Byrådssak 65/13 Melding om statlige tilsyn med helse- og omsorgstjenestene GHAL ESARK-41-201200253-81 Hva saken gjelder: Byrådet legger frem melding om statlige systemtilsyn i 2012. Meldingen informerer om hva som var temaene for og resultatene av tilsynene, forbedringsområder, tiltakene for forbedring og annen oppfølging. En oversikt over tilsynene er vedlagt. Saken omfatter systemtilsyn. Fylkesmannen utfører også hendelsesbaserte tilsyn på bakgrunn av blant annet henvendelser fra pårørende, medieoppslag etc., og individtilsyn. Denne saken omfatter ikke slike tilsyn, da de kan inneholde konfidensielle personopplysninger. Både Fylkesmannen og Mattilsynet forhåndsvarsler systemtilsynene slik at kommunene har anledning til å kvalitetssikre praksis i forkant av tilsynet. Rutinen «Oppfølging av systemtilsyn fra Fylkesmannen» er laget for at tilsynene skal kunne forberedes best mulig, ansatte og ledelse oppnår god læring, evt. avvik kan korrigeres umiddelbart og før tilsynet finner sted, og lovkrav oppfylles. I 2012 ble det gjennomført 10 systemtilsyn. Et av tilsynene hadde bakgrunn i et hendelsesbasert tilsyn hvor Fylkesmannen besluttet å gjennomføre systemtilsyn. Tilsynene i sykehjemmene i 2012 omhandlet- somatisk helsehjelp til pasienter uten samtykkekompetanse som motsatte seg slik hjelp/tvungen helsehjelp etter lov om pasient- og brukerrettigheter kap. 4A til pasienter i sykehjem (3 sykehjem), - helsehjelp til akuttinnlagte pasienter, dokumentasjon og tilgang til relevante og nødvendige pasientopplysninger, kommunikasjon og samarbeid i pasientbehandlingen (2 sykehjem), - bemanning, legemiddelhåndtering, avvikshåndtering og utstyr for forebygging av fallskader (1 sykehjem). Det ble funnet avvik ved 5 av 6 sykehjem, til sammen 17 avvik. Tema for Mattilsynets tilsyn med kjøkkentjenesten var Næringsmiddelhygieneforskriften artikkel 5 - fareanalyse og kritiske styringspunkt, samt generelle internkontrollrutiner for matsikkerhet. Det ble gitt varsel om vedtak om pålegg. Tema for tilsyn med tjenestene for utviklingshemmede omfattet rettsikkerhet ved bruk av tvang og makt overfor personer med utviklingshemming. Det ble ikke funnet avvik i forhold til helselovgivningen. I tillegg gjorde Fylkesmannen en landsomfattende vurdering av styringen av helsestasjonsvirksomheten, helsegevinst av forebyggende innsats i helsestasjonene, og hvordan kommunen selv definerte egen innsats på området. Konklusjonene foreligger på kun nasjonalt nivå, og gir ingen informasjon om eventuelle avvik i de enkelte kommunene. Tilsynene er arbeidskrevende for de involverte. De er likevel svært nyttige da de medfører en grundig gjennomgang av virksomhetenes styring og praksis på områdene som er gjenstand for tilsyn, og god læringseffekt. Byrådet vil i det videre arbeidet blant annet understreke viktigheten av at rutinen for systemtilsyn anvendes aktivt, slik at risiko for avvik reduseres og tilsynet medfører tilsiktet læringseffekt. Byrådet ser 1
også frem til at resultatene i brukerrepresentantundersøkelsen for utviklingshemmede og bruker - og pårørendeundersøkelsen i sykehjem foreligger. Resultatene vil bli fulgt opp. I tillegg følger byrådet kontinuerlig opp aktiviteten i sentrale kvalitetsgrupper, hvor blant annet risikoområder og tiltak som skal forebygge svikt i tjenestene legges frem og rapporteres på. Begrunnelse for fremleggelse for bystyret: Meldingen legges frem for bystyret med hjemmel i byrådets fullmakter 2.7 pkt. a) og c): Byrådet skal jevnlig informere og rapportere til bystyrets organer om: a) sitt arbeid innenfor de områder hvor byrådet er delegert beslutningsmyndighet og c) oppnådde resulter og avvik på mål, strategier og tjenesteproduksjon. Byrådet innstiller til bystyret å fatte følgende vedtak: 1. Bystyret tar melding om statlige tilsyn med helse- og omsorgstjenesten til orientering. 2. Bystyret ber byrådet følge opp de tiltak for systemtilsyn som er referert i saken. Dato: 14. mars 2013 Dette dokument er godkjent elektronisk. Monica Mæland byrådsleder Hilde Onarheim byråd for helse og omsorg Vedlegg: - Beskrivelse og oversikt over statlige systemtilsyn pr. 311212 2
Saksutredning: Melding om statlige tilsyn med helse- og omsorgstjenestene 1. Tema for og funn i tilsynene Det er laget en oversikt over statlige systemtilsyn med helse- og omsorgstjenesten i 2012 for å informere om hva som var temaene for og resultatene av tilsynene, forbedringsområder, tiltakene for forbedring og annen oppfølging. Oversikten er vedlagt. Det vises også til forrige oversikt pr. 311211 (201200225-3). Saken omfatter systemtilsyn. Fylkesmannen utfører også hendelsesbaserte tilsyn på bakgrunn av blant annet henvendelser fra pårørende, ansatte, medieoppslag etc, og individtilsyn. Denne saken omfatter ikke slike tilsyn, da de kan inneholde konfidensielle personopplysninger. Oversikten består av tilsyn ved sykehjem, kommunens matproduksjon, tjenester til utviklingshemmede og helsestasjonstilbudet. Tabell 1: Institusjoner med systemtilsyn i 2012 Systemtilsyn 2012 Sykehjem - Gullstøltunet sykehjem - Mildeheimen sykehjem - Engen sykehjem - Florida sykehjem - Arna helseheim - Kolstihagen sykehjem Matproduksjon - Gullstølen kjøkken Tjenester til utviklingshemmede - Botjenesten i Fyllingsdalen - Kompetanseenhet Vest Helsestasjonstilbudet - Undersøkelse på overordnet nivå, og ingen resultatenheter Temaene for og resultatene av tilsynene i 2012 var: Somatisk helsehjelp til pasienter uten samtykkekompetanse som motsatte seg slik hjelp/ tvungen helsehjelp etter lov om pasient- og brukerrettigheter kap. 4A til pasienter i sykehjem med særlig fokus på: - Motstand og vurdering av samtykkekompetanse. - Bruk av tillitsskapende tiltak. - Helsefaglige vurderinger av om helsehjelp kan gjennomføres med tvang. Tilsynet ble gjennomført ved 3 sykehjem (Gullstøltunet, Mildeheimen og Engen sykehjem). Det ble funnet avvik hos alle enhetene. Avvikene var knyttet til (med antall sykehjem i parentes): - Tilbakeholdelse av pasienter uten vedtak om dette (1)/Inngripende tiltak overfor pasienter uten konkrete vurderinger av evne til samtykke eller om vilkår for tvang er oppfylt (2) - Manglende dokumentasjon i pasientjournaler (2) - Mangelfulle rutiner for å vurdere og å avgjøre om pasienten har forutsetninger for å samtykke (2). - Ikke tilstrekkelig avklart hvem som vurderer og fatter vedtak om tvungen helsehjelp (1). - Ikke tilstrekkelig opplæring av de ansatte (1). Alle tilsynene er per februar 2013 lukket. 3
Helsehjelp til akuttinnlagte pasienter, dokumentasjon og tilgang til relevante og nødvendige pasientopplysninger, kommunikasjon og samarbeid i pasientbehandlingen. Ved tilsynet ble det undersøkt: - Tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge brudd på lovgivingen innenfor områdene som tilsynet omfattet. - Om tiltakene blir fulgt opp i praksis og om nødvendig korrigert. - Om tiltakene er tilstrekkelig gode for å sikre at lovgivningen blir fulgt. Tilsynet ble gjennomført ved 2 sykehjem (Florida og Arna), og det ble funnet avvik ved 1 av disse. Avvikene var knyttet til: - For liten bemanning med nok kompetanse til å kunne observere, behandle og følge opp alle inneliggende pasienter på tidspunktet for tilsynet. - Meldte avvik ikke fulgt opp i tilstrekkelig grad. - Svikt i behandling og brudd på rutiner er ikke avdekket. - Elektronisk pasientjournal er uoversiktlig og ikke alltid oppdatert. - Personell som ikke er ansatt ved institusjonen har endret foreskriving og dosering av legemiddel mens pasientene har vært innlagte. Tilsynene er per februar 2013 lukket. Bemanning, legemiddelhåndtering, avvikshåndtering og utstyr for forebygging av fallskader Tilsynet ble gjennomført ved et sykehjem (Kolstihagen), og følgende avvik ble beskrevet: - Legemiddelhåndtering: Ikke tilstrekkelige gode nøkkelrutiner, alle som deltok i håndteringen hadde ikke nødvendige faglige kvalifikasjoner, uklarheter i ansvar for håndteringen, mangel på INR-apparat, ledelsen har vært kjent med svikt uten å ha tatt tak i dette. - Avvikshåndtering: Mangelfull avviksbehandling. - Utstyr: Manglende utstyr for forebygging av fall og fallskader. Flere av de beskrevne avvikene ble tilbakevist og tilsynet er lukket. Gullstølen kjøkken: Detaljomsetning og servering av mat og drikke, med særlig fokus på: - Næringsmiddelhygieneforskriften artikkel 5 fareanalyse og kritiske styringspunkt. - Generelle internkontrollrutiner for matsikkerhet Det ble gitt varsel om vedtak om pålegg angående manglende samsvar mellom skriftlig internkontrollsystem og praksis. Tilsynet er lukket. Rettsikkerhet ved bruk av tvang og makt overfor personer med psykisk utviklingshemming. Tilsynet ble gjennomført ved botjenesten i Fyllingsdalen og Kompetanseenhet Vest. Det ble ikke funnet avvik. Styring av helsestasjonsvirksomheten, vurdering av helsegevinst av forebyggende innsats, og hvordan kommunen selv definerte egen innsats på området. Tilsynet var basert på en spørreskjemaundersøkelse til øverste ledelse i landets kommuner. Funnene er beskrevet på statlig nivå, uten evt. funn på kommunalt nivå. 4
2. Tiltak og aktiviteter for forbedring av tjenestene I kommunens matproduksjon Ved Gullstølen kjøkken ble følgende tiltak iverksatt for å lukke avvikene som ble påpekt av Mattilsynet: Revisjon av Internkontrollssystemet Internkontrollsystemet ble revidert slik at det spesifiserer og samsvarer med faktisk praktisk, som Mattilsynet vurderte som god, og slik at systemet skal oppfylle kravene i forskrift om internkontroll for næringsmidler. Systemet skal bidra til å sikre at kjøkkenet følger kravene i næringsmiddellovgivningen. Gjennomgang av rutiner For å sikre at alle ansatte kjenner kjøkkenets rutiner, og at rutinene samsvarer med praksis (jf. forrige punkt), har ansvarlige ved kjøkkenet gått gjennom rutinene sammen med de ansatte. Opprettelse av HACCP-team I tråd med nasjonale retningslinjer for god hygienepraksis i institusjonskjøkken, utarbeidet av kost- og ernæringsforbundet, har kjøkkenet etablert HACCP team for kartlegging og overvåking av risiko i forbindelse med produksjon og salg av mat. Teamene består av personer som er ansatt ved kjøkkenet og involvert i matproduksjonen. I sykehjem Ved fem av de undersøkte sykehjemmene avdekket Fylkesmannen avvik fra gjeldende lovgivning. Ved samtlige av enhetene ble følgende tiltak iverksatt for å lukke avvikene: Tiltak knyttet til journal Riktig bruk av journal står helt sentralt i arbeidet med pasientsikkerhet, og for å kunne dokumentere at pasientene får oppfylt sine rettigheter. Forbedringstiltakene knyttet til journal omhandler blant annet gjennomgang av journal for oppdatering av opplysninger som for eksempel diagnose, innføring av metode for mer oversiktlig journalføring, og tilførsel av manglende dokumentasjon i journal om for eksempel bruk av tillitsskapende tiltak overfor pasienter uten samtykkekompetanse som motsetter seg helsehjelp. Tiltak knyttet til rutiner/prosedyrer Tiltakene handler i hovedsak om å endre eksisterende rutiner/prosedyrer hvor det er behov for det, og innføre nye skriftlige rutiner/prosedyrer på områder som tidligere ikke har hatt dette. Hensikten er å sørge for at arbeidet som aktuelle rutiner/prosedyrer regulerer, gjennomføres i tråd med lovkrav og lokale føringer. Opplæringstiltak Opplæringstiltakene er i hovedsak rettet mot de ansatte, og gjennomføres først og fremst via intern opplæring, undervisning og møter, men også gjennom ekstern kursing. Opplæringen tar for seg forhold som er avdekket i tilsynet som for eksempel vurderinger rundt bruk av tvang, dokumentasjonsplikt og riktig bruk av journalsystemet. Andre tiltak I tillegg til de ovennevnte tiltakene ble det ved enkelte sykehjem også gjennomført tiltak knyttet til blant annet bemanning, i form av ressursallokering/omskriving av turnus for å oppnå høyere bemanning i helgene og mulighet til å øke stillingsprosenter, ressurser til miljøskapende arbeid og høyere legebemanning. Videre ble det gjennomført endringer knyttet til utstyr, som montering av kodelås på medisinrom og innkjøp av alarmmatter, igangsatt møtevirksomhet, oppfølging av ansatte der det var behov for det, utvikling av aktivitetsplaner for beboerne m.fl. tiltak. 5
I tillegg til tiltakene i de enkelte resultatenhetene er følgende iverksatt av Etat for alders- og sykehjem: Endring i driftsoppfølgingen Som del av de ordinære driftsoppfølgingene gjennomføres nå også samtaler med utvalgte ansatte og beboere, samt systematiske observasjoner. Observasjonene handler blant annet om hvor rent og ryddig det er på oppholds- og arbeidsrom, om beboerne ser velstelte ut, og støy. Samtalene føres etter på forhånd tillagede skjema med spørsmål. I samtalene med ansatte spørres de for eksempel om håndtering av avviksmeldinger, primærkontaktordningen og internkontrollsystemet. Beboere spørres blant annet om hvordan de opplever maten, om de får den hjelpen de behøver og om aktiviteter. Resultatene av driftsoppfølgingen presenteres i møte med resultatenhetsledelsen. Interne tilsyn Etaten har igangsatt en prøveordning hvor de kommunale alders- og sykehjemmene gjennomfører tilsyn med hverandre om på forhånd definerte tema. Tema i 2012 var bruk av tvang etter pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4 A. De fleste hjemmene har oppgitt at tilsynene har vært lærerike og nyttige. Utarbeidelse av mal for internkontrollsystem Høsten 2012 ble det nedsatt en arbeidsgruppe som utarbeider mal for felles internkontrollsystem for alle resultatenheter tilliggende etaten. Malen utarbeides i tråd med bl.a. Helsedirektoratets veileder for internkontroll i sosial- og helsetjenesten (IS-1183), og inkorporerer flere av anbefalingene fra Pwc`s «Gjennomgang av tilsynssak ved Florida sykehjem» (2012). Arbeidet er omfattende, og det er planlagt at malen skal implementeres i løpet av 2013. Ansettelse av kvalitetsrådgiver Høsten 2012 ble det ansatt to kvalitetsrådgivere i til sammen 100 % stilling i Etat for alders- og sykehjem, hvis oppgaver er å arbeide med kvalitetsforbedring av tjenesten. Andre aktiviteter som bidrar til kvalitetsutviklingen ved alders- og sykehjemmene, og dermed til å redusere risiko for svikt, er rekken av til enhver tid pågående kvalitetsutviklings- og forskningsprosjekt ved hjemmene. Eksempler på enkelte av de mange prosjektene er Innføring av Liverpool Care Pathway (LCP) i kommunehelsetjenesten, som er en tiltaksplan for å kvalitetssikre omsorgen til døende og deres pårørende; prosjektet Sykkel og film, som har resultert i at alle institusjoner har fått spesialsykler som er egnet for personer med liten muskelstyrke: prosjektet Riktig legemiddelbruk i sykehjem, som er ledd i den nasjonale pasientsikkerhetskampanjen I Trygge hender. 3. Annen oppfølging Byrådet følger opp resultatene av systemtilsynene gjennom: Revidering av rutinen for systemtilsyn fra Fylkesmannen Rutinen beskriver ansvar og oppgaver ved gjennomføring av systemtilsyn fra Fylkesmannen. Den presiserer viktigheten av at tilsynene forberedes godt slik at ansatte og ledelse får best mulig læringseffekt, evt. avvik kan korrigeres umiddelbart og før tilsynet finner sted, og lovkrav oppfylles. Revidering av sentrale rutiner for øvrige deler av tjenesten Sentrale rutiner for ulike tjenesteområder er etatsovergripende og utarbeidet av byrådsavdelingen. De revideres en gang i året og ellers ved behov (for eksempel ved lovendringer). Rutinene skal bidra til at aktivitetene på områdene de omtaler er i tråd med gjeldende lovkrav og kommunale føringer. Rutinene er tilgjengelige for de ansatte gjennom Bergen kommunes BK-dok system og på tjenestestedenes intranettsteder. 6
Høsten 2012 ble «Retningslinje for håndtering av avvik knyttet til brukere» revidert. Rutinen presiserer at alle meldinger og oppfølginger av avvik knyttet til brukere skal skje i Bergen kommunes elektroniske pasientjournalsystem Profil. Dette er et viktig kvalitetshevende tiltak, da avviksmeldinger tidligere ble gitt dels i papirskjema og dels gjennom journalsystemet. Den nye rutinen skal lette arbeidet med å melde og følge opp avvik. På samme tid ble rutinen om «Helsehjelp og pasientrettigheter» revidert. Den skal bidra til at pasientenes rett til medvirkning, informasjon og samtykke oppfylles i pleie- og omsorgssituasjonene, og at bruk av tvang for gjennomføring av somatisk helsehjelp skjer i samsvar med Pasient- og brukerrettighetslovens bestemmelser. Evaluering av ordningen med sykehjemslegenes ansettelsesforhold Som ledd i oppfølgingen av anbefalingene fra Pwc `s «Gjennomgang av tilsynssak ved Florida sykehjem» (2012), er ordningen med at sykehjemslegene er ansatt i Etat for helsetjenester, mens sykehjemmene er organisatorisk underlagt Etat for alders- og sykehjem, evaluert. Konklusjonen er at sykehjemslegene ansettes i en egen resultatenhet underlagt Etat for alders- og sykehjem. Bruker- og pårørendeundersøkelser Byrådsavdelingen gjennomfører bruker- og brukerrepresentantundersøkelser 2012/2013. Hensikten er å få kunnskap om hva disse aktørene mener om tjenestene, og hvilke eventuelle utfordringer de opplever. I november 2012 ble det gjennomført en spørreskjemaundersøkelse blant samtlige utviklingshemmedes brukerrepresentanter. Resultatene presenteres i egen sak (kvalitetsmelding) våren 2013. På samme tid forventes det at resultat fra bruker- og pårørendeundersøkelsen i kommunale og private sykehjem, som gjennomføres vinteren 2013, foreligger. Undersøkelsene gjennomføres ved bruk av KS standardskjema som er tilgjengelig via www.bedrekommune.no, og som tillater sammenlikning av resultatene på tvers av alle deltakerkommunene. Det planlegges en brukerundersøkelse i løpet av 2013 blant forvaltningsenhetenes søkere. Formålet er å undersøke brukernes tilfredshet med forvaltningsenhetenes behandling av søkere av kommunale tjenester, og hvilke evt. utfordringer enhetene står overfor. Kvalitetsutvalg I bystyresak 337-05, Kvalitetskrav og kvalitetsoppfølging av pleie- og omsorgstjenesten, ble det besluttet å opprette lokale kvalitetsutvalg på resultatenhetsnivå, sentrale kvalitetsgrupper knyttet til de enkelte etatene og sentralt kvalitetsutvalg i byrådsavdelingen, ledet av kommunaldirektøren. De lokale kvalitetsutvalgene i hver resultatenhet behandler saker og tema som angår kvalitet i tjenesteutøvingen, inkludert avviksmeldinger og forslag til forbedringstiltak. Utvalgene utarbeider halvårlige avviksrapporter og sender disse til sentral kvalitetsgruppe og til etatsjefene. Avvik som ikke kan lukkes på lokalt nivå, oversendes fortløpende til sentral kvalitetsgruppe. Som del av de sentrale kvalitetsgruppenes arbeid inngår utarbeidelse av tiltak for å rette opp avvik som ikke er lukket på lokalt nivå. Eksempel på tiltak kan være nye prosedyrer, eller forslag til at det utarbeides nye retningslinjer sentralt. Gruppene utarbeider halvårlig statusrapporter som beskriver gruppenes arbeid, og som oversendes det sentrale kvalitetsutvalget. De oversender også saker til sentralt kvalitetsutvalg hvor det er behov for prinsipielle avgjørelser. Sentralt kvalitetsutvalg er kommunaldirektørens øverste organ i det kommunale kvalitetssystemet. Utvalget gjennomgår halvårlige oversikter over statlige systemtilsyn. Det behandler også blant annet 7
statusrapportene utarbeidet av de sentrale kvalitetsgruppene, inkludert rapporter om risikoområder og tiltak for å hindre svikt. 8