Framtidsretta pasientforløp for den eldre multisjuke pasient i Møre og Romsdal. Høringsversjon

Framtidsretta pasientforløp for den eldre multisjuke pasient i Møre og Romsdal Høringsversjon 1

1. BAKGRUNN OG FORANKRING... 3 1.1 Mandat for arbeidsgruppa:... 4 1.2 Definisjon av den eldre multisjuke pasient... 4 2. PROBLEMSTILLING OG MÅLSETTING... 4 2.1 Problemstilling... 4 2.2 Målsetting... 5 3. ANALYSE OG ARGUMENTASJON RUNDT PROBLEMSTILLING... 6 3.1 Pasienten si helseteneste... 6 3.2 Felles ansvar... 6 3.3 Informasjonsutveksling... 7 3.4 Etablering av team og involvering av fastlegar... 7 3.5 Utskrivingsklare pasientar, reinnlegging og øyeblikkeleg hjelp plassar (ØHD)... 8 3.6 Tideleg mobilisering og rehabilitering... 9 3.7 Fall... 9 3.8 Kognitiv funksjon... 10 3.9 God ernæring... 10 3.10 Samstemte medikamentlister... 11 4. TILTAK PASIENTFORLØP FOR DEN ELDRE MULTISJUKE PASIENT... 12 4.1 Tiltaksplan 2016-2018... 13 5. PLAN FOR IMPLEMENTERING... 16 6. TILRÅDING... 17 7. LITTERATURLISTE... 18 Vedlegg... 18 2

1. Bakgrunn og forankring I Møre og Romsdal er det gjennomført eit partssamansett arbeid der ein har identifisert fem fagområde med potensiale for utvikling av tenestetilbodet gjennom betre samhandling. Målgruppa er pasientar som får tenester frå både kommunehelsetenesta og spesialisthelsetenesta. Dette arbeidet skal i større grad vere med på skape «Pasienten si helseteneste i Møre og Romsdal». Eitt av dei identifiserte og prioriterte fagområda er eit kronikarforløp somatikk der det skal vere fokus på pasientar med krevjande og langvarige sjukdomsforløp. Etter workshop 8.april 2015, der både kommunehelsetenesta og spesialisthelsetenesta var representerte, vart det konkludert med at ein skulle prioritere å arbeide vidare med eit framtidsretta pasientforløp for den eldre multisjuke pasienten. Det vart sett ned ei arbeidsgruppe med deltaking frå brukarane av teneste, kommunehelseteneste og spesialisthelseteneste. Då samhandlingsreforma vart vedteken gjennomført for å møte utfordringar i helsetenestene, var ei av hovudutfordringane at ikkje pasientar med behov for koordinerte tenester var godt nok ivaretekne. Nasjonalt nettverk for implementering av samhandlingsreforma peikar i sluttrapporten sin frå 2014 m.a. på følgjande tiltak som bør vurderast for å nå måla i samhandlingsreforma: Kommunar og sjukehus må utvikle heilskaplege pasientforløp fra heim til heim der også allmennlegetenester og akuttilbod i kommunane er integrerte. Spesialisthelsetenesta må samarbeide tettare med kommunane for å sikre rett pasient på rett stad til rett tid, ved å bygge opp desentraliserte og ambulante tenester som støtter opp under kommunale tenester. T.d. seier St. meld. 26 (2014-2015) Primærhelsemeldinga at fordi brukarane med dei største behova ikkje mottek tenester med god kvalitet, medfører det menneskeleg liding, overforbruk av sjukehustenester og større hjelpebehov, og såleis medfører dette både høgre kostnad og feil prioritering av ressursane. I flg. St. meld. 11 Nasjonal helse- og sjukehusplan sett frå brukarane sin ståstad er dei største utfordringane i dei kommunale helse- og omsorgstenestene at tenestene vert opplevde som fragmenterte, at det er lite brukarinvolvering, og at fastlegane er for dårleg integrerte i resten av den kommunale helse- og omsorgstenesta. Liknande utfordringar har ein også i spesialisthelstenesta. Det er behov for meir systematisk oppfølging og auka medisinsk kompetanse til dei sjukaste og skrøpelegaste pasientane. Ovannemnde sentrale dokument og føringar understøttar at det er behov for eit felles løft i høve til den multisjuke eldre pasienten og betre samhandling mellom kommunehelsetenesta og spesialisthelsetenesta. 3

1.1 Mandat for arbeidsgruppa: Det er utarbeidd følgjande mandat til arbeidsgruppa: 1) Utvikle pasientforløp for den eldre multisjuke pasient. Designe det nye forløpet med utgangspunkt i dei føringar og tankar som går fram av vedlagde figur (jfr. St. meld. 26 fig. s. 133). 2) Peike på område som krev særskilt tilpassing for å kunne fungere i alle kommunane i fylket. 3) Identifisere område med særlig potensiale for utvikling, innovasjon og forsking. 4) Lage ein plan for implementering av det nye pasientforløpet. 1.2 Definisjon av den eldre multisjuke pasient Arbeidsgruppa har lagt følgjande definisjon til grunn i arbeidet: Den eldre multisjuke pasient har fleire kronisk somatiske og/eller psykiske sjukdomar. Desse kan påverke kvarandre og det generelle funksjonsnivå og føre til auka risiko for komplikasjonar som t.d. polyfarmasi, delir, fall, immobilisering, underernæring og auka hospitalisering. Kontakt med helsetenesten for desse pasientane skjer gjerne ved akutt sjukdom/funksjonstap. Multisjuke pasientar har behov for tverrfagleg og funksjonsretta tilnærming. 2. Problemstilling og målsetting 2.1 Problemstilling I flg. St.meld. 11 syner eit klart utviklingstrekk auke i talet eldre, noko som vil medføre konsekvensar for helsetenestene fordi eldre over 70 år nyttar dobbelt så mange helsetenester som ein 40 åring. Helsetenesta vil i åra framover møte fleire pasientar med aldersrelatert sjukdom, samansette lidingar og med fleire diagnosar som vil krevje langvarig oppfølging. Sjukdomar som kols, diabetes, kreft, hjarte- og kar sjukdom, muskel- skjelettplager, psykiske helseplager, rusproblem og demens utgjer hovudutfordringane framover. Det som kjenneteiknar utfordringane som er nemnde ovanfor, er at førebygging, god medisinsk behandling og rehabilitering over tid kan påverke prognosen og redusere konsekvensane av sjukdom (St.Meld.St.26). Dette stiller store krav til samarbeid og teamarbeid for å sikre overgangar for pasientane mellom kommune og sjukehus, internt i kommunane og internt i føretaket. Svikt i gjensidig overføring av informasjon mellom sjukehus og kommunehelseteneste aukar risikoen for at pasientane ikkje får dei tenestene dei har behov for. Det er såleis også eit stort behov for å styrke samhandlinga 4

og gjensidig kompetanseoverføring mellom nivåa for å utvikle helsetenestene best mogleg for den eldre multisjuke pasienten. Overbehandling av eldre kan vere ei problemstilling, og her må ein gi pasientar moglegheit til å velje. Den nye pasientrolla pasienten si helseteneste skal legge premissane for utviklinga av tenestene framover. Dette betyr at vi ikkje berre kan kvittere for den multisjuke pasienten delar av behandlinga etter bestilling. Vi må identifisere at dette er ein multisjuk pasient, og at dette er eit felles ansvar for å sikre heilskapen slik at pasienten opplever det som ei helseteneste. Pasientforløpet for den eldre multisjuke pasienten skal sikre rett pasient på rett stad til rett tid, og tilbodet gjeld for innbyggjarane i dei 36 kommunane og dei fire sjukehusa i Møre og Romsdal slik at pasientane kan sikrast eit likeverdig tilbod. Ei felles framstilling av pasientforløpet for den multisjuke eldre pasienten vil kunne lette forståinga både av ansvarsdeling og oppgåvedeling slik at bruken av ressursane vert meir målretta. På denne måten vil det vere mogleg å redusere talet på overgangar og bruk av institusjonsplassar. 2.2 Målsetting Arbeidsgruppa har utarbeidd følgjande mål for arbeidet: Effektmål Den multisjuke eldre pasienten skal få kvalitativt gode og likeverdige tenester i Møre og Romsdal med fokus på pasienten sine helsebehov. Pasienten skal få eit betre liv gjennom meistring og tryggleik i helsetenestene i tråd med nasjonale retningsliner og føringar, og med basis i samhandlingsavtalane mellom kommunane og Helse Møre og Romsdal. Resultatmål 1) Utvikle eit pasientforløp for den eldre multisjuke pasient som skal vere rettesnor for alle kommunar og sjukehus i Møre og Romsdal der identifiserte vanskelege overgangar er sikra med tiltak. 2) Reinnlegging skal reduserast for den eldre multisjuke pasienten. 3) I pasientforløpet skal pasientane i Møre og Romsdal ha samstemte medikamentlister, vere vurderte for fallrisiko, vurderte for kognitiv funksjon og sikra god ernæring. 4) Mobilisering og rehabilitering skal vere ein integrert del av pasientforløpet. 5) Det skal identifiserast område med særleg potensiale for utvikling, innovasjon og forsking. 6) Det skal utarbeidast ein plan for å implementere pasientforløpet. 5

3. Analyse og argumentasjon rundt problemstilling 3.1 Pasienten si helseteneste Med utgangspunkt i pasientane sine behov, er det særs viktig at behandlingskjeda fungerer og vert opplevd som eit samanhengande pasientforløp uavhengig av kva for forvaltningsnivå som har ansvaret. St. meld 26 seier om brukarane m.a. at tenestene må tole å la pasientane vise veg, og at vi i større grad må lytte til erfaringar/behov som pasientar og pårørande har. Dette betyr på mange måtar eit pardigmeskifte / ei kulturendring som kan illustrerast med figuren under: Dagens pasientforløp Forløp for framtida Haldningar/Verdiar r «Kva er i vegen med deg?» «Kva er viktig for deg?» Kunnskapsenteret (2015) Spørsmålet om «kva som er viktig for deg» i pasientforløpet for den multisjuke pasienten, vil vere med på å legge til rette for pasienten si helseteneste. Såleis må vi organisere oss slik at pasientane i langt større grad kan ta del i diskusjonen om eiga helse. Dette betyr at vi må tilrettelegge for det spesielt i høve til denne pasientgruppa med t.d. god vegleiing som kan gi pasientane beslutningskompetanse. Denne fokusendringa og det at pasienten kan gjere eigne val, vil i større grad kunne legge til rette for meistring, tryggleik og livskvalitet. 3.2 Felles ansvar Auken i talet på eldre, og at kommunehelsetenesta får eit større ansvar for behandlinga, gjer behovet for samhandling endå viktigare. Dette gjeld både akutte tenester og i høve til pasientar med kronisk sjukdom og samansette lidingar. Det kan synest som om spesialisthelsetenesta er for oppteken av eiga teneste og ikkje er så oppteken av ansvaret for å bidra i andre delar av tenestene. Det er særs viktig oppgåve for sjukehusa å bidra til at kommunane kan ivareta sine nye oppgåver på ein god og effektiv måte, noko som er i tråd med vegleiingsplikta til spesialisthelsetenesta. I flg Riksrevisjonen er 6

kommunane sin kompetanse i liten grad styrka etter samhandlingsreforma. Geriateren er viktig i høve til den multisjuke pasienten, og det vil vere ein styrke at geriatriske team frå sjukehusa kan arbeide ambulant i kommunehelsetenesta. Det er berre 6 spesialistar i geriatri i Helse Møre og Romsdal. I rapporten Legar i primær og spesialisthelsetenesta 2015 vert geriatri peika på som eitt av dei mest sårbare områda. Det er truleg eit misforhold mellom tilgang på og behov for spesialistar i geriatri. Kommunehelsetenesta har kompetanse som er verdifull for spesialisthelsetenesta. Dette gjeld både kompetanse om den enkelte pasienten og om tilbodet som finnst i dei ulike kommunane. Felles vegleiingsplikt helsar vi velkomen, og dei fire lokale samhandlingsutvala vert ein viktig arena for å implementere/utvikle pasientforløpet. Oppretting evt. vidareføring av felles møteplassar for felles kompetanseløft vil vere sentralt framover. 3.3 Informasjonsutveksling Både kommunane og helseføretaket har tatt i bruk elektronisk meldingssystem som har vore ei rivande utvikling for tenestene i Møre og Romsdal. Likevel finn Helsetilsynet informasjonssvikt mellom sjukehus og kommunar på dei tilsyna som er utførte rundt om i landet. Det er spesielt dialogar i telefon det manglar dokumentasjon på i pasientjournalen. Vi legg såleis opp til at vi skal nytte eksisterande elektronisk meldingssystem supplert med sjekklister. Sjekklistene vert scanna i pasienten sin journal etter utskriving. Helsetilsynet understrekar at legemiddellinformasjon er eit særs sårbart området i informasjonsutvekslinga. Tilsyna viser også at det var utfordrande å sikre rett legemiddelliste etter opphald på sjukehus. Dette vert såleis eit fokusområde i pasientforløpet for den multisjuke pasient. 3.4 Etablering av team og involvering av fastlegar I flg. St. melding 26 får ikkje pasientar med samansette problemstillingar gode nok tenester. Episodar med funksjonsfall vert oppdaga så seint at det ikkje er anna råd enn å legge pasienten inn på sjukehus. Dei får m.a. for lite legetenester, og Tilsynsmelding 2015 frå Helsetilsynet avdekte at fastlegar heller ikkje er godt nok involverte i samhandlinga med sjukehusa. Det vil vere særs viktig å involvere ein så sentral aktør som fastlegen i team rundt den multisjuke eldre pasienten. Sistnemnde har behov for helsepersonell som kan forstå og behandle heilskapen i alle delar av forløpet. Såleis er etablering av team viktig for å betre dette. I flg. St. melding 11 vil regjeringa legge til rette for etablering av oppfølgingsteam. Døme på menneske som har behov for slike team, er m.a. skrøpelege eldre. Oppfølgingsteam kan bidra til at fleire kan behandlast i eigen heim i staden for i sjukehus eller i institusjon. Slike team skal leiast av sjukepleiar, og oppfølgingsteamet yter store delar av tenestene og koordinerer heilskapen med tenestene i kommunen og i spesialisthelsetenesta. 7

3.5 Utskrivingsklare pasientar, reinnlegging og øyeblikkeleg hjelp plassar (ØHD) Ei av utfordringane som vart peika på i St. meld. Nr. 47 Samhandlingsreforma, er at mange pasientar som var definerte som utskrivingsklare, vart liggande i spesialisthelsetenesta i påvente av eit kommunalt tilbod. Kommunane i Norge fekk overført 560 millionar kroner i 2012, noko som skulle svare til kostnadene for dei utskrivingsklare pasientane. Færre pasientar vert liggande og vente på eit kommunalt tilbod i dei fire sjukehusa i Helse Møre og Romsdal. Likevel vart 680 pasientar melde utskrivingsklare i 2015, og desse hadde eit forbruk på heile 5123 liggedøgn. Dette er oftast komplekse pasientar, og det er nokre få kommunar i Møre og Romsdal som står for denne praksisen. Pasientar vert også uskrivne tidlegare enn før, og liggetida på sjukehusa våre har gått ned. I flg. Riksrevisjonen si undersøking opplever 95 % av kommunane at pasientane er typisk sjukare når dei vert overført til kommunehelsetenesta samanlikna med før samhandlingsreforma. 80 % av fastlegane meiner sjukehusa skriv ut pasientane for tidleg og at reinnlegging er ei belastning for pasientane. Eitt av resultatmåla i dette pasientforløpet er å redusere reinnlegging. Nedanfor følgjer eit oversyn over reinnlegging i sjukehusa i Møre og Romsdal: 20% %-andel akutte reinnleggelser innen 30 18% dager i forhold til antall utskrivninger 16% Kirurgi, ortopedi og medisin 14% 12% 10% 8% 6% 4% 2% 0% KRISTIANSU ND SJUKEHUS MOLDE SJUKEHUS VOLDA SJUKEHUS ÅLESUND SJUKEHUS I 2015 vart 15 % av pasientane som var innlagt i kirurgisk, ortopedisk og medisinsk 8

avdeling ved dei fire sjukehusa reinnlagt. Dette resultatet samsvarar med landet elles. PAS systemet greier ikkje å utelukke overføringar mellom sjukehus slik at datamerialet ikkje vert heilt korrekt. Det vert fleire slike overføringar på dei minste sjukehusa som har færre tilbod. Vi legg følgjande definisjon av reinnlegging til grunn: Ein reinnlegging er ein akutt innlegging, uavhengig av årsak til innlegging (med visse unntak), og som intreff mellom 8 timar og 30 dagar etter utskriving frå ein tidlegare sjukehusinnlegging (primærinnlegging). Kommunane pliktar å gi tilbod om øyeblikkeleg hjelp tilbod (ØHD) frå 2016, og dette er eit virkemiddel for at pasientar skal behandlast på lågaste effektive nivå. Det er kommunar i Møre og Romsdal som endå ikkje har fått på plass slikt tilbod. Fleire kommunar i Møre og Romsdal har hatt det sidan 2012, og vi ser både at kompetansen er heva og at desse kommunane evnar å ta i mot utskrivingsklare pasientar. Utfordringa vidare vert bruken av desse ØHD-plassane fordi tilbodet er for dårleg kjent både av sjukehuslegane og fastlegane. I flg. Riksrevisjonen er fastlegane usikre på kvaliteten av dette tilbodet og sender i staden pasientane til sjukehus. 3.6 Tideleg mobilisering og rehabilitering Eitt av måla er at mobilisering og rehabilitering skal vere ein integrert del av pasientforløpet. Dei multisjuke eldre pasientane er særskildt sårbare for immobilisering. Ein kort periode utan aktivitet kan medføre stort funksjonstap som kan vere vanskeleg å gjenvinne. Tidleg mobilisering i akutte sjukdomsperiodar er difor svært viktig for å unngå forringa livskvalitet for den einskilde, og for å forhindre auka behov for helsetenester og forlenga behandlingsforløp både i spesialisthelsetenesta og i kommunen. For dei multisjuke er det også viktig å identifisere om og når det er behov for tidsavgrensa og planlagde rehabiliteringstiltak. Rehabilitering handlar om gjenvinning av verdigheit, og kan også vere ein nøkkel til meistring og livskvalitet for den eldre multisjuke pasienten. Forsking viser følgjande effekt av rehabilitering: Blir buande lenger heime Mindre behov for institusjonsplassar Mindre innlegging på sjukehus Auka evne til bevegelse og vert mindre ustø Reduksjon i kommunale utgifter Forskinga seier vidare at det som verkar godt, er den tverrfaglege tilnærminga, samansette tiltak, progressiv styrketrening og funksjon-/ferdigheitstrening (Sosialstyrelsen 2013). Rehabilitering må difor vere eit prioritert tiltak for den multisjuke eldre pasient. 3.7 Fall Fall forekjem ofte hos eldre multisjuke pasientar, både heime og i institusjonar. Både sjølve 9

fallskadene og frykt for fall kan verke tyngande for pasienten og og for helsetenestene, både fysisk og psykisk og økonomisk. Tiltak som kan hindre eller redusere fallskader er mange, både i kommunane og på sjukehusa. Slike tiltak kan til dømes vere: -Haldningsendring gjennom informasjon til eldre -Åtferdsendring (fallforebyggande trening, (tilleggs)ernæring) -Strukturelle endringar (tilrettelegging som t.d. hoftebeskyttelse, golvbelegg) Ved innlegging og ved utskriving skal behandlar og mottaksapparat ha kjennskap til fallrisiko for pasienten. Fall skal dokumenterast og vere ein naturleg del av journalføring. Ved innlegging bør det gjerast ein fallscreening, utført av sjukepleiar, lege og fysioterapeut, for å forebygge fall. Helsepersonell må oppfordre pasientane til å oppretthalde normal aktivitet under innlegging. Når pasienten kjem heim, skal han pasienten følgjast opp med heimebesøk av fastlege og ergoterapeut. Det viser seg at flere kommunar har god effekt av ein egen helsestasjon for eldre + god opplæring av pleiepersonell når det gjeld fallforebygging. 3.8 Kognitiv funksjon Kognitiv svikt kan forekomme ved mange tilstandar og er ikkje uvanleg hjå eldre multisjuke pasientar. Symptoma kan vere mange og varierte, i tillegg til at det er ulik alvorligheitsgrad av svikten. For pasient og pårørende kan dette være forbunde med stor grad av usikkerheit. Det er då naudsynt med ei tverrfagleg utgreiing. Kognitiv funksjon kan kartleggast både på sjukehuset og i kommunen ved hjelp av standardiserte skjema frå Helsedirektoratet og Nasjonalt kompetansesenter for aldring og helse (www.aldringoghelse.no). Enkelte kommunar har demensteam og/eller demenssjukepleiar som kan gjere ein del forarbeid, i tillegg til at mange fastlegar er blitt gode på diagnostisering og behandling. 3.9 God ernæring Underernæring er vanleg blant eldre pasienter (20-50% hos eldre pasienter i institusjon) og kan medføre alvorlege følgetilstander og forlenga liggetid i sjukehus. Nasjonale faglege retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring krev at alle pasienter skal vurderast for ernæringsmessig risiko (Helsedirektoratet 2009). Vurdering og dokumentasjon av ernæringsmessig risiko kan gjennomførast med standardiserte kartleggingsverktøy som omfattar kartlegging av matinntak, vekt, høgde og KMI samt vurdering av vektendringar og andre ernæringsrelaterte data. Dette gjeld både i spesialisthelsetenesta og i kommunehelsetenesta. Tilrådde kartleggingsverktøy: I kommunehelsetenesta: MNA Mini nutrition assessment 10

I spesialisthelsetenesta: NRS 2002 Nutritional risk screening Kosthandboka frå helsedirektoratet gir vegleiing for ernæringsarbeid i helse- og omsorgstenestene, med utfyllande opplysningar om standardkost og ernæring med spesifikke tiltak. For spesialisthelsetenesta: sjå ny ernæringsportal i EQS (januar 16). 3.10 Samstemte medikamentlister Multisjuke pasientar som blir innlagde, brukar som oftast mange medisinar. Ei innlegging er ikkje alltid planlagd og kan vere prega av stress, slik at ein oversikt over medisinbruk ikkje alltid er tilgjengeleg. Målet er å unngå feilmedisinering ved polyfarmasi. For å oppnå samstemte medikamentlister, skal desse følge pasienten heile vegen, dvs at samstemminga skal skje på alle omsorgsnivå. Brukermedverknad er ein føresetnad. Dette inneber ein høg grad av bevisstgjering av pasientar, pårørande, heimmesjukepleia og andre med omsorgsoppgåver dersom pasienten ikkje kan ta vare på dette sjølv. Legemiddellista skal innehalde detaljerte opplysningar om medikamenta og faste kosttilskot, som dosering, bruksområde og ikke minst om legemidlar som pasienten ikkje toler (cave). Den behandlande lege sine namn, adresse og telefonnummer skal også stå på lista. Medikamentlistene skal oppdaterast regelmessig, alltid ved endringar og elles med fast mellomrom. Epikrisa skal alltid innehalde ei oppdatert legemiddelliste. Det skal opplysast om at den forrige lista skal makulerast. Pasienten (eller dei som har overtatt omsorgsoppgavene) må vere bevisst på at lista alltid skal visast fram ved besøk hos behandlarar og apotek. Ved sjukehuset er det tilsett kliniske farmasøytar som hjelper til i samstemminga, gjennom deltaking på previsitter, i samtale med pasienter under innlegging og ved utskriving. I kommunen er det fastlege, sjukepleiar og tilsynslege på sjukeheim. 3.11 Potensiale for utvikling, innovasjon og forsking Eldre multisjuke er ei stor gruppe. Det er behov for betre kunnskapsgrunnlag for å auke kvaliteten og sikkerheita i høve til diagnostikk og behandling av denne pasientgruppa. I kommunane saman med HMR, vert det no sett på bruken av øyeblikeleg hjelp plassar i kommunane på søre Sunnmøre («sju-stjerna»). Prosjektgruppa har sett opp følgjande framlegg til område der det er eit potensiale for utvikling, innovasjon og forsking: Fleire perspektiv i høve til ØHD plassar Kva opplevingar har den multisjuke pasient av tenestene, eiga helse, samhandlinga internt i kommunane, samhandlinga internt i sjukehuset og samhandling mellom nivåa 11

Nytte videokonferanse, lync osb for å sikre overgangane Brukarerfaringar med ulike delar av tenestene Legemiddelsamstemming: Utvikle nye måtar å gjere dette på som sikrar gjennomføring og som verkar både i kommune og føretak (innovasjon) E- meldingar: utvikle malar/måtar å nytte desse på som utviklar/betrar tenestene som sikrar heilskaplege pasientforløp (innovasjon) Følgeforsking ved implementering av pasientforløpet føresetnader for å lukkast med implementering av det planlagde forløpet med vekt på pasient- og pårørande erfaringar 4. Tiltak Pasientforløp for den eldre multisjuke pasient Under følgjer eit strukturert oversyn over pasientforløpet for den multisjuke pasienten i Møre og Romsdal (Fig.3): Figuren viser hovedelementa i ein strukturert utskrivingsprosess som ligg fast for alle diagnoser og er lik i alle kommunar. For kvar raud boks er det utarbeidd sjekklister, tre ialt. Utskrivning av pasient:pasientens meldes utskrivningsklar og informasjonsutveksling skjer via e-melding, evt. også fysisk møte. Heimetenester blir etablerert, primærsjukepleiar blir oppnemnt og behov kartlagt innan tre dager, ev. først etter eit korttidsopphald. Etter 14 dagar skal alle med kommunalt tilbod besøke eller få besøk av fastlegen. Iverksette tiltak blir evaluert av primærsjukepleiear ev. justert etter 4 veke. Det same opplegget kan nyttast ved nye pasienter og årlege gjennomgangar. 12

Pasienten vert dårligare: Tidligintervensjon avtalt med fastlegen blir vurdert.tettare oppfølging heime eller at fastlege eller legevakt blir kontakta. Desse har fleire mulegheiter som kommunalt øyeblikkeleg hjelp døgntilbod, ev. seinere berre tett oppfølging av fastlegen. Ved behov, henvise til akutt poliklinikk eller innlegging i sjukehus. 4.1 Tiltaksplan 2016-2018 Innhald Ansvar Tidsplan Oppgåve HMR Oppgåve Kommunane Kva er viktig for deg? Ta i bruk hjelpemiddel som rettar fokus på «kva som er viktig for deg» Ernæring Ta i bruk tilrådde karleggingsverkty i høve til ernæring Kognitiv funksjon Den multisjuke pasient skal kartleggast i høve til kognitiv funksjon Fall Den multisjuke pasient skal risikovurderast for fall Legemiddelsamstemming Samstemte medikamentlster på alle nivå E -meldingar Sikre god bruk og vidareutvikling av e- meldingar for å sikre gode overgangar Videokonferanseutstyr/lync Legge til rette for bruk av videokoferanseutstyr/lync for å sikre overgangar både i høve til innlegging/utskriving. Oppstart av pilot i høve til utprøving Etablerte møteplassar/kompetanseplanar Nytte etablerte møteplassar som felles fagdagar, gjensidig hospitering, felles fagmøte for spl og legar og lokale samhandlingsutval for å styrke samhandling og tilbodet til den multisjuke pasient. Vidautvikle felles komeptanseplanar Klinikksjef Kommuneleiing Klinikksjef/ Kommuneleiing Klinikksjef/ Kommuneleiing Klinikksjef/ Kommuneleiing Klinikksjef/ Kommuneleiing Klinikksjef/ kommuneleiing (Alle medarbeidarar) Klinikksjef/ kommuneleiing Klinikksjef/kom muneleiing 2016-2017 Nytte hjelpemiddel (nasjonalt nettverk) 2016-2017 Nytte prosedyrar i EQS/ernæringsport al 2016-2017 Bruke tilrådde kartleggingsverkty 2016-2017 Nytte gjeldande prosedyrer Fall OldiEs til bruk for legane på sjukehusa 2016-2017 Nytte klinisk farmasi i pasientforløpet samarbeid med legen som legemiddelintervju, legemiddelgjennom gang og legemiddelsamtale 2016-2017 Sikre gode rutinar, gjensidig dialog og utvikle E meldingane i høve pasientgruppa 2016-2017 Etablere gode rutinar for bruk av lync og videokonferanseuts tyr 2016-2017 Sikre at kompeansen til medarbeidarar vert styrka i høve til desse pasientane og sikring av gjensidig kunnskapsdeling Nytte hjelpemiddel/ Prosedyre (nasjonalt nettverk) Nytte MNA Mini nutrition assessment o.l Bruke tilrådde kartleggingsverky Sikre gode rutinar, gjensidig dialog og utvikle E-meldingane i høve til pasientgruppa Etablere gode rutinar for bruk av lync og videokonferanseu tstyr Sikre at kompeansen til medarbeidarar vert styrka i høve til desse pasientane og sikring av gjensidigkunnska psdeling 13

Reinnlegging Sikre rett pasient på rett stad til rett tid. Redusere reinnlegging i HMR frå 15 % i 2015 til 12% i 2017. Henvisning Henvisning skal inneha relevante oppdaterte pasientopplysninger og medikamentliste Mottak Identifisere/oppstart av pasientforløp ØHD Sikre rett pasient på rett stad til rett tid. Auke bruken av øyeblikkeleg hjelp plassar i kommunane, som alternativ til innlegging i sykehus, til den multisjuke pasient og gjere tilbodet kjent både i kommune og sjukehus. Primærkontakt/teamarbeid Etablere primærkontakt, og tverrfaglig team med relevante fagpersoner, inkl. fastlege. Etter kvart etablere oppfølgingsteam i tråd med nasjonale føringar Koordinerande eining (KE)/Individuell plan (IP) Kontroll hjå fastlege 1)Tilrådd kontroll hjå fastlege 1-2 veker etter utskriving frå opphald i sjukehus eller rehabiliteringsinstitusjon 2) Tilrådd årskontroll 3) Sikre at kollegaer overtek pasientar ved fråvere/ferie. Sikre at kollega overtar e-link (PLO meld). Klinikksjef/fagdi rektør/kommun eleiing 2016-2017 Sikre god samhandling/kom munikasjon mellom dei ulike tenestenivåa ved hjelp av sjekklister, emeldingar. Dersom det er store variasjonar i sannsynleg reinnlegging frå enkelte kommunar bør ein følgje opp dette. Legane 2016-2017 Sikre rett og god informasjon til neste ledd Klinikksjef 2016-2017 Ta i bruk sjekkliste som følger pasienten under opphaldet Klinikksjef/kom muneleiing 2016-2017 Gjøre tilbodet kjent og auke bruken av slike plasser Kommuneleiing 2016-2017 Delta i møta ved behov Kommuneleiing 2016-2017 Melde frå om behov for IP, starte opp Fastlege 2016-2017 Gode epikriser same dag som utskriving/dialog med fastlege Sikre god samhandling/kom munikasjon mellom dei ulike tenestenivåa ved hjelp av sjekklister, emeldingar. Dersom det er store variasjonar i sannsynleg reinnlegging frå enkelte kommunar bør ein følgje opp dette. Sikre rett og god informasjon til neste ledd Gjøre tilbodet kjent og auke bruken av slike plasser Etablere primærkontakt/ team rundt pasienten Opprette IP, koordinator ansvar Fastlege innkallar til kontroll 1-2 veke etter innlegging, til årskontroll og overføring av pasientar i høve til ferie/fråvere 14

LMS/pårørande Tverrfagleg opplæring (kursdag) av pasient og pårørande. Må etablerast ei arbeidsgruppe (arb med planlegging og gjennomføring av fagdager) samansatt av brukarar, pårørande, HF, kommuner. Toril Kvisvik oppretter gruppen. Geriatri Styrke fagområde geriatri i sjukehusa/evt. omdisponering av legestillingar. LMS/kommuner epresentantar/ medisinsk avdeling Fagdirektør/ Klinikksjef X1 eller 2 i halvåret knytt til kvart sjukehus LMS, med.avd. og brukarrepresentant ar deltek i utarbeiding av program 2016-2017 Gjennomgang av fagområde og utarbeide plan for omdisponering. Kommunereprese ntantar deltek i arbeid med å utarbeide program Utdanning og Rekruttering Fokusert innsats på utdanning rekruttering av spesialistar i geriatri Personaldirektø r/ Klinikksjef 2016-2017 Utarbeide plan for rekruttering Kompetanse Styrke naudsynt kunnskap og kapasitet i kommunane ved å utvikle og rekruttere rett kompetanse. Mobilisering/Rehabilitering Tilrettelegge for fysisk aktivitet og trening i kvardagen. Identifisere evt. behov for meir målretta rehabiliteringstiltak/-perioder i kommunen (kvardagsrehabilitering / rehab.opphald kommunal institusjon) eller evt. spesialisert rehabilitering. Utvikling, innovasjon og forsking Det er behov for betre kunnskapsgrunnlag for å auke kvaliteten og sikkerheita i høve til diagnostikk og behandling av denne pasientgruppa Kommuneleiing 2016/2017 Legge til rette for utvikling av kompetansebeho v og god rekruttering av fagpersonell Kommuneleiing /klinikksjef Klinikksjef, fagdirektør og kommuneleiing 2016-2017 Helseføretaket skal ha fokusert innsats på tidlegmobilisering og søknad til rehabilitering. Kommunal eller spesialisert skal vurderast 2017 Legge til rette for deltaking i tilrådde område for utvikling, innovasjon og forsking Fokusert innasats på mobilisering/kvar dagsrehabilitering og vurdering av søknader til kommunal rehabilitering/spe sialisert rehabilitering Legge til rette for deltaking i tilrådde område for utvikling, innovasjon og forsking 15

5. Plan for implementering Det vert lagt opp til at noverande prosjektgruppe og styringsgruppe arbeider vidare med pilotering og evt. justeringar fram til 1. desember 2016. Då vert det etablert ei arbeidsgruppe med deltakarar frå både styringsgruppe og prosjektgruppe som følgjer opp arbeidet i 2017. Rapportering og evaluering er ein føresetnad for å vurdere måloppnåing og effekt av dei ulike tiltaka. Under følgjer ein framdriftsplan: Sentrale milepålar 2016 2017 April Mai Juni Juli August Sept. Oktober Nov. Des. Jan-des 1. k Rappo rt samhandl ferdig 2. st.gr 3. utpr øvin g 4. over ord na 5. Møte i prosj ektgr 6. Høyri ng 7. Dialog Høyr.- frist møte 8. Dialogmøte 9. Samhandli ngskonferans e 10 Arbeids -gruppe 11. Oppstart pasientforløp Nr Hovudmilepålar Dato 1 Rapport ferdig: Pasientforløp for den eldre multisjuke pasient 10. april 2 Møte i styringsgruppe: Sluttrapport 14. april 3 Utprøving av pasientforløp 4 kommunar/4 sjukehusavdelingar 1.mai 31. des. 4 Møte i overordna samhandlingsutval 24. mai 5 Møte i prosjektgruppe og styringsgruppa. 14. juni 6 Høyring 17.juli 7 Høyringsfrist 20.september 8 Dialogmøte 31.oktober 9 Ferdigstilling av poster, brosjyre, power point presentasjon, bruk 1.november av heimesider osb 10 Samhandlingskonferanse 1.november 11 Etablere arbeidsgruppe til implementering (repr. frå 1.desember arbeidsgruppe/styringsgruppe) 12 Oppstart pasientforløp den eldre multisjuke pasient 1.januar 2017 16

6. Tilråding Fokusert innsats på den multisjuke pasient frå 36 kommunar og fire sjukehus vil vere med på å sikre desse pasientane og pårørande kvalitativt gode og likeverdige tenester. Målet er at tenestene gjennom dette pasientforløpet skal opplevast som ei helseteneste, pasientane si helseteneste. I dette pasientforløpet skal ein legge til rette for at pasientane får høve til å påverke korleis eige tenestetilbod vert utforma, gjennom spørsmålet om «kva som er viktig for deg?» Det er lagt opp til fleire viktige fokusområde og konkrete tiltak som er mogleg å gjennomføre med eksisterande rammer, planar og organisering. Det vil også vere mogleg å søkje om prosjektmidlar i høve til dette framtidsretta pasientforløpet. Mål og tiltak må forankrast i leiinga på alle nivå. Prosjektet vert tilrådd gjennomført i tråd med framdriftsplanen/plan for implementering. 17

7. Litteraturliste 1. Helse- og omsorgsdepartementet (2014-2015): Meld. St. 26: Fremtidens primærhelsetjeneste nærhet og helhet 2. Helse- og omsorgsdepartementet: Legar i primær- og spesialisthelsetensta 2015 3. Helse- og omsorgsdepartementet: St. meld. 47 Samhandlingsreforma 4. HMR samhandlingsavtale mellom kommunane og HMR 5. Helsetilsynet: Tilsynsmelding 2015 6. Socialstyrelsen (2013) Evidens for effekten av rehabilitering for ældre med nedsat funtionsevne. Litteraturgjennomgang 7. Vege og Vibe (2015): Kunnskapsenteret: Kva er viktig for deg? 8. Kunnskapssenteret(2015): Kva er viktig for deg? Intervjuguide for pasientspesifikk funksjonsskal 9. Grimsmo, Anders (2013): Helhetlig pasientforløp i hjemmet (HPH) 10. Standardiserte skjema kognitiv funksjon: www.aldringoghelse.no Vedlegg Vedlegg 1. Prosjektorganisasjon Vedlegg 2. Sjekkliste 1. Multisjuke pasient i helseføretaket Vedlegg 3. Sjekkliste 2. Multisjuke pasient i korttids.avd./rehab i kommunen Vedlegg 4. Sjekkliste 3. Mulisjuke pasient heimetenester kommune Vedlegg 5. Kva er viktig for deg? Intervjuguide for pasientspesifikk funksjonsskala (PSFS) Vedlegg 6. Kva er viktig for deg - Lysark med skjema Vedlegg 7. Pasientforløpet Den eldre multisjuke pasient Vedlegg 8. Kommunikasjonsplan Vedlegg 9. Budsjett 18