Vær vennlig å lese spørsmålene nøye før du svarer, og marker det svaret som passer best. Ugift Gift Samboer Partnerskap Enke/enkemann Skilt Separert



Like dokumenter
Vær vennlig å lese spørsmålene nøye før du svarer, og marker det svaret som passer best. Ugift Gift Samboer Enke/enkemann Skilt Separert

SF-36 SPØRRESKJEMA OM HELSE

Årlig oppfølging. Birkebeiner aldringsstudien (The Birkebeiner Ageing Study)

Basisskjema for spillleavhengige

Dysfunksjon i arm, skulder og hånd

MÅLESKJEMA FOR VIRKNINGER AV GIKTSYKDOM Rettledning:

PALLiON. Spørreskjema for pasient. Inklusjon

SPØRSMÅL TIL BARN / UNGDOM

OPPLYSNINGER OM HVORDAN DU OPPLEVER AT DIN HELSE INNVIRKER PÅ HVERDAGEN.

Undersøkelse om pasienters erfaringer fra sykehus

Datainnsamling. Pasienterfarings-undersøkelse K Har du tillit til behandlernes faglige dyktighet?

RAPPORT ARBEIDSRETTET REHABILITERING. Opphold måneders spørreskjema Bakke, Senter for Mestring og Rehabilitering AS

Undersøkelse om familiepraksis og likestilling i innvandrede familier for Fafo

Undersøkelse om pasienters erfaringer fra sykehusopphold

Personlig innbydelse

:05 QuestBack eksport - Brukerundersøkelse om brukermedvirkning

Elevskjema Skole: Klasse: Løpenr. År: V jente. Vi vil gjerne vite hvordan du trives dette skoleåret. Sett kryss for det som passer best for deg.

HELSE BERGEN Haukeland universitetssjukehus

Fremstilling av resultatene

Helse og trivsel - VGS. Psykisk helse, subjektiv livskvalitet og helseatferd

Hva er dine erfaringer som pårørende til barn innlagt i sykehus?

Spørreskjema for personer med nakke- og ryggproblemer

I D. N R K I D S C R E E N S P Ø R R E S K J E M A

SPØRRESKJEMA FOR PASIENT

Personnummer: Henvisningsdato:.. Poliklinikkdato:..

FRISKLIV FULLFØRT FUNKSJONSMÅLING (COOP/WONCA) Alder: Over 80

Registreringsskjema for institusjoner som jobber med ARR i spesialisthelsetjenesten

Foreldre, barn og omsorgsgiving

Fysisk aktivitet 2003

2013 Pasienttilfredshet VHSS _ Rehabilitering og Arbeidsrettet rehabilitering

KARTLEGGING AV DEPRESJONSSYMPTOMER (EGENRAPPORTERING)

Jo råere idrett du driver med, jo bedre stabilitet og kontroll trenger du (Olympiatoppen)

FOLKEHELSEUNDERSØKELSEN I HEDMARK. Livskvalitet og nærmiljø

NASJONAL MENINGSMÅLING 1991

Dette spørreskjemaet er rettet mot barnets mor/kvinnelige foresatte.

FRISKLIV OPPSTART NEDENFOR FØLGER SPØRSMÅL OM ULIKE LEVEVANER FYSISK AKTIVITET/MOSJON. Dato: Navn: Fødselsår: Kvinne. Mann

Alkoholvaner. Diabetes Høyt blodtrykk Hjerte-/karsykdommer Annet (hva?)

Ungdata status og bruk i kommunene i Møre og Romsdal. Molde Rita Valkvæ

Undersøkelse om foresattes erfaringer med barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikker

Registreringsskjema. 1. Konsultasjonsdato (innleggelsesdato ved innleggelser) (dd.mm.yy):

CSK G98 Ha ndball Egentrening sommer 2012

SØKNAD OM UFØREPENSJON / MIDLERTIDIG UFØREPENSJON

Aktivitetsdagbok. for deg som vil komme i bedre form

Introduksjon til Friskhjulet

Spørreskjema for personer med nakke- og ryggproblemer Versjon 2.0

NFE medlemsundersøkelsen, :04

HOLDNINGER TIL SYKEFRAVÆR

Treningshefte. manualer.

Trekk skuldre bakover press

Spørreskjema om helse. for dykkere

Medarbeiderundersøkelsen UiS 2008

STYRKETRENING MED STRIKK

RPAQ. Spørreskjema om fysisk aktivitet den siste tida

FRISKLIV FULLFØRT NEDENFOR FØLGER SPØRSMÅL OM ULIKE LEVEVANER FYSISK AKTIVITET/MOSJON. Dato: Navn: Fødselsår: Mann. Kvinne

Hva er dine erfaringer med institusjonen?

Appendiks 1 Norsk Funksjonsskjema

Nakkebevegelser. Stå oppreist og se framover Plasser en hånd på haken din Trekk inn haken din og press hode bakover Gjenta 5 ganger

Er dette første eller siste gang pasienten svarer på undersøkelsen?

Personnummer: Henvisningsdato:.. Poliklinikkdato:..

Avspenning - nivå 1 og 2

Hva sier klienten om arbeid? Hvorfor ønsker han/hun å arbeide nå? Hvilken type jobb?

Resultater for ortopedisk poliklinikk, Helse Stavanger HF

Workshop. Luftfartskonferansen Trond-Eirik Strand, PhD Sjeflege Spesialist i arbeidsmedisin

1. Er du mann eller kvinne?

Hva er erfaringene dine som bruker av poliklinikk i psykisk helsevern?

Styrkeprogram nivå 1. Altså: 3 knebøy 1 minutt pause, 3 knebøy pause, 3 knebøy pause. Videre til neste øvelse.

2014 oppdatert pr 31. mai Pasientttilfredshet VHSS _ Habilitering Barn og Unge

Styrketrening nivå 1 og 2

SANDAR G14 PROGRAM FOR SOMMERTRENING

LIVSKVALITET VED INFLAMMATORISK TARMSYKDOM SPØRRESKJEMA (IBDQ)

Spørreundersøkelsen 2006

Figurene under viser sammenheng mellom skolemotivasjon og familieøkonomi.

PasOpp 2007 Hva er erfaringene dine som bruker av poliklinikk i psykiatrisk helsevern?

Jo råere idrett du driver med, jo bedre stabilitet og kontroll trenger du (Olympiatoppen)

Spørreskjema for skiftarbeidere

INNLEDNING: Så til slutt har vi noen spørsmål som skal gi bakgrunnsopplysninger for undersøkelsen.

Denne informasjonen vises kun i forhåndsvisningen

Konfidensielt Spørreskjema Søknad om terapi hos samtaleterapeut under utdanning ved HumaNova Utdanning AS

Førstegangsintervju. NOMO 1.0 Nordic Mobility Related Outcome Evaluation of Assistive Device Interventions. Brukerens navn: Fødselsår:

Spørreskjema til. til barn med diabetes (0-15 år)

Avslutning og veien videre

SØKNAD OM SUBSIDIERT ALARM

Forespørsel om deltakelse i forskningsprosjekt Hva er din holdning til testing for arvelige sykdommer? +

Smidighetstrening/Uttøying

Introduksjon til Friskhjulet

:10 QuestBack eksport - Sosiale medier

Sted på kroppen > Forstår ikke Hva mener du? Fortell mer om det Takk skal du ha Glem det

Øvelser som til sammen gir ca 5000 skritt

De lange ryggstrekkerne. De lange ryggstrekkerne er med på å holde ryggen stabil. Du bør styrke dem for å forebygge ryggproblemer.

Brukerundersøkelse Palliativt kreftforløp

Skadelidte Etternavn, fornavn

Juni Befolkningsundersøkelse om seniorlån. Gjennomført for KLP

Fysisk aktivitetsplan: Uke 7-12

Ungdata-undersøkelsen i Andebu 2013

Instruksjon 1. Dette spørreskjemaet handler om ditt barns helse, komfort og velbefinnende, og om å gi omsorg for hans/hennes behov.

Hva er dine erfaringer med institusjonen?

Avspenning. Å leve med tungpust 5

Omstendigheter omkring dødsfallet:. Min helse er: 1 veldig god 2 - god 3 sånn passe 4 ikke så god 5 ikke god i det hele tatt

VEDLEGG. Vedlegget viser nedbrytinger etter bakgrunnsvariabler og signifikanstesting. Innhold i vedlegg:

Body Awareness Rating Questionnaire

Transkript:

Vær vennlig å lese spørsmålene nøye før du svarer, og marker det svaret som passer best. Kjønn: Mann Kvinne Fødselsår: Sivilstand; (sett bare et kryss) Ugift Gift Samboer Partnerskap Enke/enkemann Skilt Separert Har du barn? Ja Nei Hvis ja, hvor mange? 1 2 3 4 Flere Barnas alder: Hvem bor barna sammen med? Mor Far Foreldre/steforeldre Utflyttet Annet: Utdanning: Grunnskole Videregående skole Fagbrev/fagutdanning Høyskole/universitet inntil 4 år Høyskole/universitet over 4 år Påbegynt/ikke fullført utdanning Annet: Yrke og arbeidsliv: Ansettelsesforhold (kryss av): Uten beskjeftigelse Heltidsjobb Deltidsjobb Under utdanning Deltidsjobb og under utdanning Ukjent Alderspensjon Trygdet/attføring (spesifiser på neste side) Norsk smerteforenings minimumsspørreskjema s. 1

Trygdestatus: Hvis du mottar trygd, attføring eller lignende -kryss av: Sykemeldt Aktiv sykemelding Medisinsk rehabilitering Yrkesrettet attføring Sosialstønad Uførepensjon Annet? Spesifiser: Hvordan vurderer du din økonomi? God Middels Dårlig Har du en pågående erstatningssak med utgangspunkt i det aktuelle smerteproblemet? Ja Nei Har du søkt om eller planlegger du å søke om uførepensjon? Ja Nei Når startet smertetilstanden? 0-3 måneder siden 4-6 måneder siden 7-12 måneder siden 1-2 år siden 2-4 år siden 4-6 år siden 6-10 år siden Mer enn 10 år siden Hvor lenge har smertetilstanden vært på samme nivå som nå? 0-3 måneder 4-6 måneder 7-12 måneder 1-5 år 6 år eller mer Norsk smerteforenings minimumsspørreskjema s. 2

Dersom du har hatt smerter siste uken, hvor har du hatt disse plagene? Vennligst sett et eller flere kryss. FORAN BAK Høyre Venstre Venstre Høyre Hode Nakke H kjeve/ ansikt V kjeve/ ansikt V skulder/ overarm H skulder/ overarm Bryst Øvre del av ryggen Mage Underliv/ bekken V albue/ underarm H albue/ underarm Korsrygg H håndledd/ hånd H kne V håndledd/ hånd V kne V Hofte/ sete V Lår H Hofte/ sete H Lår V legg H legg H ankel/fot V ankel/fot Vennligst sett et kryss under det tallet som best beskriver de sterkeste smertene du har hatt i løpet av den siste uka. 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Ingen smerter Verst tenkelige smerter Vennligst sett et kryss under det tallet som best beskriver de svakeste smertene du har hatt i løpet av den siste uka. 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Ingen smerter Verst tenkelige smerter Vennligst sett et kryss under det tallet som best angir hvor sterke smerter du har i gjennomsnitt. 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Ingen smerter Verst tenkelige smerter Norsk smerteforenings minimumsspørreskjema s. 3

Når jeg har smerte. er det forferdelig og jeg føler at det aldri kommer til å bli bedre. 0 1 2 3 4 5 6 aldri av og til alltid føles det som om jeg ikke holder ut. 0 1 2 3 4 5 6 aldri av og til alltid I løpet av den siste uka: Ikke i det Litt En del Svært mye Har du hatt søvnproblemer? Har din fysiske tilstand eller medisinske behandling gitt deg økonomiske problemer? Hvordan vil du stort sett vurdere din helsetilstand i løpet av den siste uka? Utmerket Meget god God Nokså god Dårlig Svært dårlig I løpet av den siste uka, i hvilken grad begrenset fysiske helseproblemer dine vanlige fysiske aktiviteter (spasere, gå opp trapper)? Ikke i det Svært lite En del Mye Kunne ikke utføre fysisk aktivitet Norsk smerteforenings minimumsspørreskjema s. 4

I løpet av den siste uka, hvor vanskelig var det for deg å utføre ditt vanlige arbeid (både i og utenfor hjemmet) på grunn av din fysiske helse? Ikke i det Litt Nokså Meget Kunne ikke utføre fysisk aktivitet I løpet av den siste uka, hvor mye overskudd hadde du? Svært mye Ganske mye En del Litt Ikke noe I løpet av den siste uka, i hvilken grad begrenset din fysiske helse eller følelsesmessige problemer din vanlige sosiale omgang med familie eller venner? Ikke i det Svært lite En del Mye Kunne ikke ha sosial omgang I løpet av den siste uka, i hvilken grad har du vært plaget av følelsesmessige problemer som f. eks. å være engstelig, deprimert eller irritabel? Ikke i det Litt En del Mye Svært mye I løpet av den siste uka, i hvilken grad hindret personlige eller følelsesmessige problemer deg fra å utføre ditt vanlige arbeid, skolegang eller andre gjøremål? Ikke i det Svært lite En del Mye Kunne ikke utføre daglige gjøremål Hvor sterke kroppslige smerter har du hatt i løpet av den siste uka? Ingen Meget svake Svake Moderate Sterke Meget sterke Norsk smerteforenings minimumsspørreskjema s. 5

De neste spørsmålene handler om aktiviteter som du kanskje utfører i løpet av en vanlig dag. Er din helse slik at den begrenser deg i utførelsen av disse aktivitetene nå? Hvis ja, hvor mye? a. Anstrengende aktiviteter som å løpe, løfte tunge gjenstander, delta i anstrengende idrett b. Moderate aktiviteter som å flytte et bord, støvsuge, gå en tur eller drive med hagearbeid c. Løfte eller bære en handlekurv d. Gå opp trappen flere etasjer e. Gå opp trappen en etasje f. Bøye deg eller sitte på huk g. Gå mer enn to kilometer h. Gå noen hundre meter i. Gå hundre meter j. Vaske eller kle på deg Ja, begrenser meg mye Ja, begrenser meg litt Nei, begrenser meg ikke i det Hvor ofte i løpet av den siste uka har du Følt deg veldig nervøs? Hele Nesten Mye av En del Litt av Ikke i det tiden hele tiden tiden av tiden tiden Vært så langt nede at ingenting har kunnet muntre deg opp? Følt deg rolig og harmonisk? Følt deg nedfor og trist? Følt deg glad? Norsk smerteforenings minimumsspørreskjema s. 6