 816 0,8 ASC H 1942 0,5 112 0,4 39 0,3 1 117 0,3 AGUS/ ACIS 554 0,1 6 0,0 36 0,3 348 0,1 HSIL 2 790 0,6 131 0,5 21 0,2 1 636 0,5 Cancer 134 0,0 0 0,0 36 0,3 70 0,0 Metastase/ andre cancere 17 0,0 0 0,0 5 0,0 11 0,0 I alt 429 683 100,0 26 100 100,0 13 661 100,0 362 213 100,0
Resultater: Diagnostikk og behandling Kvinner med histologisk diagnose fra ulike registre etter alvorligste morf. diagnose. 2007 Høyeste morfologi ved hist. Høyeste morfologi pr kvinne 15 24 år 70+ år 25 69 år Antall Prosent Antall Prosent Antall Prosent Benign 58 9,6 379 31,6 2897 20,4 Uegnet 7 1,2 80 6,7 391 2,8 Polypp 22 3,6 194 16,2 3494 24,6 Benign uten atypi 102 16,9 381 31,8 3036 21,4 Usikker benign/malign 2 0,3 2 0,2 39 0,3 CIN1 126 20,9 26 2,2 934 6,6 Irregulært cylinderepitel 3 0,5 5 0,4 22 0,2 CIN2 87 14,4 19 1,6 584 4,1 CIN3 192 31,8 30 2,5 2460 17,3 ACIS 2 0,3 4 0,3 100 0,7 Cervixcancer 2 0,3 52 4,3 204 1,4 Metastase 0 0,0 26 2,2 25 0,2 I alt 603 100,0 1198 100,0 14186 100,0
Resultater: Diagnostikk og behandling Koniseringer 2002-2007 Antall koniseringer pr år Aldersgruppe 2002 2003 2004 2005 2006 2007 I alt 0 14 0 0 0 0 0 0 0 15 19 27 22 43 24 33 24 173 20 24 170 197 205 220 222 195 1209 25 29 600 628 550 547 566 613 3504 30 34 682 707 719 637 634 622 4001 35 39 484 493 494 514 528 574 3087 40 44 315 335 340 322 387 414 2113 45 49 210 219 210 202 200 233 1274 50 54 140 138 124 120 119 134 775 55 59 112 93 75 88 91 109 568 60 64 48 68 68 62 46 59 351 65 69 36 33 32 28 39 37 205 70+ 34 38 27 29 37 45 210 I alt 2858 2971 2887 2793 2902 3059 17470
Laboratorieresultater Cervixcytologi, morfologiske diagnoser per laboratorium 2008. Fordeling Normal, men Normal, men mangel endocervikal tsylindereller 50 70% er dekket av blod, betennelse metaplastisk eller Lab nr er anonymisert Normal epitel forurensning Uegnet ASC US LSIL ACS H HSIL SCC AGUS ACIS ACC Andre CC A 89,8 3,3 2,8 2,5 0,8 0,3 0,1 0,2 0,00 0,05 0,01 0,01 0,00 B 87,3 3,9 2,0 2,3 1,8 1,2 0,6 0,8 0,01 0,09 0,02 0,01 0,00 C 87,9 3,2 1,9 3,4 1,8 0,7 0,1 1,0 0,02 0,01 0,00 D 83,9 5,9 2,7 2,4 2,0 1,5 0,6 0,9 0,02 0,12 0,02 0,01 E 86,2 3,4 2,7 2,8 2,1 1,1 0,6 0,9 0,03 0,13 0,01 F 83,3 7,2 0,7 2,1 2,4 3,0 0,4 0,9 0,03 0,15 0,01 0,02 0,01 G 91,5 1,2 1,9 1,2 2,6 0,9 0,3 0,4 0,04 0,02 0,02 H 85,1 5,5 1,3 3,5 2,6 0,9 0,4 0,5 0,02 0,09 0,02 0,03 0,02 I 86,0 3,0 2,1 3,2 2,6 1,6 0,5 0,8 0,01 0,15 0,02 0,02 0,02 J 85,3 2,1 3,4 2,0 3,1 2,5 0,8 0,7 0,13 0,01 0,01 K 84,0 3,8 1,0 3,7 3,3 2,2 0,5 1,2 0,02 0,19 0,03 0,02 0,00 L 83,9 2,6 1,8 5,5 3,7 1,2 0,5 0,5 0,02 0,23 0,02 M 85,2 4,3 1,1 2,2 3,7 2,1 0,3 0,8 0,04 0,09 0,04 N 82,1 5,1 2,1 3,1 3,7 1,9 0,9 0,9 0,02 0,10 0,03 0,02 O 85,9 4,8 1,4 1,8 3,7 0,9 0,8 0,5 0,04 0,12 0,02 0,01 P 87,3 4,7 1,0 1,0 3,9 1,4 0,4 0,3 0,01 0,06 0,01 0,01 Q 84,7 0,1 4,1 2,7 4,4 2,1 0,5 0,7 0,07 0,48 0,07 R 74,0 4,7 0,8 2,4 4,7 7,9 2,4 3,1 S 83,1 2,9 1,9 2,1 6,4 1,9 0,5 0,8 0,04 0,22 0,01 0,01 Gjennomsnitt 86,4 3,6 2,0 2,8 2,6 1,3 0,5 0,6 0,02 0,11 0,02 0,01 0,00 Totalt antall prøver 371484 15481 8504 11851 11361 5670 1943 2791 69 472 82 48 17
Laboratorieresultater Cervixcytologi, variasjon i morfologiske diagnoser 2008
Laboratorieresultater Histologidiagnoser per laboratorium 2008. Fordeling San.Mali Irr./lett/ moderat dysplasi i Plateepit sylindere Adenocar Andre Cancer LAB Normal Benign Uegnet gn CIN1 CIN2 CIN3 el cancer pitelet ACIS inom Cancere usp. A 14.5 23.1 2.1 0.5 2.4 3.2 18.1 21.1 0.7 2.5 5.7 1.4 0.9 B 16.9 58.3 3.5 0.2 7.4 3.0 9.0 0.7 0.2 0.5 C 18.6 33.4 1.8 0.8 3.8 4.4 32.6 2.1 0.3 0.8 1.1 0.0 0.0 D 13.3 32.9 2.5 0.3 9.6 8.9 28.4 2.1 0.3 0.3 1.1 0.1 E 11.7 42.3 4.3 1.6 4.9 6.0 23.4 2.1 0.1 1.4 1.1 F 16.9 26.3 5.1 1.0 11.4 15.7 20.8 1.0 0.5 1.0 0.2 0.0 0.0 G 8.5 59.7 3.5 0.4 7.8 2.8 15.5 0.5 0.0 0.9 0.5 0.0 H 14.1 32.8 3.2 3.8 4.9 5.8 31.2 1.3 0.7 1.6 0.3 I 18.1 46.3 2.5 0.1 5.6 10.5 14.4 1.2 0.1 0.2 0.5 J 26.4 35.0 1.4 0.3 9.3 11.7 14.5 0.7 0.3 0.3 0.1 0.0 K 32.0 35.1 1.4 0.2 6.9 4.9 16.6 1.4 0.1 0.2 0.6 L 17.8 38.7 2.0 0.5 8.7 4.5 25.0 1.0 0.2 1.2 0.3 0.0 0.0 M 8.0 38.5 3.1 0.5 16.9 12.1 18.5 0.6 0.2 0.5 0.2 0.2 0.2 N 22.3 30.5 0.9 0.4 5.4 6.3 31.6 0.5 0.1 0.7 0.5 0.1 0.0 P 26.1 30.1 10.3 1.7 1.5 1.4 26.6 0.7 0.2 0.3 R 20.7 36.9 2.6 0.4 6.0 7.4 22.4 1.4 0.0 1.4 0.4 0.0 0.0 S 30.2 33.1 1.6 0.9 7.2 5.0 19.6 0.7 0.1 1.0 0.4 T 24.0 47.0 4.2 0.0 6.9 3.3 11.7 1.2 0.6 0.3 0.0 0.0 0.0 U 52.2 18.2 5.8 0.0 1.2 3.7 16.1 0.8 0.4 0.0 1.0 0.0 0.2 V 19.8 37.1 3.0 0.7 6.6 6.8 21.7 1.9 0.2 0.7 0.8 0.1 0.1 Gjennom snitt 25.8 29.0 1.5 0.6 7.2 11.3 22.1 1.0 0.0 0.9 0.5 0.0 0.0 Totalt antall prøver 4 292 8 052 656 159 1 433 1 474 4 712 414 48 161 164 20 17
Laboratorieresultater Variasjon i histologidiagnoser 2008 70.0 60.0 59.7 52.2 50.0 40.0 37.1 30.0 32.6 Lavest Høyest Totalt 20.0 19.8 18.2 16.9 15.7 21.7 21.1 10.0 0.0 8.0 0.9 10.3 3.0 0.0 3.8 0.7 6.6 6.8 1.2 1.4 Normal Benign Uegnet San.Malign CIN1 CIN2 CIN3 Plateepitel cancer 9.0 1.9 2.5 0.5 0.0 0.7 1.4 0.2 0.0 0.7 0.0 0.8 0.0 0.1 Irr./lett/moderat dysplasi i sylinderepitelet ACIS 5.7 Adenocarinom Andre Cancere
Fremtidige utgaver > resultater fra HPV-testregisteret > mortalitet og dekningsgrad etter stadium, > sammenligning av resultater for væskebasert og konvensjonell cytologi > forventet og faktisk antall cervixcytologier i en screeningperiode (dvs. hvert 3. år) >...
Hva oppnår vi med en årsrapport? > Hvorfor rapportere? > Rapporterer vi det vi skal? > Treffer vi målgruppene?
Evaluering av HPV-test i sekundærscreening Formål 1.Undersøke om innføring av HPV-test i sekundærscreening har ført til at det påvises flere kvinner som har alvorlige celleforandringer og om om HPV-test har ført til endringer i prøvetakingsvolum og utredningstid. 2. Undersøke om retningslinjer for HPV-testing gjeldende fra 1.7.2005 er fulgt. Resultatene skal benyttes som bidrag til å avgjøre om HPV-test i sekundærscreening skal anbefales opprettholdt som metode for sekundærscreening innenfor rammene av screeningprogrammet.
HPV-test i primærscreening > Hagmar I > Hagmar II Mandat for Hagmar I : lage en skisse til et mandat og en protokoll for å utrede bruk av HPV-testing i primærscreening, og legge det frem for Rådgivningsgruppen. Konklusjon i rapport fra Hagmar I: Arbeidsgruppen foreslår å implementere HPV-basert screening i 4 fylker så snart tekniske forutsetninger er tilstede. Ved å implementere HPV-basert screening i 4 fylker innehentes nødvendig erfaring før nasjonal implementering. Evaluering fra 4 fylker skal bekrefte at slik screening effektivt oppdager CIN2+, er like sikkert og billigere for samfunnet sammenlignet med nåværende program.
HPV-test i primærscreening Mandat for Hagmar II : Det foreligger tilfredsstillende grunnlagsdata og evidens for at HPV-test som primærscreeningmetode er et helsefemmende og kostnadseffektivt tiltak for å identifisere kvinner i risikogruppen for å utvikle livmorhalskreft. Det som gjenstår, er å samle kunnskap om og hvordan funnene kan anvendes på en populasjon, innenfor rammene av det nasjonale cervixscreeningprogrammet. GrII skal utarbeide en protokoll og plan for en implementeringsstudie, der det overordnede formål er å få kunnskap om og evt. hvordan HPV-test i primærscreening kan anvendes innenfor rammene av Programmet. Det tas sikte på at studien gjennomføres i en veldefinert populasjon, med resten av landet som kontroll. GrII skal også gjennomføre en kost-nytte analyse av HPV- vs cervixcytologisk- basert screening og evt. også væskebasert cervixcyt. screening