Innhold. Vedlegg 1. Databasesøk. Vedlegg 2. EU-Direktiv

0 Innhold 1.0 INNLEDNING... 1 1.1 Begrunnelse for valg av tema og problemstilling.... 3 1.2 Oppbygning av oppgaven med begrensninger og problemstillingen.... 4 1.3 Metode.... 6 1.4 Litteratur og kildekritikk.... 6 2.0 SMITTEKJEDEN... 8 2.1 Smittestoff.... 8 2.2 Smittemåte.... 10 2.3 Smittemottaker / smittekilde.... 11 2.4 EU direktivet om skjære/stikkskader.... 12 3.0 OPERASJONSSYKEPLEIERENS FUNKSJON OG ANSVAR OG ETISKE OG JURIDISKE RAMMER... 14 3.1 Operasjonssykepleie.... 14 3.2 Operasjonssykepleierens direkte og indirekte funksjonsansvar.... 15 3.2.1 Operasjonssykepleiens pedagogiske/administrative/fagutviklende funksjon.... 17 3.2.2 Operasjonssykepleierens terapeutiske ansvar / forebyggende funksjon.... 18 4.0 HVORDAN KAN OPERASJONSSYKEPLEIER FOREBYGGE STIKKSKADER OG FORHINDRE BLODSMITTE20 4.1 Butt fremfor skarp suturnål.... 21 4.2 Hansker.... 22 4.3 Nøytralsone.... 23 4.4 Melderutiner.... 26 4.5 Implementering.... 28 5.0 KONKLUSJON... 33 LITTERATURLISTE... 34 Vedlegg 1. Databasesøk Vedlegg 2. EU-Direktiv

1 1.0 INNLEDNING På verdensbasis jobber det 35 millioner mennesker i helsevesenet, de representerer hele 12 % av verdens arbeids ressurs. Helsen til denne betydningsfulle yrkesgruppen har lenge vært forsømt både organisasjonsmessig, og gjennom myndighetene. Det har eksistert en misforståelse om at helsenæringen er «ren» og uten fare, men at den i virkeligheten, ved eksponering av blod, både kan bli livstruende og i verste fall forårsake død (Wilburn & Eijkemans, 2004). Historisk sett ble perkutane skader og eksponering av blod sett på som en yrkesrisiko som var helt akseptert blant kirurger. Da Human Immunsvikt Virus (HIV) ble oppdaget i 1981, ble man mer bevisste på helsearbeideres sikkerhet på operasjonsavdelingene. USA var først ut med å sette søkelyset på problemet og Center for Disease Control and Prevention (CDC) gikk ut med en advarsel om å opptre med forsiktig når de behandlet personer med Acquired Immuno Deficiency Syndrome (AIDS). HIV og AIDS utviklet seg raskt til en epidemi, og i 1987 kom CDC ut med de første anbefalinger om å utvikle gode barrierer mot blod, kroppsvæsker og kontaminerte nåler (Berguer & Heller, 2004). I 1991 kom myndighetene i USA inn i bildet med The Occupational Health and Safety Administration (OSHA). De innså at helsepersonell i en rekke situasjoner var eksponert for blodbårne virus som HIV og Hepatitt B virus (HBV). Det ble derfor innført retningslinjer med tiltak som kunne iverksettes for å forebygge overføring av smitte. Disse ble kalt: Occupational Safety and Health Administration (OSHA) Bloodborne Pathogens Standard. OSHA mente at overføring av blodbåren smitte kunne reduseres hvis tiltak som sikkerhetsrutiner, sikkerhetsutstyr, vaksinasjon mot HBV ble satt i system (Patton, 2011). Senere undersøkelser viste at stikkskade frekvensen likevel økte på operasjonsavdelingene, mens de ble redusert ved de andre avdelingene (Jagger, Berguer, Phillips, Parker & Gomaa, 2011). På bakgrunn av disse opplysningene ble det derfor innført en lov kalt «Needlestick Safety and Prevention Act of 2000». Retningslinjene for å redusere stikkskadene ble omgjort til lov. De ansatte skulle være mer involvert i prosessen og arbeidsgiver skulle ha ansvar for å dokumentere utviklingen av prosessen og omstendighetene rundt stikkskadene (Patton, 2011) Til tross for lovgivning med strenge regler, økte stikkskadene med 6,5 % blant operasjonspersonell over de neste 6 årene. I samme periode hadde stikkskadene blitt redusert

2 med 31,6 % for personell som var ansatt ved avdelinger utenom operasjonsavdelingene (Jagger et al., 2011). 10 år etter at loven trådte i kraft, sliter operasjonsenhetene fremdeles med implementeringen og gjennomføringen av loven (Guglielmi et al, 2010). Globalt er nålestikk skader den vanligste grunn til yrkesrelatert eksponering av blod og hoved grunnen til blodbårne infeksjoner hos helsearbeidere. Verdens helseorganisasjon kalkulerer den globale risikoen for yrkesrelatert eksponering i å være 40 % for HBV og Hepatitt C (HCV) infeksjoner og 2.5 % for HIV infeksjoner blant helsearbeidere. Tallene varierer selvfølgelig fra land til land alt etter utbredelsen av virus sykdom (Wilburn & Eijkemans, 2004). Verdens helseorganisasjon i 2003 kalkulerte med at 9 % av den totale yrkesgruppen i helsevesenet vil oppleve perkutan eksponering av blodbårne patogene hvert år. I tillegg har studier kalkulert med at operasjonspersonell har kontakt med operasjonspasientens blod i halvparten av alle operasjoner, og at stikkskader skjer i opp til 1/6 av alle operasjonene (Al-Benna, 2010; Berguer & Heller, 2004). Underrapportering av stikkskader er rapportert i flere studier fra andre land. I Storbritannia antydes det at bare 1/10 del av alle stikkskader blir rapportert. For operasjonspersonell er den akkumulerende risikoen betydelig, og det er derfor bekymringsfullt at de ikke melder skadene. Operasjonspersonell utfører mange invasive prosedyrer og kan smitte operasjonspasienter hvis de skulle være bærere av virus(husøy, Minde, Knudsen & Akselsen, 2010). Litteraturen beskriver også det faktum at 1/3 av det medisinske utstyret, som har forårsaket stikkskader hos operasjonspersonell, kommer i kontakt med pasienten etter å ha skadet operasjonspersonalet (Berguer & Heller, 2004; Al-Benna, 2010). Dette utsetter pasienten for en stor risiko. EU har lenge sett nødvendigheten av å innføre retningslinjer som skal forebygge stikkskader og trygge arbeidsmiljø for helsepersonell. Det har ført til inngåelse av en avtale mellom de europeiske partene i arbeidslivet. Avtalen innebærer innførelse av et direktiv som skal gjennomføre en rammeavtale om å forebygge skader fra skarpe gjenstander i sykehus og helsesektoren. Dette direktivet skal være på plass innen 11. mai- 2013. Medlemslandene, også Norge, skal sette i verk de lover og forskrifter som er nødvendig for å sikre at helsesektoren har innført nødvendige tiltak for å forebygge stikkskader. Det skal fastsettes sanksjoner som kan anvendes ved overtredelse av de nasjonale bestemmelsene (EU-direktiv, 2010).

3 1.1 Begrunnelse for valg av tema og problemstilling. Operasjonssykepleier utfører en viktig rolle med å trygge arbeidsplassen. Vi arbeider daglig for å trygge miljøet for operasjonspasienter og operasjonspersonell. Faktorer som er utslagsgivende for et trygt miljø er: administrativ forpliktelse om sikkerhet, operasjonspersonells engasjement i avgjørelser om sikkerhet, implementering av tiltak som reduserer uhell i arbeidsmiljøet, mulighet for tilbakemeldinger på sikkerhetstiltak og individuell ansvarlighet. Selv med mye støtte fra ledelsen, møter operasjonssykepleiere daglig helsemessige utfordringer og effektivitets krav i utførelsen av deres arbeid. Rutinemessige arbeidssituasjoner kan føre til flere forskjellige yrkesrelaterte skader. Risiko for stikkskader fra skarpt medisinsk utstyr, og eksponering av blodbårne virus er en av dem (Patton, 2011). Det er av stor betydning for operasjonssykepleiere og resten av operasjonsteamet å arbeide på en arbeidsplass der man trives, blir ivaretatt og er trygge. En sikker arbeidsplass vil også være med på å skape et trygt og godt miljø for operasjonspasienter. Operasjonssykepleier har en sentral rolle i utarbeidelsen av tiltak som kan være med på å forhindre stikkskader og dermed unngå eksponering av blodbårne virus. Det infeksjonsforebyggende arbeidet gjenspeiler seg i mange tiltak og handlinger som operasjonssykepleier utfører (Norsk Sykepleierforbunds Landsgruppe av operasjonssykepleiere (NSFLOS), 2011). I følge arbeidsmiljøloven er operasjonssykepleier pliktig til å medvirke til et helse-, miljø- og sikkerhetsarbeid, som er med på å skape en trygg og god arbeidsplass. Operasjonssykepleier har altså et ansvar etter loven å forebygge stikkskader for å forhindre blodsmitte og på den måten trygge arbeidsmiljøet og sikkerheten til pasienten. Yrkesetiske retningslinjene for sykepleiere fastslår at: Sykepleie har en individuell plikt til å utøve sitt yrke forsvarlig og påse at egen utøvelse er i overensstemmelse med juridiske, faglige og etiske krav til kvalitet. Denne retningslinjen, samme med Helsepersonelloven 4 om forsvarlighet, plikter operasjonssykepleier å være faglig oppdatert om blodbårne virus og stikkskade problematikken, og at denne nye kunnskapen brukes til beste for pasienten og personalet på operasjonsavdelingen. I tillegg plikter operasjonssykepleier, i følge

4 Pasientrettighetsloven 1-1, til å være faglig oppdatert og gi pasienten en best mulig behandling. Operasjonssykepleier har ansvar til å forebygge og trygge arbeidsmiljø for både pasient og personalet (NSFLOS, 2011). Ut i fra denne problemstillingen, er vårt tema: Infeksjonsforebygging i forhold til blodsmitte. Problemstillingen vår er: Hvordan kan operasjonssykepleier forebygge stikkskader for å forhindre blodsmitte? 1.2 Oppbygning av oppgaven med begrensninger og problemstillingen. Oppgaven vår bygger på kunnskapsbasert praksis. Dette innebærer at vi har kombinert kunnskapen fra vår egen erfaring fra praksis og innhentet erfaring fra litteraturen, og med tilgjengelig kunnskap fra forskning. Vi starter i innledningen med litt historie for å belyse hvordan denne problemstillingen har kommet dit den er i dag. Amerikanerenes erfaringer med forskrifter og lover, erfaringer fra Europa, og nå det nye EU-direktivet som skal være implementert i avdelingene innen 11. mai- 2013. Vi gjør rede for hvor viktig det er for operasjonssykepleieren å ha kunnskaper om smittekjeden til virusinfeksjonene, og hvordan leddene i denne kan brytes. Hvordan virusinfeksjoner kan forebygges under et kirurgisk inngrep, er en av operasjonssykepleierens viktige ansvarsområder. Vi gjør rede for hva operasjonssykepleie er, og hvilken funksjons- og ansvars områder operasjonssykepleier har i forhold til det infeksjonsforebyggende arbeidet for å hindre blodsmitte mellom pasient og personalet. Vi gjør også rede for hvordan operasjonssykepleier kan bidra med å stimulere til at arbeidsplassen er et trygt og godt sted å være, både for operasjonspersonell og operasjonspasienter. Åpenhet og ærlighet skaper et miljø med gode holdninger. Dette stimulerer til faglig utvikling og implementering av nye tiltak som er basert på

5 forskning. I drøftingen tar vi for oss tiltak som er med på å forebygge stikkskader og forhindre blodsmitte. Disse tiltakene er: butt nål i stedet for spiss nål, nøytralsone for skarpe medisinske instrumenter, doble indikator hansker, og melderutinene etter stikkskade uhell. Disse tiltakene er de som er mest omtalt i litteraturen, og de har gode forskningsbaserte referanser. Vi fokuserer på hvordan operasjonssykepleier med sitt funksjonsansvar kan bidra med at tiltakene blir tatt i bruk, slik at infeksjonsforebyggingen i forhold til blodsmitte blir ivaretatt. Til slutt i drøftingen, tar vi for oss hvor viktig arbeidsmiljøet er, og hvor nødvendig samarbeidet mellom de forskjellige gruppene på en operasjonsavdeling er. Vi tar for oss hva som er hemmende og fremmende faktorer for en vellykket prosess. Vi belyser hvordan bevisstgjøring og positive holdninger er av stor betydning for å lykkes med implementering av ny faglig forsvarlig praksis. Vi belyser hvordan operasjonssykepleieren gjennom sitt funksjonsansvar kan være med på å stimulere til et godt miljø, og til en positiv innstilling til ny forskningsbasert kunnskap. Målgruppen for oppgaven i forhold til problemstillingen er, det kirurgiske teamet, og indirekte operasjonspasienten som ved manglende forebyggende tiltak kan bli utsatt for blodsmitte. Vi har valgt å fokusere på de virusinfeksjonene som er forbundet med mest bekymring og som har vært en yrkesrelatert fare i flere år. Disse er HBV, HCV og HIV som kan forårsake store lidelser hos helsepersonell og pasienter (Taylor, 2006). Vi velger å se på stikkskadene som er forbundet med suturnåler og kniver under et kirurgisk inngrep. Vi velger å innbefatte både suturnåler og kniver når vi snakker om stikkskader. Ved bruk av benevnelsen skarpt medisinsk utstyr, betyr det både suturnåler og kniver. På grunn av stor underrapportering av stikkskader blant personalet i det operative teamet (Wilburn & Eijkemans, 2004; Adams, Stojkovic & Leveson, 2010; Cicconi, Claypool & Stevens, 2010), har vi valgt å ta med melderutinene ved stikkskader som et av tiltakene for å forhindre blodsmitte. Her velger vi ikke å gå inn på selve melderutinene, men fokusere på hvorfor det er så mye underrapportering av stikkskadene. Vi velger heller ikke å ta med noe om undervisningsteorier, selv om vi har med undervisning under implementering. Vi har belyst hva operasjonssykepleie er med sitt funksjons- og ansvarsområde og med de yrkesetiske retningslinjene, men vi velger ikke å ta med noen om sykepleieteoretikere. Vi har tatt disse valgene på grunn av oppgavens begrensning.

6 1.3 Metode. Vi har valgt å skrive en litterær oppgave, og har tatt med egne erfaringer fra praksis. Dette innebærer at vi må innhente systematisk forskningsbasert kunnskap, for så å kunne utføre kunnskapsbasert praksis. For å finne litteratur til oppgaven har vi søkt i ulike databaser som blir fremstilt i egen tabell, se vedlegg 1. Vi har brukt PICO systemet ved søking av forskningsbasert kunnskap. Dette betyr at vi søker på pasient/problem, intervention, comparison/control og outcome (Nordtvedt,Jamtvedt,Graverholt & Reinar, 2012). I tillegg har vi brukt pensumlitteratur fra operasjonssykepleiestudiet, og selvvalgte bøker. Vi har prøvd å finne den nyeste litteraturen, ikke eldre enn 5 år gammel. Det er gjort noen unntak og vi begrunner dette med at temaet er like relevant. Vi har søkt på Norsk Sykepleierforbund, Den norske Legeforening, og blitt anbefalt å søke på Center for Disease Control and Prevention. Vi har kontaktet avdelingsledere ved operasjonsavdelinger, smittevernavdelinger og Norsk Sykepleierforbund, for å høre om hvor langt implementeringsprosessen i forhold til EU- direktivet har kommet. Når vi omtaler praksissted er dette anonymisert ved at det omtales som et norsk sykehus. 1.4 Litteratur og kildekritikk. Vi har brukt EU-direktivet og retningslinjer som er fastsatt av det offentlige både i Norge og i utlandet. Dette er pålitelige kilder ved at de er kritisk vurdert. Disse er systematisk innhentet, og kommer øverst på kunnskapspyramiden. Flere av retningslinjene som vi refererer til bygger på forskningsbasert kunnskap, og er publisert i kjente tidsskrifter som det knyttes troverdighet til. Det har vært nødvendig å ha med forskningsartikler i oppgaven som grunnlag for faglig refleksjon. Artiklene er både europeiske, amerikanske og canadiske. Vi har valgt flere artikler som er oppsummerte oversiktsartikler, som ligger høyt på kunnskapspyramiden. Vi har også med enkeltstudier som belyser temaet. Flere av enkeltstudiene er bygd opp etter IMRAD

7 standard som er en forkortelse for: Introduksjon, det vil si hvorfor forfatteren vil utføre studien. Metode vil si hvordan studien ble gjennomført, og hvordan resultatene ble analysert. Resultatet forteller hva forfatterne fant i studien og til slutt kommer Diskusjon, som får frem hva forfatterne mener resultatene betyr. Enkeltstudiene kommer lenger ned på kunnskapspyramiden. Det er vesentlig at artiklene har validitet, det vil si at resultatene viser det de er ment å vise, og at konklusjonene er generaliserbare(nortvedt et al., 2012). Artiklene, retningslinjene og EUdirektivet vi har valgt å bruke i oppgaven, bekrefter at gode sikkerhetstiltak på operasjonsavdelingen, kan forebygge at operasjonspasienten og operasjonspersonell blir utsatt for smitte ved kryssinfeksjon. De fleste artiklene og retningslinjene som vi har brukt er skrevet på engelsk. Det hadde vært det beste om disse hadde vært skrevet på vårt morsmål, for å unngå feiltolkinger. Så dette kan være en negativ faktor. Det er skrevet mye om oppgavens tema, slik at det har vært enkelt å finne relevant litteratur. Vi har hovedsakelig brukt primærkilder og tatt med enkelte sekundærkilder.

8 2.0 SMITTEKJEDEN Smittekjedens faktorer er en beskrivelse av hvordan smitte overføres fra individ til individ. Det er nødvendig at man er kjent med de fire faktorene for å få forståelsen av hvordan en infeksjon utvikler seg, og griper om seg. Smittekjeden består av smittestoff, smitteveier, smittemottaker og smittekilde. Ved å få kunnskap om det aktuelle smittestoffet, kan vi også finne ut av hvordan man kan verne seg mot smitte ved å bryte ledd i smittekjeden (Tjade, 2008). 2.1 Smittestoff. Den første faktoren som må være tilstede for at smitte skal kunne skje, er smittestoffet. Det består av bakterier, virus, sopp, parasitter og prioner. De kan finnes i blod, kroppsvæsker, puss og støvpartikler. De smittestoffene som kan gi sykdom hos individer, omtaler man som patogene smittestoff. Det vil si smittestoffets evne til å gi sykdom som kan varierer fra de forskjellige smittestoff. Smittestoffets egenskaper er avgjørende for hvor lett det kan smitte oss, og det kommer an på smittestoffets overlevelsesevne utenfor menneskekroppen. Vi som operasjonssykepleiere må kjenne til egenskaper hos de forskjellige smittestoffene. Dette for å kunne iverksette tiltak som kan bryte smittekjeden for igjen å beskytte pasienten mot smitte (Hansen, Loraas & Brekken, 2009). I denne oppgaven tar vi for oss noen av de patogene virus smittestoffene. Ordet virus har fra gammelt vært ensbetydende med gift. Da hadde man ikke kjennskap til hva slags smittestoff det var, og heller ikke hvilken sykdom de representerte. Virus har lenge vært vanskelig å påvise. De er veldig små og har ikke noe selvstendig liv. Dette gjorde sitt til at de

9 ikke lot seg dyrke på lik linje med bakteriene. Virus er avhengig av å låne produksjonsapparatet til de riktige cellene til den riktige vertsorganismen. Dette betyr at forholdene må være optimale for at et virus skal kunne formere seg. Virus omtales i litteraturen som en mikrobe, men en mer treffende betegnelse ville være som et organisk kjemisk smittestoff. Det har skjedd stor utvikling inne virologien de senere år. Påvisning av virus har blitt enklere og sikrere, og det er kommet antivirale midler som er effektive gitt på riktig måte. Likevel er det fortsatt begrensede muligheter for antiviral behandling. Derfor er forebygging det viktigste tiltaket mot smitte av virus (Tjade, 2008). Et stort antall smittestoffer kan overføres via blod og gi sykdom. De smittestoffene som skaper mest bekymring er HBV, HCV og HIV. Risikoen for utvikling av sykdom ved stikkskader er avhengig av smittestatusen hos smittekilden, smittetype, og mengden blod man blir smittet med. Det er større sjanse for å bli smittet med HBV enn å bli smittet med HCV, og det er minst sjanse for å bli smittet med HIV (Daley, 2003; OSHA, 2011). Hepatitt B-virus angriper leveren og kan gi en aktiv leverinfeksjon, som siden kan gå over til en kronisk leverinfeksjon og som til slutt kan gi lever kreft. HBV er en av de mest utbredte sykdommene i verden, over 1 million dør hvert år. Mennesket er eneste smittereservoar. Hvis man får symptomer, kommer de gjerne 1,5-6 mnd. etter eksponering av smitte. Hvis man blir eksponert for HBV smitte, er det mulig å forhindre utviklingen av virusinfeksjonen ved å gi HBvaksine og HB-immunglobulin. Utsatte grupper anbefales å la seg vaksinere profylaktisk. HCV ble påvist i 1989. HVC affiserer også leveren og kan gi aktiv og kronisk leverinfeksjon og lever kreft. Smittereservoaret er mennesket. Tiden fra smitte til infeksjon er 2-6 mnd. Alvorlighetsgraden ved akutt HCV varierer fra symptomfri infeksjon ved 75 % av tilfellene til raskt utviklende sykdom. Utviklingen av ikke-symptomgivende kronisk sykdom forekommer ved 70-80 % av tilfellene med HCV-infeksjon. Hos de restrerende forsvinner viruset. Det finnes ingen vaksine mot HCV. HCV er på lang sikt alvorligere enn HBV.(Tjade, 2008). HCV blir omtalt som den tause morder, eller som en viral tidsbombe. Dette er fordi det er den mest vanlige kroniske blodbårne virus infeksjonen, og fordi de fleste med HCV ikke vet at de er smittet. Symptomfrie bærere setter både operasjonspersonell og pasienten i fare for smitte (Daley, 2003). HIV ble oppdaget i 1983. HIV kan gi HIV-infeksjon uker til måneder etter en smitte, og kan veksle mellom en aktiv fase med symptomer som hovne lymfeknuter og sår hals i noen uker. Dette kan gå over i en symptomfri fase i flere måneder eller år. Senere kan den igjen gå over i

10 en aktiv fase med flere symptomer, tilstanden kalles AIDS. En alvorlig livstruende tilstand, det siste stadiet med HIV-infeksjon. AIDS er dødelig, den gir lidelse, smerte og angst, og den svekker immunforsvaret. Smittereservoaret er mennesket. Smittede personer er smitteførende resten av livet. De første HIV tilfellene i Norge hadde vi i 1960-tallet, men HIV ble først påvist flere år etter. Funnet ble gjort på grunnlag av symptomene de hadde, og prøver som var blitt tatt vare på (Tjade, 2008). Helsepersonell kan bli smittet av et av disse virusene, og bli smittebærere. Dette kan utgjøre en risiko hvis operasjonspersonell utfører invasive prosedyrer (Andersen, 2008). Tilstedeværelsen av HBV, HCV og HIV infeksjoner, lang inkubasjonstid og sannsynligheten av symptomfrie bærere, opprettholder faren for kryssinfeksjon mellom operasjonspersonalet og pasient (Daley, 2003). 2.2 Smittemåte. De forskjellige smittestoffene har ulike smitteveier for å nå frem til en smittemottaker. Når man snakker om smittemåter, mener man hvordan smittestoffet overføres fra smittekilden til smittemottakeren. Smitteoverføringen kan skje direkte ved kontaktsmitte, luftbåren smitte og ved inokulasjonssmitte (Hansen et al, 2009). Inokulasjonssmitte vil si at mikrober fra biologisk materiale overføres ved stikkskader eller ved bruk av felles sprøytespiss (Tjade, 2008). Risikoen for at et smittestoff gir smitteoverføring, kommer an på hvor mye smittestoff som skilles ut fra smittekilden. Det er veldig forskjellig hvor mye smittestoff som må til ved de forskjellige smittestoffene, for å forårsake sykdom (Hansen et al, 2009). Det er inokulasjonssmitte av de blodbårne smittestoffene HIV, HBV og HCV som er aktuelle i denne oppgaven.

11 2.3 Smittemottaker / smittekilde. For at en mottaker skal kunne bli smittet av en sykdom, er det visse forutsetninger som må ligge til grunn. Mottakeren kan ikke ha gjennomgått sykdommen tidligere og dannet antistoffer mot smittestoffet eller blitt vaksinert mot sykdommen. For at et smittestoff skal klare å invadere en person, er det en forutsetning at smittestoffet også finner den rette inngangsporten. En inngangsport med de cellene som smittestoffet klarer å invadere. Inngangsporten for smittestoffet kan være slimhinnene i luftveiene, slimhinnene i tarmen der smittestoffet kommer inn via munnen, på øyet, og på kjønnsorganer (Tjade, 2008). Under et kirurgisk inngrep kan smittemottaker/smittekilde være både operasjonspasient og operasjonspersonell. Når det gjelder operasjonspersonell, kan de stikke seg på en forurenset skarpt medisinsk instrument, og bli smittet av operasjonspasienter. Operasjonspasienter kan bli smittet av skarpe gjenstander som har vært i kontakt med operasjonspersonell gjennom en stikkskade. Litteraturen sier at 1/3 av skarpe instrumenter som forårsaker stikkskader på helsepersonell, kommer i kontakt med pasienten etter skaden. Dette øker smitterisikoen hos smittemottakeren som både kan være operasjonspasient og operasjonspersonell (Al-Benna, 2010; Association of Surgical Technologists (AST), 2006). Operasjonspasienter er i en sårbar situasjon der faren for å bli utsatt for en infeksjon er økt på grunn av nedsatt lokale og generelle resistens. Det er derfor av stor betydning at operasjonssykepleier tar ansvar og verner operasjonspasienter mot unødvendig skade. Siden operasjonspasienter ikke rutinemessig blir testet for virusinfeksjoner før operasjon, bør operasjonsteamet behandle alle operasjonspasienter som om de var potensielle smittebærere av HBV, HCV og HIV. I smittevernloven (2012) 3-7 første ledd står det: «Tilgjengelig blod, serum og annet biologisk materiale fra mennesker kan ikke analyseres med henblikk på smittsom sykdom for et ikke-diagnostisk formål uten samtykke fra de personene prøvene stammer fra» Det er av stor betydning å forebygge at vi som helsepersonell ikke blir smittet av

12 operasjonspasienter, operasjonspasienter som kanskje selv ikke vet at de er bærere av en smittsom sykdom. I verste fall kan operasjonspersonell i neste omgang overføre smitten videre til nye operasjonspasienter ved kryssinfeksjon. Vi som helsepersonell har heller ingen forpliktelse til å la oss teste om vi eventuelt skulle være smittet av et virus. Vi kan dermed være en smittekilde og en smitterisiko for operasjonspasienten. Eksempel på dette er en kirurg som selv ble smittet med HCV ved et norsk sykehus, og som igjen smittet ti pasienter med viruset (Husøy, 2010). Helsepersonelloven 4 om forsvarlighet, sier at vi som helsepersonell er forpliktet til å utføre faglig forsvarlig helsehjelp til pasienten. Under forsvarlighetsbegrepet ligger det normer for hvordan en enkelte bør utøve helsearbeidet. I disse normene inngår de faglige, etiske og rettslige aspektene. Operasjonspasienten har et behov for å bli beskyttet mot uforsvarlige handlinger, og det blir derfor stilt krav til oss som helsepersonell at våre handlinger skal utføres forsvarlig (Norsk sykepleier forbund (NSF, 2008). 2.4 EU direktivet om skjære/stikkskader. EU har vedtatt et direktiv som skal forebygge skader fra skarpe gjenstander i helsesektoren. Skarpe gjenstander beskrives som utstyr som er nødvendig å bruke i helsevesenet, men som kan forårsake infeksjon som følge av skjære/stikkskade. Direktivet skal settes i kraft fra 11. mai 2013, og medlemslandene skal sikre at partene i arbeidslivet har innført nødvendige tiltak innen den tid. Formålet med direktivet er at de ansatte på sykehus og i helsesektoren skal ha en tryggest mulig arbeidssituasjon. EU ser at hver enkelt av medlemslandene ikke oppnår dette tilstrekkelig alene, og mener at målene bedre kan oppnås på unionsplan. Det sies i direktivet at arbeidstakernes helse og sikkerhet er av stor betydning, og er knyttet nært til pasientens helse. Det er dokumentert at forebyggende tiltak og vernetiltak i vesentlig grad kan redusere utbredelsen av infeksjoner og uhell (EU-direktivet, 2010). Litteraturen viser at forebyggende tiltak som butt fremfor spiss nål, doble indikator hansker, nøytralsone og gode melderutiner er

13 effektive i denne sammenheng. I direktivet beskrives de kravene som allerede gjelder for å sikre helsepersonell et forsvarlig miljø på arbeidsplassen, og det gir også detaljerte regler for hvordan man skal forholde seg til implementeringen av sikkerhetstiltak. Hvert enkelt land skal også innføre fremgangsmåter for å implementere direktivet og reaksjoner ved overtredelse av bestemmelsene, og oppfølging av disse. Når det gjelder vurdering og redusering av risiko, undervisning, informasjonsgiving og bevisstgjøring, stilles det eksakte krav til gjennomføringen. Det er avgjørende med en kombinasjon av disse tiltakene for å nå målet om en sikrest mulig arbeidsplass. Det anbefales at medlemslandene fremmer en kultur som ikke pålegger enkeltindivider skyld, men heller faktorer i systemet. Rapportering av skader må bli ansett som en akseptabel fremgangsmåte, og medlemslandene oppfordres til å utarbeide og offentliggjøre tabeller som viser sammenhengen mellom direktivet og tiltakene som iverksettes (EU-direktivet, 2010). I arbeidsmiljøloven ligger det allerede flere av de forskriftene somt det nye EU-direktivet kommer med. Siden direktivet er mer detaljert enn forskriftene i arbeidsmiljøloven, vil det trolig komme en egen forskrift under arbeidsmiljøloven for å oppfylle EU- direktivets krav (Europaportalen, 2012).

14 3.0 OPERASJONSSYKEPLEIERENS FUNKSJON OG ANSVAR OG ETISKE OG JURIDISKE RAMMER 3.1 Operasjonssykepleie. «Operasjonssykepleie er et spesialområde innen sykepleie som krever kunnskap om og forståelse for den akutt syke og/eller kritisk syke operasjonspasientens situasjon og behov, samt inngående kjennskap til operasjonstekniske prinsipper og kirurgiske undersøkelser og behandling.» (Rammeplan, 2005). Målsettingen til operasjonssykepleieren er utøvelsen av individuell og profesjonell sykepleie til pasienter med sykdom eller skade som skal gjennomgå akutte eller planlagte kirurgiske inngrep, undersøkelse eller behandling (NSFLOS, 20011). Operasjonssykepleierens kompetanse er uunnværlig under enhver operasjon, og kan ikke erstattes. Operasjonssykepleiers kompetanse kan deles inn i tre viktige dimensjoner. Den første er den etiske dimensjonen, noe som er overordnet innen vårt yrke. Det er et krav om at operasjonssykepleieren er etisk bevisst, og har evne til å vurdere riktig i sin kliniske yrkesutøvelse (NSFLOS, 2011). Vi som operasjonssykepleiere er pasientens forsvarer og talsmann, og har plikt til å påse at prosedyrer blir utført forskriftsmessig. Vi må si ifra når handlinger som blir utført kan få alvorlige konsekvenser for pasienten, som inokulasjonssmitte (NSFLOS, 2011). I de Yrkesetiske retningslinjene punkt 1.3 står det: «Sykepleieren har et personlig ansvar for at egen praksis er faglig, etisk og juridisk forsvarlig» (Norsk sykepleierforbunds Yrkesetiske retningslinjer (NSF), 2011). Den neste dimensjonen er viten reservoaret. Operasjonssykepleieren må ha teorikunnskaper,

15 forståelse og innsikt for å kunne gi den best mulige pleie til operasjonspasienten. Et av kunnskapsområdene er kunnskapen som mikrobiologi, hygiene og infeksjonsmedisin, noe som er viktig å ha kjennskap til for å kunne utøve den infeksjonsforebyggende operasjonssykepleie. Den tredje dimensjonen er handlingsrepertoaret. Operasjonssykepleierens rasjonelle ferdigheter i forhold til problemløsing, konsekvensanalyse, kritisk tenking, klinisk vurdering og beslutningsevne. Og operasjonssykepleierens samhandlingsferdigheter som går på evnen til kommunikasjon, samarbeid, undervisning, veiledning og ledelse. Hvilken av ferdigheter som til enhver tid tas i bruk, og i hvilken kombinasjon, er en dimensjon som utvikles over tid. Operasjonssykepleieren må også ha praktiske ferdigheter i utøvelsen av yrket, både i den sterilt utøvende- og koordinerenderollen (NSFLOS, 2011). Operasjonssykepleierens praktiske ferdigheter innbefatter håndtering av medisinsk utstyr som ved feil bruk kan skade både pasient og personalet (Rammeplan, 2005). 3.2 Operasjonssykepleierens direkte og indirekte funksjonsansvar. Operasjonssykepleierens ansvar og funksjonsområde kan deles inn i en direkte og en indirekte funksjon. Den direkte funksjon beskriver den direkte kontakten operasjonssykepleier har med pasienten, og det arbeidet som utfører i forbindelse med det. Denne funksjonen omtales som det terapeutiske ansvaret, og kan deles inn i fire funksjoner: forebyggende, behandlende, lindrende og rehabiliterende funksjon. Vi skal ta for oss den forebyggende funksjon for å belyse hvordan operasjonssykepleieren kan ivareta både operasjonspersonell og operasjonspasienter under det kirurgiske inngrepet, for å forhindre at noen blir utsatt for unødvendig fare for å bli smittet av blodbåren virus (Bæckstrøm, 2009). Noen av operasjonssykepleierens ansvarsområder er mer av en indirekte karakter i arbeidet mot pasientens beste. Disse ansvarsområdene er med på å øke kvaliteten og sikkerheten på behandlingen av operasjonspasienter. Disse ansvarsområdene er det pedagogiske, det

16 administrative og det fagutviklende ansvaret. I tillegg kommer operasjonssykepleierens forskningsansvar, som alle ligger under operasjonssykepleierens funksjon (Bæckstrøm, 2009). Krav om økt effektivitet og avansert operativ behandling, gir mulighet til å behandle av stadig nye pasientgrupper med nye sykdommer. Omsorg for operasjonspasientene og forebygging av komplikasjoner, har ført til økte sammensatte problemer og større ansvar for operasjonssykepleieren. I tillegg er utviklingen av resistente bakterier og blodsmitteproblematikken blitt et økende problem. Et problem som stiller store krav til operasjonssykepleiers kunnskap om og anvendelse av aseptiske/antiseptiske prosedyrer og håndteringen av instrumenter, som i denne sammenheng vil være de skarpe medisinske instrumentene. Dette kan forårsake stikkskader som igjen kan føre til smitte av blodbårne virus (Rammeplan, 2005). Risikoen for å bli utsatt for smitte i utførelse av invasive prosedyrer stiller stadig større krav til både arbeidsgiver og arbeidstaker. Dette for å skape en tryggest mulig arbeidsplass for de ansatte. På en arbeidsplass hvor personalet trives, føler seg ivaretatt og er trygge, vil det gi en indirekte effekt på et tryggere og bedre pasientmiljø. Arbeidsmiljøloven skal verne om nettopp dette. «å sikre et arbeidsmiljø som gir grunnlag for en helsefremmende og meningsfylt arbeidssituasjon, som gir full trygghet mot fysiske og psykiske skadevirkninger, og med en velferdsmessig standard som til enhver tid er i samsvar med den teknologiske og sosiale utvikling i samfunnet» (Arbeidsmiljøloven 1-1, 2012). For å kunne være med på å skape et godt og sikkert arbeidsmiljø som operasjonssykepleier, er det av stor betydning å være sitt ansvar bevisst og til en hver tid utvikle seg innen faget og være på høyden med den siste kunnskapen. I tillegg til Arbeidsmiljøloven, er det lov om Helsepersonell 4, om forsvarlighet og Yrkesetiske retningslinjer som fastslår at: Operasjonssykepleieren har en individuell plikt til å utøve sitt yrke forsvarlig og påse at egen utøvelse er i overensstemmelse med juridiske, faglige og etiske krav til kvalitet. Forsvarlighetskravet plikter altså operasjonssykepleieren å være faglig oppdatert om blodbåren virus og stikkskade problematikken. Denne nye kunnskapen brukes til å implementere nye rutiner som vil være forebyggende, og dermed trygge arbeidsmiljøet og i neste omgang

17 pasientene. (NSFLOS, 2011). 3.2.1 Operasjonssykepleiens pedagogiske/administrative/fagutviklende funksjon. Det som kjennetegner yrkesgruppen operasjonssykepleiere, er de kunnskapene og ferdighetene som felles benevnes som operasjonssykepleie. Operasjonssykepleiere har alle et ansvar for fagutvikling og kvalitetsforbedring av all praksis innen operasjonssykepleie. Det å holde seg faglig a jour, være i utvikling som operasjonssykepleier og kunne vise evne til å endre egen fagutøvelse i tråd med utvikling av faget, er av stor betydning for å kunne utøve den beste operasjonssykepleie. De yrkesetiske retningslinjene stiller krav til at profesjonelle yrkesutøvere holder seg faglig oppdatert. I punkt 1.1 står det: «Sykepleie skal bygge på forskning, erfaringsbaser kompetanse og brukerkunnskap» (NSF, 2011). Viktige momenter for en god fagutviklende holdning er: faglig nysgjerrighet, vilje til nytenkning og åpenhet for ny kunnskap. I et fagmiljø der det er trygghet, åpenhet og faglig stimulering, vil det være trygt å være kritisk og spørrende til egen og andres tanker og handlinger. På den måten utvikles faget, og man kan uten motstand utprøve nye metoder og forbedre og revidere eksisterende rutiner til beste for pasienten (NSFLOS, 2011). Hver enkelt operasjonssykepleiers kompetanse er et bidrag til den totale kompetansen som en avdeling innehar. Samarbeid, effektiviteten og produktiviteten på en operasjonsavdeling er avhengig av et positivt høyt faglig miljø (NSFLOS, 2011). Spesialisthelsetjenesteloven (2012) setter også krav til oss som operasjonspersonell. I 3-4a står det: «Enhver som yter helsetjenester etter denne lov, skal sørge for at virksomheten arbeider systematisk for kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet». For at faget skal kunne utvikle seg, har operasjonssykepleier et pedagogisk funksjonsansvar som skal være med på å øke egen og andres kunnskaper, en oppgave som krever kontinuerlig innsats om stadige forbedringer. Vi skal yte vårt beste for pasienten, men også vårt beste for kollegaene. Når det kommer ny kunnskap om hvordan vi bedre kan forebygge stikkskader som forhindrer blodsmitte, har operasjonssykepleier et ansvar for å undervise, veilede og evaluere medarbeidere for at denne nye forskningsbaserte kunnskapen tas i bruk i avdelingen. Viktig i dette ansvaret er kommunikasjon og operasjonssykepleierens evne til å kommunisere både verbalt og nonverbalt. Like viktig er det å lytte og oppfatte andres budskap i kommunikasjonen (NSFLOS, 2011).

18 For at kolleger og pasienter kan nyttiggjøre seg nyervervet kunnskap, er det viktig at operasjonssykepleier tar et administrativt funksjonsansvar for å kunne planlegge og organisere et målforslag. Å redusere stikkskader som dermed reduserer faren for at personalet blir smittet av blodvirus, som igjen øker pasientsikkerheten. Videre må operasjonssykepleier kunne koordinere en utviklingsstrategi for å oppnå dette målet. Kompetanse om koordinering, samarbeid og kommunikasjon, blir i litteraturen løftet frem som viktige egenskaper hos operasjonssykepleieren for å lykkes i arbeidet med forskningsbasert operasjonssykepleie (NSFLOS, 2011). 3.2.2 Operasjonssykepleierens terapeutiske ansvar / forebyggende funksjon. Målet med den forebyggende funksjon, som i denne oppgaven er et sentralt tema, er å hindre at operasjonspasienten får ytterligere skade eller lidelser enn operasjonen i seg selv gir. Operasjonssykepleieren har en sentral rolle i det infeksjonsforebyggende arbeidet og gjenspeiler seg i alle tiltak og handlinger som operasjonssykepleier utfører (NSFLOS, 2011). Vi som operasjonssykepleiere har ansvar for det man gjør, men også for det man lar være å gjøre. Alle operasjoner skaper en inngangsport for infeksjoner, og det er viktig at operasjonssykepleieren har gode holdninger som igjen viser seg i forsvarlige tiltak og handlinger overfor operasjonspasienten. Dette krever at vi som operasjonssykepleiere plikter oss til å være oppdaterte på prosedyrer og retningslinjer som finnes i vår avdeling, og den smittevernlovgivningen som til enhver tid gjelder (NSFLOS, 2011). Når det gjelder det helsepolitiske og samfunnsøkonomiske aspektet, er det langt billigere å forebygge skader, enn å behandle skader som kunne vært unngått ved forebygging. Hvis pasienten blir smittet med virus under et inngrep, vil dette kunne ha konsekvenser som økt lidelse, og i verste fall død (NSFLOS, 2011). Gjennom forsvarlighetskravet er vi forpliktet til å gi pasienten omsorgsfull hjelp, men kun en minstestandard for å dekke pasientens grunnleggende behov. Det presiseres fra Helsetilsynet at

19 det må planlegges for en god praksis i utøvelsen av helsetjenesten, slik at ikke det utføres praksis som balanserer på grensen av uforsvarlighet (NSF, 2008). Vårt faglige ansvar som operasjonssykepleiere krever at vi er etisk bevisste, og er reflekterte i vår praktiske utøvelse under operasjoner slik at vi forebygger at pasienten utsettes for virus smitte (NSF, 2011). Det vil i Norge fra 11. mai 2013 bli innført et EU- direktiv for sykehus og helsesektoren Direktivet har som formålet å få et mest mulig sikkert arbeidsmiljø ved å forebygge skader som forårsakes av skarpe gjenstander som benyttes i sykehus. EU- direktivet er beskrevet i et eget punkt. Når det gjelder det etiske aspektet vil det her være etisk uforsvarlig å unnlate å gjøre tiltak for å beskytte pasienten og oss selv mot smitte. Sykepleiere er ansvarlig for å følge de yrkesetiske retningslinjene i arbeidet sitt, under disse retningslinjene ligger sykepleierens ansvar for å ivareta pasientens verdighet, rettigheter og sikkerhet. Forsvarlighetskravet innbefatter også at vi som helsepersonell viser respekt og omtanke for pasienten, og gir pasienten god og omsorgsfull hjelp. Det er viktig at vi til enhver tid drøfter og fokuserer på kravene til faglig forsvarlighet i yrkesutøvelsen, og kommer til en enighet om hva den faglige standarden skal være (NSF, 2008).

20 4.0 HVORDAN KAN OPERASJONSSYKEPLEIER FOREBYGGE STIKKSKADER OG FORHINDRE BLODSMITTE EU-direktivets formål er å oppnå et tryggest mulig arbeidsmiljø, og forebygge stikkskader hos arbeidstakere som skyldes skarpt medisinsk utstyr. Å sikre arbeidsplassen burde være en viktig faktor for alle som jobber i helse og sykehussektoren. Når det utformes tiltak for å forebygge og beskytte de ansatte mot unødvendig skade, og dette implementeres på en gjennomtenkt måte, vil det være av en positiv karakter for arbeidsplassen. De ansattes helse og sikkerhet er viktig, og gjenspeiler seg i kvaliteten i yrkesutøvelsen av omsorgen for pasienten (EU-direktivet, 2010). EU-direktivet bygger på arbeidsmiljøloven som verner om nettopp dette. Sykehusets ledelse har et stort ansvar for å legge forholdene til rette slik at de strenge krav som settes til hygiene og smittevern opprettholdes. Gode forhold og gode rutinene må legges til grunn for best mulig å kunne ta vare på hygieniske prinsipper. De ansatte på operasjonsavdelingen har et selvstendig ansvar for å følge avdelingens hygieniske retningslinjer som skal være oppdatert med den nyeste kunnskapen til en hver tid (Arbeidsmiljøloven, 2012; Andersen, 2008). Operative enheter har store utfordringer for å redusere risikoen for stikkskader av skarpe instrumenter. Kirurgi innebærer presise og gode rutiner som krever planlegging, kommunikasjon og team arbeid. Operasjonspersonalet kan bruke de samme egenskapene til å formidle hvilken fare operasjonspersonalet utsettes for ved bruk av skarpt medisinsk utstyr under det operative inngrepet. Operasjonssykepleier bør være aktiv med i utformingen og implementeringen av strategier for å redusere risikoen for stikkskader på det operative teamet (Association of Operating Room Nurses (AORN), 2005). For å forebygge risikoen for kryssinfeksjoner under det operative inngrepet, vil vi ta for oss fire tiltak: butt fremfor spiss suturnål, doble indikator hansker, nøytralsone og melderutinen ved stikkskader. Alle er omtalt i litteraturen som svært viktige i arbeidet med å redusere stikkskade

21 frekvensen. Fjerning av unødvendige skarpe gjenstander og benyttelsen av personlig verneutstyr, er i tråd med hva EU-direktivet anbefaler. De anbefaler også at arbeidsgiveren skal utvikle et miljø der alle i operasjonsteamet deltar i utviklingen av retningslinjer og praksis som innbefatter helse og sikkerhet. Utvikling av faglig forsvarlige retningslinjer og praksis som bygger på forskningsbasert kunnskap. 4.1 Butt fremfor skarp suturnål. Operasjonspersonell er spesielt utsatt for stikkskader fra suturnåler under en operasjon, og er dermed utsatt for å bli smittet av blodbåren virus (Parantainen, Verbrrk, Lavoie & Pahwa, 2011). Suturnålestikkskade utgjør den største andelen av alle stikkskader som berører operasjonspersonell. Alle publiserte studier som går på skarp eller butt nål har konkludert med at bruken av butt suturnål gir en betydelig reduksjon av nålestikk skader (Guglielmi & Hunter, 2011; CDC, 2008). Butt nål har ingen skarp spiss, og den utsetter vevet for mindre traume enn en skarp nål. Den er skarp nok til å trenge gjennom innvendig vev som muskel og fascie, men ikke skarp nok til å stikke gjennom huden. Butt nål er dermed med på å redusere faren for stikkskader hos operasjonsteamet (Guglielmi & Hunter, 2011; Parantainen et al., 2011). Flere studier viser at ved bruk av butt fremfor skarp suturnål er det en reduksjon av hanskeperforasjon fra 38 % til 6 % (American College of Surgeons (ACS), 2007). Bruken av butte suturnåler har også blitt offisielt anerkjent og støttes av AORN and the Council four Surgical and Perioperative Safety (Patton, 2011). Vi som sykepleiere er pliktig til ifølge Lov om smittevern, hvor det i 1-1 står at vi skal «verne befolkningen mot smittsomme sykdommer ved å forebygge dem, og hindre at de blir overført i befolkningen» (Smittevernloven, 2012). Et av sikkerhetstiltakene for å forhindre at blodbåren virus blir overført til pasient via helsepersonell ved en kryssinfeksjon, er bruken av butte istedenfor skarpe suturnåler. Det er stor variasjon i hvor utbredt bruken av butte nåler er. I USA er bruken under 5 %, mens det i Japan er i brukt ved 1/3 av alle operasjoner. I noen av landene rundt Sahara, hvor risikoen for eksponering av blodbårne sykdommer er høy, er bruken av butte

22 suturnåler tilsvarende høyere (Jagger et al., 2011). Vår erfaring fra norske sykehus er at det er lite bruk av butte suturnåler. Her kan operasjonssykepleier i kraft av sitt pedagogiske funksjons ansvar og bruk av fagkunnskap, oppmuntre kirurgen til innføring og bruk av butt suturnål. 4.2 Hansker. Hanskeperforasjon under det operative inngrepet er ikke uvanlig. Det kan skje ved skade av skarpe gjenstander, stikkskader ved suturering, eller det kan være en feil ved hansken. All perforasjon kan eksponere brukeren for patogene virus. Doble indikator hansker er beskrevet i litteraturen som den viktigste faktoren som beskytter helsearbeider og pasient mot patogene virus ved stikkskader. Flere studier har bevist at doble indikator hansker reduserer faren for eksponering av blod med hele 87 % når ytterhansken er perforert. Også mengden av blod på en kraftig suturnål reduseres med hele 95 % når den perforerer begge hanskene, og dermed reduserer den potensielle mengden av infisert blod når stikkskade skjer. Studier har også vist at perforasjoner ofte skjer 40 minutter ut i operasjonsforløpet, og har man doble hansker, viser det seg at bare den ytterste hansken blir perforert (Patton et al., 2011; AORN, 2005; Al-Benna, 2010; Phillips, 2011; Korniewicz & El-Masri, 2012; Tanner, 2006). En stor randomisert studie sammenlignet perforasjonsfaren ved forskjellige hansker. Doble vanlige hansker er signifikant bedre enn enkle vanlige hansker, da det er færre perforasjoner på innerhansken. Enkle tykkere hansker er bedre enn vanlig doble hansker, og doble indikator hanker er signifikant bedre enn enkle tykkere hansker. Ved doble indikator hansker oppdager man perforasjoner under det operative inngrepet enklere, og skifter dermed ytterhansken oftere (Tanner & Parkinson, 2009). Operasjonssykepleier er ifølge Helsepersonelloven, lov om forsvarlighet 4, pliktig til å bruke kunnskap fra forskning ved valg av hansker. De yrkesetiske retningslinjene punkt 2.1 sier: «Sykepleier har ansvar for en sykepleiepraksis som fremmer helse og forebygger sykdom» (NSF, 2011). For å utøve forsvarlig praksis i denne sammenheng, er operasjonssykepleier forpliktet til å ta doble indikator hansker i bruk for å fremme helse og sikkerhet, både for seg

23 selv og for pasientens beste. I praksis ser vi at de fleste operasjonsavdelingene har tatt doble indikator hansker i bruk, men at man har mulighet til å velge andre hansketyper hvis man ønsker. Vi opplever at det blant kirurgene er en del som har individuelle ønsker på valg av andre hansketyper. Og på en avdeling var det lite bruk av doble indikator hansker. Grunnene vi hører er: allergi, førligheten blir redusert, bare av gammel vane, eller ingen grunn. Når forskningen er så entydig klar på at doble indikator hansker er signifikant bedre enn andre, og man likevel velger de bort, vil det ifølge lov om forsvarlighet og de yrkesetiske retningslinjene være faglig uforsvarlig helsehjelp. Man setter seg selv, og i neste omgang pasienten, i fare for blodsmitte på grunn av egne synsinger om hanskevalget. I følge spesialisthelsetjenesteloven (2012) 2.2 om plikt til forsvarlighet, er man som helsepersonell pliktig å utøve forsvarlig helsehjelp etter lov om forsvarlighet. Pasienten har på sin side rett til helsehjelp av god kvalitet (Pasientrettighetsloven, 2012). I følge Tanner & Parkinson (2009), er det ingen forskjell i fingerførlighet ved bruk av doble eller enkle hansker. Det er bare snakk om en positiv innstilling og en tilvennings periode på noen få dager som skal til. Dette beviser at både lovene og forskningen er av stor betydning for å lage trygge rammer rundt helsehjelpen, både mot arbeidsmiljø og pasientsikkerheten. Operasjonssykepleier kan bidra med undervisning og veiledning av medarbeidere, slik at flest mulig blir kjent med kunnskapen, og vil ta doble indikator hansker i bruk. Dette er en oppgave som krever kontinuerlig innsats fra hele teamet, også ledelsen, med en stadig bevisstgjøring og holdningsendring til riktig valg av hansker for å forebygge eksponering av blodsmitte. I tillegg kan operasjonssykepleier sammen med ledelsen sette innkjøp av hansker i system, slik at standarden på avdelingen for hanskebruken blir faglig forsvarlig bestemt. 4.3 Nøytralsone. Bruken av nøytralsone for å overlevere skarpt medisinsk utstyr er en metode for å redusere operasjonspersonells risiko for stikkskader under operasjoner (American College of Surgeons (ACS), 2007; Stringer et al., 2009). Nøytralsone er blitt definert som et sted i det sterile feltet

24 som skarpt medisinsk utstyr bør plasseres i, for eksempel et pussbekken eller en magnetplate. (Patton, 2011, AST, 2006). Kirurg og operasjonssykepleier må bli enige om den mest hensiktsmessige plasseringen av nøytralsonen. I nøytralsonen kan da kirurgen forsyne seg med suturnåler på nåleholder og klargjorte kniver, og legge dem tilbake etter bruk. Det anbefales at det kun plasseres et utstyr av gangen i nøytralsonen. Under prosedyren annonserer operasjonssykepleier hvilket utstyr som blir lagt i nøytralsonen, og det legges deretter i korrekt posisjon for kirurg (AST, 2006). Denne teknikken eliminerer hånd til hånd av skarpt medisinsk utstyr mellom kirurg og operasjonssykepleier (Patton, 2011). AST har laget en anbefalt standard for sikkerheten av skarpt medisinsk utstyr og bruk av nøytralsonen. Der kommer det frem at i hele 15 % av operasjonene skjer det kutt eller nåle stikkskader. Suturnålen er involvert i 77 % av disse og 16 % skjer ved hånd til hånd teknikken. Dette forteller oss nytten med å ta nøytralsonen i bruk (AST, 2006; Stringer & Haines, 2006). Som nevnt sier litteraturen at bruk av nøytralsone under en operasjon er av stor betydning når det gjelder å forebygge eksponeringen av blodbåren smitte av virus. Det er viktig at operasjonspersonell tar i bruk metoder for å forhindre dette (Stringer, Infante-Rivard & Hanley, 2002; Stringer et al., 2009). Operasjonspersonell som smittebærere vil være en fare for operasjonspasienten, så det er vesentlig at stikkskader blir forhindret, slik at kryssinfeksjon ikke oppstår. I vår praksis som studenter har vi liten erfaring med at nøytralsonen er brukt under operasjoner. Under et kirurgisk inngrep, hvor det var kjent at pasienten var smittebærer av et virus, ble det tatt forholdsregler. Nøytralsone ble her brukt ved overlevering av skarpe medisinske instrumenter. Som tidligere beskrevet, er pasientene vernet mot undersøkelser som ikke er relevante for behandlingen gjennom Pasientrettighetsloven. Dermed kan man ikke være helt sikker på om pasienten er bærer av et virus eller ikke. Pasienten kan dermed være en smittebærer uten selv å vite det, og dermed være en smitterisiko for operasjonspersonell. Vi skal derfor behandle alle operasjonspasienter som om de var potensielle smittebærere. I landene rundt Sahara er som kjent smitterisikoen høy. Studier viser at 40 % av kirurgene har tatt i bruk nøytralsonen ved overlevering av skarpt medisinsk utstyr (Phillips, Owusu-Ofori & Jagger, 2007). Ved bruk av nøytralsonen verner vi både operasjonspasienter og operasjonspersonell. I følge operasjonssykepleier sitt administrative funksjonsansvar, kan operasjonssykepleier stimulere til at nøytralsonen blir tatt i bruk og satt i system. Operasjonssykepleier kan argumentere med de forskningsbaserte studiene som viser effekten av tiltakene, og formidle gode holdninger til operasjonsteamet. Vi som operasjonssykepleiere må være vårt ansvar