20 års erfaring som bioingeniør i cytologi «Cytotechnologist» ved St.Olavs hospital

Transkript

1 Maj Liv Eide Seksjonsleder cytologi, avdeling for patologi, St.Olavs Hospital og universitetslektor, Institutt for bioingeniørfag, NTNU St.Olavs Hospital og NTNU, Trondheim Utdanning Arbeidserfaring Verv Bioingeniør 1 år som bioingeniør ved Blodbanken, Regionsykehuset i Trondheim 20 års erfaring som bioingeniør i cytologi «Cytotechnologist» ved St.Olavs hospital Leder for Faglig Rådgivningsgruppe for Livmorhalsprogrammet (Masseundersøkelsen mot livmorhalskreft) Master i molekylærmedisin 14 år som seksjonsleder for cytologi Medlem av ulike arbeidsgrupper ifm. innføring av primær HPV screening. 14 år som høgskolelærer og nå universitetslektor ved NTNU, tidligere HiST. Leder av EACC (European Advisory Committee of Cytotechnology) 1

2 CYTOLOGI Cytologi er læren om cellenes struktur og funksjon I lysmikroskop vurderes ulike kriterier i cellene (morfologi), for å se om cellene er friske eller syke. Cytologi som metode i forebygging av livmorhalskreft, har vært brukt i år og har vært svært vellykket. Årsaken til kreftutvikling er infeksjon med humant papillomavirus(hpv), som immunforsvaret ikke knekker. Fra Atlas of Exfoliative Cytology, Papanicolaou Livmorhalsprogrammet (Masseundersøkelsen mot livmorhalskreft) Nasjonal screening opprettet i 1995 Administreres av Kreftregisteret Påminnelsesbrev til kvinner år om å ta en celleprøve fra livmorhalsen (cervix) hvert tredje år Hensikt: Påvise høygradige celleforandringer før de har fått utvikle seg til kreft. Mål: Redusere forekomst og dødelighet av livmorhalskreft Cytologi er p.t. primærscreeningsmetode Refleks HPV DNA testing (HPV = humant papilloma virus) ved funn av usikre celleforandringer 2

3 Fra prøvetaking til mikroskopering 1. Legen tar prøve, fyller ut rekvisisjon og sender dette til cytologilaboratoriet Prøvebeholder til væskebasert cytologi 2. Prøvemottak, ID kontroll, registrering i LIS og prøven får et unikt laboratorienummer. 5. Ferdig preparat klar for mikroskopering (cytologisk screening og vurdering ved bioingeniører) 4. Automatisk farging av cellepreparat 3. Automatisk overføring av celler til objektglass Bioingeniørens rolle i Livmorhalsprogrammet Ett av ca. 100 synsfelt i mikroskopet C Y T O L O G I Screeningforstørrelse 10 x objektiv Høygradige celleforandringer (Forstadium til kreft) Bruker 40 x objektiv for å studere detaljer Spesialutdannede bioingeniører har delegert legeoppgave med å vurdere alle cervixcytologiske prøver, såkalt primærscreening og besvare normale og uegnede prøver. Ved funn av unormale celler, merkes disse av på glasset og bioingeniør gir et diagnoseforslag til patolog. Patologer med ansvar for cytologisk diagnostikk, har ansvar for å sette endelig diagnose og anbefale oppfølging. 3

4 Cytologisk diagnostikk Bioingeniøren LSIL (lavgradig skvamøs intraepitelial lesjon) > HPV DNA test HSIL (høygradig skvamøs intraepitelial lesjon) > kolposkopi og biopsi 4

5 Opplæring og utdanning av bioingeniører i cytologi i Norge Grunnutdanning før ansettelse i cytologilaboratoriet: Bachelorutdanning i bioingeniørfag og autorisert bioingeniør Opplæring i laboratoriet. Cervixcytologi: screene 1000 prøver med supervisjon. Avslutte med en test før man kan screene selvstendig. Deretter opplæring i annen cytologi (fra luftveier, urinveier, bryst, spyttkjertler m.m.) Etter 2 års praksis er det obligatorisk å ta Videreutdanningen i klinisk cytologi (30 sp). Videreutdanningen i klinisk cytologi Finner sted ved Institutt for bioingeniørfag, Fakultet for teknologi, Norges Tekniske Naturvitenskapelige Universitet, NTNU. Utdanningen betales av arbeidsgiver og består av to en ukes kurs (gyn. og non gyn.), i tillegg til selvstudium og internundervisning på arbeidsplassen. Avsluttes med praktisk og teoretisk eksamen. En cytologisk diagnose må bekreftes med biopsi(histologi) før behandling Normal slimhinne Patolog vurderer histologisk snitt fra livmorhalsen og setter diagnose Forstadium til kreft 5

6 Konisering: behandling av forstadier conebiopsy.jpg Oppfølging etter behandling: Cytologi og HPV test HPV og livmorhalskreft Harald zur Hausen HPV er et sirkulært dobbeltrådet DNA virus, som består av ca basepar og koder for 8 proteiner nødvendig for å danne nye viruspartikler (virus DNA omgitt av en proteinkappe) Margaret A. Stanley Clin. Microbiol. Rev. 2012;25:

7 Utvikling fra HPV infeksjon til forstadier til kreft (CIN 2 og CIN3) Latent infeksjon: Virale genomer finnes i basallaget, men utvikler ikke sykdom (11 12 % av alle kvinner) Produktiv infeksjon: Infeksjonen utvikles til LSIL/CIN1, hvor viruset uttrykker de ulike genene etter hvert som den infiserte cellen differensierer (HPV positiv i %) Transformerende infeksjon: Deregulert genuttrykk, fører til at produksjonen av HPV virusproteinene E6 og E7 øker og kan binde og ødelegge viktige proteiner(hhv. p53 og prb) som kontroller celledeling. Dette betyr at celler med DNA skade kan dele seg igjen og igjen og med tiden utvikle seg til forstadier og kreft, dersom forstadiene ikke behandles. CIN 2 (HPV positiv i 85 %), CIN 3 og cancer (HPV positiv i %) Doorbar J. et al, Rev. Med. Virol. 2015; 25: 2 23 Oppfølging av screeningprøver Algoritme primær cytologi Refleks HPV test HPV DNA test har vært brukt som oppfølging av usikre celleforandringer siden

8 Effekt av screening mot livmorhalskreft i Norge sept Screening mot livmorhalskreft(cytologi) reduserer forekomst av sykdom med 70 % I Norge anbefales kvinner år, å ta en celleprøve hvert tredje år. Siden organisert screening ble innført i 1995, har forekomsten blitt redusert med 25 % og dødeligheten med 50 % Norge 2014 Antall nye tilfeller av livmorhalskreft: 338 Antall som dør av sykdommen: 81 Livmorhalskreft i verden 2012 Nøkkeltall i verden 2012: Den 4. vanligste krefttypen blant kvinner. Nye tilfeller: Antall døde: Mer enn 80 % av tilfellene årlig og mer enn 90 % av dødsfallene skjer i utviklingsland. ) 7 8

9 Rådet for kvalitet og forbedring i helse og omsorgstjenesten, sa ja til ny screeningmetode norske patologforening/norsk Forening for Klinisk Cytologi NFKC/horinger ograpporter/cervixscreening/ HPV basert screening beskytter kvinner % bedre mot livmorhalskreft enn cytologibasert screening pga høyere klinisk sensitivitet og negativ prediktiv verdi (Ronco2013) HPV DNA basert screening skiller ikke mellom transient og persistent infeksjon og dette betyr at HPV tester har lavere klinisk spesifisitet enn cytologi (Nygård 2013) HPV test i primærscreening i 4 fylker fra 2015 Prøvefylker: Sør og Nord Trøndelag (01.02), Hordaland og Rogaland (01.04) involverer 3 laboratorier (HUS, SUS og St.Olavs Hospital) Randomisert primær HPV screening A. HPV test som primærscreeningsmetode: 50 % av kvinner år, født på en PARTALLSDAG skal HPV testes og analyseres med cytologi dersom HPV testen er positiv. Negativ HPV test, ny prøve om 5 år. B. Cytologi som primærscreeningsmetode: 50 % av kvinner år, født på ODDETALLSDAG og alle kvinner år skal primærscreenes med cytologi og HPV testes ved funn av lette celleforandringer (diagnose ASC US og LSIL). Normal cytologi, ny prøve om 3 år. 9

10 Hvorfor randomisert innføring? LOGISTIKK OG KVALITETSSIKRING: Gi gode muligheter til logistiske tilpasninger og kvalitetssikring av nye prosedyrer i laboratoriene og Kreftregisteret De fire fylkene har høyere andel cytologiske funn enn resten av landet EVALUERING: En kontrollert implementering vil sikre at man kan evaluere at HPV test i primærscreening fungerer slik den skal og at korrigeringer kan utføres før evt. bredding i hele landet HPV test i primærscreening mange gruppeprosesser Anbud (2014) Prosjektgruppe Kravspek og vurdering av tilbud GRUPPE FREMTID Rapport 2013 GRUPPE 2 Rapport 2013 Jeg tror at det har vært svært viktig at en bioingeniør har vært medlem i disse gruppene, som stort sett har bestått av leger. Praksisforberedende gruppe( ) IT og logistikk Automatisert randomisering Nei takk til HPV arm Sikre at screeningprøver implementeres Informasjon til kvinner, prøvetakere og laboratorier Faglig panel gruppe (2014 ) Kvalitetssikre arbeidet som praksisforberedende gruppe gjør Utarbeide en studieprotokoll: Algoritme Oppfølging Endepunkter Intervall Evaluering av prosessen 10

11 Cobas 4800 HPV test vant anbudskonkurransen Automatisert, PCR basert metode som detekterer 14 høyrisiko HPV typer. Internkontroll (beta globin) for DNA innhold. Metodeverifisering og interlaboratorium reproduserbarhetsstudie Felles prosedyrer og samarbeid mellom de tre laboratoriene Bioingeniører fra cytologilaboratoriene kjører HPV testene p480: skrur av og på lokk Diagnostisk biobank: RestDNA oppbevares i dypbrønnsmikrotiterplater i ultrafryser merket med barkode for sporbarhet Analyseresultat: HPV 16 pos eller negativ HPV 18 pos eller negativ HPV andre høyrisiko typer pos eller negativ (31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68) x480: ekstraksjon z480: amplifikasjon og deteksjon Inklusjon til primær HPV screening Kriterier for inklusjon til primær HPV: Screeningprøver fra kvinner år og født på partallsdag. Screeningprøver (ikke positiv cytologi., relevant positiv histologi eller HPV siste 2 år) Bostedskommune i respektive fylker Det var helt nødvendig å få laget et dataprogram som kunne velge ut kvinner til primær HPV screening ved registrering i LIS en såkalt randomiseringsapplikasjon laget i Trondheim. Tilgang til prøvehistorikk er helt nødvendig. Eksklusjon: Villscreening (primær HPV neg) Nei til primær HPV test Behandlet for høygradige celleforandringer Hasteprøver 11

12 Oppfølging av screeningprøver Algoritme primær HPV testing Gruppe 2 beregnet at kun 8 % av kvinnene vil være primær HPV positiv. Så langt viser gjennomsnittet i implementeringsfylkene 7 %. Etter ca. 3 år vil andel cervixprøver reduseres til ca halvparten av prøvemengden i 2014 med en randomisert innføring Det lages et cytologisk preparat fra samme prøvebeholder, dersom den primære HPVtesten er positiv. Dersom primær HPV er negativ (93 %), lages det ikke et cytologisk preparat. LOGISTIKK OG HISTORIKK En prøvebeholder to analyser tre algoritmer og mer og mer kliniske spørsmål om HPV test eller ikke. Prøvehistorikken blir viktigere enn noensinne. Hvem har ansvar for riktig oppfølging av kvinnene? Det er fastlegen, men bioingeniørene i cytologilaboratoriet føler ansvaret fordi vi har tilgang til prøvehistorikk, noe ikke fastlegen nødvendigvis har. 12

13 Oppsummering etter ett år Andel cytologiske prøver er redusert med 25 %. Laboratoriene har forberedt seg på paradigmeskiftet i mange år og bioingeniørene utfører i dag mange andre oppgaver. Ingen har blitt oppsagt. Andel HPV tester har økt med 6 ganger. Mange algoritmer medfører mye ekstraarbeid for å sikre riktig oppfølging, men algoritmen for primær HPV screening er den enkleste. Oppmøte etter påminnelsesbrev er tilsvarende for kvinner som får tilbud om HPV test, som de som får påminnelse om cytologi Få reserverer seg mot HPV test (0.1%) Randomisert og kontrollert innføring gir muligheter til å gi tilbakemeldinger til laboratoriene underveis (ulike cytologisk diagnoser hos de ulike laboratoriene og inklusjons/eksklusjonskriterier) Opplever en økning i antall kolposkopier og biopsier (som forventet) Evaluering av implementeringen av randomisert HPV primærscreening Informasjonsakseptansen Oppmøtefrekvensen Antall tilfeller av CIN2+ etter første screeningrunde Antall tilfeller av livmorhalskreftrelatert død Implementeringen avsluttes Kreftregisteret ferdigstiller en sluttrapport med anbefaling for eller imot Prøveresultater Forekomst av livmorhalskreft etter første screeningrunde Rapporten oversendes Styringsgruppen i Helsedirektoratet Erfaringene i laboratoriene Erfaringer i Kreftregisteret 13

14 fra Gruppe Fremtids rapport Ved HPV basert screening (ikke randomisert) kan antallet cytologiske prøver i Norge reduseres til ca. ¼, mens cytologiske funn fordobles inntil de vaksinerte når screeningalder. Antallet HPV tester vil dobles, fra til ca Fra 2031 kan antallet cytologiske prøver være , dvs en tiendedel av i dag. Innen de neste ti år vil det kun være behov for 4 5 laboratorier på landsbasis (19 i dag). Laboratoriene bør fortrinnsvis være tilknyttet universitetssykehusene. Det er viktig å opprettholde den cytologiske kompetansen man til enhver tid har behov for og bioingeniører som i dag analyserer celleprøver kan også utføre HPVanalyser bl. a. cellepr%c3%b8ver%20i%20laboratorier%20gruppe%20fremtid.pdf HPV vaksine Profylaktisk vaksine L1 viruslignende partikler (VLP) Innført i barnevaksinasjonsprogrammet i Norge i 2009 Tilbud om opphentingsvaksine 9 valent HPV vaksine er på markedet og godtatt i 39 land, deriblant Norge Gardasil beskytter mot: Lavrisiko HPV 6 og 11 ( 90 % av genitale kjønnsvorter) Høyrisiko 16 og 18 ( årsak til 70 % av livmorhalskrefttilfellene) Hvilken effekt vil HPV vaksinen ha på den positive prediktive verdien av cytologi for funn av lavgradige og høygradige celleforandringer etterhvert som de vaksinerte når screeningalder fra 2022? 28 14

15 Fremtidens roller for bioingeniørene i cytologilaboratoriene Cytologi fra livmorhalsen og andre steder HPV testing og andre molekylærbiologiske tester On site vurdering av representativitet ved FNAC/EBUS/EUS prøvetaking Undervisning Biobanking Kvalitetssikring, kvalitetskontroll Prosedyreskriving /gimgs/12_multiskilled.jpg Prescreening av cervixhistologi?. Fornuftig balanse mellom tid brukt til mikroskopering av cytologiske prøver og andre oppgaver for å opprettholde kompetansen i cytologi ROSE Rapid on site evaluation veien til lungesvulstermed gps/ On site vurdering av representativitet ved EBUS TBNA prøvetaking utført av cytodiagnostikere ved St.olavs Hospital Reduksjon i andel uegnede prøver (halvert) Photo: Kristin Tiller, St.Olavs Hospital EBUS TBNA: Endobronkial ultralydveieledet transbronkial nåleaspirasjon 15

16 Utdanning og opplæring i fremtiden Utdanning og opplæring av bioingeniører i cytologi må endres for å tilpasses morgendagens behov i cytopatologisk diagnostikk Bioingeniører som er opplært i cytologisk vurdering har en unik fagkombinasjon: morfologi og laboratorieteknologi Resultat av en spørreundersøkelse blant seksjonsledere for 14 av 19 cytologilaboratorier i

17 Opplæring og utdanning i klinisk cytologi i Norge Dagens modell moden for fornyelse? ABSLOUTT Forslag fra European Advisory Committee of Cytotechnology(EACC) Tre moduler inkludert aktuelle molekylærbiologiske metoder: 1. Cervixcytologi 2. Annen eksfoliativ cytologi 3. Finnålsaspirasjonscytologi (FNAC) Pensum skal beskrive emner, kunnskapsmål og ferdigheter. All opplæring i laboratoriet registreres av den nyansatte og vurderes jevnlig av veileder. Regelmessig testing av oppnådd kunnskap og ferdigheter. Som tidligere skal man være ansatt ved et cytologilaboratorium for å få daglig praksis med å vurdere prøver fra den løpende diagnostikken med supervisjon. Kurssamlinger og eksamen ved universitet (NTNU). Bioingeniørene i cytologilaboratoriet «Cytotechnologists» Morfologi og medisinsk laboratorie teknologi Cytotechnologists share common characteristics. They are intelligent problem solvers, who are self motivated and welcome responsibility. They are accurate, reliable, work well under pressure and are able to finish a task once started. They communicate well, both in writing and speaking. They set high standards for themselves and expect quality in the work they do. Above all, they are deeply committed to their profession as a valued member of the healthcare team, and know that their work can directly affect patient care. Det er svært viktig at vi ikke mister den verdifulle kompetansen som bioingeniørene i cytologilaboratoriet har, etter hvert som laboratoriene, som skal håndtere cytologi og HPV i Livmorhalsprogrammet i fremtiden, sentraliseres. 17

18 2005 Fra utstryk til væskebasert cytologi 2005 Bethesdaklassifikasjonen innført Fra CIN til SIL 2005 HPV test som sekundærtest 2009 HPV vaksine for åringer 2015 PARADIGMESKIFTE begynner Endringer i Livmorhalsprogrammet (Masseundersøkelsen mot livmorhalskreft) i Norge Innføring av randomisert primær HPV screening i 4 av 19 fylker Det er på tide å ta av seg noen av hattene og gi stafettpinnen videre til andre engasjerte bioingeniører 18

19 Tiltak for å øke oppmøte forekomsten av livmorhalskreft blant unge kvinner har økt med 25 % FightHPV er et spill som utvikles nå for å øke kunnskapen om HPV og få kvinner til å ta en celleprøve. n%20norway/2014/special_issue.pdf Den viktigste faktoren for å redusere andel livmorhalskreft er ikke om det er cytologi eller HPV som skal analyseres, men OPPMØTE. TA EN CELLEPRØVE! Screeningprogrammene er på Facebook 19