Strategisk plan for legetjenester Interkommunal

1 RINGERIKE HOLE JEVNAKER KRØDSHERAD MODUM - SIGDAL Strategisk plan for legetjenester Interkommunal 04.07.2016 1 Revisjonsutgave 17 Høringsutgave

2 Planens plass Planen skal ses i sammen med kommunenes øvrige planverk, og samarbeidsavtaler med spesialisthelsetjenesten. Planen legges frem til politisk orientering som en administrativ plan. Hver kommune tilpasser planen til lokale forhold. Arbeidsorganisering Ansvarlig for planen Mandat for arbeidet er fastsatt av kommunenes representanter i Lokalt samarbeidsutvalg (LSU), Sykehus-kommunesamarbeidet; vedtatt 23.jan.2014. Bilag. Kommunenes representanter i Lokalt samarbeidsutvalg (LSU) Organisering Styringsgruppe: Kommunenes representanter i LSU Prosjektleder: Prosjektgruppe: Høringsgruppe: Kommuneoverlege Karin Møller, Ringerike Ester Nes Ramstad, Sigdal kommune; Geir Haukeland, Krødsherad kommune; Heidi Kristin Ellingsen, Hole kommune; Vigdis Jægersborg, Ringerike kommune og Legevakt; Marianne Holthe Hellestad, KØH og Legevakt, Bjarne Oure, Jevnaker kommune; Pål Steiran, PKO Ringerike sykehus og Modum kommune; Ole Mikal Langdalen, tillitsrepresentant Allmennlege-utvalgene i kommunene; Helse- og omsorgstjenestenes tjenesteleder grupper. Eldrerådene i kommunene, Rådet for funksjonshemmede i kommunene, Ungdomsrådet i kommunene. NAV, ved koordinerende rådgivende overlege Live Henriksen Bistand fra: Økonom Sanna Grønlid, Ringerike kommune; Kvalitetsrådgiver Unni Suther, Ringerike kommune; KS advokat Vedtatt Varighet 2016-2020 Revideres hver 4.år, med løpende oppdateringer. Ansvarlig for revidering er samarbeidsutvalget mellom kommunene. Ferdigstilles 1. okt. 2016. 2

3 Forord Kommunene har et overordnet ansvar for å sikre at personer som oppholder seg i kommunen tilbys nødvendig helse og omsorgstjenester (Lov om helse og omsorgstjenester i kommunen, 3-1, 1.ledd). Kommunenes legetjenester omfatter allmennmedisinsk individ- og grupperettet kurativt arbeid i både fastlegeordningen og i kommunehelsetjenesten, samt samfunnsmedisinsk arbeid i kommunene og i samhandlingsarenaer mot eksterne samarbeidspartnere. Videre har kommunen en plikt til å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomheten ( 3-1, 3.ledd). Kommunene er selvstendig pålagt å ha en plan for legetjenesten. Planen skal bidra til at kommunene oppfyller Lov om folkehelsearbeid (Folkehelseloven), 30 Internkontroll. Et krav er at planverk skal inneholde en beskrivelse av tjenestenes hensikt og mål, hvordan tjenesten skal planlegges, utføres, evalueres og forbedres i planperioden. Hensikten: En felles strategisk plan for legetjenester skal legge til rette for at kommunene har et felles utgangspunkt i det videre arbeidet i kommunenes egne planer for legetjenestene. I mandat for arbeidet anføres: Mål: Etablere en overordnet strategisk plan for legetjenester i kommunene, som omfatter nåværende status for fastleger, kommuneoverlege og andre kommunale oppgaver (sykehjemslege, helsestasjon, m.fl.), samt forventninger til utvikling på bakgrunn av demografiske og helsepolitiske/administrative utfordringer. Planen skal danne grunnlag for å etablere likeverdige kommunale planer for legetjenester, fastlegeavtaler og stillingsbeskrivelser for kommunalt ansatte leger i de 6 kommuner. Målet skal bidra til en forsvarlig dimensjonering av allmennlegetjenesten og anslå rekrutteringsbehov for de kommende 8 årene. Planen skal bidra til kvalitetsutvikling av og til helhetstenking for legetjenester i kommunene. Vår forventning til planen er at den vil øke fokus på å bidra til god helse for folk flest i kommunene. Planen har et tidsperspektiv til og med 2024. 3

4 Innhold Forord... 3 Sammendrag... 5 Nøkkelanbefalinger (resyme)... 5 Sentrale Begreper... 6 Kommunale legetjenester - Helsetrappen... 7 4 arenaer for legetjenester... 7 Samfunnsmedisin... 8 Kommuneoverlegen i dag... 8 Anbefalinger... 10 Fastlegen en nøkkelperson for kommunens helsetjenester... 11 Om fastlegeordningen... 11 Kvalitet på fastlegekontoret... 12 Anbefalinger... 13 Legevakta viktig del i det akuttmedisinske beredskap... 14 Leger i Legevakt i dag... 15 Anbefalinger... 15 Offentlige allmennmedisinske legeoppgaver.... 16 Andre legestillinger... 18 Anbefalinger... 18 Referanser... 19 Vedlegg... 20 Vedlegg 1: Samfunnsmedisinsk ressurs i kommunene... 20 Vedlegg 2 : Fastleger i kommunene i dag... 21 Vedlegg 3: Timetall Leger i offentlig legetjeneste... 22 Vedlegg 4. Aktivitet hos fastleger... 23 4

5 Sammendrag Planen er utarbeidet av en felles arbeidsgruppe med deltakere fra de 6 involverte kommunene og fra involverte fagmiljøer. Sentralt i planen er anbefaling om å etablere en felles samfunnsmedisinsk enhet for de 6 kommunene. En samfunnsmedisinsk enhet vil være avgjørende for å lykkes i utvikling av gode og likeverdige legetjenester i kommunene, og bør prioriteres høyt med mål om etablering før 1.januar 2018. En samfunnsmedisinsk enhet vil bidra til et lokalt fagmiljø med en faglig forsvarlig, tilgjengelig og trygt forankret kommuneoverlegefunksjon. Enheten skal gjøre det mulig for kommuneoverlegen å ivareta rollen som lokal helsemyndighet og rådgiver, samt bidra til at kommunene er i stand til å ivareta sine forpliktelser innenfor samfunnsmedisin og folkehelse. Fastlegeordningen er grunnsteinen i kommunenes legetilbud. Private driftsavtaler med hver enkelt fastlege utgjør hovedparten av avtalene. Det er i dag i de 6 kommunene i alt 56 fastlegeavtaler og i alt 4 turnuskandidater. Det anslås i dag at det vil være behov for flere fastleger i planperioden, dels som nye hjemler, dels som følge av generasjonsskifte. Faktorer som avgjør dette er fastlegens oppgaver, bruk av fastleger i offentlige allmennmedisinske tjenester, utvikling av primærhelseteam i kommunene, fastlegenes aldersfordeling og den demografiske utvikling i kommunene. Kommunene vil satse på at alle fastleger har eller er under utdanning til spesialist i allmennmedisin. Ringerike Interkommunale legevakt er kommunenes akutte allmennmedisinske legetjeneste. I dag deltar 14-15 av kommunenes 56 fastleger i legevakt. Kontinuitet og faglig kompetanse er to nøkler for å sikre legevaktstjenester av god kvalitet. For å nå dette er det behov for styrket fastlegedeltakelse i legevakt. Offentlige allmennmedisinske legeoppgaver omfatter legetjenester på sykehjem, helsestasjon, ungdommens helsestasjon og skolehelsetjeneste, asyl og flyktningetjeneste. Det anbefales en styrket legedekning på kommunenes sykehjem. Det anbefales en gjennomgang av allmennmedisinske legetjenester på helsestasjon, med vurdering av muligheter for utvikling av primærhelsetjeneste sentre. Tildeling av tjenester i pleie- og omsorgstjenester og kommunens rus og psykisk helsetjenester er store og komplekse tverrfaglige kommunale oppgaver, som anbefales styrket med allmennmedisinsk kompetanse. Nøkkelanbefalinger (resyme) 1. Det etableres en felles interkommunal samfunnsmedisinsk enhet innen 1.januar 2018. Det er en kritisk suksessfaktor for utvikling av gode legetjenester i kommunene. 2. Det fokuseres på aktivt rekrutteringsarbeid til allmennmedisinske legestillinger i kommunene. Ved befolkningsvekst over 900 personer kreves det en ny fastlegehjemmel. 3. Legevakten har fokus på å ivareta Akuttmedisinforskriftens krav til kompetanse. Det fokuseres på utvikling av den akutte allmennmedisinske kjeden 4. Det satses intensivt på god og kompetent legedekning på sykehjem, med en felles minstenorm for legedekning. 5. Det fokuseres på utvikling av funksjonelle primærhelseteam, der fastlegen er sentral deltaker med medisinskfaglig kompetanse. Det anbefales at det gjøres en gjennomgang av og utprøves ulike modeller forankret i fastlegeordningen for legetjenester til barn og unge, og til innbyggere med psykiatriske lidelser. 5

6 Sentrale Begreper Fastlege: En fastlege er en allmennlege, som er spesialist i (eller under utdanning til spesialist i) allmennmedisin, og som har ansvar for en liste populasjon. Fastlegen har inngått driftsavtale med en kommune. Legevaktslege: En lege med allmennmedisinsk kompetanse, som deltar i kommunens legevaktsordning. Spesialist i allmennmedisin: Lege som har gjennomført spesialistutdanning i allmennmedisin. Offentlige allmennmedisinske legetjenester: En fellesbetegnelse for legestillinger med kurativt innhold, dvs. legestillinger ved kommunale helseinstitusjoner (sykehjem, fengsel, asylmottak, helsestasjon, skole mv.). Sykehjemslege: Lege som yter legetjenester på sykehjem. Betegnelsen tilsynslege er ofte brukt om sykehjemslegen. Helsestasjonslege: Lege som deltar i tverrfaglig helsefremmende og forebyggende arbeid på helsestasjon for barn i førskole alder. Skolelege: Lege som deltar i tverrfaglig helsefremmende og forebyggende arbeid i skoler og på ungdommens helsestasjon (barn og unge i alderen 6-21 år). Kommunens samfunnsmedisinske oppgaver: Oppgaver innenfor smittevern og internasjonal helse, folkehelse, overordnet medisinsk faglig ansvar for legetjenester, rådgiving i kommunens planarbeid, miljørettet helsevern, samt medisinsk akutt og beredskapsarbeid. Oppgavene ivaretas av kommuneoverlege sammen med fagansvarlige innenfor smittevern og miljørettet helsevern. Kommuneoverlege: En kommuneoverlege er en godkjent lege, som er spesialist i (eller under utdanning til spesialist i) samfunnsmedisin, og som er fast ansatt i en kommune som samfunnsmedisiner (dvs. ikke har kurativ virksomhet som del av denne stillingen). Kommuneoverlege omtales i Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester som kommunelege. Spesialist i samfunnsmedisin: Lege som har gjennomført spesialist utdanning i samfunnsmedisin. 6

7 Kommunale legetjenester - Helsetrappen Å forebygge er bedre enn å helbrede. Kommunale legetjenester illustreres med følgende helsetrapp (se figur): Samfunnsmedisinsk kompetanse skal bidra i kommunens bestrebelser for å legge til rette for, at flest mulig av kommunens innbyggere kan mestre hverdagens utfordringer. Helsestasjon og skolehelsetjeneste retter seg mot alle barn og unge i kommunene. Alle kommunens innbyggere skal ha adgang til allmennmedisinske legetjenester hos fastlege og legevakt. Sykehjemslegen er medisinskfaglig ansvarlig og driver allmennmedisinsk kurativ tjeneste for pasienter ved kommunens sykehjem. Fastlegen innehar den medisinskfaglige kompetanse som er sentralt for velfungerende koordinerte helsetjenester (primærhelseteam) for innbyggere med komplekse helseutfordringer. Alle innbyggere Kommuneoverlege Helsetjeneste for alle Fastlege Legevaktslege Helsestasjonlege Skolelege Helsetjenester for de med behov Koordinerte helsetjenester Sykehjemslege Primærhelseteam 4 arenaer for legetjenester Kommunene organiserer arbeidet med planlegging, drift og utvikling av legetjenestene i 4 områder: Samfunnsmedisin Fastlege ordningen Legevakt Offentlig Allmennmedisinsk legetjenester 7

8 Samfunnsmedisin Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. 5-5 Kommunelege - medisinskfaglig rådgivning Kommunen skal ha en eller flere kommuneleger som skal utføre de oppgaver kommunelegen er tillagt i lov eller instruks. Kommunen kan samarbeide med andre kommuner om ansettelse av kommunelege. Kommunelegen plikter på anmodning fra departementet å delta i lokal redningssentral. Kommunelegen skal være medisinskfaglig rådgiver for kommunen. Kommuneoverlegen er samfunnsmedisinsk rådgiver for kommunens ledelse og er kommunens overordnede helsemyndighet. Stillingen anbefales organisert i kommunens strategiske ledelse (Helsedirektoratet). Kommuneoverlegefunksjonen er ikke en klinisk stilling. Hovedoppgaven i samfunnsmedisin er å bidra til at kommunens prioriteringer legger til rette for god folkehelse, dvs. bidra til at kommunens planlegges, driftes og utvikles med mål om at flest mulig blant innbyggerne kan mestre hverdagen ved egen hjelp. Kommunen har ansvaret for å sikre et forsvarlig og trygt helsetilbud til innbyggerne. Kommuneoverlegen skal bidra til å sikre den medisinskfaglige kompetanse. Ytterligere er kommuneoverlegen tillagt direkte myndighetsroller som lokal helsemyndighet, knyttet til beredskaps- og tilsynsvirksomhet, basert i lovverket: - Lov om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern, 3-1 - Lov om helsemessig og sosial beredskap - Lov om folkehelsearbeid, spesielt miljørettet helsevern - Lov om vern mot smittsomme sykdommer, Tuberkuloseforskriften Kommuneoverlegen i dag De 6 kommunene har i alt 5 kommuneoverlegestillinger. Modum og Krødsherad samarbeider om en stilling. Stillingsandel i kommunene varierer fra 20 til 100 % stilling. Samlet stillingsressurs er 297 % (tabell: vedlegg 1). I en kommune (Ringerike) er det avtalt vara funksjon, med 5 % stilling. Øvrige kommuner har ikke fast vara. Det er i dag ikke etablert formelt samarbeid innenfor beredskaps-, ansvars- og myndighetsområder. Kommuneoverlegens fagfelt er bredt og omfattende. Kommuneoverlegen er og deltar i: 8 Lokal helsemyndighet Psykisk helsevern Smittevern Helsemessig beredskap Miljørettet helsevern Kvalitetssikring og tilsyn

9 Medisinskfaglig rådgiver Helseovervåking Samarbeid med helseforetak / stat Folkehelse Forebyggende og helsefremmende arbeid Sosialmedisinsk arbeid Psykisk helsevern Planarbeid Helhetlig evaluering og koordinering I små deltidsstillinger er det ikke mulig og ivareta oppgavene, i større kommuner er oppgavetilfanget stort. Dette er kjente utfordringer i kommunesektoren, som bl.a. er illustrert etter tilsyn gjennomført av Statens Helsetilsyn i flere kommuner (2009-2010). Konsekvensen, som er felles for alle 6 kommunene, er at mange oppgaver ikke håndteres. Eksempler er kommuneplan arbeid, miljørettet helsevern, sosial ulikhet i helse og helseberedskap. Videre viste tilsynet at det saknes forankring og legitimitet for kommuneoverlegens utførelse av rollen som helsemyndighet. Kommuneoverlegene i de 6 kommunene kjenner seg igjen i Helsetilsynets konklusjoner. Nasjonalt anbefales at stillingen som kommuneoverlege må være minimum 50 % (SFS 2305 13.3) og i kommuner med mer enn 10.000 innbyggere minimum 100 % (Legeforeningen). Det finnes i dag ikke en entydig norm. Det anbefales at det etableres en vaktordning for å sikre de lovpålagte beredskapsoppgaver innenfor smittevern, psykisk helsevern, miljørettet helsevern og allment helseog sosial beredskap. Stadig flere kommuner går sammen om å etablere interkommunale samfunnsmedisinske enheter. Fordelen er større stillingsandeler, økt fleksibilitet, mulighet for økt kompetanse gjennom fokusområder for hver enkelt, samt etablering av felles fagfora. Finansiering Kommuneoverlegen er fastlønnet. Det er i dag ikke finansiert noen beredskapsordning for kommuneoverlegene. Rekruttering Det er vanskelig å rekruttere til kommuneoverlegestillinger i kommunene. Samfunnsmedisin er en egen spesialitet, som i de senere år har fått tydelige og tilgjengelige utdanningskrav. Stillingene er i 5 av 6 kommuner mindre deltidsstillinger. Kommuneoverlegene i de enkelte kommunene er i hverdagen uten lokalt faglig nettverk, har omfattende, til dels uavgrensede ansvarsområder, og er typisk uten tydelig forankring i fagmiljø og organisasjon. Demografisk perspektiv Befolkningens bruk av helsetjenester endrer seg stadig i omfang, tidspunkt og behov. De 6 kommunene har ulik demografisk profil og prognose, men felles er en forventning om økning i antall eldre innbyggere (se data for din egen kommune). Samhandlingsreformens intensjon om overføring av tjenester fra spesialisthelsetjenesten til primærhelsetjenesten gir ytterligere utfordringer til organisering og dimensjonering av kommunehelsetjenesten. 9

10 Sosial ulikhet i helse er en nasjonalt prioritert oppgave. På Folkehelsebarometeret (www.fhi.no) er det en betydelig utfordring i de 6 kommunene (se: Folkehelseprofil for din kommune). Sosial ulikhet er en kjent betydelig risiko for ulikhet i helse med økt sykelighet og dødelighet blant de lavest rangerte grupper. I dag og i de kommende årene vil helseutfordringer knyttet til flyktninger, asylsøkere og migrasjon være en økende utfordring. Dels knyttet til ankomstfasen (smittevern og integrasjon), dels knyttet til bosetting (folkehelse og helsetjenester generelt). Det vil gi nye utfordringer spesielt innenfor smittevern og sosial ulikhet i helse. Nye sykdomsbilder og tradisjoner vil prege helsetjenesten. Det er økt kontakthyppighet hos fastleger blant innbyggere i de yngste og eldste befolkningsgrupper: barn og barnefamilier, samt blant eldre. Aldersfordelingen i befolkningen går mot en stadig større andel eldre innbyggere. Tradisjonelt har eldre innbyggere et større behov for tjenester fra kommunenes allmennmedisinske legetjenester. Nasjonal transportplan gir forventninger om betydelig befolkningsvekst i Ringeriksregionen. For hver 900 innbygger bør det etableres en ny fastlegehjemmel. Utviklingen av tverrfaglige primærmedisinske sentra i kommunene, som alle skal bidra til å sikre samhandling i de kurative tjenestetilbud, kan være viktige tiltak for å ivareta fremtidens behov for helsetjenester. Ikke minst er det i dag utfordringer knyttet til ressurskrevende innbyggere (f.eks. rusmisbrukere, psykiatriske pasienter, sosialt vanskelig stilt, fremmedspråklige). Det vil kreve medisinskfaglig tydelig ledelse og rådgiving Et felles samfunnsmedisinsk arena vil kunne bidra til å sikre en medisinskfaglig god tjeneste (Primærhelsetjenestemeldingen). Anbefalinger Arbeidsgruppen anbefaler at kommunene øker fokus på en velfungerende samfunnsmedisinsk tjeneste, med samtidig fokus på å sikre kommuneoverlegens rolle i beredskapsarbeid og som helsemyndighet. Det anbefales at Kommunene utarbeider et mandat for å utrede en interkommunal samfunnsmedisinsk enhet, som innbefatter kommuneoverlege funksjonen. Enheten skal gjøre det mulig for kommuneoverlegen å ivareta rollen som lokal helsemyndighet og rådgiver, og bør bestå av kommuneoverleger, samt fagansvarlige for miljørettet helsevern og smittevern. Utredningen bør ferdigstilles slik at spørsmålet kan avklares innen utgangen av 2017. 10

11 Fastlegen en nøkkelperson for kommunens helsetjenester Fastlegeforskriften 2 definerer: Fastlege: lege som inngår avtale med en kommune om deltakelse i fastlegeordningen, uavhengig av om legen er ansatt i kommunen eller er selvstendig næringsdrivende. Fastlegeavtale: en individuell avtale som inngås mellom kommune og den enkelte fastlege. Listeinnbygger: en person som er tilknyttet en fastlegeliste. Det er kommunens ansvar både å legge til rette for at alle innbyggere i kommunen kan få et tilbud om fastlege, og etablere en tilstrekkelig fastlegeordning (Fastlegeforskriften). De 6 samarbeidende kommunene har i dag alle fastlegehjemler besatt. Det forventes at det i de kommende år vil bli bruk for flere fastlegehjemler i kommunene: Fastlegene i regionen har økende gjennomsnittsalder, og det forventes et omfattende generasjonsskifte i de neste 5-10 årene i alle kommuner. Det gir nye utfordringer, ikke minst i overgangsfasen mellom etablert allmennlege og ny allmennlege. I takt med generasjonsskifte og endrede utfordringer i fastlegepraksis ønsker flere fastleger kortere lister. Mange ønsker ikke oppdrag utenfor praksis (legevakt og kommunale bistillinger). Mange praksiser er i dag flerlege praksis, men det er fortsatt legekontor, der det jobber en lege alene. Rekruttering til solopraksis er fallende. De fleste fastleger er eller er under utdanning til spesialister i allmennmedisin. For å møte dagens og fremtidens utfordringer i samhandling er inkludering av fastlegen som en aktiv og involvert del av primærhelsetjenesten en kritisk suksess faktor. Da må det sikres gode samhandlingsarenaer intern i primærhelsetjenesten og eksternt mot spesialisthelsetjenesten og samfunnets øvrige aktører (frivillige organisasjoner, privat næringsliv). Fastlegen er som medisinsk ansvarlig primærlege en sentral aktør i primærhelseteam i kommunene (Primærhelsemeldingen). Den demografiske utvikling i kommunene vil gi et økt behov for fastlegetjenester. Forskrift for fastlegeordningen legger sammen med avtaleverket (ASA 4310, SFS 2305) rammer for kommunens avtaler med fastleger og fast ansatte leger i kommunen, herunder krav til kvalitet og tilgjengelighet. Det er i samarbeid mellom legeforeningen og KS utarbeidet en standardavtale, som igjennom lokale forhandlinger kan suppleres med lokale forutsetninger. Om fastlegeordningen Allmennlegetjenesten, regulert av fastlegeordningen, er grunnsteinen i legetilbudet i kommunene. I de 6 kommuner er fastlegene private næringsdrivende, og de utøver kommunens ansvar for å yte 11

12 individrettede, allmennmedisinske helsetjenester til innbyggerne i dagtid. Avtalene er individuelle; de inngås med hver enkel lege, og reguleres av Forskrift for fastlegeordningen og avtaleverk mellom legeforeningen, kommunene og HELFO. Hjemlene er alle å betrakte som hovedstillinger. I henhold til avtaleverket skal en 100 % avtale hjemmel ha åpnet for pasientmottak 28 timer i uken. Øvrige arbeidstid benyttes til pasientadministrativt arbeid. Praksis skal være tilgjengelig for listepasienter 44 uker i året. De øvrige 8 ukene dekker ferie og obligatorisk kompetanseheving. Redusert åpningstid skyldes at legen ivaretar andre oppdrag ved siden av fastlegehjemmelen, f.eks. legevakt eller offentlig allmenn- eller samfunnsmedisinsk legearbeid, som sykehjemslege eller helsestasjonslege. Åpningstid reduseres i tilsvarende grad som de offentlige legeoppgavers omfang. Det er anledning til deleliste, i de siste fem år, før hjemmelsinnehaver søker pensjon (rammeavtalen pkt.10.8). Fastlegen er en viktig premissleverandør for at kommunen kan levere gode medisinskefaglige helsetjenester. Fastlegen er primærlege for hele sin listepopulasjon. Oppgavene innbefatter bl.a. utredning, behandling, oppføling, koordinering og henvisning. Fastlegene er en av nøklene for å få til god pasientbehandling i et samhandlingsperspektiv. Fastlegen sitter inne med kompetanse og viten om individer og gruppers helse. Fastlegeordningen generelt er positivt evaluert av befolkningen. Samhandling mellom fastleger og kommunens helse- og omsorgstjenester byr i flere kommuner på utfordringer. Det er vanskelig å tilrettelegge for gode arenaer, både i et system og i et enkelt saks perspektiv. Sykehusene har i dag etablert praksiskonsulentordningen (PKO), som et systematisk tiltak for å jobbe med samhandlingsutfordringen mellom fastleger og sykehus. En tilsvarende modell, der kommunene etablerer deltidsstillinger for fastleger som praksiskonsulenter vil kunne bidra til tettere samhandling mellom fastleger og andre kommunale helse og omsorgstjeneste. Fastlegene i dag De 6 kommunene har i alt 54 fastleger. En oversikt over fastlegene finnes i vedlegg 2. Kvalitet på fastlegekontoret På bakgrunn av legevaktlegene og fastlegenes innsendte regningskort til HELFO gjøres det i Helsedirektoratet en årlig statistikk over befolkningens bruk av legetjenester. I 2015 hadde innbyggene i de 6 kommunene kontakt med fastlegene i alt 406.600 ganger. En kontakt er en samlet betegnelse for alle typer pasientkontakter, der det er utløst en takst (konsultasjon, sykebesøk, telefonsamtale, konferanse med hjemmetjeneste o.lign.). Kontakthyppigheten varierer i pasient aldersgrupper fra laveste kontaktfrekvens 2,3 pr. år (for aldersgruppen 0-17 år) til 16,0 kontakter pr år (for aldersgruppen 80-89 år). Det er dokumentert en økning i antall kontakter pr innbygger opp mot fastlegene i periode 2013 til 2015 på i gjennomsnitt 7,5 %. Tallene samsvarer godt med de data, som arbeidsgruppen fant i en egen undersøkelse i 2014: (se vedlegg 5). I gjennomsnitt gjennomførte hver fastlege 2749 konsultasjoner pr. år i 2013. Samlet ble det registrert 4958 pasientrelaterte kontakter pr fastlege pr år, som svarer til at hver pasient på fastlegens liste i gjennomsnitt hadde 4,1 kontakter pr. år med sin fastlege. Fastlegen har et selvstendig ansvarlig for sin virksomhet, hvilket innbefatter faglig, teknisk og organisatorisk innhold. Det gjelder også utvikling og oppfølging av kvalitet, der de fleste praksiser tilknyttet ulike intern kontroll tiltak (medisinsk teknisk utstyr, NOKLUS laboratoriekontroll mv.). Vi har i dag ikke etablerte rutiner for rapportering av kvalitet fra fastlegen til kommunen. Det er en 12

13 anerkjent utfordring som er felles for mange kommune. Fastlegeforskriften utfordrer både kommuner og fastleger på å etablere gode indikatorer for kvalitet i fastlegepraksis. Kompetanse blant allmennleger er sentral for kvalitative gode tjenester. Spesialistutdanningen i allmennmedisin er bygget opp med dette formål. Ytterligere har etablerte spesialister i allmennmedisin et krav om resertifisering hver 5 år for å bevare spesialiteten. Så vel spesialisering som resertifisering krever en omfattende dokumentert kursvirksomhet. Kommunene har i dag en felles samhandlingskoordinator, tilknyttet Ringerike Interkommunale legevakt. Samhandling og felles kompetansearenaer mellom fastleger og kommunenes øvrige helsetjenester er et satsningsområde. Aktuelt i 2016-2017 vil Ringerike Interkommunale legevakt tilby ALERT undervisning til alle fastlegekontorer i de 6 kommunene. Anbefalinger Kommunene anbefales i planperioden å legge til rette for: Utvikle en strategi for å rekruttere og beholde yngre leger i allmennmedisin. Flerlegepraksis anbefales fremfor solopraksis, der det er mulig. Sikre tilstrekkelig fastlegekapasitet. Ved befolkningsvekst med 900 personer bør det vurderes å utlyse ny fastlegehjemmel. Gjennomgang av avtalevilkår for kommunenes fastlegeavtaler. Utrede/vurdere mulighetene for likeverdige fastlegeavtaler. Fastleger som er spesialister i allmennmedisin, så vel utdanning til som resertifisering av spesialist. Utvikle arenaer for felles kompetanseplattform mellom fastleger og kommunehelsetjenesten. Sikre at fastlegene er aktive deltakere i akutt allmennmedisinsk tjeneste i kommunene. Det vil si at fastlegen er tilgjengelig for ø-hjelp i kontortiden, samt deltar i legevaktsarbeid. Utprøving av ulike samhandlingsmodeller mellom fastlegene og de kommunale helse- og omsorgstjenestene, spesielt hjemmesykepleien. Arbeidet må ha fokus på gode IKT løsninger, som fasiliterer samhandling. Utrede muligheter for kommunal PKO-ordning. Koordinering og styrking av fastlegen som aktør i kommunehelsetjenestens operative og strategiske arbeid. Det anbefales at representanter for fastlegene aktivt inviteres til å delta i kommunenes strategiske planarbeid for helse og omsorgstjenestene, spesielt innenfor hjemmebaserte tjenester. 13

14 Legevakta viktig del i det akuttmedisinske beredskap Forskrift om krav til akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus definerer: Med akuttmedisin menes medisinsk diagnostikk, rådgivning, behandling og/eller overvåking ved akutt oppstått/forverring av sykdom eller skade, der rask medisinsk hjelp kan være avgjørende for pasientens liv og helse. Med akuttmedisinsk beredskap menes i denne forskriften planer, utstyr og personell som skal sikre befolkningen nødvendige akuttmedisinske tjenester. Med kommunal legevaktordning menes i denne forskriften virksomhet som gjennom hele døgnet skal vurdere henvendelser om øyeblikkelig hjelp og foreta nødvendig oppfølging Legevakten er kommunenes akutte allmennmedisinske legetilbud og skal gi øyeblikkelig hjelp utenfor fastlegenes åpningstid for de som ikke kan vente til første hverdag. Dette er kommunenes akutt medisinsk tilbud til alle som oppholder seg i kommunene. I kommunene er det akutt allmennmedisinske beredskap på dagtid ulikt organisert. Alle kommuner har en fastlege i dagberedskap. Det rullerer mellom fastlegene og Ringerike interkommunale legevakt betjener vakttelefonen for alle kommunene. Ringerike interkommunale legevakt er organisert etter vertskommunemodell, og er felles for 7 kommuner: Modum, Sigdal, Krødsherad, Jevnaker, Hole, Flå og Ringerike kommune. Ringerike kommune er vertskommune. Legevakten er åpen fra kl.1500 til 0800 på hverdager, og hele døgnet i helgene. Alle fastleger i kommunene plikter å delta i legevaktsarbeid. Etter bestemmelsene i særavtale SFS 2305 7-4 kan leger søke fritak etter fylte 55 år (krav på fritak fra 60år) eller av personlige, f.eks. helsemessige, årsaker. Det er kommunene som innvilger fritak. Kommuneoverleger har formelt fritak. Ringerike interkommunale legevakt har det allmennmedisinske ansvar for kommunenes døgn øyeblikkelig hjelp tilbud. Kommunene har 2 sentralt plasserte senger på legevakta, samt lokale senger plassert ved kommunenes sykehjem. 14 Trenden er en stadig økt pågang på legevakta. Ikke alt kan vente men mange oppdrag forskyves fra dagtid til legevakt og fra spesialisthelsetjenesten til primær helsetjenesten. Innenfor de siste 5 årene har legevakta økt bemanningen av både sykepleiere og leger. Legetjenesten er økt fra 1 lege på vakt med 1 lege i rådighet, til 2 leger på vakt i hele åpningstiden. Fra 1.mai 2016 er det ansatt en egen legevaktoverlege for og sikre den medisinskfaglige kompetanse i legevaktens drift. Stillingen er administrativt underlagt enhetsleder legevakt, og kommuneoverlegen i Ringerike er overordnet medisinsk faglig ansvarlig. Oppgaver er bl.a. medisinskfaglig ansvarlig for drift og utviklingsarbeid ved legevakta, koordinering av tjenestene i legevakta, samt samhandling med spesialisthelsetjenesten og kommunene tilknyttet legevakta.

15 Leger i Legevakt i dag Fastlegen har i sin avtale med kommunen plikt til å delta i legevakt. Det kan søkes fritak med henvisning til alder, graviditet/amming og egen helse søkes fritak. I dag deltar 14 av kommunenes 56 fastleger i legevakt, 18 har formelt fritak, og 24 fastleger med vaktforpliktelse deltar ikke. Akuttmedisinforskriften, som trådte i kraft 1.mai 2015 setter krav om formell kompetanse til legevaktslegen. De vil gradvis trå i kraft mot 2018 og 2019. Det innbefatter at legevakten må være bemannet med lege som er spesialist i allmennmedisin eller har minimum 3 års veiledet tjeneste. Det utfordrer dagens fastlegers legevakts deltakelse. Kontinuitet er en stor utfordring for kvaliteten på det allmennmedisinske arbeid på legevakt. Fastlegene er bærerne av den allmennmedisinske kontinuitet i kommunene. Økt fastlegedeltakelse vil gi grunnlag for en rasjonell utnyttelse av legevakta og en bedre samhandling mellom kommunene og legevakta. Legevakten betjenes i dag av samlet ca. 25 legevaktsleger pluss 4 turnuskandidater. Legevaktsleger er fastleger i de 7 kommuner og i enkelt andre kommuner, samt leger med ansettelse i spesialisthelsetjenesten og leger som ikke har fast ansettelse andre steder. Det er med dagens legebemanning ikke mulig å imøtekomme Akuttmedisinforskriftens krav om kompetanse. Anbefalinger Kommunene har et mål er å imøtekomme Akuttmedisinforskriftens krav til kompetanse blant legevaktas personell. Kommunene har et felles ansvar for å sikre legedekningen ved legevakta, og anbefales i planperioden å fokusere på: Alle kommuner bidrar til at legevaktdeltakelse løftes frem i alle individuelle fastlegeavtaler. Fastleger med vaktforpliktelser bør inngå i legevaktas normale drift. Kompetanse og utvikling av legevakta skal være et satsningsområde i planperioden. Det anbefales at det i de kommende fire årene utredes og testes modeller for å sikre legevaktlegenes deltakelse i utvikling av kompetanse og samhandling ved legevakta, herunder i det tverrfaglige samarbeidet i den akuttmedisinske kjeden og i utvikling av nødnett. Nedsette et utvalg ledet av legevaktoverlegen, bestående av representanter for fastlegene i kommunene, enhetsleder legevakt og representant for kommunene. Utvalget får mandat og myndighet til å: - utarbeide ensartede regler for deltakelse og fritak fra legevakt, samt løpende vurdering av behov for legevaktsleger - utvikle og evaluere utprøving av modeller for å sikre legevaktlegenes deltakelse i utvikling av samhandling ved legevakta. 15

16 Offentlige allmennmedisinske legeoppgaver. Offentlige allmennmedisinske legeoppgaver er en fellesbetegnelse for legestillinger med kurativt innhold - dvs. legestillinger ved kommunale helseinstitusjoner (sykehjem, fengsel, asylmottak, helsestasjon, skole mv.). Offentlige allmennmedisinske legeoppgaver er en felles betegnelse for de allmennmedisinske individrettede oppgaver i kommunens helsetjenester, som legger ved siden av fastlegeordningen. Allmennlegen i varetar det medisinsk faglige ansvar ved institusjonen, og har oppgaver innen kurative og administrative legetjenester: - Sykehjem, helsestasjons, fengsels og asylhelsetjenestelegen er fastlege for den gruppe innbyggere, som bor i institusjonen, og en viktig premiss leverandør for gode helsetjenester i institusjonene. - Sykehjemslegen, fengselslegen og asylmottakslegen er nøkkelperson i utvikling av medisinskfaglig gode helseinstitusjoner - Helsestasjonslegen som nøkkelperson i utvikling av helsetjenester til barn og unge Offentlig allmennmedisinsk legearbeid og fastlegeordningen. Fastlegene kan som del av fastlegeavtalen tilpliktes inntil 7,5 t. allmennmedisinsk legearbeid i kommunen (sykehjem, helsestasjon, fengsels og asylhelsetjeneste). Andre oppgaver, f.eks. samfunnsmedisin og smittevern krever særskilt avtale. Kommunens legestillinger i offentlig allmennmedisinsk legearbeid er enten besatt med fastlege med tilpliktet stilling, eller med fastansatt lege, som ikke er fastlege. Stilling størrelse er fra 10-60 %. For fastlegenes deltakelse i offentlig legearbeid fra 0 % til 50 %. Legene utfører vesentligst individrettet kurativt arbeid i institusjonene, skoler og helsestasjoner, og inngår i liten grad i det systematiske kvalitets og utviklingsarbeid i kommunens helse- og omsorgstjenester. Det er stor variasjon i legedekningen til offentlig allmennmedisinsk legearbeid både internt og mellom de 6 kommunene 16 Fastlegen har sin kjernevirksomhet som fastlege for en listepopulasjon. Kommunene og fastlegene har en felles interesse i at fastlegen har best mulige rammer for å løse oppdraget, ikke minst er tilgjengelighet sentralt. Fastlegen kan tilpliktes offentlig allmennmedisinsk legearbeid i inntil 7,5 t./uke. Det kan være utfordrende, og arbeidsgruppen anbefaler at kommunene må vurderer alternative organisasjonsformer. Ved å organisere offentlig allmennmedisinsk arbeid, som f.eks. sykehjemslegestillinger, som egne stillinger gis grunnlag for større stillingsandeler og positiv rekruttering til stillingene.

17 Faglig utvikling og kompetanse er sentralt for å sikre gode tjenester til innbyggere med komplekse behov. I dag er mange legestillinger i offentlig legearbeid svært små og med lite faglig nettverk. Det anbefales at kommunene legger til rette for at det etableres lokale fagfora for leger i allmennmedisinsk offentlig legearbeid, f.eks. sykehjemslegeforum. Sentrale anbefalinger for offentlig legearbeid i helsestasjon/skolehelsetjeneste og sykehjem. Helsedirektoratet har i en analyse i 2010 vurdert behovet for legetjenester på helsestasjon: - Helsestasjon 0-5 år: 20 % legestilling pr 100 fødsler - Barneskolen: 5 % legestilling pr 100 barn - Ungdomsskolen: 20 % stilling pr 550 barn - Videregående skole: 20 % legestilling pr 880 unge. - Helsestasjon for ungdom: åpningstid minimum 2 t.pr uke bemannet med helsesøster og lege. Det rapporteres om svært ulik dekningsgrad på legetjenester. Alle barn og unge har dublerte kommunale legetjenester dvs. helsestasjonslege og samtidig en fastlege (en «familielege»). Primærhelsetjenestemeldingen anbefaler at kommunene legger til rette for økt tverrfaglig og samordnede helsetjenester; primærhelsetjenesteteam. Samarbeid om barn og unge mellom fastleger og helsesøster er en arena, som er interessant for å sikre kontinuitet og samordnede helsetjenester for denne gruppen. Helsedirektoratet fant i en undersøkelse i 2005 (http://helsedirektoratet.no/publikasjoner/legetjenester-i-sykehjem-en-veileder-forkommunene/publikasjoner/legetjenester-i-sykehjem.pdf), at den gjennomsnittlige legedekning i norske sykehjem var 1 legetime per 3-5 beboer (langtidsplasser). I dag gir sykehjemmene helse- og omsorgstjenester for innbyggere med komplekse sykdomsbilder og omfattende funksjonstap. Gode, kontinuerlige og nære legetjenester er viktige for å sikre rett ressursbruk og gode tjenester. Det rapporteres om svært ulik dekningsgrad på legetjenester ved sykehjem. Ringerike kommune har i 2016 utarbeidet en norm for legetjenester ved sykehjemmene. Normen er utarbeidet med utgangspunkt i nasjonale føringer. Det anbefales følgende antall legetimer pr pasient per uke for institusjoner i Ringerike kommune: Langtidsplass Korttidsplass Normal Spesialisert Ordinær Spesiell (rehab, KØH (f.eks. demens) hospice, demens) Timer/uke/plass 0,25 0,5 1 2 Legevisitt daglig 17 Det anbefales at 10-20 % av legestillingen gjøres til ubunden tid, med mulighet for telefonkonferanse på dager, der sykehjemslegen ikke er tilstede på sykehjemmet.

18 Andre legestillinger Ringerike er vertskommune for asylmottak og fengsel, og har tilsynsleger tilknyttet disse institusjoner: Hvalsmoen ankomst og transittmottak, har fast 850 plasser for asylsøkere. Institusjonen er preget av betydelige svingninger i belegg og i behov for legetjenester. Det er tilknyttet en 40 % allmennmedisinsk legestilling. Det er avtalt 20 % tilstedeværelse, og 20 % til rådighet. Legen er fastlege i kommunen. I tillegg har turnuskandidater vært tilknyttet 1-2 dager pr uke. Asylsøkere har et stort behov for tilgjengelige helsetjenester. Ringerike Fengsel, et nasjonalt sikkerhetsfengsel med 160 plasser. Det er et betydelig behov for helsetjenester til innsatte. Det er tilknyttet en 60 % legestilling. Legen er ikke fastlege i Ringerike kommune. Det samarbeides med spesialisthelsetjenesten, Vestre Viken, psykiatrisk seksjon. Enkelte fastleger har andre offentlige legeoppgaver, eksempler: Praksiskonsulent (PKO stillinger): I alt 4 fastleger i hver 20 % stilling (1 fra Modum, 3 fra Ringerike) tilknyttet Ringerike sykehus. Legene er ansatt av Vestre Viken Helseforetak. Rådgivende overleger NAV: 3 fastleger har bistilling som rådgiver ved NAV (1 fastlege fra Modum for Buskerud NAV fylkeskontor: 10 t/uke; 2 fastleger fra Ringerike for Akershus NAV fylkeskontor; 15 t/uke og 20 t/uke) Lege i forsvarets sanitet (1 lege fra Jevnaker i 100 % stilling, med redusert arbeidstid). Lege ved migrasjonshelsekontor: Ringerike kommune har en 50 % legestilling ved Migrasjonshelsekontor, som yter helsetjenester til nyankomne flyktninger, arbeidsinnvandrer, studenter, og andre med midlertidig opphold i kommunen. Kontoret åpner 1.september 2016. Anbefalinger Kommunene anbefales i planperioden å fokusere på Utarbeide en felles minstenorm for legestillinger ved sykehjem med utgangspunkt i den norm, som nå er gjeldende i Ringerike kommune. Sikre legevisitt hver dag på lokale kommunale døgnøyeblikkelig hjelp senger Etablere et felles fagforum for de ulike offentlige allmennmedisinske legetjenester i de 6 kommunene (f.eks. sykehjemslegeforum) Legge til rette for at leger tilsatt i stillinger med offentlig allmennmedisinsk legearbeid involveres i institusjonene, helsestasjoners og skolers systematisk utviklingsarbeid. Utrede og vurderer kommunenes legetjenester til friske barn ved helsestasjon og skolehelsetjeneste, samt ungdommens helsestasjon, der i blant norm tall og modeller. 18

19 Referanser www.fhi.no www.helsedirektoratet.no Primærhelsetjenestemeldingen Akuttmeldingen www.legeforeningen.no www.ks.no ASA 4310 SFS 2305 www.lovdata.no Kilder Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. Lov om folkehelsearbeid Akuttmedisinforskriften Forskrift om fastlegeordning i kommunene Styringsdata for kommunene PKO kommune https://sites.google.com/a/fastlegeservice.no/pko-start/verktykassen/pko-kommune. Data om helsesøstertjeneste https://helsedirektoratet.no/statistikk-og-analyse/styringsdata-for-kommunene#kommunenes-brukav-fastleger-og-legevakt http://helsedirektoratet.no/publikasjoner/utviklingsstrategi-for-helsestasjons--ogskolehelsetjenesten/publikasjoner/utviklingsstrategi-for-helsestasjons-og-skolehelsetjenesten.pdf 19

20 Vedlegg Vedlegg 1: Samfunnsmedisinsk ressurs i kommunene Dato: 01.01.2016 Kommune Jevnaker Sigdal Krødsherad Modum Hole Ringerike Kommuneoverlege Kommuneoverlege 40 % 37 % 60-100 % 20 % 80 % Spesialist i Nei Ja Nei Nei Nei Nei samfunnsmedisin Vara for 0 0 0 0 0 5 % kommuneoverlege Legevakts ansvar 0 0 0 0 0 20 % Interkommunalt Organisasjonssted Virksomhet Helse Virksomhet Helse Virksomhet Helse Virksomhet Helse Kommunalsjef Helse Kommunalsjef Helse Annen samfunnsmedisinsk kompetanse Fagansvar 0 0 0 0 0 100 % Miljørettet helsevern Fagansvar smittevern Helsesøster 20 % 0 0 0 0 60 % 20

21 Vedlegg 2 : Fastleger i kommunene i dag Data 1.jan.2014 Kommune Jevnaker Sigdal Krødsherad Hole Modum Ringerike Alle kommunene Antall innbyggere 1. januar 2014 * Folkevekst i % 2013-2014 * Antall fastleger ** Innbyggere pr. fastlege Listelengde ** Antall innb. på listen 6516 3509 2265 6595 13581 29624 62090 1,1-0,8 1,9 2 1,8 0,8 1,13 6 3 2 5 (+2 i 2016) 12 27 (+1 i 2016) 1086 1169 1132 1319 1132 1097 5760 3021 1635 6166 13728 30046 60356 Gjennomsnitt 960 1510 818 1233 1144 1113 Variasjon 682-1184 1413-1608 641-994 1184-1382 731-1734 208-1590 Ledig listekapasitet 1093 197 359 0 1443 2449 5541 Listetak 6853 3218 1994 6166 15171 32495 65897 Gjennomsnitt 1142 1609 997 1233 1264 1203 Variasjon 682-1500 1608-1610 994-1000 1184-1382 901-1734 208-1590 3 1 1 1 5 11 22 Antall legekontor (+1utekontor) Alder fastlege < 50 2 2 1 4 6 9 22 > 50 4 0 1 1 3 10 20 > 60 0 1 0 0 3 8 12 52 45 42 51 50 50 Gj.sn. alder fastleger Turnuskandidat 0 1 0 1 0 3 5 Legevakt *** Fritak Aktive 2 0 1 2 2 6 13 Data: * SSB 1.jan. 2014, ** HELFO 12.sept. 2014, *** 1.sept. 2014 56 21

22 Vedlegg 3: Timetall Leger i offentlig legetjeneste Kommune Sykehjem Helsestasjon, skolehelsetjenester og ungdommens helsestasjon Ringerike 235 % sykehjems lege Pluss 2 turnusleger (40 %) (se tabell i tekst) Modum 133 langtidsplasser, 46 korttidsplasser Modumheimen 80 % sykehjems stilling, Frydenberg rehabiliteringssenter 20 % 17,3 % Sped og småbarn 20 % skolehelsetjenesten og Helsestasjon for ungdom Krødsherad Kryllingheimen 21,33 % (8 timer i uken) Sigdal 29,33 legestilling: 8 t sykehjemslege 3 t. turnuskandidat Jevnaker 60 % Sykehjemslegestilling (en legestilling: 44 faste plasser, 11 korttidsplasser) (0,67 t/pas) Hole 61 % stilling 26 % stilling 5 t/måned økes ved behov 10 % stilling (14 t pr mnd.) 20 % stilling (70-90 fødsler pr år) 22

23 Vedlegg 4. Aktivitet hos fastleger De 6 kommunene har i alt 56 fastleger (se tabell vedlegg 2). Det er i 2014 gjort en undersøkelse av aktivitet hos fastlegene i de 6 kommunene. Undersøkelsen ble gjort som en spørreundersøkelse, og det ble hentet inn fra 14 at 54 fastleger (26 % av fastlegene). Data beskriver ytelsesfinansiert legeaktivitet på eget legekontor for året 2013. Tallene er statistikk hentet av fastlegene utfra legens journalsystem, og gjenspeiler legens individrettet kurativt arbeid i form av pasientkontakter, som har generert et ytelseshonorar. Det eksisterer ikke god statistikk som beskriver de pasientkontakter ved legekontorene som ikke genererer en ytelse fra HELFO (f.eks. timebestilling, enkelt kontakter til legekontoret, håndtering epikrise og laboratoriesvar mv.). Hver fastlege gjennomfører i gjennomsnitt pr år (2013): - 2749 konsultasjoner - 715 telefoner eller brev til pasientene - 571 enkelt pasient kontakt (henvendelse på kontoret uten konsultasjon hos lege) - 255 kontakter med kommunal helse og omsorgstjeneste (telefon eller konferanse på kontoret) - 39 ansvars og basis gruppemøter (samhandling med barnevern, rusomsorg, skole, NAV o.lign.) - 15 sykebesøk hjem til pasienten - 762 kontakter for pasientadministrativt arbeid: legeerklæringer til NAV/forsikring/skole, ulike attester, gjennomgang av laboratoriesvar, utskrivelsesbrev fra sykehus, gjennomgang av legemiddellister Samlet registreres det i gjennomsnitt 4958 pasientrelaterte kontakter pr fastlege pr år. Det svarer til at hver pasient på listen er i kontakt med sitt legekontor 4,1 ganger pr år. Fastlegene har administrativt arbeid utover pasientrelatert arbeid, knyttet til drift av legekontor som en arbeidsplass i helsevesenet. Fastlegen er arbeidsgiver. 23