Framtidsretta pasientforløp for den eldre multisjuke pasient i Møre og Romsdal Frå symptom til heilskap

Transkript

1 Foto: Colourbox.com Framtidsretta pasientforløp for den eldre multisjuke pasient i Møre og Romsdal Frå symptom til heilskap

2 Kva er viktig med denne dagen Vi vil begeistre og inspirere deg som skal jobbe med «Ola og Olaug» Presentere pasientforløpet - historikk Arbeide med pasientforløpet Kartlegge Tydeleggjer drivkrafta som er todelt: «Kva er best for deg?» Kontinuerleg forbetring

3 Forankring Vi har identifisert fagområde med utviklingspotensialet i samhandlinga mellom partane Sak i Overordna samhandlingsutval januar 2014 Eiga partsamensett arbeidsgruppe med desse deltakarane: Frå kommunane: Liv Stette, Britt Rakvåg Roald og Olaug Haugen Praksiskonsulentar: Kenneth Swan og Stian Endresen Frå helseføretaket: Espen Remme og Britt Valderhaug Tyrholm Identifiserte fagområde Rus og psykisk helse Kronisk sjuke somatikk Helsetenester til barn og unge Rehabilitering Førebyggande helsearbeid

4 Den kronisk sjuke, somatikk Framtidsretta pasientforløp for eldre multisjuke pasientar

5 Samansetnad av arbeidsgruppe og styringsgruppe Arbeidsgruppa blir leia av Mona Ryste. Toril Kvisvik er sekretær. Gruppa er samansett slik: Kommunane: Gro Berild Rauma kommune, Solveig Årø Ålesund kommune, Kari Johanne Skarmyr Sande kommune og Margrete Svinvik Surnadal kommune Helseføretaket: Petra Thiemann Vadset, Reidun Flem Øye, Thilde Camilla Svela, Brukarrepresentant: Inger Nossen Sandvik Prosessrettleiar: Fredrik Møller-Christensen og Turid Rimereit Aarønes Styringsgruppe: Karl Arne Remvik, Målfrid Monge, Odd Roe Skogen, Mona Ryste; Toril Kvisvik (sekretær) og Britt Valderhaug Tyrholm (leiar).

6 Mandat Utvikle pasientforløp for den eldre multisjuke pasient. Designe det nye forløpet med utgangspunkt i dei føringar og tankar som går fram av vedlagte figur. Peike på områder som krev særskilt tilpassing for å kunne fungere i alle kommunane i fylket Identifisere områder med særleg potensiale for utvikling, innovasjon og forsking Lage en plan for implementering av det nye pasientforløpet

7 Definisjon av den eldre multisjuke pasient Den eldre multisjuke pasienten har fleire kronisk somatiske og/eller psykiske sjukdomar. Desse kan påverke kvarandre og det generelle funksjonsnivå og føre til auka risiko for komplikasjonar som t.d. polyfarmasi, delir, fall, immobilisering, underernæring og auka hospitalisering. Kontakt med helsetenesten for desse pasientane skjer gjerne ved akutt sjukdom/funksjonstap. Multisjuke pasientar har behov for tverrfagleg og funksjonsretta tilnærming.

8 Primærhelsemeldinga Utfordring Pasienter og brukarar er for lite delaktige i utforminga av tenesten Det er mange kommunale helse- og omsorgstenester som er gode kvar for seg. Men tenestene er for oppstykka og heilheita mangler. Det rammer særleg dei med samansette behov. Tiltak Med denne stortingsmeldingen legger regjeringen frem en plan for å skape en helhetlig helse- og omsorgstjeneste i kommunen. Fire særlege satsningsområder: Pasient- og brukerinvolvering, auka kompetanse, bedre leiing og teamorganisering.

9 Endring av fokus Dagens pasientforløp Forløp for framtida Haldningar Verdiar «Kva er i vegen med deg?» «Kva er viktig for deg?»

10 Døgnopphald som ø-hjelp Bustad Møre og Romsdal Pr 1000 innbyggere Døgnopphold ø-hjelp etter kommune, kjønn og alder. Faktiske rater KRISTIANSUND MOLDE ÅLESUND VOLDA TOTAL BOSTED HMR Total

11

12 Figuren viser hovudelementa i ein strukturert utskrivingsprosess som ligg fast for alle diagnosar og er lik i alle kommunar. For kvar raud boks er det utarbeidd sjekklister, tre i alt. Utskrivning av pasient: Pasienten vert meldt utskrivningsklar, og informasjonsutveksling skjer via e-melding, evt. også ved fysisk møte, telefon, videokonferanse, lync osb. Heimetenester blir etablererte, primærsjukepleiar blir oppnemnd og behov kartlagt innan tre dager, evt. først etter eit korttidsopphald. Etter 14 dagar skal alle med kommunalt tilbod besøke eller få besøk av fastlegen. Iverksette tiltak blir evaluerte av primærsjukepleiarar og eventuelt justerte etter fire veker. Det same opplegget kan nyttast ved nye pasientar og årlege gjennomgangar. Pasienten vert dårlegare: Behandlingsplan ved forverring avtalt med fastlegen vert sett i verk. Tettare oppfølging heime eller at fastlege eller legevakt blir kontakta. Desse har fleire moglegheiter som kommunal ø-hjelp, døgntilbod, eventuelt seinare berre tett oppfølging av fastlegen. Ved behov: tilvise til akutt poliklinikk eller innlegging i sjukehus.

13

14

15

16 FOKUSERT FELLES INNSATS PÅ: Etablering av team og involveringa av fastlegar Forebygge Reinnlegging Bruk av ØHD øyeblikkeleg hjelp plassar Tidleg mobilisering og rehabilitering Fallførebygging Kognitiv funksjon God ernæring Samstemte medikamentlister Felles kompetansebygging

17 Korleis registrere effekta av forløpet? Doculive.. Oppfølging via esp. Monitorering av standardiserte pasientforløp? (Parameter i Pasientsikkerheitsprogrammet) Korleis måle i kommunane? Enkel kartlegging i dag.

18 Framdriftsplan 14 Gjennomføring av felles møter med de partene som skal teste forløpet 15 Testing av sjekklistene. Utprøving av pasientforløpet 4 kommunar/4 sjukehusavdelingar 16 Fellesmøte i prosjektgruppe. Planlegge oppstartsamlinger. Organsiering av gruppe som skal arbeide med implementering Uke jan 28.februar Februar mars Medlem i nasjonalt læringsnettverk i regi av KS/helsedirektoratet Februar Innsamling test-erfaringer. Evt. justering av verktøyene Februar - mars 19 Planlegge oppstartssamlinger Uke 9 og Evaluering og evt. justering av sjekklister 9. Mars 21 Etablering og iverksetting av regionale læringsnettverk for Mars/april/mai helseføretak/kommune saman med læringsnettverket i regi av KS/helsedirektoratet 22 Gjennomføre regionale oppstartssamlingar mars 23 Oppstart pasientforløp 27.mars 24 Oppfølgingsmøte med nettverksledere saman med 10.mai implementeringsgruppa. 25 Møte i implemteringsgruppa, strategi for haust september 26 Fagseminar, deling av erfaringer 31.oktober 27 Evaluering av resultat Plan for 2018 November 2017.

19 Sluttord «Å komme sammen er begynnelsen. Å holde sammen er framgang. Å arbeide sammen er suksess» Henry Ford VI ER I GANG