GLOPPEN KOMMUNE Att: Dykkar ref Vår ref (oppgje ved Dato svar) 15/12052 22.10.2015 Rapport Kvardagsrehabilitering Prosjektrapport for prosjektet Innføring av kvardagsrehabilitering i Gloppen Kommune 01.september 2012 15.august 2015 Gloppen kommune arbeider med å utvikle omsorgstenestene i tråd med sentrale føringar som blant anna Stortingsmelding nr 29 (20122013), Morgendagens omsorg. Utviklinga i Norge med fleire eldre som vil trenge kommunale tenester og forholdsvis færre yrkesaktive ser vi også i Gloppen kommune. Dette krev at ein må arbeide annleis i framtida! Dette er den overordna bakgrunnen for at vi søkte prosjektmidlar til å innføre kvardagsrehabilitering som metode og kvardagsmeistring som tankesett. Vi ynskte å legge til rette for at pasientane får nytte eigne ressursar og dermed også kommunen sine ressursar best mogleg. Formålet med prosjektet i Gloppen var: 1. Holdningsendring blant innbyggarane, brukarane, pårørande, tilsette og leiing rundt behovet vårt for å ha ansvar for eige liv og oppretthalde kvardagsaktivitet. 2. Utsette behovet for tradisjonelle, langvarige og kostnadskrevjande helse-og omsorgstenester gjennom auka livskvalitet og eigenmestring for brukar/pasient og frigjorde ressursar til andre sentrale helse- og omsorgsoppgåver. 3. Opparbeide kompetanse på førebygging, kvardagsmeistring og tverrfagleg arbeid blant dei tilsette. Etablere tverrfagleg kartlegging som metode er ved tildeling av kommunale tenester 4. Lettare kunne rekruttere alle aktuelle yrkesgrupper innan helse og omsorg. Auka fellesskap mellom ulike yrkesgrupper. 5. Å innarbeidd nye arbeidsformer og arbeidsdeling i organisasjonen. Målet med prosjektet var definert slik: 1. Kvardagsrehabilitering er etablert og implementert som metode for oppfølging av vaksne med funksjonssvikt. 2. Målgruppa for prosjektet har lært å mestre funksjonssvikt som følgje av livsendring og tek ansvar for eige liv. Postadr.: Telefon: Telefaks: Organisasjonsnr.: E post: 6823 Sandane 57 88 38 00 57 88 38 01 964 969 124 post@gloppen.kommune.no
3. Reduksjon på 30% i liggedøgn i kommunal rehabiliteringsavdeling per pasient for å unngå uheldig institusjonalisering. 4. Tverrfaglig kartlegging som metode er tatt i bruk ved tildeling av kvardagsrehabilitering som teneste. 5. 20% auke i avslutta tenester i heimetenesta Sandane og rehabiliteringstenesta. Kva er Kvardagsrehabilitering? Kvardagsrehabilitering er rehabilitering og førebygging mens brukaren bur i eigen heim og er ei arbeidsform i samsvar med lova sine intensjonar og definisjon av rehabilitering: «tidsavgrensa, planlagde prosessar med klare mål og virkemidlar, kor fleire aktørar samarbeider om å gje nødvendig bistand til brukaren sin eigen innsats for å oppnå best mogeleg funksjons- og mestringsevne, sjølvstende og deltaking sosialt og i samfunnet» (Forskrift om rehabilitering og habilitering 2011) Sentralt i kvardagsrehabilitering er brukarstyrte tiltak med utgangspunkt i kva den enkelte tykkjer er viktig å gjere i kvardagslivet; Kvardagsrehabilitering startar med spørsmålet: Kva er viktige aktivitetar i livet ditt no? Dette er viktig for motivasjonen til brukarane! Med utgangspunkt i den enkelte brukars mål og tverrfaglig kartlegging av føresetnader, utarbeider ein mål og tiltaksplanar. Kva er kvardagsmeistring? Kvardagsmeistring er eit grunnleggande førebyggande og rehabiliterande tankesett, som vektlegg den enkelte sin mestring i kvardagen uansett funksjonsnivå. Kvardagsmeistring er det grunnleggande tankesettet som ein ynskjer skal ligge til grunn ved tenesteyting i Gloppen kommune. Bakgrunn for satsing i Gloppen: Gloppen Kommune har hatt eiga rehabiliteringsavdeling i institusjon sidan 1996. Kommunen har godt utbygde heimetenester, og kommunale fysio- og ergoterapeutar. Dette har vore ei bevisst satsing gjennom fleire år. Vi hadde i lengre tid sett behovet for å jobbe meir med rehabilitering på brukarane sin heimearena og med rettleiing i tidleg fase ved funksjonssvikt(evt før dei får tradisjonelle pleie og omsorgstenester). Vi hadde sett at ved å vere for lenge på institusjon, kunne pasientane verte institusjonaliserte, og trengde meir hjelp når dei kom heim. Ei satsing på kvardagsrehabilitering som arbeidsmetode og kvardagsmeistring som tankesett krevde ei haldningsendring som det var viktig å bruke tid på (leiing, tilsette, brukarar, pårørande og innbyggarane generelt.) Kva er nytt? «keisarens nye klær»? Kvifor kvardagsrehabilitering: Tradisjonelt har ein sett inn kommunale tenester når pasientane har fått eit så stort funksjonsfall at dei ikkje lenger meistrar kvardagen på eiga hand. Ein tek over dei funksjonane pasienten ikkje lenger meistrar(kompenserande tenester). Negativ spiral? Kvardagsrehabilitering: I staden for å sette inn kompenserande tenester når pasienten får eit funksjonsfall så går ein tidlegare og tverrfaglig inn, og ser på korleis pasienten kan trene og korleis det kan leggast til rette, for at pasienten skal kunne meistre eigen kvardag og vere sjølvstendig i eige liv. Side 2 av 9
Heimetenestene vert «basen» for rehabiliteringa Forankring i Gloppen Vi hadde ei sterk, administrativ forankring og vilje til endring av tenestetilboda våre (hjå rådmann, helse og omsorgssjef, alle einingsleiarane for heimetenestene/ institusjon/ fysio-og ergoterapi). Rådmannen fronta folkehelse, førebyggande helsearbeid og rehabilitering som nokre av våre viktigaste reiskaper i Samhandlingsreforma. Kvardagsrehabilitering vart sett opp som eit av tiltaka i moderniserings-programmet i kommunen som vil kunne gje gevinst og kvalitet på sikt. Det er også ei erfaring at politisk leiing ikkje opplevde prosjektet som godt nok politisk forankra. Dette tek vi med oss i vidare utviklingsarbeid. Prosjektet i Gloppen starta ved at ei gruppe leiarar og fagleiarar arbeidde fram ein prosjektsøknad i eit nettverk i regi av Fylkesmannen vår/haust 2012. Vi vart tildelt tilskot og prosjektleiar vart tilsett i november 2012, resten av teamet starta opp 01.april 2013. Styringsgruppa har vore: Rådmann, Helse og omsorgssjef, Kommunelege 1, hovudtillitsvald Fagforbundet Prosjektgruppa har vore: Prosjektleiar, Einingsleiar rehabiliteringstenesta, Einingsleiar heimetenesta Sandane, Einingsleiar Gloppen omsorgssenter, korttid/rehab., fagansvarleg fysioterapitenesta og fagansvarleg ergoterapitenesta. Ressursar i prosjektperioden - organisering av prosjektet i Gloppen: Halvparten av ressursane i prosjektet har vore dreia frå ulike einingar. Ein har dreia arbeidsoppgåvene til dei tilsette inn i prosjektet. Den andre halvparten av ressursane har vore prosjektmidlar. Det har vore søkt om midlar til prosjektet gjennom ulike tilskotsordningar. Stillingsamansetninga: 50% prosjektleiar - sjukepleiar med leiar-erfaring/utdanning 50% ergoterapeut også knytt til rehab.avd 40% fysioterapeut 200% heimetrenarar - også knytt til rehab.avd og heimetenesta 25% sjukepleiar Desse starta som eit team med felles oppmøte-plass og faste møte-punkt for planlegging, vurdering og evaluering. Utover i prosjektet har ein gradvis gått over til oppmøte i dei aktuelle einingane og overført delar av ressursane til einingane for å få det implementert her. Medarbeidarane i prosjektet har ein rekruttert internt i kommunen, dei har fungert som eit prosjektteam heile perioden og drifta, korrigert retning og helde framdrift i prosjektet. Målgruppa for prosjektet: Vaksne og eldre som har "fall" i funksjon / har nedsett funksjonsevne eller er nye søkjarar til ulike pleie og omsorgstenester. Pasientar som vert utskrivne frå sjukehus og sendt rett heim, der det blir teke kontakt med hjelpeapparatet med behov for heimetenester eller varige hjelpemiddel. Pasientar som vert utskrivne frå kommunen sin eigen rehabiliteringsavdeling, og treng kvardagsrehabilitering i eigen heim i ein overgangsfase. Eksklusjonskriterier i prosjektet: Pasientar som er vurdert av kommunen til å trenge heildøgns omsorg og pleie. Side 3 av 9
Terminalt sjuke pasientar Pasientar med uttalt kognitiv svikt Pasientar som treng rehabilitering i institusjon Roller i kvardagsrehabiliterings-arbeidet: Ergoterapeut og fysioterapeut har hatt ansvar for utredning, opplæring, rettleiing og utarbeiding av tiltaksplaner ( motorar ). Sjukepleiar med rehabiliteringskompetanse i tett samarbeid med terapeutane har hatt ansvar for rettleiing, trening og evt kartlegging. Heimetrenarar(Hjelpepleiar, omsorgsarbeidar, helsefagarbeidar) har hatt hovudansvar for trening som er fastsatt i planar, observert, dokumentert og gjort vurderingar undervegs. Dei har vore ein del av det tverrfaglege teamet som arbeidde i lag for å nå pasienten sine mål. Det tverrfaglige prosjektteamet ; Kartla pasientar som skulle få kvardagsrehabilitering ved hjelp av ulike kartleggingsverktøy(copm, SPPB, Iplos, nettverkskartlegging). Laga plan for rehabilitering ut i frå pasienten sine mål i lag med pasienten. Følgde opp tiltaksplanar, treningsopplegg, gjorde vurderingar, dokumenterte, evaluerte. Laga til «min plan»- som ligg i kvardagsrehabiliteringspermen heime hos pasienten. Tverrfaglege møter i teamet og med andre einingar i kommunen. Det vart etter ei tid etablert tverrfaglige team i dei ulike einingane som skal fungere ved prosjekt slutt. Det tverrfaglege teamet har vidare utarbeidd rutinar for: Dokumentasjon, kartleggingsbesøk, arbeidsfordeling i teamet, nettverkskartlegging, Evaluering /registreringar i prosjektet Tverrfaglige møter i teamet og med andre einingar Samarbeid med pårørande Ulike skjema, brosjyre og vedtaks-mal Korleis har vi arbeidt med implementering i ordinære tenester: Ei av målsettingane med prosjektet har vore at tankesettet og arbeidsmåten med kvardagsmeistring og kvardagsrehabilitering skulle vere implementert i organisasjonen 15.08.2015. Vi har arbeidt med implementering ved at: Vi hadde kickoff -samling og tre dagskurs i løpet av fyrste ¾ året for alle tilsette i heimetenesteområda, på kortid/rehab på omsorgssenteret og for fysio- og ergoterapeutane. Vi har deretter hatt ein temadag i ½ året for alle tilsette. I frå starten av gjorde vi avtale med einingane i heimetenesteområda, om å ha faste arbeidslunsjar 2.kvar veke i lag med alle tilsette som var på jobb. Frå hausten 2013 starta vi ein undervisnings serie på 4 x 1,5 time i kvar eining i heimetenesteområda og på kortid/rehab på omsorgssenteret. I september/oktober 2013 fekk heimetrenarane oppmøteplass og utgangspunkt i heimetenesteområda. Frå same tidspunkt starta vi også opp i Breim. Vi starta opp i Hyen april 2014. Hausten 2013 vart det bestemt at det skulle vere to ressurs-personar frå kvar eining i heimetenesteområda, på kortid/rehab på omsorgssenteret, ein sjukepleier og ein Side 4 av 9
hjelpepleier/omsorgsarbeider. Vi hadde temadagar og opplæring av ressurs-personane april 2014, oktober 2014 og mars 2015. I mai 2014 hadde vi planleggingsmøte for implementering av kvardagsrehabilitering i ordinær drift med einingsleiarar og tillitsvalde. Ein planla då organisering av tenesta etter prosjektet var slutt. I september 2014 gjekk prosjektleiar/sjukepleier over i anna stilling, og sjukepleieressursen vart plassert i einingane, frå same tidspunkt vart fysio- og ergoterapiressursen i prosjektet fordelt på fleire personar. Januar 2015 hadde vi eit nytt møte om implementering av kvardagsrehabilitering i ordinær drift, denne gangen med einingsleiarane, prosjektgruppa og prosjektteamet. I etterkant av det, har prosjektteamet følgt opp det som vart bestemt for å få best mogleg overgang til ordinær drift. Samarbeid med andre/anna: Vi har hospitert i Nome Kommune Heile teamet har delteke på 2 erfaringskonferansar i Trondheim, resurspersonane var med på den eine. Prosjektleiar har helde innlegg og undervist om kvardagsrehabilitering i fleire kommunar og på skular i Sogn og Fjordane og Møre og Romsdal. Fortløpande informasjon om kvardagsrehabilitering til befolkninga gjennom folkemøte, avisinnlegg, rehab-kafè, innlegg på møter til ulike frivillige organisasjonar, informasjon på kommunale informasjonsskjermar på heradshuset, legesenteret og i trivselshagen. Vi er med i følgje-forsking i regi av Helsedirektoratet som er ferdig desember 2015. Resultatet kjem våren 2016 Det tverrfaglege teamet har arbeidt med kompetansemobilisering blant tilsette i kommunen. Planlagt og arrangert opplæring, kurs, internundervisning, refleksjonsgrupper og nettverk i kommunen kring temaet kvardagsrehabilitering /rehabilitering og andre nærliggande/aktuelle tema Vi har samarbeidt med utviklingssenteret for kommunar i Sogn og Fjordane om å arrangere fleire dagseminar i Gloppen for tilsette i kommunar i heile Sogn og Fjordane. Vi har arbeidt med vurdering av velferdsteknologi som tiltak. Vi har hatt besøk av 10-12 kommunar som har hospitert hjå oss. Delteke på nasjonal workshop m/påfylgjande videokonferanse, for å utarbeide anbefalingar i forhold til opplæring i forbindelse med Kvardagsrehabilitering. Samarbeidt med høgskulen om praksis for sjukepleiarstudentar og undervisning på høgskulen. Erfaringar: Vi har tatt tverrfagleg vurdering av 87 pasientar 58 pasientar av dei som vart vurdert, har hatt kvardagsrehabilitering Dei fleste har hatt god effekt av trening og nokre veldig god effekt. Pasientane greier meir enn dei trur i utgangspunktet! Pårørande er positive. Kognitiv svikt er ei utfordring. Nokre pasientar har problem med å reflektere over eige liv, sette seg mål og arbeide mot fastsette mål. Mange meiningar om kven som kan vere aktuelle pasientar for kvardagsrehabilitering. Pasient er ikkje motivert, men andre rundt dei ser kva dei «burde klare» Terapeutressursen har vore i knappaste laget og det er søkt om prosjektmidlar for å behalde terapeut-ressursen ut 2015. Side 5 av 9
Faste strukturerte, tverrfaglege møter er ein føresetnad for at det skal fungere. Faste tverrfaglege team beståande av: ressurs-personar i einingane i lag med einingsleiar og faste terapeutar er ein føresetnad. Tildeling av kvardagsrehabilitering som teneste vil i nokre tilfeller vere i staden for ordinær heimesjukepleie. I andre tilfeller vil det vere ei teneste som førebyggjer behovet for heimeteneste. Tverrfagleg vurdering 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Totalt Totalt kvardagsrehbilitering individuell fysioterapi oppf.ergo kvardagsmeistring lege gruppetrening demensteam 70 60 50 Antall pasientar som har gjennomført Kvardagsrehabilitering 40 30 20 Gloppen 58 Sandane 41 Breim 14 Hyen 3 10 0 Kvardagsrehabilitering Side 6 av 9
14 Testsreultat før og etter Kvardagsrehabilitering på 6 tilfeldig valgte pasientar 12 10 8 6 4 2 COPM tilfredshet start COPM tilfredshet slutt COPM utførelse start COPM utførelse slutt SPPB start SPPB slutt 0 1 2 3 4 5 6 Korleis arbeider vi med kvardagsrehabilitering frå 15.08.2015? Kvardagsrehabilitering er ei teneste som ein søkjer på. Det er utarbeidd kriterier for kven som kan få tildelt denne tenesta. Ein skal søkje på kommunalt søknadsskjema for helse- og omsorgstenester. Eventuelle kandidatar skal vurderast av tverrfagleg team, før tildeling av teneste. Tenesta kvardagsrehabilitering vert tildelt av vedtaksnemnd. Lengda på kvardagsrehabilitering som teneste vert vurdert av tverrfagleg team i samarbeid med einingsleiar og pasient. Maks lengde på tenesta er 3 mnd. Det er laga rutinar og retningslinjer som ligg i dei aktuelle einingane for korleis ein arbeider med kvardagsrehabilitering, Desse skal fylgjast og redigerast. Vi har etablert faste tverrfaglege team i einingane i heimetenestene. Desse består av ein fast ergoterapeut, ein fast fysioterapeut, ein ressurs-sjukepleiar og ein ressurshjelpepleier/ omsorgsarbeider i gjeldande eining. Det faste tverrfaglege teamet skal ha faste møte ein dag per veke. Einingsleiar deltek på møtet. Det faste tverrfaglege teamet skal ha arbeidslunsj i lag med heile personalgruppa kvar 2.veke etter ein oppsett plan. Ressurs-personane i eininga har ansvar for at det vert sett opp tema. Einingsleiar skal legge til rette for at ressurs-personane får flest mogeleg vakter på dagar der det er sett opp faste møter for å få kontinuitet i arbeidet. Det skal gjerast ei tverrfagleg kartlegging av alle nye søkjarar til tenester i heimetenestene. Velferdsteknologi er eit av fleire tiltak som skal vurderast. Legane brukar det tilvisings-verktøyet dei allereie har(fysioterapi-rekvisisjon og elektronisk melding) og tilviser til tverrfagleg kartlegging Helse- og omsorgssjef har ansvar for at kvardagsrehabilitering vert sett på dagsorden i leiargruppa si. Ho skal også i lag med dei ho plukkar ut, lage ein plan for å fortsette med kompetansehevande tiltak(temadagar, internundervisning, kurs m.m) Side 7 av 9
Vi har implementert kvardagsrehabilitering som teneste etter eigen modell som er tilpassa vår organisasjon. Beslutning om organisering er gjort på grunnlag av erfaringar i prosjektet og i samråd med tilsette, leiarar og tillitsvalde. Vi har hatt fokus på ei bærekraftig organisering som kan fungere også etter at prosjektet er slutt. I tenestene er det større fokus på kvardagsmeistring i mykje av vår tenesteyting. I tillegg har vi også fokus på velferdsteknologiske løysingar som kan styrke pasientens eigne ressursar. Konklusjon og oppsummering sett opp mot formål og mål med prosjektet Kvardagsrehabilitering er etablert og implementert som metode for oppfølging av spesielt eldre med funksjonssvikt. Dei som har motteke kvardagsrehabilitering har i større grad lært å meistre funksjonssvikt som følgje av livsendring og tek i større grad ansvar for eige liv. Vi opplever at det er ei holdningsendring blant innbyggarane, brukarane, pårørande, tilsette og leiing rundt behovet vårt for å ha ansvar for eige liv og å oppretthalde kvardagsaktivitet. Det er vanskeleg å seie med sikkerhet om ein når målet om å utsette behovet for tradisjonelle, langvarige og kostnadskrevjande helse- og omsorgstenester gjennom auka livskvalitet og eigenmestring for brukar/pasient. Men vi ser heilt klart denne effekten på individnivå. Vi trur at dette også vil gjere utslag i større omfang på sikt. Dette er eit langsiktig mål. Det er vanskeleg å måle reduksjon i liggedøgn i kommunal rehabiliteringsavdeling per pasient for å unngå uheldig institusjonalisering. Men vi ser at mange av dei som vert utskrivne frå avdelinga får betre overgang til heimen enn tidlegare. Altså betre pasientforløp. Auke i tal avslutta tenester i heimetenesta Sandane og fysio- og ergoterapitenesta(tidlegare deler av rehabiliteringstenesta) er også vanskeleg å måle. Vi har dei siste åra opplevd eit stort press på alle tenestene då pasientane kjem raskar tilbake til kommunen etter å ha vore innlagt i spesialisthelsetenesta. Dette som eit resultat av samhandlingsforma. Vi har opparbeidd auka kompetanse på førebygging, kvardagsmeistring og tverrfagleg arbeid blant dei tilsette. Tverrfaglig kartlegging som metode er tatt i bruk ved tildeling av kvardagsrehabilitering som teneste. Vi er i gang med å etablere tverrfagleg kartlegging som metode ved tildeling av kommunale tenester. I prosjektet såg vi behovet for spesialisert kompetanse innan saksbehandling knytt til færre personar i organisasjonen. Dette for å sikre lik og rett vurdering ved søknader om tenester i sektoren. Dette er no på plass i organisasjonen. Vi har innarbeidt nye arbeidsformer og arbeidsdeling i organisasjonen og vi opplever auka fellesskap mellom ulike yrkesgrupper. Når det gjeld rekruttering av aktuelle yrkesgrupper innan helse og omsorg høyrer vi ofte at Gloppen kommune framstår som ein fagleg interessant kommune å arbeide i. Dette er eit rekrutteringsfortrinn slik vi ser det. Det er ei felles oppfatning i organisasjonen at satsen på kvardagsrehabilitering er rett satsing. Det er foreløpig vanskeleg å vurdere med sikkerhet langsiktig effekt av satsinga. Dette vert det forska på i Norge i regi av Helsedirektoratet og vi forventar å få forskingsresultat våren 2016. Vi ser heilt klart at vi har fått ei ny tilnærming og er i gang med å endre holdning blant både tilsette og innbyggarar i kommunen. Det vert viktig at vi held fortsatt fokus på kvardagsrehabilitering og andre satsingar som dreiar seg om tidleg intervensjon, førebygging, utsetting av hjelpebehov og ikkje minst innbyggarane sin livskvalitet ved å meistre eige liv i eigen heim lengst mogleg. Dette er framtidsretta satsing. Margot Andenes Prosjektleiar Anita Lothe helse- og omsorgssjef Side 8 av 9
Side 9 av 9