Triage i akuttmottak og akkreditering Oddvar Uleberg Overlege Akuttmedisinsk Fagavdeling
Program Bakgrunn Triage Medvirkende årsaker Erfaringer Plan
Bakgrunn
Hovedutfordring - sammensatt Definert som kritiske prosesser i Kravdokument for Akuttmottak
-Hvor produsert? -Hvem gjorde siste sjekk? -Når ankom den? -Tranportert hvordan?
Triage hvilken type? Militæret Katastrofer
Triage hvilken type? Prehospital
Triage hvilken type? Triage i akuttmottak (fra 1960/70-tallet)
Triage - historie Fransk, betyr å sortere Dominique Jean Larry f.1766- d.1842 Sjefskirurg i Napoleons hær fra 1797-1815 Triage basert på skadens alvorlighet, hast og overlevelses-sjanse i stedet for militær rang Triage ble formalisert/satt i system av franskmennene under første verdenskrig
Triage allerede i Rommeriket Cæsar og Augustus krigs-erfaring: 3-deling av pasientene (de skadde) De som trenger ø.hj. for å reddes De som kan reddes, men ikke trenger ø.hj. De som ikke kan reddes i det hele tatt Augustus 63 f. Kr 14 e. Kr
Triage i akuttmottak Initialt 3-nivå systemer Senere 5-nivå systemer Slutten av 80-tallet - Ipswich Triage Scale/ National Triage Scale NTS/Australasien Triage Scale ATS Midten av 90-tallet - Canadien Triage and Acuity Scale CTAS, Manchester Triage Scale MTS Slutten av 90-tallet Emergency Severity Index ESI 2004 Medical Emergency Triage and Treatment system METTS 2006 Adaptiv processtriage ADAPT 5-nivå system gir bedre sensitivitet og spesifisitet og nedsatt risiko for over- og undertriage
H a s te g r a d e r o g r e s p o n s P r io r ite t 1 P r io r ite t 2 P r io r ite t 3 P r io r ite t 4 P r io r ite t 5 V e n te tid s p l. ( b e h a n d lin g ) V e n te tid le g e R e - tr ia g e A k u t t. T ils ta n d e r s o m tr u e r liv e lle r le g e m s d e l ( e lle r u m id d e lb a r r is ik o fo r fo r v e r r in g ) s o m k r e v e r ø y e b lik k e li g a g g r e s s i v b e h a n d li n g Ø y e b lik k e lig K o n ti n u e r li g tils y n. Ø y e b lik k e lig h j e lp. T ils ta n d e r s o m e r p o te n s ie lt tr u e n d e fo r liv e lle r le g e m s d e le r e lle r fu n k s j o n, s o m k r e v e r r a s k m e d is i n s k in te r v e n s jo n e lle r d e le g e r te h a n d lin g e r. Ø y e b lik k e lig K o n ti n u e r lig tils y n. H a s t e r. T ils ta n d e r s o m p o te n s ie lt k a n u tv ik le s e g t il a lv o r lig e p r o b le m s o m k r e v e r ø y e b lik k e li g in te r v e n s jo n. K a n a s s o s ie r e s m e d m a r k a n t u b e h a g e lle r in n v ir k e p å e v n e til å f u n g e r e i a r b e id e lle r a k ti v ite t i d a g lig l iv e t. H a s t e r m in d r e. T ils ta n d e r s o m r e la te r e s til p a s ie n te n s a ld e r, p å v ir k e t, e lle r p o te n s ia l f o r fo r v e r r in g e lle r k o m p li k a s j o n e r s o m v il tje n e p å in te r v e n s j o n / u n d e r s ø k e ls e in n e n 1-2 tim e r. H a s t e r ik k e. T ils ta n d e r s o m k a n v æ r e a k u tte m e n ik k e a lv o r lig e e lle r d e l a v e n k r o n is k tils ta n d m e d e lle r u te n f o r v e r r in g. I n te r v e n s j o n e lle r u n d e r s ø k e ls e fo r n o e n a v d is s e tils ta n d e r k a n v e n te e lle r b li h e n v is t til a n d r e o m r å d e r p å s y k e h u s e t e lle r h e ls e h je lp e r e. 3 0 m in. 6 0 m in. 1 2 0 m i n. Ø y e b lik k e lig 1 0 m in. 3 0 m in. 6 0 m in. 1 2 0 m i n. K o n ti n u e r li g 1 0 m i n./ K o n ti n u e r lig 3 0 m in. 6 0 m i n. 1 2 0 m in.
Hvorfor triagere?
Hvorfor triagere?
Hvorfor triagere? Hensikten med triage Oppdage pasienter med alvorlig sykdom så tidlig som mulig slik at dødelighet og sykelighet kan minskes gjennom rask og adekvat medisinsk behandling Sikre att pasientene ikke må vente lenger på første legevurdering enn det som er akseptabelt ut fra et pasientsikkerhetsperspektiv
Hvorfor triagere? Antall pasienthenvendelser i akuttmottakene øker hvert år Exit blocks vanskelig å få pasientene videre inn i sykehuset Ressurstilgangen øker ikke i takt med utfordringene Det kommer flere pasienter enn vi klarer å ta oss av samtidig Vi må velge hvilken pasient som skal få behandling først
Erfaringer - Triage Systematisert prioritering Pasienten tilsees innen 10 minutter Utvidet førstevurdering Re-triage Manchester triage Scale Tidsgrenser Erfaringer fra Stavanger Bedre oversikt Mer fornøyd pasienter, pårørende og personell
9 Dyspnoe 1 JA Livstruende? Luftvei, Respirasjon, Sirkulasjon 9.1 NEI 2 JA Kardiell smerte? Unormal puls? Akutt innsettene etter skade? Klarer ikke snakke setninger? Endret bevissthet.? Utmattet? 9.2 NEI 3 JA Resp. avhengig smerte? Anamnese på astma? Anamnese på alvorlig allergi? Ingen forbedring av egenbehandling? SaO 2 < 95% på luft 9.3 NEI Smerter? Hvesende respirasjon? Luftveisinfeksjon? Brystskade? JA 9.4 NEI 4 Nyoppstått problem JA NEI 5 9.5
Prioritet 1 respons Team respons Traume-/stansteam Prioritet 2 respons Spl : Kontinuerlig tilsyn Lege 10 min Prioritet 3 respons Spl : 30 min Lege 30 min Re- triage 30 min Prioritet 4 respons Spl : 60 min Lege 60 min Re- triage 60 min Prioritet 5 respons Spl : 120 min Lege 120 min Re- triage 120 min
Erfaringer - Triage Pasienter fornøyd Pårørende fornøyd God erfaring med noen pasientgrupper Legen kom ikke raskere Pasienten ikke raskere gjennom systemet Ansatte ikke begeistret Legene sanksjonerte
Logistikk i akuttmottaket Logistikkanalyser viser at det først og fremst er arbeidsmåten og ikke mengden pasienter som er årsaken til køproblematikk og overfylte akuttmottak Batchlogistikk vs flødeslogistikk
Batchlogistikk Bygger på at en prosess deles opp i flere trinn ett og ett steg i gangen Kø oppstår når kapasiteten på et trinn er mindre enn etterspørselen Prosessen tenderer også til å stoppe ved hvert trinn, og det krever koordinering for at pasienten skal komme videre til neste trinn Resepsjon Vente på lab Vente på lege Vente på avd. plass Vente på lege Vente på rtg Legebeslutning
Batchlogistikk Ved økt pasienttilstrømning starter en vond sirkel med økt kompleksitet i koordineringen minsket produktivitet og økte køer Sykepleierne tvinges til administrativ koordinering fjernes fra direkte pasientarbeid Leger, sykepleiere og pasienter befinner seg atskilt fra hverandre Det utføres mye ikke merverdiskapende arbeid i akuttmottaket innen det tas en beslutning om hvordan pasienten skal tas hånd om Fragmentert prosess
Batchlogistikk Når vi følger den enkelte pasientens vei gjennom akuttmottaket, så ser vi ikke hvor fragmentert prosessen er. Det oppleves som om pasienten går fra stasjon til stasjon i en logisk rekkefølge. Om vi derimot tenker oss at det er 50 pasienter som skal gjennom de ulike stasjonene samtidig, og at det gjøres en individuell vurdering ved hver stasjon (obs kompetanse, rådspørring), så blir bildet et annet
Batchlogistikk Når vi følger den enkelte pasientens vei gjennom akuttmottaket, så ser vi ikke hvor fragmentert prosessen er. Det oppleves som om pasienten går fra stasjon til stasjon i en logisk rekkefølge. Om vi derimot tenker oss at det er 50 pasienter som skal gjennom de ulike stasjonene samtidig, og at det gjøres en individuell vurdering ved hver stasjon (obs kompetanse, rådspørring), så blir bildet et annet
Flödeslogistikk Motstykket til batchlogistikk er leanbasert flödeslogistikk Leanprinsippet kommer opprinnelig fra den japanske bilprodusenten Toyota Man deler opp pasientstrømmen i ulike prosesser/prosesslinjer som sier noe om hvordan pasienten skal tas hånd om Pasienter med tilnærmet like behov går til et team som har alle ressurser som skal til for å sluttføre prosessen i ett (tilnærmet ett) steg
Flödeslogistikk En slik prosess definerer ikke bare tid til første legekontakt, men også hvor i akuttmottaket pas. bør tas hånd om, initial blodprøvetakning og evt. andre undersøkelser, overvåkningsnivå og tid til omprioritering Konsekvensen er at behovet for koordinering minsker, dermed frigjøres ressurser til hovedarbeidsoppgaven Det at ulike yrkesgrupper arbeider sammen i team letter/øker kommunikasjonen og gir muligheter for læringsprosesser i det daglige arbeidet
I et akuttmottaket finnes 2 hovedprosesser som i sin tur kan deles i 2 delprosesser. Også delprosessene kan bestå av flere prosesslinjer (eks STEMI-pas. som skal til PCI, slagpas. m/fast-sympt. og indikasjon for trombolyse osv.) Prosess innskriving (pasienter som skal legges inn) Prosess triage a) Prosess innskriving; de som krever diagnostikk/behandling/ overvåkning i akuttmottaket/intensivenheter b) Prosess innskriving; diagnostikk/behandling på sengeavdeling Prosess hjemsendelse (pasienter som skal hjem etter vurdering og evt. behandling) a) Prosess hjemsendelse; mer tidkrevende b) Prosess hjemsendelse; enkel behandling
Triagesystemer de gamle 5- nivå systemene vs de nye De gamle 5-nivå systemene (konvensjonell triage) Bygger på medisinsk prioritet, men inkluderer flere subjektivt sammensatte variabler som for eksempel ser dehydrert ut, er i sirkulatorisk sjokk Svarer på spørsmålet Hvor lenge er det medisinsk forsvarlig at pasienten venter på første legetilsyn?, men svarer ikke på spørsmålet Hvilken prosess løser pasientens problem?
De nye 5-nivå systemene (prosessbasert triage) De nye 5-nivå systemene (prosessbasert triage) Svarer på begge spørsmålene Bygger på måling av fysiologiske parametere etter ABCDE prinsippet En viss påvirkning av vitalparametrene (VP) gir en viss prioritet - objektiv basis for triageringen Gradering etter VP kompletteres med gradering basert på pasientens sykehistorie (fastlagte kriterier/algoritmer) Den høyeste graderingen av VP eller sykehistorie gir pasientens endelige prioritet samt hvilken prosess pasienten skal tas hånd om etter
Skjema for vitalparametere
De nye 5-nivå systemene (prosessbasert triage) De nye 5-nivå systemene (prosessbasert triage) Svarer på begge spørsmålene Bygger på måling av fysiologiske parametere etter ABCDE prinsippet En viss påvirkning av vitalparametrene (VP) gir en viss prioritet - objektiv basis for triageringen Gradering etter VP kompletteres med gradering basert på pasientens sykehistorie (fastlagte kriterier/algoritmer) Den høyeste graderingen av VP eller sykehistorie gir pasientens endelige prioritet samt hvilken prosess pasienten skal tas hånd om etter
Prehospital triage Hvorfor ikke triagere pasienten allerede i ambulansen? Det vil kunne Gi økt medisinsk trygghet for pasienten (forutsetter bruk av de nye 5-nivå systemene, eks. METTS) Frigjøre en del ressurser i akuttmottaket og bedre pasientflyten da pasienten allerede er triagert v/ankomst Bedre samhandlingen mellom ambulanse og akuttmottak
Prehospital triage Kunne anvendes som beslutningsstøtte for hvilket nivå pasienten skal til i vårt helsevesen. Ikke alle pasienter skal til akuttmottaket! Vurdering og behandling hjemme Fastlege/Legevakt (LV) Sykestue Lokalsykehus Universitetssykehus
Triage foregår allerede i ambulansen i dag Hjerteinfarkt STEMI Trombolyse? PCI? Hjerneslag Trombolyse?
Hvorfor triagere? Riktig behandling til riktig pasient til riktig tid og på riktig sted!
Hvordan komme videre? Involvering av alle ledd Minimums ramme Kravdokument Lokale tilpasninger Erfaringsutveksling Kontinuerlig gjennomgang
Key Elements Oversikt Styringsdata
Key Elements Ledelses forankring
Key Elements Erfarne leger i Akuttmottak
oddvar.uleberg@gmail.com