Trening og atrieflimmer Jubileumsseminar 140314 NFFs faggruppe for hjerte- og lungefysioterapi Maja-Lisa Løchen Institutt for samfunnsmedisin, Helsefak, UiT Norges arktiske universitet og Hjertemedisinsk avdeling, UNN Tromsø
Hva skal jeg snakke om? Min bakgrunn for å snakke om atrieflimmer Hva er atrieflimmer? Definisjon, patofysiologi og konsekvenser Epidemiologi Forekomst og risikofaktorer Klinikk Symptomer Livskvalitet Diagnostikk Behandling Er trening en risikofaktor for atrieflimmer? Trening hos atrieflimmerpasienter
3
4
Bakgrunn: en bok og forskning, 2 stipendiater, 1 postdoktor
A. Nyrnes 16.10.2012 6
Vårt helikopterperspektiv i boken Del 1 Hjerterytmens fysiologi Del 2 Epidemiologi (blant annet om trening) Del 3 Å leve med AF: 9 pasienthistorier der pasientene forteller sin sykdomshistorie Del 4 Behandling Lettlest, 222 sider, 140 referanser, stikkordregister, ordliste 3 opplag til nå
Pågående forskningsprosjekter om atrieflimmer i Tromsøundersøkelsen Atrieflimmer og fysisk aktivitet (Postdoktor Helse Nord Bente Morseth) Ekkokardiografiske mål som risikofaktor for AF Konsekvenser av AF på kognitiv funksjon hos personer som ikke har hatt slag (Phd-stipendiat UiT Sweta Tiwari) Atrieflimmer og hjertesvikt (EU-søknad) 8
Hva er det med atrieflimmer (AF)? På ca 20 år har AF gått fra å være en nesten bortgjemt kronisk tilstand, med lite håp om varig bedring, til å bli en sykdom som kan behandles Sykdommens status stiger når behandlingen blir mer avansert, og særlig hvis man kan behandle den med invasive teknikker og katetre
Gammel tilstand, nytt fokus Kjent siden antikk kinesisk historie AF på EKG første gang 1909 Lenge ansett som bagatellmessig tilstand Mekanismer ikke forstått, behandling ikke tilgjengelig Nå high-tech og status 10
Er AF farlig? Nei, ikke der og da, vanligvis JA! På sikt, fordi: mortalitet (x 2) hjertesvikt (x 3) hjerneslag (x 5-7) kognitiv funksjon livskvalitet 11
Økt risiko for hjerneslag Ca 1 av 4 hjerneslag skyldes AF AF vanligste risikofaktor for slag 12
Hjertefrekvens (puls) og hjerterytme Hjertet jobber med en viss hjertefrekvens og i en fast hjerterytme, vanligvis sinusrytme 13
Hjertefrekvens og hjerterytme En normal hjerterytme med normal hjertefrekvens kan se slik ut et regelmessig mønster med jevn avstand Normalt 60 80 slag/min, godt trente ned mot 30 Makspuls 170-220, store individuelle varisjoner, synker med alderen Hvert pulsslag startes av elektriske impulser EKG viser normal rytme (sinusrytme) 14
Elektriske impulser Sinusknuten: Samling av hjertemuskelceller øverst i høyre i forkammer Kontinuerlig og automatisk elektriske impulser Impulsene ledes til hjertemuskulaturen via spesielle ledningsfibre Fører til sammentrekning av hjertemuskelen Hjerterytmeforstyrrelser: Forstyrrelser i impulsledningen 15
Normal hjerterytme og atrieflimmer
Atrieflimmer Rask uorganisert rytme i atriene Anfall Kronisk 17
AF Hjertets forkamre (atrier) slår uregelmessig i forhold til hjertekamrene (ventriklene) Asynkrone atrier og ventrikler Flimmer uregelmessig og kaotisk
Epidemiolgi Sykdomsfrekvens I Norge ca 70 000 pasienter Prevalens minst 1 % Øker med alder og annen hjertesykdom; ca 10 % > 80 år Livstidsrisiko: 25 % Sykdommen øker i forekomst pga økt levealder, flere hjertesyke overlever, livsstil
AF prevalens Go & al, JAMA 2001 (the ATRIA Study) 20
Ca. 73 500 personer > 55 år med AF i Norge i 2011 160000 140000 120000 100000 80000 100 % til 2040 60000 40000 20000 0 2010 2015 2020 2025 2030 2035 2040 Forventet økning i forekomst av atrieflimmer i Norge 2010-2040, Tveit A, Hjerteforum nr. 3, 2011
22
A. Nyrnes 16.10.2012 23
Tromsø-undersøkelsen 1994-95 Møtt til undersøkelse: 27 158 (77 % av inviterte) Alder: 25-96 år 11 års oppfølging med tanke på hvem som fikk AF (de med AF ved undersøkelsen er ekskludert) 24
Registrert ved start (1994): BT, puls, høyde, vekt Hjerteinfarkt, angina, diabetes, BT-med., fysisk aktivitet i 4 kategorier, røyking, alkohol, kaffe Kolesterol (total), HDL, inflammasjonsmarkører m.m. Hjertebank 25
Identifisering av endepunkter (AF) Kobling av Tromsø 4-deltakere til sykehusets diagnoseregister og Dødsårsaksregisteret Søk på arytmi-koder (ICD 9 + ICD 10) Gjennomgang av journaler til pas. med kardiovaskulær eller cerebrovaskulær sykdom (men uten arytmidiagn.) Alle endepunkter validert Alle AF dokumentert på EKG A. Nyrnes 16.10.2012 26
Funn forekomst AF: 361 kvinner (3,0 %) + 461 (4,2 %) menn Incidensrate (pr. 1000 personår), gj.sn. 46 år: Kvinner 2,71 Menn 3,87 A. Nyrnes 16.10.2012 27
Tromsøundersøkelsen 1994-2007 Prevalens i aldersgrupper Age group Women Men AF n % n % < 50 17 0.3 46 0.8 50-59 43 2.7 84 5.4 60-69 76 7.8 92 11.3 70-79 64 15.0 51 19.5 >80 2 5.4 0 0 total 202 2.2 273 3.3 28
Lone AF Kun 16 kvinner og 33 menn Definisjon: Ikke hjertesykdom, hypertensjon eller diabetes Alder < 65 år A. Nyrnes 16.10.2012 29
Lone AF, forts. 67 % menn 4,4 % av kvinner med AF og 7,2 % av menn med AF Høye, men ikke slanke Yngre enn andre AF-pas. (48 vs. 65 år v/diag.) Fysisk aktivitet? for små tall til å vise sikker sammenheng! A. Nyrnes 16.10.2012 30
Trening og AF i Tromsøundersøkelsen Vi fant ingen sammenheng Årsak: Små grupper som trente hardt, ikke god nok registrering av mengde, intensitet, frekvens, endring av aktivitet over tid??
A. Nyrnes 16.10.2012 32
Årsaker til AF-epidemi i Norge Alder Annen hjertesykdom Fedme (BMI >30): opp mot 10-20 % av forekomsten av AF < 64 år kan tilskrives fedme Hypertensjon: opp mot 30 % Diabetes: opp mot 4 % Alkohol: 2,5-5 % Fysisk utholdenhetstrening (sykling, løping, roing og langrenn): opp mot 2,5 % Stress: utløsende faktor, men ikke primær årsaksfaktor Lone AF ca 10 %
Andre faktorer Røyking Fysisk passivitet Visse medikamenter Ukjent Gener Kroppslengde Inflammasjon Kaffe og annen mat Nyresykdom Lungesykdom Operasjoner Høyt stoffskifte Andre akutte sykdommer Infeksjoner Snorking og søvnapnoe
Kjønnsforskjeller ved AF Litt vanligere hos menn enn hos kvinner før 70 år Kvinner har mer plager og dårligere livskvalitet Kvinner har hyppigere anfall og høyere risiko for hjerneslag Kvinner har litt mer bivirkninger av behandlingen 19.03.20 14 35
vg.no, 13.02.2014 36
Symptomer på AF Noen personer har ikke symptomer i det hele tatt Andre vil kjenne AF umiddelbart: Rask og uregelmessig puls Svimmelhet, tendens til besvimelse Slitenhet og betydelig redusert fysisk yteevne Reduserer hjertets pumpeevne med 10-40 % man blir fortere trett Sterk engstelse, depresjon og bekymring Tungpust, brystsmerter, hodepine Hjerneslag Nedsatt kognitiv funksjon 37
38 Dagbladet, juli -10
Dramatisk Johnsrud Sundby var ute på en rolig løpetur da hjertet hans begynte å slå som besatt, midt ute i skogen. Hjertet slo fortere og fortere, selv om han for lengst var stanset opp. Der og da trodde han at han skulle dø. Han ble hentet med luftambulanse og flydd på sykehus. Der fikk han vite at det han kjente var hjerteflimmer, og at han har hjerterytmeforstyrrelser. http://www.nrk.no/sport/sundby_-_-ma-leve-medfrykten-1.8398247 39
AF diagnostikk EKG! Ingen P, uregelmessig QRS Videre utredning vurderes individuelt Kartlegging og behandling av evt. utløsende tilstand og ko-morbiditet Infek.tilstand? Akutt koronarsyndrom? BT, blodsukker, svikt, koronarsykdom Henvisning til ekko? Ikke rutinemessig, men må vurderes (f.eks. ved ny bilyd eller andre symptomer på underliggende hjertesykdom) 40
Priorities in the Management of AF The Patient Care Pathway Rhythm Control Prevention of Thromboembolism Rate Control 13.02.20 14 A. Nyrnes, Ger. avd. UNN 41
Behandling og livskvalitet Prinsipper Frekvens- eller rytmekontroll Blodfortynnende behandling (forebygger slag) Typer Medikamenter, elektrosjokk, kateterbrenning Effekt på livskvalitet Mye behandling bedrer livskvaliteten Fysisk trening bedrer livskvalitet For mange eldre gir frekvenskontroll like god livskvalitet som rytmekontroll 19.03.20 14 42
Hva sier forskningen om hjerterytmeforstyrrelser og trening? 43
46
AF hos idrettsutøvere AF forekommer antakelig oftere blant utøvere Utholdenhetsidretter som langrenn, maraton, orientering, sykling 47
48
Effektene av langvarig, hard trening/konkurranse 49
Forekomst av AF unge eliteutøvere 122 menn og 24 kvinner; 24 år gjennomsnitt Fulgt opp i 12 år (Italia) Av 146 unge eliteutøvere: 9% hadde AF; alle menn Anfallene kom under trening (7), etter trening (1), i hvile (3) 5 hadde underliggende sykdom/strukturell dysfunksjon Ingen underliggende årsak hos 8 av de 13 Etter 12 år: Ingen dødsfall, 7 var fortsatt aktive utøvere Furlanello F, Bertoldi A, Dallago M, et al. Atrial fibrillation in elite athletes. J Cardiovasc Electrophysiol. Aug 1998;9(8 Suppl):S63-68. 50
Vasaloppet (Andersen et al. 2013) Undersøkte sammenheng antall fullførte renn i Vasaloppet 90 km og slutt-tid med risiko for arytmier 52 755 deltakere fulgt fra 1989 til 2005 Deltakere: Doblet forekomst av AF sml med gjsnittsbefolkningen Antall fullførte renn viste sammenheng med atrieflimmer 10% økt risiko for AF for hvert renn Raskest slutt-tid hadde høyest risiko for atrieflimmer Andersen K, Farahmand B, Ahlbom A, et al. Risk of arrhythmias in 52 755 long-distance cross-country skiers: a cohort study. Eur Heart J. Jun 11 2013. 51
Birkebeinerstudien (Grimsmo 2010) 78 skiløpere, høyt mosjonsnivå (Birkebeinere) fulgt 1976 til 2006 Klinisk undersøkelse, EKG og ultralyd av hjertet 12,8 % hadde atrieflimmer i mange år uten annen kardiovaskulær sykdom 10 ganger høyere enn forekomsten av AF generelt i befolkningen Grimsmo J, Grundvold I, Maehlum S, Arnesen H. High prevalence of atrial fibrillation in long-term endurance cross-country skiers: echocardiographic findings and possible predictors--a 28-30 years follow-up study. European journal of cardiovascular prevention. Feb 2010;17(1):100-105. 52
3 studier: Utøvere økt risiko for atrieflimmer 53
Stor norsk studie: Økt risiko blant menn, men ikke kvinner Studerte effekten av fysisk aktivitet på AF 40-45-åringer 1985-2009 309 540 norske kvinner og menn Menn: Intensiv fysisk aktivitet* - 3 ganger høyere risiko for AF enn de som ikke trente Kvinner: Ingen sammenheng *Participation in hard training or sports competitions, regularly and several times per week. Thelle DS, Selmer R, Gjesdal K, et al. Resting heart rate and physical activity as risk factors for lone atrial fibrillation: a prospective study of 309 540 men and women. Heart. Jun 8 2013. 54
En studie viser reduksjon i risiko for AF med økende aktivitet 5446 menn & kvinner >65 år Risiko for AF avtar med økende treningsmengde og intensitet Mozaffarian D, Furberg CD, Psaty BM, Siscovick D. Physical activity and incidence of atrial fibrillation in older adults: the cardiovascular health study. Circulation. Aug 19 2008;118(8):800-807. 55
Hva med moderat aktivitet? Antakelig ingen sammenheng, men kan være dose-respons 56
Nesten ingen studier på kvinner Thelle et al. 2012: Ingen sammenheng med vanlig trening Mozaffarian et al. 2008: Fysisk aktivitet beskytter mot AF, ikke separate analyser for kvinner Heidbuchel et al. 2006: Økt risiko for AF blant utholdenhetsutøvere, ikke separate analyser for kvinner (kun 23 kvinner) 57
Konklusjon: Mange ubesvarte spørsmål De fleste studiene antdyer økt risiko (2-8 ganger økt risiko) for hjerteflimmer ved langvarig, intensiv utholdenhetstrening MEN: Små studier = stor usikkerhet Svakheter ved metode Hovedsakelig menn, ingen kunnskap om kvinner Hvor mange år før økning i risiko? Må treningen være høyintensiv for å gi økt risiko for AF? Er det en terskel fra reduksjon til økning i risiko? Hvilke treningsformer? Hva med kvinner? Genetiske faktorer? 58
Advare mot langvarig hard trening??????? Ikke tilstrekkelig forskning til å svare på dette Avvente nye og større studier for å kunne komme med noen klar anbefaling 59
Fysisk aktivitet og trening er gunstig Birkebeinere lever 8 år lengre enn gjennomsnittsbefolkningen Vasaloppet: Deltakere lever lengre enn gjennomsnittsbefolkningen Finske landslagsutøvere 1920 65, 2400 mannlige utøvere Tidligere landslagsutøvere lever lenger enn kontrollgruppen Redusert forekomst av hjerte- og karsykdommer Kujala UM, Marti P, Kaprio J et al. Occurrence of chronic disease in former top-level athletes. Predominance of benefits, risks or selection effects? Sports Med 2003; 33: 553 61. 60
Trening ved hjerteflimmer 61
Hjerteflimmer under trening/konkurranse Aktiviteten må avbrytes Fortsatt aktivitet kan gi svært høy og potensielt farlig hjertefrekvens Bør søke lege hvis man har forhøyet hvilepuls, eller hvis man kjenner at hjertet slår ujevnt, før videre hard trening/konk 62
Råd til aktive utøvere Yngre utøvere: Tren som normalt Lær deg å lytte til kroppen Medisinsk testing ved ubehag/hjerteflimmer Mosjonister voksne/eldre: Ingen grunn til å la være å trene Tilpass treningen til hverdagen restitusjon! Lytt til kroppen Rådfør deg med lege ved hjerteflimmer eller annet ubehag God trening 63
Kan hjerteflimmer oppstå i et friskt hjerte? Hjerteflimmer, særlig atrieflimmer, kan være et utslag av fysiologiske tilpasninger til trening Kan også være et symptom på underliggende disposisjon for arytmi (eks. cardiomyopati, genetiske feil, medfødte misdannelser) 64
Medisinsk testing Før det skal trenes med tanke på konkurranse: EKG og sykehistorie EKG atrieflimmer 65
Gjeldende anbefalinger for trening Europeiske og amerikanske anbefalinger: Kan trene og konkurrere som normalt hvis Underliggende hjertesykdom er utelukket Anfall av hjerteflimmer av og til Normal ventrikkelfrekvens under anfall Individuelle forskjeller Noen vil bli anbefalt å trappe ned på trening og avstå fra konkurranse Noen vil anbefales treningsopphold/nedtarpping noen måneder Walker J, Calkins H, Nazarian S. Evaluation of cardiac arrhythmia among athletes. Am J Med. Dec 2010;123(12):1075-1081. 66
Hvorfor er idrettsutøvere utsatt for hjerteflimmer? 67
Årsaker til hjerteflimmer hos idrettsutøvere Ikke sikker kunnskap om mekanismene som kan forklare sammenhengen mellom trening og hjerteflimmer Idrettshjerte 68
"Idrettshjerte / Athlete's heart" Større hjerte Økt størrelse forkammer/hjertekammer Lavere hvilepuls Økt slagvolum Nervepåvirkning under aktiviteten (økt sympatikustonus) og i hvile (økt vagustonus) = Høyere forekomst av hjerteflimmer? 69
Dyreforsøk Rats run for 1 hour almost every day 16 weeks The hearts of the runner rats grown larger Interacted with the animals nervous systems differently than the hearts of sedentary animals But the runners hearts also showed signs of some cardiac muscle scarring The running rats hearts were much more likely to develop abnormal rhythms than those of the sedentary animals Vigorous exercise may be proarrhythmic in the atria and may be anti-arrhythmic in the ventricles. Dor-Haim H, Berenfeld O, Horowitz M, Lotan C, Swissa M. Reduced Ventricular Arrhythmogeneity and Increased Electrical Complexity in Normal Exercised Rats. PloS one. 2013;8(6):e66658. 70
Oppsummering trening og AF De fleste studiene antyder 2-8 ganger høyere risiko for hjerteflimmer ved langvarig, hard trening Mange ubesvarte spørsmål Hva med kvinner? Hvor mange år med trening før økt risiko for AF? Hvor hard trening gir økt risiko? Kan man påvise en terskel? Kun utholdenhetsidretter? Genetiske faktorer? 71