SAMMENDRAG Denne rapporten består av dette sammendraget, en innledning og tre deler Den første delen (som består av kapittel 2) presenterer internasjonale erfaringer, i all hovedsak fra Sverige. Den andre delen (kapittel 3-8) presenterer de empiriske resultatene av en undersøkelse av private og kommunalt drevne sykehjem i Norge. Den tredje delen (kapittel 9-11) analyserer disse funnene og sammenlikner privat og offentlig drift med utgangspunkt i mandatets fire siste punkter. Kapittel 1: Innledning I dette kapitlet redegjør vi for mandatet og innretning av rapporten. INTERNASJONALE ERFARINGER Kapittel 2: Utviklingen i Skandinavia I følge mandatets første punkt skal vi «gjennomgå og systematisere tilgjengelige rapporter og undersøkelser om kostnadsaspektene ved offentlige og private sykehjem i et nordisk perspektiv. Knytte funnene opp til internasjonale erfaringer og utviklingstrekk» Undersøkelsen viste at det knapt finnes eksempler på konkurranseutsetting og privatisering av sykehjem i Danmark. Derimot fins det omfattende svenske erfaringer, og det er gjort en del forskning på privatisering av sykehjemsdrift. Konklusjonene fra Sverige er at det de første årene kunne påvises en kostnadsinnsparing på 10-12 prosent og i hovedsak akseptabel kvalitet. I disse beregningene var kostnadene ved anbud bare delvis innregnet. Slike kostnader er i en annen norsk studie (Kjerstad/Kristiansen 1996) anslått til 6-20 prosent av anbudssummen. Vår undersøkelse har avdekket at data fra de siste årene gir et nytt bilde av utviklingen i Sverige. Mot slutten av tiåret skjedde det en sterk konsentrasjon på tilbydersiden, slik at det i dag er store, internasjonale konsern som dominerer. Erfaringen fra Stockholm er at prisene nå settes opp, og det er få anbydere. Ved enkelte tilfeller en eller ingen. Det kan tyde på at prissettingen i en tidlig fase har karakter av «introduksjonstilbud», men det kan også avspeile monopoliseringen. 4
Svikten på tilbudssiden har ført til ulike kommunale reaksjoner. I en bydel i Stockholm har kommunen igjen overtatt driften av et sykehjem. Men det Moderatdominerte politiske flertallet i den svenske hovedstaden ønsker i stedet å innføre et sjekksystem der hver enkelt som er innvilget sykehjemsplass av kommunen får et beløp å kjøpe plass for. Imidlertid forutsetter det blant annet en utbygging som er større enn behovet slik at det blir mulig å velge. Det kan også føre til tilbud på ulike kvalitetsnivåer: a- og b-tilbud. Konkurranseutsetting og privat drift basert på kontrakt med kommunen synes derfor ikke å være noe sluttpunkt i prosessen. Det er en dynamikk i retning av at prosessen enten reverseres eller føres videre til man får etablert et mer normalt markedsforhold der brukerne gjøres til «kunder». Det finnes omfattende internasjonale erfaringer fra ulike former for privatisering og konkurranse. Mange av disse erfaringene tyder dels på større innsparinger, dels på kvalitetssvikt og dels på forverringer for de ansatte. Årsaken til at resultatene fra Sverige er annerledes kan finnes i to forhold. Sektorforskjeller For det første er de fleste slike organisasjonsendringer utenom Skandinavia gjennomført i teknisk sektor. De politiske og sosiale grensene for nedbemanninger og kvalitetsreduksjoner i eldreomsorgen er trangere enn i teknisk sektor, noe som selvfølgelig har sammenheng med tjenestenes karakter. Nasjonale ulikheter For det andre er mange internasjonale erfaringer hentet fra land med helt andre rammebetingelser enn Sverige (og kanskje særlig Norge) når det gjelder sentrale forhold som stillingsvernlovgiving, sysselsetting og organisasjonsmedlemskap. Kapittel 2 inneholder også en drøfting av de statistikkproblemene man har hatt i de nordiske land når det gjelder å framskaffe data som er egnet for sammenligninger landene imellom. NORSKE ERFARINGER Fordi det fins så få privatdrevne sykehjem i Norge, har vår undersøkelse av norske sykehjem i hovedsak en kvalitativ karakter. Vi gjennomfører grundige undersøkelser av noen få enheter. Den empiriske delen har fem hoveddeler 5
Kapittel 3: En kartlegging av privatdrevne sykehjem i Norge og en gjennomgang av kommunale anbudskonkurranser om drift av sykehjem Kartleggingen viser at det fins 22 private, kommersielle sykehjem av tradisjonell type. Disse er gjerne enkeltmannsforetak eller aksjeselskaper med en eier. Foretaket eier bygningen og driver sykehjemsplasser som selges til kommuner for stykkpris. De fleste av disse sykehjemmene ligger i østlandsområdet. Denne formen for privat sykehjemsdrift ser ut til å være under hardt press og enkelte har allerede besluttet å avvikle. Til gjengjeld er det en vekst i det vi har kalt «moderne» kommersiell sykehjemsdrift. Det innebærer at kommunen setter ut driften av kommunalt eide sykehjemsbygninger på anbud. Inntil mars 2001 har det i alt vært gjennomført sju slike anbudskonkurranser. Private har vunnet fem av disse. Alle disse fem kontraktene er vunnet av større, multinasjonale selskaper. Kapittel 4: En beskrivelse av tradisjonelle, private sykehjem Disse sykehjemmene drives som typiske små familiebedrifter i servicesektoren. De ansatte synes vanligvis de har det bra, men vi finner en del uryddige faglige forhold, særlig knyttet til organisert fagforeningsarbeid og lønnsdannelsen. Disse sykehjemmene har ofte relativt lav organisasjonsgrad. Kapittel 5: En beskrivelse av overgangen fra kommunal drift til privat drift ved Hovseterhjemmet i Oslo Hovseterhjemmet er det første norske sykehjem der driften ble overført fra en kommune til en privat aktør, det svenskeide Nor. Da vi foretok våre undersøkelser hadde Nor drevet hjemmet i et knapt halvt år. På den tiden var det gjennomført en vesentlig nedbemanning av skiftene og innført korte skift og flere arbeidsdager for deltidsansatte. Nedbemanningen måtte oppgis fordi de nye stillingene ikke lot seg besette. Nor hadde også omorganisert ledelsen ved hjemmet. Tillitsvalgte var trukket inn i et lederforum med makt. Kapittel 6: Presentasjon av en spørreundersøkelse blant medlemmene av NHS og NKF ved Hovseterhjemmet etter overgangen til privat drift. Spørreundersøkelsen har følgende hovedresultater: - Rundt 60 prosent av de ansatte mener at beboernes og de pårørendes tilfredshet er redusert. Drøyt 30 prosent mener at kvaliteten på tilbudet de leverer er blitt dårligere og at det er vanskeligere å gjøre en faglig forsvarlig jobb. Svært få mener det er blitt bedre 6
- Mange ansatte mener at tempo og organisering av arbeidet, turnusordninger og mulighet til å tilpasse arbeidstiden samt pensjonssystemet er blitt forverret. Mange ansatte uttrykker klar misnøye med den nye utførerens overordnede organisering av arbeidet. - Hver tredje spurte oppgir å ha fått økt lønn etter at Nor overtok - En tredel av de ansatte synes gjennomsnittlig at forhold knyttet til kontroll over egen arbeidssituasjon er bedre med ny privat arbeidsgiver enn det var i kommunen. De har fått større adgang til å ta «egne initiativ i arbeidet» og de opplever større variasjon på jobben. Få synes slike forhold er blitt forverret. Kapittel 7: En beskrivelse av det privatdrevne Risenga bo- og omsorgssenter Risenga er et nytt sykehjem bygd etter moderne prinsipper med åtte enerom rundt fellesarealer. På Risenga er sykepleierandelen forholdsvis lav, mens hjelpepleiere fyller de fleste mellomlederfunksjoner. Risenga har lokal lønnsdannelse med muligheter for individuelle, prestasjonsbaserte tillegg. Alle lønnstillegg forhandles med fagforeningene. Men bare sykepleiere og hjelpepleiere har fagforeninger. Annet personale, blant dem alle ufaglærte, er p.t. uorganiserte. ISS, som driver Risenga, har en mangelfull pensjonsordning for sine ansatte. De tillitsvalgte gir uttrykk for at de ansatte trives godt. Men institusjonen har rekrutteringsvansker i et stramt arbeidsmarked. Kapittel 8: En beskrivelse av det kommunale Bondi bo- og omsorgssenter i Asker Bondi sykehjem er bygd på 60-tallet og, til tross for senere ombygginger, preget av det. Rommene er små, og det fins dobbeltrom. Bondi bo- og omsorgssenter har høy sykepleierandel og sykepleierdominans i lederog mellomlederstillinger. Lønnsdannelsen skjer i hovedsak gjennom forhandlinger på nasjonalt nivå. Det fins også en lokal pott som fordeles i Asker kommune sentralt. Lønna er basert på stilling, ansiennitet og utdanning. Både faglærte og ufaglærte er organiserte 7
De tillitsvalgte gir uttrykk for at de ansatte trives godt. Men institusjonen har rekrutteringsvansker i et stramt arbeidsmarked. ANALYSE Den siste delen av rapporten er bygd opp etter de siste punktene i mandatet Kapittel 9: Arbeidsforhold og arbeidsmiljø Gjennomgå psykiske og fysiske arbeidsmiljøforhold samt tariff- og pensjonsforhold i kommunale vs. private sykehjem» I vår undersøkelse har vi hatt en bred tilnærming til arbeidsmiljøspørsmål. På mange felter er det utydelige eller direkte motstridende tendenser. Eksempelvis melder de tillitsvalgte på de private Risenga og Fagertun om et generelt godt og stabilt arbeidsmiljø med liten turnover og få konflikter. Mens en betydelig andel av de ansatte på Hovseterhjemmet mener at arbeidsmiljøet på viktige områder ble klart forverret etter den private overtakelsen. Men vi finner at det skjer viktige, systematiske endringer på tre områder: lønnsdannelse, pensjon, fagorganisering og medbestemmelse, - Mer individuell lønn I privat sektor reguleres lønnsdannelse og andre tariffspørsmål på en annen måte enn i kommunene. Både tradisjonelle og moderne private sykehjemsselskaper har lokale og individuelle lønnssystemer, dels basert på vurdering av ytelse. I hovedsak foregår lønnsdannelsen i forhandlinger med fagforeninger, men på Fagertun finner vi en rekke tilfeller av ikkeforhandlete individuelle tillegg. Det samme har skjedd på Hovseterhjemmet etter at private overtok. Det kommunale lønnssystemet er i all hovedsak basert på gruppetillegg, og forhandlingene foregår sentralt i kommunen. Endringene i lønnsdannelser er derfor store ved overgang fra kommunal til privat drift. I verste fall får lønnsutviklingen et betydelig element av administrativt fastsatt lønn, men det ser ut til at hovednormen vil bli lokale forhandlinger om prestasjonsbaserte lønninger. Dette vil stille fagforeningene overfor helt nye utfordringer. I de institusjonene vi har undersøkt, er grunnlønnsnivået noe høyere i privat enn i kommunal sektor. 8
- Dårligere pensjon De moderne private bedriftene har private tjenestepensjonsordninger som på viktige områder er dårligere enn dagens ordninger i Kommunal Landspensjonskasse. De private ordningene har mindre omfang (færre ansatte blir innmeldt) og de gir lavere pensjon enn KLP/Oslo kommunes pensjonskasse gir. De private ordningene har heller ingen sikker garanti for nivået på utbetalingene. - Endret medbestemmelse Vår undersøkelse viser at når driften av sykehjem overføres fra kommuner til multinasjonale selskaper med hovedkontor utenfor Norge mister de ansatte og deres organisasjoner mesteparten av sin sentrale innflytelse. I kommunene har fagbevegelsen formaliserte kanaler for innflytelse og medbestemmelse. Mens de ansatte på Risenga nå er blitt direkte underlagt ISS CarePartner i Danmark. Og i det danske selskapet har norske ansatte ingen formell rett til representasjon. Innflytelsen er normalt også svært begrenset. Derimot ser det ut til at mange ansatte opplever at de får større innflytelse på sin lokale arbeidsplass og større frihet i selve arbeidssituasjonen med private utførere enn med kommunen. I spørreundersøkelsen på Hovseterhjemmet uttrykker mange ansatte at muligheten til å påvirke sin egen arbeidssituasjon er forbedret etter at Nor overtok. Kapittel 10: Bemanning og karriere Vi har videre i henhold til mandatet «sammenliknet og vurdert bemanningsplaner, karrieremuligheter, likelønn m.v i kommunale vs. private sykehjem. Vurdere resultatene i et likestillingsperspektiv» - Totalbemanning Totalbemanningen varierer ikke systematisk mellom kommunal og privat drift. Av de sykehjemmene vi har undersøkt har det private Risenga en høyere bemanning enn det kommunale Bondi som igjen har en høyere bemanning enn Hovseterhjemmet hadde (som kommunalt drevet institusjon) og har (som privat drevet institusjon). Bemanning ser ut til å være mer avhengig av arkitektur enn av driftsform. - Nye oppgaver for hjelpepleiere Derimot gir de private utførerne systematisk hjelpepleierne en mer sentral plass i organisasjonen på bekostning av sykepleierne. Hjelpepleiere gjør flere oppgaver (både oppgaver som i kommunen gjøres av sykepleier og oppgaver som gjøres av ufaglærte assistenter). Hjelpepleierne kan også bli mellomledere. De private utførerne oppnår med dette både lavere lønnsutgifter og fornøyde hjelpepleiere som rykker oppover. 9
Samtidig fører prestasjonsbaserte lønnssystemer og innlemmingen av renhold og kjøkkenoppgaver i pleiejobber at andre hjelpepleiere kan oppleve relativt lavere lønn og mindre interessante arbeidsoppgaver. Dette kan bli en betydelig utfordring for den svært egalitære hjelpepleiergruppen og dens organisasjoner. - Utfordringer for likestilling I et likestillingsperspektiv åpner de nye karriereveiene for hjelpepleiere nye muligheter for en yrkesgruppe som nesten utelukkende består av kvinner. På den annen side skjer slår endringene i pensjon, turnus og lønnsdannelse som private utførere innfører, negativt ut for kvinner. Private foretakspensjoner har flere trekk som er uheldige for kvinner, blant annet at man kan risikere redusert pensjon ved deltidsarbeid og permisjoner i yrkeskarrieren. Nye turnusordninger som gjør det vanskeligere å tilpasse arbeidstiden til privatlivet rammer først og fremst kvinner som normalt har hovedansvaret for barn og familie, mens forskningen til nå entydig slår fast at kvinner taper på individualiserte lønnsystemer. Kapittel 11: Rammebetingelser og kvalitet I følge mandatet skal vi «belyse og sammenlikne rammebetingelser (som tilskuddsordninger, lokaler, pasientenes sykdomsbilde) osv.» - Lokaler avgjør drift Konklusjonen er at arkitekturen og utformingen av lokale har stor betydning både for driftsform og økonomi. Utformingen av lokalene er normalt et kommunalt ansvar. I Asker er for eksempel både det 30 år gamle Bondi sykehjem og det fem år gamle Risenga sykehjem planlagt, bygd og betalt av kommunen. De ulike planløsningene gir ulike driftsformer, men disse forskjellene har ikke noe med privat vs. kommunal drift å gjøre. - Nye kontraktsformer Tilskuddsordningens utforming har stor betydning for forholdet mellom den private utføreren og kommunen. Både i Moss og Asker har uklarheter i kontraktene knyttet til beboernes sykdomsbilde ført til strid om tilskuddenes størrelse. Oslo kommune har laget kontrakter der uklarhetene er færre, men også disse kontraktene gir utførerne muligheter til å kreve ekstrabetaling for spesielt tunge pasienter. - Arbeidsmarkedet viktigst 10
Vår undersøkelse viser imidlertid at den rammebetingelsen som har størst betydning for både arbeidsforhold og arbeidsmiljø er arbeidsmarkedet. Det svært stramme arbeidsmarkedet i helsesektoren gir både hjelpepleiere og studenter som tar ekstravakter valgmuligheter. Arbeidstakerne kan velge bort arbeidsgivere som tilbyr for dårlige arbeidsforhold. På bakgrunn av disse faktorene skulle vi «analysere kvalitetsaspekter ved konkurranseutsetting og privatisering av sykehjem». To av de punktene som de moderne kommersielle aktørene ofte markedsfører som sine bidrag til kvalitetsutviklingen i eldreomsorgen er gruppeformen og primærkontaktsystemet. Undersøkelsen viser at gruppeformen er et resultat av nytenkning rundt omsorgsboliger og institusjoner/omsorgboliger i kommunen, mens primærkontaktsystemet har vært vanlig både i kommunal og tradisjonell privat omsorg i et tiår. - Kvalitet under press Vår hovedkonklusjon er for øvrig at kvaliteten på de private tilbudene er under press. Bemanningen på Risenga er p.t. bra, men de tillitsvalgte frykter at ISSkonsernets økende krav om fortjeneste kan sette kvaliteten under press. En stor andel av de ansatte på Hovseterhjemmet sier at kvaliteten er blitt dårligere etter at de private overtok. Kvalitetsreduksjonen er sannsynligvis resultatet av en nedbemanning på skiftene. Denne nedbemanningen måtte senere oppgis fordi mange ansatte truet med å slutte og fordi det ikke var mulig å rekruttere personale til kortvaktene. Det synes vanskelig å presse arbeidsvilkår og/eller kvalitet nedover. På den annen side må utførerne legge inn svært lave anbud for å kunne vinne kontrakter med kommunen. Mye tyder på at private utførere i bransjen på denne måten havner i en skvis og for tiden taper penger. Dette er en situasjon som ikke kan vare. Enten må kvalitet og/eller arbeidsvilkår svekkes eller så må prisene settes opp. Et siste alternativ er at de private aktørene trekker seg ut. - Svenske erfaringer I Norge er dette en sannsynlig utvikling, men i Sverige er den et faktum. Våre undersøkelser viser at svenskene har opplevd både kvalitetsreduksjoner med påfølgende rekommunalisering (Helsingborg) og en situasjon med få anbydere og prisøkning (Stockholm). Stockholms svar er innføre et mer markedslikt «pengene følger brukeren»-system i eldreomsorgen. 11