Styresak 014-2011 Vedlegg

Styresak 014-2011 Vedlegg Revisjonsplaner 2011 på foretaksnivå 1 Målområder Pasientbehandling 2 Forskning 3 Kunnskapsutvikling og god praksis 4 Organisering og utvikling av fellestjenester 5 Mobilisering av medarbeidere og ledere 6 Bærekraftig utvikling gjennom god økonomistyring Stabsområde Helse Leveranse av IKTtjenester Medisinsk koding Lillehammer Meldepliktige hendelser til Helsetilsynet Informasjonssikkerhet Gjøvik Elverum-Hamar Kongsvinger Epikriser Smittevern Håndhygiene ortopedisk/revmato logisk avdeling Tynset Egenkontroll - medisinsk koding Side 1 av 25

Psykisk helsevern Prehospitale tjenester Vurdering av selvmordsrisiko Kontroll av ambulanse Ambulanse er kontrollert og utstyrt i henhold til sjekkliste og pakningsplan. Habilitering og rehabilitering Medisinsk Service Dokumentasjon av brannvernopplæring. Eiendom-og Internservice Rettighetsvurdering og bruk av prioriteringsveilederne. Antibiotikaveilederen (etterlevelse) Side 2 av 25

Lillehammer 1. På hvilke områder gjennomførte divisjonen interne revisjoner i 2010? - Meldepliktige hendelser som oversendes Helsetilsynet (etter lov om spesialisthelsetjenester 3-3) - Fristbrudd nevrologisk avdeling - Legemidler (generisk bytte, legemiddellager og medisinlister ved utskrivning) - Medisinsk koding (HF) 2. Ble planen for interne revisjoner i 2010 fulgt? Nei, det ble ikke gjennomført revisjon på områdene pasientansvarlig lege og utskrivning av pasienter. På de andre områdene er revisjonene gjennomført 3. Egenvurdering Det er fortsatt for lang saksbehandlingstid på meldepliktige hendelser til Helsetilsynet, selv om denne er halvert siden 2009. Revisjonen av fristbrudd på nevrologisk avdeling avdekket systemsvikt (ledelsen mangler et system for å ha oversikt og rette opp feil og mangler) Revisjonsplaner 2011 i forhold til målområder 1 2 Målområder Pasientbehandling Forskning 3 Kunnskapsutvikling og god praksis 4 Organisering og utvikling av fellestjenester 5 Mobilisering av medarbeidere og ledere 6 Bærekraftig utvikling gjennom god økonomistyring Lillehammer Meldepliktige hendelser (til HTIL) Fristbrudd Legemidler Opplæring MTU Side 3 av 25

Gjøvik 1. På hvilke områder gjennomførte divisjonen interne revisjoner i 2010? - en gjennomførte internrevisjon på utskrivningsklar pasient, og pasientansvarlig lege i 2010. 2. Ble planen for interne revisjoner i 2010 fulgt? - Ja 3. Egenvurdering - en gjennomfører internrevisjoner 2 ganger i året, en på vår og en på høst. Revisjonsteamet består av 3 medlemmer, og har derfor ikke kapasitet til å gjennomføre flere internrevisjoner. Det er ønskelig at revisjonsleder gjennomfører revisjonslederutdanning i regi av SI/OUS. Revisjonsteamet har kun kompetanse til å gjennomføre systemrevisjoner, det er ønskelig også å gjennomføre fagrevisjoner. Teamet bør derfor utvides med legekompetanse alt. få støtte til dette fra Brumunddal sin side. en arbeider med implementering av internkontroll i 2011, divisjonen anbefaler derfor internrevisjon på temaet våren 2012. Revisjonsplaner 2011 i forhold til målområder 1 2 Målområder Pasientbehandling Forskning 3 Kunnskapsutvikling og god praksis 4 Organisering og utvikling av fellestjenester 5 Mobilisering av medarbeidere og ledere 6 Bærekraftig utvikling gjennom god økonomistyring Gjøvik Taushetsplikt relatert til EPJ. Epikriser Side 4 av 25

: Elverum-Hamar 1. På hvilke områder gjennomførte divisjonen interne revisjoner i 2010? - Apotekrevisjoner vedr div. medikamenthåndtering på mange avdelinger. - sterilsentralen\ årlig resertifisering av ISO-godkjennelse - Internrevisjon strålevern før ekstern revisjon. - Internrevisjon innkjøp forbruksmateriell - akuttmedisin - Revisjon avfallshåndtering - Internrevisjoner vedr innkjøpsavtaler - Kir H revisjon x 4 vedr pal\notat 2. Ble planen for interne revisjoner i 2010 fulgt? Ja bortsett fra Revisjon av renholdsrutiner på operasjons-avdelingen Kir E. 3. Egenvurdering Vanskelig å gjennomføre uten egnet revisjonskorps. Vankelig å få ansatte interessert i dette. En sentral oppgave å få frikjøpt personell selv om det i divisjonen finnes kompetanse. Mulig det bør være systemer for å sikre frikjøp av revisjonspersonalet. Finne revisorer utenfor ene er enda vanskeligere. For 2011 er det lagt en del planer som mer er ønsker spes fra kir E som er særlig interesserte. Problemet er gjennomføring krever kompetanse og frikjøp av personell som pt ikke finnes. Dette er en sak som vi ønsker å løfte felles pott av si- interne revisorer og kriterier for frikjøp. Det er egentlig bare apoteket der det finnes en avtale og her er det både revisjoner, stikkprøver, veiledning og undervisning. Senior oppgaver? SIKU sak? Side 5 av 25

Revisjonsplaner 2011 i forhold til målområder Målområder 1 Pasientbehandling 2 Forskning 3 Kunnskapsutvikling og god praksis 4 Organisering og utvikling av fellestjenester 5 Mobilisering av medarbeider e og ledere 6 Bærekraftig utvikling gjennom god økonomistyri ng Elverum-Hamar Kurveføring \ legemiddel-håndtering\ Medikamentliste inn og ut apoteket har allokert 435 timer Sterilsentralen\ resertifisering av ISO. Revisjon merking av medisinsk utstyr (Tdok) av steriliseringsprosessen. (Steril sentralen E). Smitteregime intensiv H (KOMMET LENGRE I PLANFASE. Ans Amund Aasgaard) Rtg E smittevern ( felles E og H?-i tidlig planfase) Oppdragsforskning? ( ET ønske, i planfasedivisjonscontroller har saken) Revisjon av kirurgisk hånddesinfe ksjon på operasjonsa vdelingen for leger/sykepl eiere (kir E) Revisjon av håndhygien e på postene (KIR E). Renhold - Anestesi H ( I TIDLIG PLANFASE) Revisjon av renholdsrutiner på operasjonsavdelingen Kir E (Ble meldt opp i 2010, ikke utført) Ta pulsenknyttet oppfølgingsmøtene Innkjøp stikkprøve revisjoner Side 6 av 25

Kongsvinger 1. På hvilke områder gjennomførte divisjonen interne revisjoner i 2010? - Intensiv, Kir.avd og Med.avd. gjennomført PasOpp. - Laboratoriet gjennomført 5 revisjoner, analyser - Kir.avd. gjennomført på kurveføring - Revisjonsteamet gjennomførte revisjon i Renholdsavdelingen. - Apotek gjennomført tilsyn med legemiddelhåndtering/lager 2. Ble planen for interne revisjoner i 2010 fulgt? Nei 3. Egenvurdering For knappe personalressurser til å gjennomføre intern-revisjoner Revisjonsplaner 2011 i forhold til målområder Målområder 1 Pasientbehandling 2 Forskning 3 Kunnskapsutvikling og god praksis 4 Organisering og utvikling av fellestjenester 5 Mobilisering av medarbeidere og ledere 6 Bærekraftig utvikling gjennom god økonomistyring Kongsvinger - Smitte/Rad.avd - Håndhyg./Ora - Isolering / sengeposter Tynset Side 7 av 25

1. På hvilke områder gjennomførte divisjonen interne revisjoner i 2010? - Legemiddelhåndtering, 3 seksjoner i avdelingene indremedisin og kirurgi/ortopedi - Pasientsikkerhet; Blodbank - Avfallshåndtering; felles intern revisjon ved alle divisjoner i SI, inkluderte avdelingene indremedisin og drift. - Egenkontroll ; totalt 4 kontroller. 2 kontroller vedr. kodepraksis og 2 kontroller vedrørende kvalitet på legedokumentasjon (bl.a. registrering av PAL, overføringsnotat ved tildeling av ny PAL) - Stikkprøvekontroller vedrørende innkjøpsrutiner. 2. Ble planen for interne revisjoner i 2010 fulgt? Ja 3. Egenvurdering Vi har gjennomført alle planlagte interne revisjoner og egenkontroller i 2010. Gjenstår noe arbeid mediverksetting av tiltak etter revisjonene, da de fleste ble gjennomført høsten 2010. Sykehuset Innlandet har gjennomført interne revisjoner ved alle divisjoner innen noen av våre planlagte temaer (avfallshåndtering og Blodbank). Positiv erfaring at man benytter revisorer fra ulike divisjoner. Side 8 av 25

Revisjonsplaner 2011 i forhold til målområder Tynset Målområder 1 Pasientbehandling 2 Forskning Ikke aktuelt i vår divisjon 3 Kunnskaps-utvikling og god praksis 4 Organisering og utvikling av fellestjenester 5 Mobilisering av medarbeidere og ledere 6 Bærekraftig utvikling gjennom god økonomistyring Indremedisin Blodbank Blodbank Indremedisin / kirurgi/ortopedi / Økonomi Egenkontroller - PAL - Koding Egenkontroller - Koding Kirurgi/ortopedi / Drift Indremedisin / Drift Hygiene - Arbeidsantrekk Hygiene - Smittevask / rengjøring pasientrom Hygiene - Arbeidsantrekk Hygiene - Smittevask / rengjøring pasientrom MTA - Registrering og gjennomføring av periodisk vedlikehold (PV) DIPS? Side 9 av 25

Psykisk helsevern 1. På hvilke områder gjennomførte divisjonen interne revisjoner i 2010? Innenfor pasientbehandling gjennomførte divisjonen følgende revisjoner i 2010: Revisjonsgrunnlag: Forskrift om. 1. DPS Gjøvik, Valdres døgnenhet 3 avvik Lukket 2. DPS Gjøvik, Valdres, dagenhet/poliklinikk 7 avvik Lukket 3. Avdeling akutt og korttidspsykiatri, akutt, Sanderud 2 avvik Lukket 4. Avdeling akutt og korttidspsykiatri, mottak, Sanderud 3 avvik Lukket 5. BUP døgnavdeling, enhet for ungdom, Elverum 2 avvik Frist for lukking 15.04.2011 6. BUP døgnavdeling, Kringsjåtunet, Lillehammer 3 avvik Frist for lukking 15.04.2011 I tillegg har alle avdelinger gjennomført månedlig gjennomgang av utvalgte journaler jfr sjekkliste. ( I hht Forskrift for m utvalgte fokusområder) Ble planen for interne revisjoner i 2010 fulgt? Planlagte revisjoner ved DPS Tynset, poliklinikk og DPS Lillehammer, poliklinikk, ble utsatt til 2011 Øvrige revisjoner gjennomført som planlagt. 3. Egenvurdering Planene for interne revisjoner etableres på bakgrunn av en samlet vurdering med utgangspunkt i ledelsens gjennomgåelse, tidligere hendelser og behov for oppfølging og utvikling av enkelte risiko- og forbedringsområder. sdirektør og avdelingssjefer bestiller revisjoner på utvalgte områder. ens ledermøte, divisjonsråd, og kvalitetsutvalg er sentrale ved utvelging av revisjonsområder og revisjonssteder. en har utviklet Håndbok i internkontroll i sosial- og helsetjenesten samt implementert flere divisjonsovergripende prosedyrer som er tett knytta til lovkrav. For å sikre oppfølging på disse områdene har en valgt å gjennomføre internrevisjoner med bakgrunn i Forskrift for. Journalene sjekkes ut i forhold til utarbeidet sjekkliste hvor en kan inkludere spesielle områder som en ønsker belyst spesielt, for eksempel vurdering av selvmordsrisiko og risiko for voldelig atferd. Psykisk helsevern har utdannet til sammen 11 revisorer. Dette har er ansett som nødvendig for å kunne opprette flere revisjonsteam i en så stor divisjon. en har fokus på kvalitetsarbeid i den enkelte avdeling og erfaringen er at det har vært en positiv utvikling og avdelingene har gjennomgående god, faglig utvikling innenfor kvalitetsarbeidet. Side 10 av 25

Revisjonsplaner 2011 i forhold til målområder Målområder 1 Pasientbehandling 2 Forskning 3 Kunnskaps-utvikling og god praksis 4 Organisering og utvikling av fellestjenester 5 Mobilisering av medarbeidere og ledere 6 Bærekraftig utvikling gjennom god økonomistyring Psykisk helsevern Forskrift for Fokusområde: Kvalitetskrav innleggelse, minimums standard. DPS Tynset, poliklinikk Tynset Forskrift for. Kvalitetskrav innleggelse, minimums standard. DPS Lillehammer Poliklinikk Otta Forskrift om BUP døgnavdeling enhet Hagen Side 11 av 25

Forskrift om Epikrise/ medikamenter BUP døgnavdeling enhet akutt Sanderud Forskrift om DPS Hamar, ruspoliklinikk Forskrift om Avd. rus og avhengighet, Sørlihaugen Forskrift om Avd. rus og avhengighet, familieenheten Hov Forskrift om Vurdering av selvmordsrisiko Epikrise/medikamenter Avd. akutt og korttid, Sanderud Enhet mottak Side 12 av 25

Forskrift om Vurdering av selvmordsrisiko Epikrise/medikamenter Avd. akutt og korttid, Sanderud Enhet akutt Ønsket i 2011 dersom nok revisjons kapasitet Ønsket i 2011 dersom nok revisjons kapasitet Ønsket i 2011 dersom nok revisjons kapasitet Forskrift om Epikrise/medikamenter Avdeling for alderspsykiatri Forskrift om Epikrise/medikament DPS Gjøvik Poliklinikk Gjøvik Forskrift om Epikrise/medikament DPS Gjøvik, poliklinikk Hadeland Side 13 av 25

Prehospitale tjenester 1. På hvilke områder gjennomførte divisjonen interne revisjoner i 2010? Kap. 6 Administrative rutiner: (Tilsvarer Målområde 3: Kunnskapsutvikling og god praksis) Prosedyreverk Pasientreiser Internkontroll-oppfølging utført av Pasientreiser ANS som ekstern revisjon 29.9.2010. (DL200300126-20) Resultat: Ingen avvik, 3 merknader / anbefalinger. Følges opp / anbefalinger er innført. Registreres i TQM Kap. 9 Personalfunksjon: (Tilsvarer Målområde 5: Mobilisering av medarbeidere og ledere) Kompetanse ambulansetjeneste. Samsvarserklæring / jfr forskriftskrav fra 1/4.) Gjennomgått samlet kompetanseoversikt pr 1. april 2010: Resultat: 97.3 % tilfredsstilte forskriftskravene (403 av 414 fast ansatte og vikarer). Arbeidet mot full dekning videreføres fortløpende. Innhentet status på vakt 28.03.2010 (prevalens). Resultat: 98 % innenfor forskriftskrav Tatt ut oversikt over status på vakt 09.11.2010 (prevalens). Resultat: 98 % innenfor forskriftskrav. For framtiden ses dette i sammenheng med innføring av ny funksjonalitet i AMIS hvor den enkelte ambulanses samlede kompetansenivå vil framkomme i sann tid (fra vinter 2011). Følges opp fortløpende i linjen. Etterspørsel av Helsetilsynet forventes. Kap. 11 Anskaffelser / Innkjøp / Økonomiske fullmakter: (Tilsvarer Målområde 3: Kunnskapsutvikling og god praksis) Gjennomføre stikkprøver 2 stikkprøver gjennomført av innkjøpssjef i løpet av året i tråd med Innkjøpsavdelingens føringer. Tilbakemeldinger mottatt og fulgt opp i ledermøter. Kap. 17 Pasientbehandling: (Tilsvarer Målområde 1: Pasientbehandling) Bruk av AMIS - utfylling av ambulansejournal omfang for å dokumentere gjennomførte kliniske prosedyrer (handlingskompetanse). 2 statusrapporter over gjennomførte kliniske prosedyrer er tatt ut, vurdert av medisinsk rådgiver og meddelt seksjonsledere og den enkelte. Målsetting er å bedre kvalitet på registrering i ambulansejournal / AMIS, samt å bruke resultat til å sikre at den enkelte ambulansearbeider utfører tilstrekkelig antall kritiske prosedyrer til at kvalitet / erfaring opprettholdes, og som grunnlag for å øve / trene særskilt på områder hvor gjennomført praksis har (for) lav frekvens. Side 14 av 25

Kan ses i sammenheng med innføring av ny ambulansejournal 1 desember 2010 for økt fokus på vitale parametre i pasientobservasjon og innføring av ny funksjonalitet i AMIS hvor den enkelte ambulanses samlede kompetansenivå vil framkomme i sann tid (fra vinter 2011). Følges opp i linjen. Kap 21 Legemidler: (Tilsvarer Målområde 1: Pasientbehandling) Revisjon i ht Samarbeidsavtale mellom SI og Sykehusapotekene / Delavtale inngått mellom PHT og Sykehusapotekene: 1 begrenset revisjon ved ambulansetjeneste Gjøvik 17.11.2010. Resultat: 1 avvik. 1 merknad 2 legemiddelrevisjoner ved ambulansetjeneste Gjøvik 29.11.2010 og Lillehammer 30.11.2010. Resultat Gjøvik: 1 avvik. 7 merknader Resultat: Lillehammer: Ingen avvik. 7 merknader. Følges opp i linjen, registreres i TQM Kap. 23 Katastrofeplan / beredskap: (Tilsvarer Målområde 3: Kunnskaps-utvikling og god praksis) AMK personell sitt kjennskap til overordnet beredskapsplan og eget planverk beredskap Internrevisjon gjennomflørt 4.1.2011 Resultat: Ingen avvik. 1 merknad Følges opp i linjen, registreres i TQM 2. Ble planen for interne revisjoner i 2010 fulgt? I hovedsak ble planen fulgt. I ft plan lagt ved årsskiftet 2009 / 2010 er følgende endringer / avvik: Endring i ht plan Kap. 6 Administrative rutiner: Prosedyreverk Pasientreiser Pasientreiser ANS varslet i juni internkontrollgjennomgang av virksomheten ved Pasientreiser Innlandet og Pasientreiser HSØ Oppgjørsenheten som en del av sitt oppfølgingsansvar på nasjonalt nivå for alle pasientreisekontorer. Denne gjennomgangen var en meget omfattende ekstern revisjon, som naturlig erstattet den planlagte internrevisjonen. I tillegg til plan: Kap 21 Legemidler: Revisjon i ht Samarbeidsavtale mellom SI og Sykehusapotekene / Delavtale inngått mellom PHT og Sykehusapotekene Ikke gjennomført / Forskyves til 2011 Side 15 av 25

Kap. 7 Avviks-behandling: Oppfølging på avdelingsnivå vurdere om effekt av tiltak evalueres. I 2010 har det vært fokusert på å følge opp avvik på ulike møtearenaer i divisjonen for skape læring / overføringsverdi av de hendelser som er registrert. Internrevisjon for å vurdere effekt at tiltak over tid forskyves derfor til 2011. 3. Egenvurdering Samlet omfang av revisjoner og oppfølging internkontroll anses som tilfredsstillende ift til ressursbruk. Det er viktig å kunne benytte samarbeidende deler av organisasjonen i revisjonsoppfølging (ss. Innkjøpsavdeling, Sykehusapotekene, Pasientreiser ANS mv). Rutine med å rullere internrevisjonsplan årlig ut fra kritiske områder i virksomheten som erfares ut fra hendelser, avvik og risikovurderinger er hensiktsmessig. Omfanget at internrevisjoner må ses i sammenheng varslede / kjente tilsyn og eksterne revisjoner fra tilsynsmyndigheter, konsernrevisjonen i Helse Sør-Øst RHF og evt. andre eksterne aktører. Side 16 av 25

Revisjonsplaner divisjon Prehospitale tjenester 2011 i forhold til målområder Målområder 1 Pasientbehandling 2 Forskning 3 Kunnskaps-utvikling og god praksis 4 Organisering og utvikling av fellestjenester 5 Mobilisering av medarbeidere og ledere 6 Bærekraftig utvikling gjennom god økonomistyring Prehospitale tjenester Ambulanse Legemidler I ht plan / avtale med Sykehusapotekene. Gjennomgang ved ambulansestasjoner i SI Pasientreiser HSØ Oppfølging klagesaker. Helsetilsynssaker: Plukke ut saker fra Helsetilsynet hvor vedtak er omgjort. Kontrollere om enheten har iverksatt rutiner for å endre saksbehandling i tilsvarende saker. PHT Oppfølging avviksbehandling / vurdere om effekt av tiltak evalueres (overført fra 2010) Ambulanse Kompetanse Kontroll av faktisk kompetanse hos personell på vakt jfr forskriftskrav ( x2 i 2011). Ambulanse Kontroll ambulanser Ambulanse er kontrollert og utstyrt iht sjekkliste og pakningsplan. PHT Innkjøp Gjennomføre stikkprøver etter plan for Innkjøpsavdeling / ledes av innkjøpssjef Pasientreiser Innlandet Økonomisk oppgjør mot transportører pasientreiser. Refusjon egenandel / frikort direkteoppgjør og enkeltoppgjør. Side 17 av 25

AMK: Ansattes kunnskap om prosedyrer knyttet til teknisk svikt og telefoni, inkl når og hvordan reserveløsninger for AMK etableres. Pasientreiser HSØ Kvalitet i saksbehandling. Plukke ut vilkårlig ordinære saker og gjennomgå disse i forhold til regelverk, og om de er saksbehandla etter regelverket. Målsetting er å se om avdelingen følger regelverk og god forvaltningsskikk. Side 18 av 25

Medisinsk service 1. På hvilke områder gjennomførte divisjonen interne revisjoner i 2010? Informasjonssikkerhet: Medisinsk biokjemi, Elverum Informasjonssikkerhet: Medisinsk biokjemi, Hamar Informasjonssikkerhet: Medisinsk biokjemi, Gjøvik Informasjonssikkerhet: Medisinsk biokjemi, Lillehammer Informasjonssikkerhet: Medisinsk biokjemi, Sanderud Informasjonssikkerhet nukleærmedisin Elverum, Gjøvik og Lillehammer Strålevern: Radiologi, Elverum Strålevern: Radiologi, Hamar Strålevern: Radiologi, Gjøvik Strålevern: Radiologi, Lillehammer Hjerneslagbehandling, Fysioterapi, Elverum Hjerneslagbehandling, Ergoterapi, Lillehammer Vertikal revisjon f.o.m. et blodgiverintervju t.o.m. transfusjon: Immunologi og transfusjonsmedisin, Elverum Vertikal revisjon f.o.m. et blodgiverintervju t.o.m. transfusjon: Immunologi og transfusjonsmedisin, Hamar Vertikal revisjon f.o.m. et blodgiverintervju t.o.m. transfusjon: Immunologi og transfusjonsmedisin, Gjøvik Smittevern og hygiene, Håndtering av urene og rene tekstiler i Sykehuset Innlandet og i Hedmark og Oppland vaskerier 2. Ble planen for interne revisjoner i 2010 fulgt? 2010 planen er godt fulgt. Av meldte revisjoner er følgende ikke utført: Antibiotikaveileder, etterlevelse (ble foreslått som SI intern revisjon) Horisontal revisjon Immunologi og transfusjonsmedisin Lillehammer Vertikal revisjon genteknologi, Mikrobiologisk lab De to siste revisjonene overføres til 2011 og vil inngå i Dokumentasjon, virksomhetsstyring og internkontroll ved alle enheter innen lab. I tillegg ble det utført en internrevisjon ifm Informasjonssikkerhet: Medisinsk biokjemi, Sanderud og Informasjonssikkerhet nukleærmedisin Elverum, Gjøvik og Lillehammer. Side 19 av 25

3. Egenvurdering en er godt fornøyd med de revisjoner som er utført i 2010. Vår revisjonsleder har fulgt godt opp og avdelingene har fulgt opp på en positiv og god måte. Antibiotikaveileder, etterlevelse ble forslått som SI revisjon, men divisjonen har ikke sett noen dokumentasjon på at denne er utført. Revisjonen Avdeling smittevern og hygiene gjorde ifm håndtering av urene og rene tekstiler har fått gode skussmål og er et eksempel på god gjennomføring av en revisjon. Avdelingen har også vært delaktige i revisjoner ved andre divisjoner som for eksempel ifm smitteavfall. Revisjonsplaner 2011 i forhold til målområder Målområder 1 Pasientbehandling 2 Forskning 3 Kunnskapsutvikling og god praksis 4 Organisering og utvikling av fellestjenester 5 Mobilisering av medarbeidere og ledere 6 Bærekraftig utvikling gjennom god økonomistyring Medisinsk service Antibiotikaveileder, etterlevelse (smittevern og hygiene) SI-regi? Dokumentasjon, virksomhetsstyring og internkontroll ved alle enheter innen lab. Registrering og gjennomføring av PV (periodisk vedlikehold) (Avdeling Medisinsk teknikk og behandlingshjelpemidler Vedtak fra møte i KUMS (Kvalitetsutvalg divisjon Medisinsk service) 24. januar 2011 sak 4/2011:Interne revisjoner 2011 Hittil har vi hatt mange revisjoner på produksjon, ønsker nå å revidere på mer overordnet nivå, dvs. fokus på internkontroll, dokumentasjon og virksomhetsstyring. Ønsker revisjon på medisinsk mikrobiolog i forhold til akkreditering. Side 20 av 25

Eiendom og Intern service 1. På hvilke områder gjennomførte divisjonen interne revisjoner i 2010? Avdeling for servicetorg og avdeling for byggutvikling: Rutiner for saksbehandling og arkivering i byggeprosjekter. Avdeling for transport og forsyning: Farmasøytisk revisjon av lagrene for infusjons- og skyllevæsker Avdeling for renhold og tekstil: Prosedyrer ved sengevaskesentralene ved Hamar, Gjøvik, Lillehammer og Elverum (oppfølgingsrevisjon fra 2006) Avdeling for teknisk drift og vedlikehold: Reservekraft i psykiatrien, reservekraft i somatikken (oppfølgingsrevisjon fra 2006), samt avfallshåndtering. Avdeling for matforsyning: Opplæring, bruk og avviksbehandling i IK-matsystemet, temperaturregistrering og logging, mottak, oppbevaring og intern transport av kjølevarer, merking og varmholdning av mat. Oppfølgingsrevisjon for å se på effekten av beskrevne tiltak fra 2009. Innkjøp- og kontraktsavdelingen: To stikkprøvekontroller i alle divisjoner, samt temarevisjonene Økonomiske fullmakter og Forvaltning og bruk av rammeavtaleporteføljen innenfor medisinske forbruksvarer. 2. Ble planen for interne revisjoner i 2010 fulgt? Revisjoner overført til plan for 2011 på grunn av ressurssituasjon: - Utbetaling i forbindelse med gjestepasienter - Utbetaling til Sykehusapotekene Øvrige revisjoner gjennomført som planlagt. 3. Egenvurdering Planene for interne revisjoner etableres på bakgrunn av en samlet vurdering med basis i ledelsens gjennomgåelse, tidligere hendelser og behov for oppfølging og utvikling av enkelte områder. ens kvalitetsutvalg er sentrale i etablering, gjennomføring og oppfølging av interne revisjoner og eventuelle avviksmeldinger. De siste årene har divisjonen hatt som mål å gjennomføre minst én internrevisjon i hver avdeling, og dette er i all hovedsak gjennomført. Etter en reorganisering av divisjonens kvalitetsutvalg vinteren 2010, er utvalget nå sammensatt med personer som benytter hele, eller deler, av sin tid til kvalitetsarbeid i den enkelte avdeling. Denne endringen har vært en positiv utvikling for divisjonen, og avdelingene har gjennomgående god, faglig utvikling innenfor kvalitetsarbeidet. ens ledergruppe gir positive tilbakemeldinger på hvordan revisjonene nyttes til forbedrings- og utviklingsarbeid i det daglige. Side 21 av 25

Flere av revisjonstemaene er av en slik art at vår divisjon ofte reviderer andre divisjoner, og flere av revisjonene er på det nærmeste å definere som foretaksrevisjoner. en har sju personer som har gjennomgått Grunnkurs i revisjonsteknikk. Tre personer gjennomfører de fleste revisjonene, men divisjonen har god erfaring med ulike sammensetninger av revisjonsteam. Flere av divisjonens internrevisjoner er rapportert til SIKU. Revisjonsplaner 2011 i forhold til målområder 1 2 Målområder Pasientbehandling Forskning 3 Kunnskaps-utvikling og god praksis 4 Organisering og utvikling av fellestjenester 5 Mobilisering av medarbeidere og ledere 6 Bærekraftig utvikling gjennom god økonomistyring Eiendom og Intern service Innkjøp: To stikkprøvekontroller i hver divisjon. Temarevisjoner - Utbetaling i forbindelse med gjestepasienter - - Utbetaling til Sykehusapotekene - oppfølgingsrevisjon - Utbetaling i forbindelse med kjøp av behandlingsplasser til fristbruddpasienter i psykiatrien Renhold: Bruken og oppfølging av NS INSTA 800 ved divisjonene Gjøvik Elverum. Servicetorg: Avlevering av arkivmateriell til fjernarkivering / depot ved divisjon Lillehammer Teknisk drift og vedlikehold / eiendomsforvaltning: - Prosedyrer vedr periodiske kontroller dokumentert i Plania Side 22 av 25

Teknisk drift og vedlikehold: - Dokumentasjon av brannvernopplæring. Forsyning og transport: Oppfølgingsrevisjon av farmasøytisk revisjon av lagrene for infusjons- og skyllevæsker gjennomført i 2010. Matforsyning: Produksjonskjøkken Lillehammer: -Sporbarhet. -Mistanke om matforgiftning/ matinfeksjon. -Kritisk styringspunkt: Nedkjøling av varm mat. Kantiner: Elverum, Gjøvik, Sanderud og Reinsvoll: -Bruk av vedtatt IKmatsystemet basert på Side 23 av 25

HACCP prinsippene. Kjennskap til aktuelle farer og nødvendig styring og kontroll med dem. Hamar, Kongsvinger og Lillehammer - Mottak og lagring av kjølevarer på seksjonskjøkken. Transport av kjølevarer fra seksjonskjøkken til avdelingskjøkken samt oppbevaring av mottatt kjølevarer. Psykisk helsevern -Bruk av vedtatt IKmatsystemet basert på HACCP prinsippene. Opplæring og avviksbehandling i IK- Mat/ HACCP systemet vil være tema på alle revisjoner Side 24 av 25

Habilitering og rehabilitering 1. På hvilke områder gjennomførte divisjonen interne revisjoner i 2010? - TQM kjennskap til og bruk av systemet - Individuell plan, lovverk, prosedyrer og igangsetting 2. Ble planen for interne revisjoner i 2010 fulgt? - Ja 3. Egenvurdering 1 avvik vedr. kjennskap til rutiner for avviksbehandling, 1 anmerkning ift. opplæring i TQM. Avd. bevisstgjøres på området. 2 anmerkninger på IP, ansvar for iverksetting og opplæring. Revisjonsplaner 2011 i forhold til målområder 1 2 Målområder Pasientbehandling Forskning 3 Kunnskapsutvikling og god praksis 4 Organisering og utvikling av fellestjenester 5 Mobilisering av medarbeidere og ledere 6 Bærekraftig utvikling gjennom god økonomistyring Habilitering og rehabilitering -Rettighetsvurdering og prioriteringsveieldere -Journalforskriften Side 25 av 25