Meldinger etter spesialisthelsetjenesteloven 3-3 fra 1993 Eller: Åssen melde åssen lære åssen endre? Lars E Hanssen Statens helsetilsyn NSH 4. februar 2011
Legeforeningen og Sykepleierforbundet går mot å flytte meldeordningen fra Helsetilsynet. Det samme gjør Oslo Universitetssykehus Ahus og Sørlandets sykehus og f. eks. Helsetilsynet i Oslo og Akershus.
Legeforeningen: http://www.legeforeningen.no/id/168065.0 Sykepleierforbundet (kapittel 12, side 14): http://www.regjeringen.no/pages/14377692/norsksykepleierf orbund.pdf
Akershus universitetssykehus (side 1-6): http://www.regjeringen.no/pages/14377692/ahus.pdf
Sørlandets sykehus (punkt 10, side 5-6): http://www.helsesorost.no/aktuelt/hoeringer/hoeringssvar/documents/h%c3 %B8ring%20- %20forslag%20til%20ny%20kommunal%20helse- %20og%20omsorgslov%20Nasjonal%20helse- %20og%20omsorgsplan%20S%C3%B8rlandet.pdf
Helsetilsynet i Oslo og Akershus: http://www.regjeringen.no/pages/14377692/helsetilsynetiosl oogakershus.pdf
Statens helsetilsyn: http://www.regjeringen.no/pages/14377692/statenshelsetilsy n33.pdf
At en kan lage enn ny frivillig meldeordning til Kunnskapssenteret er en helt annen sak. Det er ukomplisert for oss, også å flytte Meldesentralen fra Statens helsetilsyn til Kunnskapssenteret.
Spesialisthelsetjenesteloven 3-3 om melding til Helsetilsynet i fylket må ses i sammenheng med plikten til å avdekke, rette og forebygge avvik (internkontroll) Det viktigste formålet med meldeplikten er at den skal bidra til at virksomheten fokuserer på pasientsikkerhet, kontinuerlig arbeid med kvalitetsbedring og får en god meldekultur.
Meldeordningen Statens helsetilsyns arbeid med Meldesentralen er basert på meldeplikten i spesialisthelsetjenesteloven 3-3 første ledd, Helseinstitusjon som omfattes av denne loven, skal snarest mulig gi skriftlig melding til Helsetilsynet i fylket om betydelig personskade som voldes på pasient som følge av ytelse av helsetjeneste eller ved at en pasient skader en annen. Det skal også meldes fra om hendelser som kunne ha ført til betydelig personskade. Virksomhetene skal melde til Helsetilsynet i fylket Helsetilsynet i fylkene foretar registreringen av meldingene i databasen, saksbehandler meldingene og har dialog med helseforetakene Statens helsetilsyn har driftsansvar for databasen Meldesentralen og utarbeider årlige rapporter
Hensikten med meldeplikten Hovedformålet er å avklare bakgrunnen for hendelser og forebygge at tilsvarende hendelser skjer igjen slik at pasienter dermed ikke risikerer å bli utsatt for skade. Meldeplikten er ment å understøtte helseinstitusjonenes internkontrollsystem og kvalitetsarbeid, hvor kvalitetsutvalgene utgjør et viktig element, jf 3-4 i spesialisthelsetjenesteloven.
Utvikling av elektronisk meldeordning Formålet: gjøre det enklere for helsetjenesten å melde og bedre meldekulturen bedre datakvaliteten i Meldesentralen Helse og omsorgsdepartementet (HOD) har gitt følgende føringer på IKT-området: Statens helsetilsyn bør gjøre relevante elektroniske tjenester tilgjengelige i næringslivsportalen Altinn og innbyggerportalen Minside etter lanseringen Altinn valgt som innrapporteringskanal for innsending av elektroniske 3-3-meldinger Utprøvingen og implementeringen av ordningen skal etter planen starte opp i løpet av første kvartal i 2009.
Tall fra 2007 Det ble registrert 2 039 meldinger Over en tredjedel av disse meldingene (38 prosent) gjelder betydelig personskade Halvparten av meldingene (49 prosent) gjelder forhold som kunne ha ført til betydelig personskader. Det ble registrert 271 meldinger om unaturlig dødsfall (13 prosent)
2007 Figur 1. Meldinger registrert i 2007 fordelt på skadegrad (n=2 039) 13 % Betydelig personskade 49 % 38 % Forhold som kunne ha ført til betydelig personskade Unaturlig dødsfall
Data fra Meldesentralen finnes på: http://www.helsetilsynet.no/no/tilsyn/meldeordning/meldesentralen/
Når er det aktuelt med tilsynsmessig oppfølging overfor virksomheten? Virksomheten har ikke analysert hendelsen, eller analysen er mangelfull Etter å ha analysert hendelsen, har ikke virksomheten iverksatt tiltak for å hindre gjentakelse Samme type hendelse har skjedd gjentatte ganger og hendelsene kan medføre fare for pasienters sikkerhet Det foreligger pliktbrudd som ligger opp mot det grovt uaktsomme.
Når er det aktuelt med tilsynsmessig oppfølging overfor helsepersonell? Pliktbrudd som ligger nært opp mot det grovt uaktsomme helsepersonellet har gjort samme type feil gjentatte ganger, og hendelsene er egnet til å medføre en fare for pasienters sikkerhet
Reaksjon Virksomheter Pålegg / tvangsmulkt kan gis dersom virksomheten ikke retter uforsvarlige forhold som kan ha skadelige følger for pasienter Helsepersonell Pliktbrudd ligger nært opp mot det grovt uaktsomme Det skal legges vekt på at saken har startet på grunnlag av en melding Mangelfulle systemer tilsier at det ikke skal reageres Erkjennelse av pliktbrudd tilsier at det ikke skal reageres
Hva skjedde med to års 3-3-meldinger? 3500 meldinger i perioden juli 2006 juni 2008 147 tilsynssaker, dvs. 4 % av meldingene 128 vurderinger mot virksomhet Konklusjon: i 1-2 av sakene hvor 3-3-melding inngår endte saken med reaksjon mot helsepersonell 42 vurderinger mot personell 17 oversendelser til Statens helsetilsyn 5 advarsler: 0 autorisasjonstap: 3 under arbeid : (per febr. 2009)
Forutsetninger for læring av uønskede hendelser I Behov for større erkjennelse av at feil skjer Langt mer åpenhet om at utilsiktede hendelser og nesten-hendelser skjer Trygg og åpen kultur - Hva innebærer det? Hvordan få til det? Det må utvikles en langt mer åpen og trygg kultur for å håndtere situasjoner der helsepersonell er involvert i uønskede hendelser, får en klagesak rettet mot seg ol. Det er ikke en privatsak for den enkelte når en kommer i en slik situasjon men en sak for organisasjonen, ledelsen og kollegaene. Også helseprofesjonene selv har en betydelig jobb å gjøre her, f eks kollegastøtte ( denne gang deg neste gang meg ). Jf boka til Aslak Syse, Reidun Førde og Olav Helge Førde: Medisinske feil
Forutsetninger for læring av uønskede hendelser II Sikkerhetskultur som gjør at ansatte melder fra om uønskede hendelser Gode meldesystemer som sikrer at hendelsene blir registrert (høy meldefrekvens) og brukt i læringsøyemed Lære av avvikshendelser - kontinuerlig kvalitetsforbedrende arbeid særlig lokal læring! Identifisere områder med fare for svikt planlegge ut i fra denne erkjennelsen - f eks barrierer (sveitserostmodellen!) I større grad ha fokus på risikoområder og risikovurderinger i forhold til forsvarlighet
Ledelse og styring! De ansvarlige for virksomhetene og linjelederne må ta ansvaret for at uønskede hendelser, klagesaker etc blir brukt systematisk i det kontinuerlige kvalitetsforbedrende arbeidet. Dvs en ledelses- og styringsutfordring! Verktøy: Å ha et Internkontroll-system i henhold til myndighetskravene i Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten* ( se 4) Internkontroll er et ledelses- og styringsverktøy men innebærer også ansvar i alle ledd!