UTFORDRINGER INTERNKONTROLL- FORSKRIFTEN (Helse og sosial) Stavanger april 2012 Olav Molven Virksomheten mangler en felles fremgangsmåte for å vurdere risiko og tilhørende (intern)kontroll. Virksomheten har ikke integrert risiko- og (intern)kontroll i sine aktiviteter, og det oppfattes å tilføre liten verdi Virksomheten er underlagt regulatoriske krav til risikostyring og (intern)kontroll, men har ikke etablert roller, metode og verktøy for å overholde kravene. Virksomheten har mistet oversikt over hva som er gjeldende retningslinjer for dens aktiviteter. Virksomheten har behov for oppdatering og sanering av styrings- og aktivitetsdokumenter. Virksomhetens omfang og kompleksitet har økt, slik at den har behov for å formalisere hvordan den hovedaktiviteter gjennomføres og kontrolleres. INTERNKONTROLL SOM SVAR Forstås som et styringssystem Er forutsatt i lovgivningen skal finnes i helse- og omsorg INTERNKONTROLL Internkontroll er et formalisert kontrollsystem der kontrollaktiviteter utformes, gjennomføres og følges opp med basis i vurderinger av risiko for styringssvikt, og feil og mangler i virksomhetens arbeidsprosesser. Tre elementer i denne kontrollen Kontrollmålsetting Kontrollkomponenter Enheter/aktivteter KONTROLLMÅLSETTING Kan dreie seg om flere forhold Etterlevelse av lover og forskrifter Målrettet og kostnadseffektiv drift Pålitelig regnskapsrapportering Innen helse og omsorg vanligvis Lover og forskrifter KONTROLLKOMPONENTER Kontrollmiljø Risikovurderinger Kontrollaktiviteter Informasjon og kommunikasjon Ledelsesmessig oppfølging og overvåking Innen helse og omsorg Vanligvis alle 1
ENHETER/AKTIVITETER Kommune Enhet/aktivitet (sykehjem/medisinering) Helseforetak Enhet/aktivitet (akuttmottak/involvering av spesialist) INTERNKONTROLL SOM STYRINGSSYSTEM Opptatt av å Identifisere risiko Redusere risiko ved kontrollhandlinger Overvåke og avdekke rutineavvik Følge opp og lukke avvik Mindre opptatt av Målstyring Prosessvakheter og -forbedringer HVA ER INTERNKONTROLL I HELSE OG OMSORG, forskr 2 FORSKRIFTER RETTSLIG STATUS Internkontroll er systematiske tiltak som skal sikre at virksomheten planlegger, organiserer, utfører og vedlikeholder sine aktiviteter i samsvar med gjeldende regelverkskrav. Krav om internkontroll finnes på en rekke områder, for eksempel etter HMS-lovgivingen (Forskrift 1996) Matloven (Forskrift om internkontroll 1994) Personopplysningsloven (personvern og informasjonssikkerhet (Personopplysningsloven 14 og -forskriftens kapittel 3) Forskjellen og likheten på lov og forskrift Forholdet mellom forskrift og retningslinjer Veiledning til forskrifter IK-FORSKRIFTEN FOR HELSE OG SOSIAL Formål 1. - bidra til faglig forsvarlige sosial-og helsetjenester og at sosial- og helselovgivningen oppfylles gjennom krav til systematisk styring og kontinuerlig forbedringsarbeid i tjenestene FORSKRIFTENS VIRKEOMRÅDE, 3 Forskriften gjelder de virksomheter som omfattes av helselovgivningen og er pålagt internkontrollplikt etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten 3. Kommunale helse- og omsorgstjenester Kom. Folkehelsearbeid (folkehelsel. 30) Kom. helse- og omsorgstjenester Alle de ulike tjenestene 2
FORSKRIFTENS VIRKEOMRÅDE, 3, forts Fylkeskommunale helsetjenester Fylkeskom. ledelse av tannhelsetjenesten Fylkeskommunale tannhelsetjenester De ulike tjenestene Statlige helsetjenester De regionale helseforetakenes og helseforetakene ledelse Statlige helsetjenester De ulike tjenestene Private helsetjenester Som drives med avtale Som drives uten avtale INNHOLDET I INTERNKONTROLLEN, 4 skal tilpasses virksomhetens størrelse, egenart, aktiviteter og risikoforhold og ha det omfang som er nødvendig for å etterleve krav fastsatt i eller i medhold av sosial- og helselovgivningen. tilpasses DOKUMENTASJON AV INTERNKONTROLLEN, 5 Internkontrollen skal dokumenteres i den form og det omfang som er nødvendig på bakgrunn av virksomhetens art, aktiviteter, risikoforhold og størrelse. Dokumentasjonen skal til enhver tid være oppdatert og tilgjengelig. ene må dokumenteres Tilligger lederen å avgjøre omfang (?) Styrende dokumenter a) beskrive virksomhetens hovedoppgaver og mål, herunder mål for forbedringsarbeidet samt hvordan virksomheten er organisert. Det skal klart fremgå hvordan ansvar, oppgaver og myndighet er fordelt Mål og deltjenester Organisering av deltjenestene Lederstruktur Oppgavefordeling Myndighetsfordeling Dokumenter som viser/kan vise dette b) sikre tilgang til aktuelle lover og forskrifter som gjelder for virksomheten opplæring fremleggelse Lover Forskrifter Eksterne veiledere/faglige retningslinjer? Interne prosedyrer? c) sørge for at arbeidstakerne har tilstrekkelig kunnskap og ferdigheter innenfor det aktuelle fagfeltet samt om virksomhetens internkontroll Kartlegging av behov Kontroll ved ansettelser Kurs/etter- og videreutdanning (jf også khtjl 6-2) Veiledning/mentorordninger Behov Avtaler Planer Gjennomførte tiltak 3
d) sørge for at arbeidstakerne medvirker slik at samlet kunnskap og erfaring utnyttes Arb.grupper, kval.sirkler, Avviksbehandling, forbedringsgrupper Virksomhets-/handlingsplaner e) gjøre bruk av erfaringer fra pasienter, brukere og pårørende til forbedring av virksomheten Brukerundersøkelser Klager Ombudserfaringer Analyseredskaper/prosedyrer f) skaffe oversikt over områder i virksomheten hvor det er fare for svikt eller mangel på oppfyllelse av myndighetskrav Risiko- og sårbarhetsanalyser Registrering av feil/svikt Bruk av hendelser i forbedringsarbeid Avdekkingsforventninger Analyseredskaper Utviklingsarbeid g) utvikle, iverksette, kontrollere, evaluere og forbedre nødvendige prosedyrer, instrukser, rutiner eller andre tiltak for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av sosial- og helselovgivningen Rapportering Overvåking Gjennomgang Prosedyrer om fagutøvelse og administrasjon Rapporter om resultater, hendelser, klager h) foreta systematisk overvåking og gjennomgang av internkontrollen for å sikre at den fungerer som forutsatt og bidrar til kontinuerlig forbedring i virksomheten systemrevisjon delinspeksjon Revisjonsrutiner Sjekklister DOKUMENTASJON AV INTERNKONTROLLEN, 5 Avgjøres ut fra behov Bør uansett omfatte organisering myndighetsfordeling oppgavefordeling opplæring medvirkning brukererfaring 4
DOKUMENTASJON AV INTERNKONTROLLEN, 5 forts Risikovurderinger Avviksbehandling Faglige prosedyrer Særskilte oppgaveløsninger Relative faktorer Personalets kompetanse Vikarordninger Vaktskifter Endringer LEDERANSVARET Ta initiativ og klargjøre ansvarsfordeling ved utvikling/forbedring av internkontrollen Informere organisasjonen Involvere relevante medarbeidere Beslutte organisering og videreutvikling av internkontrollen Legge til rette for opplæring blant ansatte Følge opp hvordan internkontrollen virker Demings sirkel Planlegging av tiltak (innovasjonen) Utføring av tiltakene (drift) Kontroll av at tiltakene etterleves (ettersyn) Korrigering(tilpasning) Et eksempel internkontrollsystem i forhold til avviksbehandling i sykehus, herunder kvalitets-utvalgenes oppgaver og funksjon, ledelses-forankring og fordeling av ansvar Om sykehuset har et internkontrollsystem i forhold til kvalitetsutvalg og avvikshåndtering Om kvalitetsutvalget og avviksbehandlingen er forankret i sykehusets ledelse Om kvalitetsutvalgets oppgaver, myndighet og ansvar er klart definert og kjent for de aktuelle Om kvalitetsutvalget er organisert på en slik måte at informasjon om avvik tas imot og behandles i henhold til hensikten med kvalitetsutvalgenes funksjon Et eksempel forts. Hvilke rutiner som foreligger for identifisering av avvik Avvikshåndtering/melderutiner i virksomhetene, hva som håndteres lokalt, hva som meldes kvalitetsutvalg og hvilke rutiner som eksisterer for å sende melding til andre instanser Hvordan kvalitetsutvalget og sykehuset benytter informasjon om avvik til kartlegging og analyse som grunnlag for kunnskap til å forebygge svikt Hvordan kunnskap fra avviksbehandlingen i kvalitetsutvalget (sykehuset) benyttes overfor og av ledelsen og virksomheten lokalt for å forebygge svikt. 5