STATUSANALYSE HELSE STAVANGER HF DET NORSKE VERITAS CERTIFICATION AS. Helse Stavanger HF. Dato: Organisasjonsenhet: ZNONO411

Transkript

1 STATUSANALYSE HELSE STAVANGER HF Dato: Organisasjonsenhet: ZNONO411 Avdeling for system sertifisering Veritasveien HØVIK Tel Fax Oppdragsgiver: Helse Stavanger HF Oppdragsgiver ref.: Prosjektnr.: PRJC MSC- NOR DET NORSKE VERITAS

2 STATUSANALYSE Sammendrag Det ble gjennomført en statusanalyse ved Helse Stavanger HF for å identifisere gapet mellom miljøledelsessystemet og kravene i standarden for miljøledelse, ISO 14001:2004. Styrende dokumentasjon for miljøledelsessystemet er utarbeidet, men er ennå ikke implementert. Det foreligger overordnede miljømål og handlingsplaner, men disse er pr dd ikke implementert da de ennå ikke er godkjent av ledelsen. Miljøaspekter er identifisert, og det er kompetanse på hvilke miljøpåvirkninger sykehuset har. Videre er det utarbeidet prosedyrer tilknyttet miljøaspektene. Sykehuset er i gang med intern revisjoner, men det er ikke gjennomført en ledelsens gjennomgåelse. Det foreligger planer for opplæring, og noe opplæring er allerede gjennomført. Miljøstyringssystemet synes ikke å være fullstendig implementert ved Helse Stavanger HF. tittel: Emnegruppe: Miljøledelse Statusanalyse miljøledelse - ISO 14001:2004 Indekseringstermer Miljøledelse ISO 14001:2004 Utført av: Åshild Linnestad Larsson Verifisert av: Morten Taraldsvik Dato for siste revisjon: NA Rev.nr. NA Ingen distribusjon uten tillatelse fra oppdragsgiver eller ansvarlig organisasjonsenhet Begrenset distribusjon innen DNV Certification AS Antall sider: 17 Fri distribusjon Side 2 av 17

3 Innholdsfortegnelse 1 INNLEDNING PERSONELL GJENNOMFØRING RESULTATER SETT I FORHOLD TIL STANDARDENS KRAVPUNKTER KONKLUSJON Side 3 av 17

4 1 INNLEDNING 1.1 Tidsrom og vurderingsgrunnlag Det Norske Veritas Certification AS, gjennomførte tirsdag 23. april 2013 en statusanalyse av bedriftens systemer for miljøledelse mot kravene i ISO 14001: Omfang Statusanalysen omfattet miljøledelsessystemet for hele Helse Stavanger HF. Side 4 av 17

5 2 PERSONELL Statusanalysen ble utført av: Åshild Linnestad Larsson (revisjonsleder) Kontaktperson hos Helse Stavanger var: Arne Ragård, prosjektleder Intern Service I tillegg deltok følgende personer: Anne Chr. Aase kvalitetsansvarlig, Kjøkken Linda Marie Schouw foretakshovedverneombud Yngve Mathisen seksjonsleder transport &miljø, Forsyning Astrid Porten yrkeshygieniker, pers.org HMS-BHT Tom Ståle Lyngøy logistikkrådgiver, Forsyning Ståle Jårvik ingeniør, Eiendom Line Tang Wa Tendeland HMS og kvalitetsleder, Intern Service Birte Helland miljørådgiver, Intern Service Emma H. Manin divisjonsdirektør, ledelsens representant, Intern Service Side 5 av 17

6 3 GJENNOMFØRING Statusanalysen ble gjennomført ved samtaler og gjennomgang av dokumentasjon. Under samtalene ble det gitt råd og forslag til hvordan enkelte av avvikene kan lukkes. Analysen ble innledet med et kort åpningsmøte, og avsluttet med en oppsummering hvor representanter for organisasjonen deltok, bl.a Ledelsens representant. En befaring på sykehusområdet ble ikke prioritert under statusanalysen. Se ellers agenda for gjennomføring. Revisor er underlagt taushetsplikt overfor utenforstående. Side 6 av 17

7 4 RESULTATER SETT I FORHOLD TIL STANDARDENS KRAVPUNKTER en beskriver i det etterfølgende: - Avvik (A) som er definert å være uoverensstemmelser i forhold til kravene i standarden. - Observasjoner (O) som er forhold som ikke er definert som avvik i forhold til standardens krav, men som revisor anbefaler bedriften å klarlegge og eventuelt forbedre. - Samsvar (S) som er ansett å dekke standardens krav ut ifra gjennomgåelsen av systemdokumentasjonen. Det presiseres at den praktiske etterlevelsen ikke er verifisert i alle deler av organisasjonen. På flere områder er det også gitt råd i forhold til hvordan sykehuset kan følge opp og gjennomføre tiltak i forhold til forbedring. For å gi en strukturert presentasjon av funn fra analysen, er disse presentert i henhold til de enkelte kravelementene i standardene. Generelle krav Ref Type ISO Beskrivelse av funn (A/O/S) S 4.1 Generelt Miljøstyringssystemet omfatter sykehusdrift av hele Helse Stavanger HF med alle divisjoner, avdelinger og lokasjoner fra Egersund i sør til Strand i nord. Miljøpolitikk Ref Type (A/O/S) ISO A 4.2 Miljøpolitikk Det er etablert en miljøpolitikk som er gjeldende for Helse Stavanger HF, men den mangler en forpliktelse til å overholde lovkrav og eventuelle egne krav. Administrerende direktør vedtar politikken som er utarbeidet i Side 7 av 17

8 samarbeid med bl.a. ansattes representanter. Politikken er publisert på intranettet. For å synliggjøre ledelsens forpliktelse anbefales det at politikken dateres og signeres av adm.dir. Planlegging Ref Type (A/O/S) ISO S Miljøaspekter Sykehuset har kartlagt miljøaspektene sine ved bruk av en velkjent metode som også er benyttet ved andre sykehus. Aspektene er kategorisert som Utslipp til luft, utslipp til vann, utslipp til jord, forbruk og innkjøp og avfall. De vesentlige aspekter er identifisert. Alle divisjoner har bidratt til kartleggingen. 04 A Miljøaspekt Det er enkelte mangler knyttet til dokumentasjon av miljøaspektene: - Definisjon av vesentlighet er om det er knyttet lovkrav og/eller høy sum, men ikke alle aspekt med lovkrav/høy sum er identifisert som vesentlig. Det er heller ikke definert hva som er høy sum. - Det er ikke synliggjort hvilke aspekt som gjelder for normal drift og hva som er uønskede hendelser - Det framkommer ikke at miljøaspektene må oppdateres ved endringer i drift I metoden som er benyttet er aspektene vektet i forhold til påvirkning, mengde, lover og forskrifter og interessenter. Det er mer hensiktsmessig å sette en tallgrense og bruke den som kriterie (f.eks aspekt med sum over 6 er definert som vesentlig). Det anbefales å ha en omfattende revisjon av miljøaspektene hvert 3. år, og en lettere gjennomgang årlig for å sjekke om aspektene er fortsatt gjeldende. I tillegg som nevnt over, ved endringer. 05 O Miljøaspekter Bruken av begrepene aspekt aktivitet påvirkning er ikke entydig og bør presiseres bedre. 06 O Miljøaspekter Det bør vurderes å synliggjøre hvilke prosedyrer som er knyttet til de Side 8 av 17

9 vesentlige miljøaspektene for å vise hvilken kontroll/styring man har med de respektive miljøaspekt. 07 A Lovbestemte krav og egne krav Det er utarbeidet en oversikt/prosedyre over lover og forskrifter, men oversikten er ikke fullstendig. F.eks mangler Strålevernforskriften og utslippstillatelse for helikopterdrift. 08 A Lovbestemte krav og egne krav Prosedyren «ISO prosedyre Lover og forskrifter prinsipper og ansvar» er utarbeidet for å gjøre gjeldene lovgivning lett tilgjengelig for alle ansatte. Det er leder av miljøutvalget som er ansvarlig for å holde oversikten oppdatert, men det er ikke beskrevet hvordan og hvor ofte denne oppdateringen skal foregå. 09 A Mål og delmål, Handlingsplan Det er utarbeidet forslag til overordnete mål med handlingsplaner, med synlig rød tråd fra miljøaspektene. Målene med handlingsplan er på revisjonstidspunktet ikke godkjent av ledelsen og dermed ikke gjeldende. 10 A Mål og delmål, handlingsplan Det er ikke utarbeidet mål og program nedover i organisasjonen (på nivå 2 og 3). Det opplyses at dette har sammenheng med at ledelsen på revisjonstidspunktet ikke har godkjent de overordnede målene. Iverksetting og drift Ref Type (A/O/S) ISO S Ressurser, oppgaver, ansvar og myndighet Ansvar og oppgavefordeling er beskrevet i egen prosedyre. 12 O Ressurser, oppgaver, ansvar og myndighet Det er utpekt en representant for ledelsen. Dette framkommer ikke i organisasjonskartet, men er godt forklart i prosedyren. Vurder allikevel å synliggjøre ledelsens representant også i organisasjonskartet. 13 O Ressurser, oppgaver, ansvar og myndighet Utarbeidelse og implementering av miljøstyringssystemet Side 9 av 17

10 gjennomføres som et prosjekt. Prosjektgruppen rapporterer til administrerende direktørs ledergruppe, som også fungerer som styringsgruppe i prosjektet. Miljøutvalget ved sykehuset fungerer som høringsgruppe i prosjektperioden. Helse Stavanger må sikre at ansvarsfordelingen er ivaretatt når prosjektperioden er over. 14 S Bevissthet, opplæring og kompetanse Det er utarbeidet en prosedyre som viser kravene til miljøkompetanse for de ulike rollene i miljøstyringssystemet. Opplæring dokumenteres i Kompetanseportalen. 15 O Bevissthet, opplæring og kompetanse Opplæringen er ikke ferdig implementert, men man er i gang med opplæring av enkelte roller (f.eks på divisjonsnivå). Et e-læringsprogram er utarbeidet på nasjonalt nivå, og dette skal tilpasses lokale forhold men er satt på hold i påvente av at miljømål og program skal vedtas. 16 S Kommunikasjon Det er beskrevet i prosedyre hvordan intern og ekstern kommunikasjon skal i varetas. Intranett benyttes til intern kommunikasjon. Foreløpig er lite kommunisert eksternt da man er tidlig i prosjektet. 17 O Dokumentasjon Miljøstyringssystemet er beskrevet i «ISO Miljøstyringssystemet Helse Stavanger». Hovedelementene er satt opp i en kryssreferanseliste med linker til tilhørende overordnet EQS dokumentasjon. Dette er en god måte å sørge for at alle kravpunkt skal følges opp og implementeres. Men dette er ikke nødvendigvis en overordnet beskrivelse som viser sammenheng mellom kravelementene i standarden. 18 O Dokumentasjon Utarbeidelse og implementering av miljøstyringssystemet gjennomføres som et prosjekt. Dokumentasjonen bærer preg av dette, og sykehuset må sikre at all aktuell dokumentasjon oppdateres når prosjektperioden er over, se også punkt 12. Side 10 av 17

11 19 S Dokumentstyring Helse Stavanger bruker det elektroniske dokumentstyringssystemet EQS. EQS ivaretar versjonsstyring, godkjenning, oppdatering og revisjonsendringer. Alle tidligere versjoner tas vare på av systemet. Alle ansatte er brukere i systemet, og har tilgang til alle aktuelle prosedyrer. 20 S Driftskontroll Det er etablert prosedyrer for å sikre kontroll med vesentlige miljøaspekt, som f. eks avfallshåndtering og kjemikaliehåndtering. Det er gjort mange og store kartlegginger for å få kontroll over vesentlige miljøaspekt, og det er bl. A utarbeidet omfattende rutiner rundt avfallshåndtering. Sykehuset har rutiner for bruk av Eco online og substitusjonsvurdering av kjemikalier Driftskontroll innkjøp Innkjøpsavdelingen har egne rutiner som sikrer at miljø blir ivare tatt i forbindelse med innkjøp, men dette ble ikke verifisert under statusanalysen. 22 S Beredskap og Innsats Det er utført risikovurdering med tanke på utslipp av potensielle miljøskadelige stoffer. Beredskapsplanene inngår i sykehusets øvrige beredskapsplaner. Satellittene er også inkludert i denne vurderingen. Kontroll Ref Type (A/O/S) ISO S Overvåking og kontroll Det er etablert en overordnet prosedyre for «Overvåkning og måling, prinsipper og ansvar», samt en ansvarsmatrise som viser hva som skal måles og hvor ofte. 24 S Samsvarsvurderinger Det er etablert en prosedyre som beskriver metodikken for samsvarsvurdering. Side 11 av 17

12 25 O Samsvarsvurderinger Sykehusets metodikk for å vise samsvar er intern revisjoner. En samsvarsvurdering skal vise om praktisk utførelse er i henhold til egne prosedyrer, lovkrav og forskriftskrav. Dette kan gjøres bl. A ved hjelp av målinger, overvåkning, kontroll, vernerunder og intern revisjoner. Sykehuset bør utvide metodikken og inkludere også verifiseringer som nevnt over. Samsvarskontroller skal dokumenteres. 26 A Samsvarsvurderinger Det er ikke utført samsvarsvurdering. Helse Stavanger må sikre en vurdering av samsvar med lovkrav knyttet til vesentlige miljøaspekt årlig, og ellers alle andre lovkrav/egne krav i løpet av en 3-års periode. 27 O Avvik, korrigerende og forebyggende tiltak Det er utarbeidet en overordnet prosedyre for rapportering av avvik. Prosedyren er lite beskrivende for hvordan avvikshåndteringen skal foregå, og har forbedringsmuligheter. De vesentlige elementene i håndteringen bør defineres: - Årsaksanalyse (finne grunnårsak) - Strakstiltak (hva gjøres for å redusere virkningen av avviket) - Korrigerende tiltak (hindre at avviket skal gjenoppstå) - Forebyggende tiltak (gjennomføre før et avvik oppstår) 28 A Avvik, korrigerende og forebyggende tiltak Det benyttes i liten grad årsaksanalyse for å finne grunnen til at et avvik oppstår. Det synes vanskelig å sette inn et korrigerende tiltak så lenge det ikke er undersøkt grunnårsaken til at avviket oppstod. Gjennomføring av tiltak skal stå i samsvar med avviket og de påviste miljøpåvirkningene. Det finnes et felt for årsaksanalyse i Synergi, men dette benyttes i liten grad. 29 O Avvik, korrigerende og forebyggende tiltak Det er meldt inn få miljøavvik, og sykehuset bør vurdere og forhånds definere hva et miljøavvik kan være. Side 12 av 17

13 Prosedyren er veldig rettet mot melding av ansattskader, og det er utfordringer i forbindelse med forhånds definisjoner av kategorier i Synergi Kontroll med registreringer Emnet ble ikke gjennomgått tilstrekkelig under statusanalysen, og det kan derfor ikke konkluderes på dette punktet. Kravet vil bli fulgt opp under hovedrevisjon. 31 S Interne revisjoner Det er utarbeidet overordnet prosedyre for intern revisjoner for miljøstyringssystemet, samt en 3- års plan for revisjoner. Revisjonsarbeidet er påbegynt. 32 O Interne revisjoner Det er utarbeidet en 3- års plan som dekker alle divisjoner (nivå 2) og utvalgte satellitter (nivå 3). Satellittene er valgt ut på bakgrunn av kompleksitet og miljøpåvirkning. Sykehuset bør sikre at det blir en erfaringsoverføring mellom like typer satellitter i etterkant av en intern revisjon, og dokumentere dette. 33 O Interne revisjoner En intern revisjon blir dokumentert ved en rapport som arkiveres i ephorte. Det rapporteres avvik og observasjoner i en slik rapport. Avvikene blir ikke behandlet i avvikssystemet (Synergi) ved sykehuset. Det synes lite hensiktsmessig og uoversiktlig å følge opp avvik utenfor et allerede eksisterende avvikssystem. Sykehuset må sikre at avvik fra intern revisjoner også blir gjenstand for tilstrekkelig årsaksanalyse og oppfølging i forhold til nødvendige korrigerende tiltak. 34 S 4.6 Ledelsen gjennomgåelse Det er utarbeidet en prosedyre for ledelsens gjennomgåelse som er dekkende for alle punktene i standarden. Sykehuset anbefales å vurdere ledelsens gjennomgang også på nivå 2 som en input til ledelsens gjennomgang på øverste nivå. 35 A 4.6 Ledelsen gjennomgåelse Det er ikke utført en ledelsens gjennomgåelse pr d.d. Side 13 av 17

14 En gjennomgåelse er planlagt 6. juni. Side 14 av 17

15 5 KONKLUSJON Positive forhold ved miljøstyringssystemet Prosjektgruppen viser kompetanse og entusiasme i arbeidet. Bevissthet ved at miljøstyringssystemet skal implementeres i eksisterende dokumentasjon/kvalitetssystem. Det er gjort mye arbeid i forbindelse med kartlegging av potensielle miljøpåvirkninger med bl. A. det resultat at oljetanker tas ut av bruk og fjernes. Det er gjennomført en større kartlegging av avfallshåndteringen med innføring av nye rutiner. Det er utarbeidet klare opplæringsrutiner. Miljøpolitikk Det er utarbeidet en miljøpolitikk, men den mangler forpliktelsen til å overholde lovkrav. Miljøaspekter Det er mangler knyttet til dokumentasjonen av miljøaspektkartleggingen: Uklart hva som er kriteriet for vesentlighet Begrepene aktivitet aspekt påvirkning kan tydeliggjøres. Det bør vurderes å knytte vesentlige aspekt til rutiner/prosedyrer for å vise hvordan sykehuset har kontroll med aspektene. Miljømål og handlingsplaner Overordnede mål og handlingsplaner er utarbeidet, men ikke godkjent av ledelsen. Det er ikke utarbeidet mål og handlingsprogram i alle relevante nivåer av organisasjonen. Samsvarsvurdering Det er enkelte forbedringsmuligheter ved metodikken. Det er ikke gjennomført en samsvarsvurdering. Side 15 av 17

16 Intern revisjoner Sykehuset er i gang med intern revisjoner etter en 3- års plan. Erfaringsoverføring mellom like satellitter bør sikres og dokumenteres. Avvikshåndtering, korrigerende og forebyggende tiltak Prosedyren bør bedre presisere betydningen av de ulike elementene ved avvikshåndtering: Årsaksanalyse, strakstiltak, korrigerende tiltak og forbyggende tiltak. Det bør presiseres hva et miljøavvik kan være slik at meldefrekvensen øker. Det gjøres i liten grad årsaksanalyse av avvik. Ledelsens gjennomgåelse Det er utarbeidet en prosedyre for ledelsens gjennomgåelse, men ingen gjennomgang er utført. Det er utarbeidet vesentlig styrende dokumentasjon og nødvendige prosedyrer vedrørende miljøledelsessystemet ved Helse Stavanger. Systemet er imidlertid ikke implementert pr. d.d. og sykehuset har en stor jobb foran seg i den forbindelse. Side 16 av 17

17 Side 17 av 17