Prevalens av helsetjenesteassosierte infeksjoner og bruk av systemiske antiinfektiva i sykehjem høsten 2015 Prevalensundersøkelsene gir en oversikt over forekomsten av helsetjenesteassosierte infeksjoner (HAI) og bruken av systemisk antiinfektiva i norske sykehjem. HAI er infeksjoner som kan assosieres med opphold eller behandling i en helseinstitusjon (sykehus/sykehjem). Alle infeksjoner som oppstår mer enn to dager etter innleggelse registreres som HAI. I undersøkelsen registreres bruk av systemisk antibiotika og antimykotika. Videre bruker vi begrepet antiinfektiva. Resultatene fra prevalensundersøkelsene bør benyttes lokalt for å vurdere om infeksjonsforebyggende tiltak bør endres eller iverksettes. Registrering av all bruk av systemisk antiinfektiva gir sykehjem en mulighet til å vurdere om bruken avviker fra Nasjonale faglige retningslinjer for antibiotikabruk i primærhelsetjenesten. Alle antiinfektiva kan ha uønskede bivirkninger og påvirke resistensutvikling. Det er et nasjonalt mål i den nylig utgitte Handlingsplan mot antibiotikaresistens i helsetjenesten å redusere antibiotikabruk med 30 %. Fra mai 2015 er det i henhold til NOIS-registerforskriften obligatorisk for sykehjem å delta i disse undersøkelsene to ganger i året. Metode Høstens prevalensundersøkelse ble utført én dag i løpet av uke 46 (9.-13. november) 2015, og avspeiler forekomsten av HAI og bruk av antiinfektiva i sykehjem denne dagen. Data levert til Folkehelseinstituttet fram til 4.januar.2016 er inkludert i rapporten. Følgende HAI registreres i sykehjem: Symptomatisk urinveisinfeksjon hos beboere med og uten urinveiskateter Nedre luftveisinfeksjon Infeksjon i operasjonsområde (overflatisk og dyp postoperativ sårinfeksjon (inkl. organ/hulrominfeksjon)) Hudinfeksjon I tillegg registreres all systemisk bruk av antiinfektiva (antibakterielle midler inkludert metenamin og antimykotika). Du finner mer informasjon om undersøkelsene i registreringsmalen for sykehjem på våre nettsider. 1
Resultater - deltagelse Over 24 000 beboere fra 525 sykehjem ble inkludert i høstens prevalensundersøkelse. I 2013 var det i følge Statistisk sentralbyrå, 38 771 sykehjemsplasser i Norge. Det betyr at over 60 % av beboerne i norske sykehjem ble inkludert i høstens undersøkelse. Antall sykehjem som deltok i høstens undersøkelse og totalt antall sykehjem per fylke som er registrert i vår database, er vist i Tabell 1. Deltagelsen per fylke varierte fra 38 % til 85 %. Tabell 1. Fylkesvis deltagelse av sykehjem i prevalensundersøkelsen i uke 46, 2015 Fylke Totalt antall Antall sykehjem som Deltagelse i % sykehjem* har deltatt Akershus 56 39 70 Aust-Agder # 27 12 44 Buskerud 47 38 81 Finnmark 26 16 62 Hedmark # 38 22 58 Hordaland 93 62 67 Møre og Romsdal 62 24 39 Nordland # 70 29 41 Nord-Trøndelag # 27 12 44 Oppland # 40 28 70 Oslo 49 37 76 Rogaland # 74 43 58 Sogn og Fjordane # 34 13 38 Sør- Trøndelag 54 38 70 Telemark 30 14 47 Troms 42 16 38 Vest-Agder # 28 22 79 Vestfold 33 28 85 Østfold Hele landet 39 869 32 525 82 60 * Antall sykehjem kommunene oppga i 2015 at de har til Folkehelseinstituttet # Det er en eller flere kommuner i fylket hvor antall sykehjem er ukjent. Resultater helsetjenesteassosierte infeksjoner Av de 24 237 beboerne som ble registrert i undersøkelsen, hadde 1 377 (5,7 %) HAI på undersøkelsesdagen. Det ble registrert totalt 1 478 HAI. Det betyr at opptil 101 beboere hadde mer enn én HAI, og gir en prevalens av HAI på 6.1 % (figur 1 og tabell 2). Prevalens av HAI etter infeksjonstype er vist i figur 1 og tabell 2. Av beboerne hadde 3,1 % urinveisinfeksjon på undersøkelsesdagen (UVI). Urinveisinfeksjoner forekom hyppigst blant infeksjonstypene som registreres, og utgjorde omtrent 50 % av totalt antall HAI. Blant beboere med urinveiskateter hadde 9,1 % én UVI og blant de uten urinveiskateter hadde 2,4 % én UVI. 2
På undersøkelsesdagen hadde 1,7 % av beboerne en nedre luftveisinfeksjon, og 1,0 % en hudinfeksjon. Det ble totalt registrert 84 infeksjoner i operasjonsområde (POSI). Denne type infeksjon utgjorde 6 % av registrerte HAI på undersøkelsesdagen. Av de registrerte POSI var 53 dype, mens 31 var overflatiske. Blant de 822 som var operert siste 30 dager eller siste år dersom de har fått satt inn et fremmedlegeme, hadde 84 (10,2 %) infeksjon i operasjonsområdet. Figur 1. Prevalens av helsetjenesteassosierte infeksjoner i sykehjem 2006-2015 per infeksjonstype, beregnet som prosentandel av totalt antall registrerte beboere. Forklaring: Strek indikerer at det fra 2015 kun er sykehjem, mens det tidligere har vært flere typer institusjoner for eldre, som har levert data. 3
Tabell 2. Forekomst av helsetjenesteassosierte infeksjoner i sykehjem per infeksjonstype, uke 46, 2015 Infeksjonstype Antall infeksjoner Andel av totalt antall infeksjoner Prevalens (95 % konfidensintervall) Urinveisinfeksjoner hos beboere uten urinveiskateter 578 39,1 % 2,4 % (2,2-2,6) Urinveisinfeksjoner hos beboere med urinveiskateter 175 11,8 % 0,7 % (0,6-0,8) Nedre luftveisinfeksjoner 402 27,2 % 1,7 % (1,5-1,8) Overfladiske postoperative sårinfeksjoner 31 2,1 % 0,1 % (0,1-0,2) Dype postoperative sårinfeksjoner 53 3,6 % 0,2 % (0,2-0,3) Hudinfeksjoner 239 16,2 % 1,0 % (0,9-1,1) Total 1 478 100 % 6,1 % (5,8-6,4) Beboere på rehabiliterings- og korttidsavdelinger hadde høyest prevalens av HAI. Den var på henholdsvis 12,3 % og 11,6 %. Beboere på skjermete enheter, langtidsavdelinger og kombinert kort- og langtidsavdelinger hadde en prevalens av HAI på henholdsvis 4,5 %, 5,1 % og 7,1 % (figur 3). Urinveisinfeksjoner var den vanligste infeksjonstypen hos beboere i alle avdelingstyper. Figur 2. Prevalens av helsetjenesteassosierte infeksjoner hos beboere i sykehjem per avdelingstype, uke 46, 2015, beregnet som prosentandel av totalt antall registrerte beboere. 4
Resultater bruk av systemiske antiinfektiva Av de totalt 24 433 beboerne som ble registrert i høstens undersøkelse om antibiotikabruk, fikk 1 930 (8 %) systemiske antiinfektiva på undersøkelsesdagen. Ved 127 avdelinger ble det ikke angitt hvilket medikament beboere fikk. Vi har derfor informasjon om 1 758 forskrivninger. Figur 1. Terapeutisk og profylaktisk bruk av antiinfektiva i norske sykehjem (n=1 758) på undersøkelsesdagen, uke 46, 2015 Fordeling av profylaktisk og terapeutisk bruk av antiinfektiva kan ses i Figur 1. Det ble gitt 962 forskrivninger av antiinfektiva til terapeutisk bruk. Av disse ble 810 (84 %) forskrevet til behandling av helsetjenesteassosierte infeksjoner, mens 152 (16 %) ble forskrevet til behandling av samfunnservervete infeksjoner. 5
Figur 2. Indikasjon oppgitt ved forskrivninger av antiinfektiva (profylaktisk og terapeutisk) i sykehjem på undersøkelsesdagen i uke 46, 2015. I andre indikasjoner inngår; Prostatitt, epidymitt, obstetrisk eller gynekologisk infeksjon, infeksjon i hjerte/karsystemet, gastroenteritt, ekskl. antibiotika-assosiert diaré Av de totalt 1 758 forskrivningene av antiinfektiva i norske sykehjem på undersøkelsesdagen høsten 2015, hadde 1 085 (62 %) oppgitt indikasjon urinveisinfeksjon (øvre, nedre urinveisinfeksjoner eller asymptomatisk bakteriuri). I 312 tilfeller (18 %) var indikasjon nedre luftveisinfeksjon og 152 (9 %) hadde indikasjon hud- og bløtdelsinfeksjon (figur 2). De tre vanligste indikasjonen utgjorde 88 % av alle registrerte forskrivninger på undersøkelsesdagen og bruk av antiinfektiva ved disse indikasjonene beskrives nærmere senere i rapporten. Av de 479 forskrivningene av antiinfektiva til profylaktisk bruk var 470 (98 %) gitt som medisinsk profylakse og 9 (2 %) gitt som kirurgisk profylakse. Av den medisinske profylaksen, ble 92 % oppgitt benyttet for å forebygge urinveisinfeksjoner, se Figur 4 for en oversikt over hvilke antiinfektiva som ble brukt. 6
Figur 3. Terapeutisk antiinfektiva til (n=962) brukt i sykehjem på undersøkelsesdagen i uke 46, 2015. I andre antiinfektiva inngår de med mindre enn 10 forskrivninger; cefalexin, erythromycin levofloxacin, azithromycin, lymecycline, tobramycin, clarithromycin, cefazolin, imipenem and enzyme inhibitor, micafungin, gentamicin, tetracycline, rifampicin, mecillinam, meropenem, linezolid, ceftriaxone, fusidic acid, fluconazole, vancomycin, chloramphenicol, cloxacillin, piperacillin and enzyme inhibitor Oversikt over antiinfektiva brukt terapeutisk ses i Figur 3. De antiinfektiva som oftest ble brukt, gjenspeiler at urinveisinfeksjon er de hyppigst forekommende infeksjonstypen i sykehjem. I 94 % av tilfellene (n=1 643) ble antiinfektiva administrert peroralt. Intravenøs administrering ble benyttet i 5 % av tilfellene (n=91) og i 0,3 % av tilfellene (n= 5) ble antiinfektiva administrert intramuskulært. For 1 % (n=19) av forskrivningene var administrasjonsmåte ikke oppgitt. Bruk av antiinfektiva ved indikasjon urinveisinfeksjon Av totalt 1 085 forskrivninger indisert for urinveisinfeksjon, ble 87 % (n= 945) gitt for nedre urinveisinfeksjon, 9 % (n=94) for øvre urinveisinfeksjon og 4 % (n=46) for asymptomatisk bakteriuri. Forskrivning av antiinfektiva til profylaktisk bruk utgjorde 40 % (n=434) og forskrivning til terapeutisk bruk 46 % (n=494) av forskrivningene ved indikasjon urinveisinfeksjon, mens 15 % (n=157) var oppgitt med indikasjon ukjent/annet. 7
Figur 4. Andel av ulike antiinfektiva forskrevet som medisinsk profylakse når indikasjon var urinveisinfeksjon (n=434) på undersøkelsesdagen i uke 46, 2015 I andre antiinfektiva inngår de med mindre enn 10 forskrivninger; levofloxacin; amoxicillin, ciprofloxacin, metronidazole, doxycycline, fluconazole, cloxacillin, phenoxymethylpenicillin, pivmecillinam, sulfamethoxazole and trimethoprim Det var 79 % (n=342) kvinner og 21 % (n=92) menn som fikk forskrevet urinveisinfeksjonsprofylakse. Metenamin ble hyppigst gitt for å forebygge urinveisinfeksjoner både blant kvinner og menn og utgjorde 82 % av antiinfektiva gitt til kvinner og 72 % til menn med indikasjon urinveisinfeksjon. 8
Figur 5. Andel av ulike antiinfektiva forskrevet til terapeutisk behandling av nedre urinveisinfeksjoner (n=419) på undersøkelsesdagen i uke 46, 2015 I andre antiinfektiva inngår de med mindre enn 10 forskrivninger; ampicillin, piperacillin and enzyme inhibitor, dicloxacillin, doxycycline, cefotaxime, mecillinam, cephalexin, phenoxymethylpenicillin, cefuroxime, benzylpenicillin Det var 73 % (n=304) kvinner og 27 % (n=114) menn som mottok terapeutisk antiinfektiva for nedre urinveisinfeksjoner. Pivmecillinam var hyppigst forskrevet til begge kjønn og 45 % av kvinner som mottok behandling for nedre urinveisinfeksjon og 35 % av mennene fikk dette medikamentet. 9
Figur 6. Andel av ulike antiinfektiva forskrevet til terapeutisk behandling av øvre urinveisinfeksjoner (n=66) på undersøkelsesdagen i uke 46, 2015 I andre antiinfektiva inngår de med mindre enn 6 forskrivninger; linezolid, cefuroxime, doxycycline, metronidazole, phenoxymethylpenicillin, cephalexin, cefotaxime, trimethoprim, sulfamethoxazole and trimethoprim Det var 32 kvinner og 34 menn som mottok terapeutisk antiinfektiva for øvre urinveisinfeksjon. Pivmecillinam var hyppigst brukte medikament blant kvinner og utgjorde 42 % etterfulgt av ciprofloxacin med 13 %, mens blant menn var ciprofloxacin brukt omtrent like hyppig som pivmecillinam (24 % vs. 18 %). 10
Bruk av antiinfektiva ved indikasjon nedre luftveisinfeksjon Av de 312 forskrivningene med indikasjon nedre luftveisinfeksjon var 84 % (n=261) forskrivning til terapeutisk bruk, 2 % var gitt forebyggende og i 14 % var indikasjon ukjent/annet. Hvilke medikamenter som ble brukt vises i figur 7. Figur 7. Andel av ulike terapeutiske antiinfektiva gitt for nedre luftveisinfeksjoner (n=261) i norske sykehjem på undersøkelsesdagen uke 46, 2015 Amoxicillin 34% Phenoxymethylpenicillin 24% Sulfamethoxazole and trimethoprim 8% Antiinfektiva (virkestoff) Doxycycline Benzylpenicillin Cefotaxime Ciprofloxacin Metronidazole Ampicillin Erythromycin Andre antiinfektiva 7% 5% 3% 3% 3% 2% 2% 9% 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% Andel I andre antiinfektiva inngår de med mindre enn 6 forskrivninger: Clarithromycin, Azithromycin, Cefalexin, Imipenem and enzyme inhibitor, Trimethoprim, Nitrofurantoin, Cefazolin, Tobramycin, Clindamycin, Piperacillin and enzyme inhibitor, Meropenem, Methenamine, Ceftriaxone, Cefuroxime Bruk av antiinfektiva ved indikasjon hud- og bløtdelsinfeksjoner, ekskl. postoperative sårinfeksjoner Av de 152 forskrivningene når indikasjon var hud- og bløtdelsinfeksjoner utgjorde 74 % (n=112) forskrivning til terapeutisk bruk, 5 % forebyggende og 21 % med indikasjon ukjent/annet. Hvilke medikamenter som ble brukt vises i figur 8. 11
Figur 8. Andel av antiinfektiva brukt ved hud- og bløtdelsinfeksjoner, ekskl. postoperative sårinfeksjoner (n=112) i norske sykehjem på undersøkelsesdagen uke 46, 2015 I andre antiinfektiva inngår de med mindre enn 6 forskrivninger; cefotaxime, cefuroxime, ampicillin, amoxicillin, cefalexin, erythromycin, benzylpenicillin, fluconazole, lymecycline, linezolid, sulfamethoxazole and trimethoprim, fusidic acid, doxycycline, ciprofloxacin, metronidazole Mikrobiologisk prøvesvar Ved 962 forskrivninger av antiinfektiva som behandling, ble det ble tatt 445 (46 %) mikrobiologiske prøver. I 429 (45 %)av tilfellene ble det ikke tatt prøve og i 88 (9 %) av tilfellene var det ukjent om det var tatt en mikrobiologisk prøve). Det ble tatt mikrobiologiske prøver ved 70 % av urinveisinfeksjonene, 12 % av de nedre luftveisinfeksjonene, 67 % av hud- bløtdelsinfeksjonene, 72 % av infeksjoner i operasjonsområdet og i 88 % av tilfellene av sepsis. Diskusjon - hovedfunn De 24 433 beboerne i norske sykehjem som ble registrert i undersøkelsen utgjør rundt 60 % av alle sykehjemsbeboere i Norge. Av disse hadde 6 % en helsetjenesteassosiert infeksjon på undersøkelsesdagen, og 8 % fikk systemiske antiinfektiva. Av forskrivningene til behandling, ble 84 % forskrevet til helsetjenesteassosierte infeksjoner, noe som ikke er uventet da de fleste infeksjoner, spesielt på langtidsavdelinger, vil bli definert som en helsetjenesteassosiert infeksjon. Forebygging av infeksjoner er viktig for å redusere bruken av antiinfektiva. 12
De antiinfektiva som ble hyppigst brukt, ble i hovedsak brukt til behandling av urinveisinfeksjoner, gjenspeiler at urinveisinfeksjoner er de hyppigst forekommende infeksjonene i sykehjem. Ved nedre luftveisinfeksjon ble amoxicillin gitt ved 34 % og fenoxymetylpenicillin 24 %. I retningslinjene for antibiotikabruk i primærhelsetjenesten oppgis fenoxymetylpencillin som førstevalg ved vanlig pneumoni, og amoxicillin ved KOLS-forverring. De medikamentene som hyppigst er brukt for de tre vanligste indikasjonene i denne undersøkelsen (urinveisinfeksjoner, nedreluftveisinfeksjoner og hud- og bløtdelsinfeksjoner) gjenspeiler i stor grad anbefalingene i retningslinjene for antibiotikabruk i primærhelsetjenesten. (http://antibiotikaiallmennpraksis.no/). Den nasjonale Handlingsplanen mot antibiotikaresistens i helsetjenesten, omtaler i kapittel 6 tiltak rettet mot kommunale helseinstitusjoner og anslår at den totale bruken av antibiotika på norske sykehjem kan reduseres med opp mot 8 %, og at særlig antibiotikabruk til urinveisinfeksjoner vil kunne reduseres. Den angir også behov for kritisk gjennomgang av den særnorske bruken av metenamin. I denne undersøkelsen var urinveisinfeksjoner den hyppigst registrerte indikasjon for terapeutisk bruk av antiinfektiva, i tillegg var det utstrakt profylaktisk bruk av metenamin. Dette tyder på at det er behov for å vurdere tiltakene for forebygging av urinveisinfeksjoner. I handlingsplanen oppgis det også som et mål om at man på sykehus innen 2020 skal redusere bruken av de bredspektrede midlene karbapenemer, 2. og 3. generasjons cefalosporiner, penicilliner med enzyminhibitor og kinoloner med 30 % sammenlignet med 2012 (målt i DDD). (avsnitt 5.1). Disse medikamentgruppene utgjorde 9,2 % av alle forskrivninger i denne undersøkelsen, hvorav ciprofloxacin utgjorde 5 % av totalt antall forskrivninger. Dette gir grunn til å ønske å redusere denne bruken også på sykehjem. Dette er andre gang sykehjem registrer antiinfektiva i prevalensundersøkelser. Noen resultater tyder på feilregistrering. Det må tas forbehold om kvalitet på data. For å bedre datakvalitet, samt få til god bruk av data, vil det vil bli arrangert undervisning i 2016. I tillegg må det tas forbehold om at prevalensundersøkelser kun gir et øyeblikksbilde. Vi anbefaler alle sykehjem å gjennomgå egen forekomst av helsetjenesteassosiert infeksjoner og vurdere om smitteverntiltak kan redusere forekomsten i eget sykehjem. Vi anbefaler også å vurdere bruken av antiinfektiva, da spesielt med hensyn til profylakse og behandling av urinveisinfeksjoner. 13