Prosjektnummer: PRJC-480902-2013-MSC-NOR Systemsertifisering Dato: 2013-08-29 Revisjonsleder Inger-Marie Schytte Blix Skjemaref: AR-RBC-2.0 NOR/NOR 2.0 Dato: 2013-09-16
Hovedinntrykk fra revisjonen Positive indikasjoner Målsettingen om å etablere et «økosamfunn» som er «Helsefremmende og rehabiliterende» har vært tydelig helt tilbake til opprettelsen av Sunnaas sykehus i 1954. Sunnaas sykehus HF har gjennom en årrekke jobbet for å forbedre sine miljøprestasjoner og arbeidet er godt forankret i ledelsen som også har lagt til rette for bred involvering. Virksomheten har et veletablert styringssystem og har lang erfaring med CARF-akkreditering for utvalgte pasientgrupper. Miljøstyringssystemet er integrert i eksisterende kvalitetsstyringssystem. Svært god intern og ekstern kommunikasjon. På intranett har man en egen «knapp» for grønt sykehus, og miljøpolitikken er kommunisert både internt og eksternt. Sykehuset viser høy grad av bevissthet gjennom sin kartlegging og prioritering av vesentlige miljøaspekter. Miljøledelse har vært et sentralt element i planlegging av nytt sykehus. Nytt bygg reises som «lavenergi-bygg» og man har ambisjoner om strengere krav til estimert energiforbruk enn Tech 10. Sykehuset har vært en pådriver i prosessen for å utvikle fremtidig fjernvarmeanlegg på Nesodden der man skal benytte sjøvann som energikilde. Prosjektet er nå i anbudsprosess. Side 2 av 12
Krav til miljøpresentasjon er innarbeidet i kravspesifikasjoner ved innkjøp, større anskaffelser og bortsetting av prosesser. Som eksempel er matproduksjon og servering en tjeneste som kjøpes av ekstern leverandør. Leverandøren oppfyller sykehusets miljøkrav og er integrert i tiltaksplan for forbedring av miljøprestasjon. Hovedområder for forbedring Samsvarsvurdering kan forbedres gjennom at man i større grad identifiserer relevante krav for den enkelte aktivitet med tilhørende miljøaspekt(er). Beskrivelsen av miljøstyringssystemet er ikke ferdigstilt i E-håndboken. Ved gjennomgang av prosedyrer og meldeskjema i avviks- og forbedringssystemet ble det avdekket et behov for begrepsavklaring. «Forebyggende tiltak» er av proaktiv karakter og omhandler tiltak som iverksettes for å forhindre svikt. «Korrigerende tiltak» er av reaktiv karakter og iverksettes for å forhindre gjentakelse av svikt. Systematisk årsaksanalyse er en grunnforutsetning for å finne frem til effektive tiltak. Side 3 av 12
Funn fra revisjonen Antall avvik identifisert: 3 Antall kategori 1 (vesentlige) avvik: Antall kategori 2 (mindre) avvik: 0 3 Antall observasjoner identifisert: Antall forbedringsmuligheter identifisert: 2 1 Kommentarer: 1) For detaljert beskrivelse av avvik, observasjoner og forbedringsmuligheter se vedlagt funnliste. 2) Se "Definisjon av funn og betingelser for håndtering av avvik" under vedlegg. Side 4 av 12
Resultater Dokumentasjonen av styringssystemet er gjennomgått med følgende kommentarer og resultat: Dokumentgjennomgangen identifiserte funn som må håndteres før hovedrevisjonen, se funnlisten. Hovedrevisjonen er avtalt, men det forutsettes at funnene er håndtert før oppstart av hovedrevisjonen. Et planleggingsmøte er gjennomført med følgende kommentarer og resultat: Under sluttmøtet ble sentrale funn presentert, diskutert og bekreftet. Det dokumenterte styringssystemet og implementeringsgraden ble vurdert for å fastsette om virksomheten er klar for hovedrevisjonen. Spesiell fokus ble gitt til identifikasjon av prosesser og prosess indikatorer eller vesentlige aspekter, mål og drift av styringssystemet. Styringssystemets evne til å sikre at organisasjonen er i stand til å møte relevante krav i lover og forskrifter innen omfanget av standarden og sertifiseringsomfanget ble vurdert. Virksomheten vurderes til å kvalifisere til stikkprøvebasert tilnærming til revisjon av virksomhetens lokasjoner. Som et resultat av revisjonen ble det avtalt at hovedrevisjonen gjennomføres som planlagt 27. 29. november 2013.. Organisasjonen må behandle og gi tilbakemelding på avvik før hovedrevisjonen, innen 15. november 2013. Side 5 av 12
Konklusjon Samlet sett er virksomheten: Klar for hovedrevisjonen forutsatt at identifiserte avvik blir tilfredsstillende håndtert Neste revisjon Neste revisjon vil være Hovedrevisjon Dato: 27.-29. november 2013 Fokusområder Som et resultat av planmøtet og dokumentgjennomgangen er følgende identifisert som mulige fokusområder for den kommende hovedrevisjonen: Implementering av styringssystem i henhold til. Side 6 av 12
Informasjon om sertifiseringen: Sentrale produktstandarer: Følges opp av virksomheten. Sentrale lover og forskrifter: Følges opp av virksomheten. Sertifiseringsomfang: Sykehusdrift. Spesialisthelsetjenester innen medisinsk rehabilitering. Døgnbehandling, Dagbehandling, Poliklinikk, Telemedisin, Ambulante tjenester, forskning & innovasjon og samhandling Bortsatte hovedprosesser: Tillatte utelatelser: Matproduksjon og servering Ikke aktuelt Teamleder bekrefter at: Planlagt tid for den kombinerte revisjonen er tilstrekkelig tatt i betraktning graden av integrasjon i styringssystemet når det gjelder ledelsens gjennomgåelse, interne revisjoner, politikk og mål, dokumentasjon av styringssystemet, prosessene for kontinuerlig forbedring og enhetlige støttefunksjoner. Kommentarer: Ingen flere kommentarer. Side 7 av 12
Virksomhet med flere lokasjoner: Totalt antall lokasjoner (inkludert hovedkontor) 3 Vil sertifiseringen baseres på et utvalg av lokasjoner? Ja Nei For sertifisering basert på et utvalg av lokasjoner bekrefter Teamleder følgende: Virksomheten er kvalifiser for stikkprøvebasert tilnærming (dvs. sentralt styrt felles styringssystem, interne revisjoner og ledelsens gjennomgåelse, sammenlignbare aktiviteter ved lokasjonene osv.). Tilfredsstillende interne revisjoner som dekker alle lokasjoner er gjennomført inkludert vurdering av regulatoriske krav. Bevis på at hovedelementene i standarden er håndtert på en effektiv måte av hovedkontoret (for eksempel endringer i styringssystemet, ledelsens gjennomgåelse, interne revisjoner, klager, krav i lover og forskrifter, vurdering av korrigerende tiltak og endringer i miljø- og sikkerhetsaspekter (EMS/OHSAS). Kommentarer: Ingen flere kommentarer. Sertifiseringen vil dekke følgende lokasjon(er): Lokasjon Adresse Sted Antall ansatte Antall skift Lokalt omfang Sunnaas sykehus HF Bjørnemyrveien 11 1450 Nesoddtangen count count site scope Askim Eventyrveien 2 1807 Askim Aker sykehus Trondheimsveien 235 Bygg 6, 2. etg Oslo Side 8 av 12
Tilleggsnotater: Drøbak inkluderes ikke i omfang da de ikke har pasientbehandling Spesielle krav Spesielle forholdsregler påkrevet for planlagte revisjoner? Ja Nei Side 9 av 12
Konfidensialitet Informasjon fra revisjonen inkludert denne rapporten og eventuelle notater og sjekklister vil bli behandlet konfidensielt, og vil ikke bli utlevert til tredjepart uten skriftlig samtykke fra organisasjonen. Unntak gjelder for relevant akkrediteringsmyndighet under utøvelse av kontroll med DNV. Forbehold En systemrevisjon bygger på kontroll av et utvalg av tilgjengelig informasjon. Følgelig finnes det et element av usikkerhet i bildet gjenspeilet ved funnene fra revisjonen. Selv om ingen avvik ble identifisert behøver det ikke bety at det ikke finnes avvik innen det reviderte og/eller andre områder. Før utstedelse eller fornyelse av et sertifikat vil denne rapporten bli underlagt en uavhengig DNV-intern gjennomgang. Gjennomgangen kan påvirke rapportens innhold og konklusjoner. Vedlegg Definisjon av funn og betingelser for håndtering av avvik Funnliste Kommentar: I tillegg oppbevarer DNV registreringer av deltagere på åpnings- og sluttmøtet. Side 10 av 12
Definisjon av funn og betingelser for håndtering av avvik Definisjon av funn: (Følgende gjelder for flere standarder inkludert ISO 9001, ISO 14001, OHSAS 18001, ISO 50001 og ISO/IEC 27001. Enkelte standarder kan likevel ha andre definisjoner og betingelser.) Vesentlige avvik (kategori 1) Fravær av ett eller flere kravelement eller en situasjon som reiser betydelig tvil om hvor vidt produkter eller tjenester oppfyller spesifiserte krav. Flere kategori 2 avvik innen samme kravelement i standarden som indikerer mangelfull iverksettelse eller virkning av styringssystemet. Et kategori 2 avvik som gjentar seg (eller hvor korrigerende tiltak ikke er iverksatt som avtalt) skal oppgraderes til kategori 1. Mindre avvik (kategori 2) En enkeltstående svikt i styringen eller implementeringen av et krav, men som ikke indikerer mangelfull iverksettelse eller virkning av styringssystemet eller reiser tvil om hvor vidt produkter eller tjenester vil oppfylle spesifiserte krav. Overordnede systemkrav er definert, implementert og virkningsfulle. Observasjon En observasjon er ikke et avvik, men noe som vil kunne føre til et avvik dersom det ikke blir iverksatt korrigerende tiltak; eller en uønsket tilstand uten objektive bevis på at et avvik foreligger. Forbedringsmulighet Forbedringsmuligheter relaterer seg til områder og/eller prosesser i organisasjonen som kan oppfylle minimumskrav, men som bør kunne forbedres. Side 11 av 12
Betingelser for håndtering av avvik: Organisasjonen forventes å ha gjennomført følgende innen fristen satt av Teamleder: Umiddelbare tiltak for å eliminere/rette avvik. Årsaksanalyse for å identifisere rotårsakene til avvik, og korrigerende tiltak for å hindre gjentagelse av avvikene. Implementere korrigerende tiltak samt verifisere virkningen av tiltakene. Fylle ut aktuelle deler av Funnlisten og sende den til DNVs Teamleder sammen med dokumentasjon som bevis på gjennomførte tiltak. Innen den maksimale tidsfristen, og som forutsetning for at et sertifikat kan utstedes/fornyes, gjelder følgende betingelser: Vesentlige avvik (kategori 1): Bevis for gjennomført årsaksanalyse og iverksettelse av virkningsfulle rettelser og korrigerende tiltak må fremlegges. Mindre avvik (kategori 2): Behandles fortrinnsvis på samme måte som vesentlige avvik. For enkelte avvik kan DNVs Teamleder likevel akseptere en plan for iverksettelse av identifiserte korrigerende tiltak. Iverksettelsen av planlagte tiltak vil senest bli verifisert ved neste revisjon. Frist for tilbakemelding etter en resertifisering avhenger av utløpsdato for sertifikatet. Dette er for å sikre tilfredsstillende oppfølging og fornyelse av sertifikatet innen utløpsdatoen og der igjennom sikre kontinuerlig gyldighet av sertifikatet. Om sertifikatets utløpsdato overskrides uten at fornyet sertifisering er godkjent vil sertifikatet ikke kunne forlenges og vil bli suspendert inntil fornyelsen er godkjent. Det er ingen formelle krav til analyse eller tilbakemelding på observasjoner eller forbedringsmuligheter. For å sikre kontinuerlig forbedring av organisasjonens styringssystem anbefaler DNV likevel at organisasjonen behandler og gir tilbakemelding på observasjoner. Ved vesentlige avvik vil DNV normalt gjennomføre en oppfølgingsrevisjon hos organisasjonen. Mindre avvik vil normalt bli fulgt opp ved gjennomgang av tilsendt dokumentasjon. Utilstrekkelig tilbakemelding eller mangelfulle korrigerende tiltak kan gi grunnlag for midlertidig suspensjon eller trekking av sertifikatet. Side 12 av 12