Pasienter som blør Blødningsovervåkning Tor Hervig Blodbanken Haukeland universitetssjukehus
Takk til Rolf Størkson, Blodbanken, HUS (flere slides laget av ham, brukt med tillatelse) Per Johansson, Blodbanken, Rigshospitalet, København Bjørn Hauge, Anestesi- og intensivavdelingen, HUS Håkon Reikvam, Med.avd., DSH
Innhold Om blødning Nevne laboratorieanalyser (medisinsk biokjemi) Trombelastografi TEG konsekvenser for pasientene TEG på Haukeland universitetssjukehus kasuistikker og samlet erfaring
Blødning Karvegg Trombocytter Koagulasjonsfaktorer (Erytrocytter)
Monitorering ved blødning INR APTT TPK TEG Fibrinogen D-dimer
TEG måler viskoelastiske egenskaper i koagelet
TEG lar deg se koagulasjonen i fullblod på 15 minutter Koagelstyrke Tid Clotting time Clot kinetics Clot stability - Clot breakdown
Definisjoner R: K: (3-8 min) Tid fra teststart til begynnende koageldannelse (2 mm) (1-3 min) Tid fra begynnende koageldannelse til amplitude på 20 mm (representerer dynamikken i koageldannelsen) α: (55-78 ) Vinkelen til linjen som begynner ved koageldannelse og siden tangerer TEG kurven (representerer kinetikken i fibrindannelse / kryss-binding)
Definisjoner MA: (51-69 mm) Maks amplitude (reflekterer koagelstyrke; antall og funksjon av platene og deres interaksjon med fibrin) Ly30: (1-8 %) Reduksjon av areal under kurven 30 min etter MA (reflekterer graden av fibrinolyse) CI: (-3 til 3) Koagulasjons index beregnet ut fra R, K, α og MA. Verdier over +3 : hyperkoagulabil, verdier under 3 : hypokoagulabil / blødning
Behandling ved blødning Ferskfrosset plasma (Octaplas) eller koagulasjonsfaktor-konsentrat (Octaplex: F II,VII, IX, X) Fibrinogen (SD-cryo) Blodplatekonsentrat Fibrinolysehemmer Protaminsulfat - - - - - Antikoagulasjon (v. DIC) Rekombinant F VIIa (NovoSeven) F XIII - - - - - Røde blodlegemer. Normalisering av temperatur og ph.
TEG versus behandling Ferskfrosset plasma (Octaplas) eller koagulasjonsfaktor-konsentrat (Octaplex: F II,VII, IX, X) Fibrinogen (SD-cryo) Blodplatekonsentrat Fibrinolysehemmer Protaminsulfat
TEG versus behandling Ferskfrosset plasma (Octaplas) eller koagulasjonsfaktor-konsentrat (Octaplex: F II,VII, IX, X) Fibrinogen (SD-cryo) Blodplatekonsentrat Fibrinolysehemmer Protaminsulfat
TEG versus behandling Ferskfrosset plasma (Octaplas) eller koagulasjonsfaktor-konsentrat (Octaplex: F II,VII, IX, X) Fibrinogen (SD-cryo) Blodplatekonsentrat Fibrinolysehemmer Protaminsulfat
TEG versus behandling Ferskfrosset plasma (Octaplas) eller koagulasjonsfaktor-konsentrat (Octaplex: F II,VII, IX, X) Fibrinogen (SD-cryo) Blodplatekonsentrat Fibrinolysehemmer Protaminsulfat
TEG versus behandling Heparinase Plain Ferskfrosset plasma (Octaplas) eller koagulasjonsfaktor-konsentrat (Octaplex: F II,VII, IX, X) Fibrinogen (SD-cryo) Blodplatekonsentrat Fibrinolysehemmer Protaminsulfat
Normal TEG, men pasienten blør: Utelukk adhesjonsdefekt Kartlegge bruk av anti-trombotisk medisin Hvis begge alternativer over kan utelukkes: KIRURGISK ÅRSAK!
Avdelingens retningslinjer Behandle hypotensjon ( syst BT < 80-90 mmhg) med krystalloider og kolloider opptil 30-40 % blodtap. SAGM : Etter 30-40 % blodtap, Normovolemi/ Sikre adekvat oksygen delivery Hgb< 6.0 g/dl / 10 g/dl Blod gies via blodvarmer Octaplas Blodtap 90 100% av blodvolum 10-15 ml / kg -> 80 kg ; 800 ml Korrigere koagulasjonsforstyrrelser: Forlenget INR og cephotest >1.5 ggr normal. Fibrinogen < 1.0 g/l Trombocytter Blødning > 1.5 blodvolum / Tpk < 50 x 10 9 /l 1 enhet / 10 kg -> 80 kg ; 2 poser trombocytter Normotermi
Erfaringer fra Rigshospitalet i København Multitransfunderte pasienter 2002 39 pasienter får >30 komponenter i løpet av første uke 30 pasienter får >30 komponenter < 24 timer fra ankomst 14 pasienter overlever (36 %) Trombocyttal hos overlevende 101 vs. 44x 10 9 /L hos ikke overlevende, p<0.01 13 pasienter er inadekvat transfundert, hvorav 1 overlever vs. 13 af 26 pasienter korrekt transfunderte overlever, p=0.013 (Johansson et al. Vox Sanguinis 2005;89:92-96)
Tiltak ved Blodbanken, RH, Ny service Opservasjonsliste København SAG M > 10 kontakte mhp behov for FFP SAG M+ FFP >20 kontakte mhp behov for trombocytter Nye produkter Forhåndstinte FFP Akutt Aorta pakke (10 SAG M; 5 FFP; 2 Pool TK) Akut pakke (5 SAG M; 5 FFP; 2 Pool TK)
Haukeland universitetssjukehus Akutt transfusjonspakke 6 SAG, 6 plasma, 2 trombocyttkonsentrater Systematisk undersøkelse av koagulasjonsstatus Tilleggsbestilling av Novoseven + Cyclocapron + evt. fibrinogenkonsentrat
Øsofagusvariser, ascitestappet: blødninger. Leversvikt, nyresvikt, dialyse (MIO-pas.)
Etter 2 platekonsentrat og (15 min etter) 50 mg protaminsulfat Blødning stanset, stabil Hb i > 12 timer..
Livstruende meningokokksepsis, (grønn:heparinase) DIC Morten Petterson, 180191-33598
Meningokokksepsis, DIC, i bedring: Plasma, TK, Xigris Morten Petterson, 180191-33598
Mann f. 1937, primær leverkanser, leversvikt + nyresvikt. lever-reseksjon, hemostaseproblemer leveren pakkes, pasienten lukkes.
Dialyse og reoperasjon planlagt 3. postop. dag s-k 6,5 - laktacidose fibrinogen 1,2 g/l - spontan INR på 3,9 normoterm - fått 4 enheter plasma siste 12 t.
Preop. Octaplex + SD-cryo. Reop. 1 time, 8 SAG, ok hemostase. Postop: epid.kat. fjernes. TEG:
Klinikk: ingen pågående blødning. TEG (heparinase): ok α, noe lang r og lav MA. Protaminsulfat (obs. epiduralt hematom)
3 d senere: moderat, kontinuerlig blødning fra dren (lever) og svelg (øsofagus)
En time etter påfyll av SD-cryo og plater Blødningen fra svelget stoppet i en time. Upåvirket blødning fra dren (lever).. Neste dag:
AAA: 3 liter + 1,5 l blødning. Postop TEG
TEG, med heparinase
Etter protamin, FFP og plater:
TEG, HUS 2007 (n=161) Normal 99 Primær fibrinolyse 1 Hyperkoagulabilitet 6 Lang trombedanningstid 9 Heparineffekt 11 Lågt fibrinogen 9 Hypokoagulabilitet 2 Koagulasjonsfaktormangel 15 Nedsatt platefunksjon 7 ASA/klopodigrel effekt 2
Oppsummering TEG er et spennende verktøy for blødningsovervåkning Samarbeid blodbank/laboratorium/klinikk kan HJELPE PASIENTENE!