Internkontroll En vurdering av internkontroll i Helse Fonna HF

www.pwc.no Internkontroll En vurdering av internkontroll i Helse Fonna HF En vurdering av internkontrollen i Helse Fonna HF, basert på en rekke intervjuer utført oktober 2011 i somatiske spesialisthelsetjenester. Februar 2012

Innhold Bakgrunn 4 Mandat 4 Omfang og Begrensning 4 Team. 5 Utarbeidelse av tema for vurdering 6 Intervjuguide 6 Forskrift om internkontroll i sosial og helsetjenesten 6 Eierkrav 7 Beste praksis 7 Kvalitetssystem 8 Arbeidsmetodikk. 8 Metode og standard 8 Dokumenter 8 Intervjuer 8 Organisasjon og ledelse 9 Observasjon 9 Konklusjon og anbefaling 9 Oppfølging av eierkrav 10 Observasjon 10 Konklusjon og anbefaling 10 Compliance 10 Observasjon 10 Konklusjon og anbefaling 11 Læring 11 Observasjon 11 Konklusjon og anbefaling 12 Bruk av erfaringer 13 Observasjon 13 Konklusjon og anbefaling 13 Observasjon 14 Konklusjon og anbefaling 14 Internkontroll 16 Kvalitetssystem 17

Sammendrag Helse Fonna gjennomførte i 2010 en omfattende gjennomgang av klinikk for psykisk helsevern. Denne gjennomgangen identifiserte blant annet flere svakheter i internkontrollen i klinikken. Det ble derfor iverksatt et forbedringsprogram i klinikk for psykisk helsevern. Basert på erfaringene fra denne gjennomgangen, og ansvaret foretaket har for opprettelse og tilsyn av internkontroll, valgte Helse Fonna HF å gjennomføre en forenklet gjennomgang av også den somatiske delen av virksomheten i 2011. Hensikten med gjennomgangen var å gi et overordnet bilde av helseforetakets interne kontroll, og derved evne til god risikostyring. PwC ble engasjert til å gjøre gjennomgangen. PwC har i oktober 2011 gjennomført en serie intervjuer med 26 ledere i den somatiske virksomheten til Helse Fonna HF, i den hensikt å vurdere status på internkontrollen i foretaket. Da omfanget i arbeidet har vært begrenset til en times samtale med ledere, er det ikke gjort en fullstendig gjennomgang av foretaket. PwC mener likevel at volumet i tilbakemeldinger har gitt tilstrekkelig grunnlag for en overordnet vurdering, samt konkrete anbefalinger. God internkontroll er en sentral forutsetning for å levere god kvalitet, og derfor integrert i kvalitetssatsingen 1. Helse Fonna har gjennom arbeidet med plan somatikk 2 gjort en rekke grep for å styrke styring, kontroll og kvalitet. Det er en krevende utfordring å sikre gjennomgående god internkontroll i et helseforetak. Det er i dag en rekke faktorer og krav som skal etterleves. Helse Fonna har i de senere år satt internkontroll på agendaen, men har fortsatt utfordringer som må møtes gjennom fortsatt systemetisk arbeid med internkontroll. Graden av internkontroll har blitt vurdert i forhold til de krav som stilles i Internkontrollforskriften 3, eierkrav 4 og god praksis. Kravene er omfattende, og det er utfordrende å etterleve alle krav. Basert på denne måten og vurdere internkontroll, har PwC vurdert internkontrollen i Helse Fonna HF som svak. Dette skyldes i hovedsak følgende forhold: 1) PwC opplever at det er usikkerhet om ledelseslinjer knyttet til roller og ansvar. 2) Det er flere krav i Internkontrollforskriften som ikke etterleves. 3) Bruken av system for håndtering av uønskede hendelser og avvik er lav, noe som hindrer at foretaket lærer ev feil/mulige feil. 4) PwC har spurt i hvilken grad prosesser og retningslinjer for gjennomføring av tjenesten er dokumentert, som eksempelvis virksomhetsplaner, handlingsplaner, beskrivelse av organisasjon med videre. Tilbakemeldingen er at dette gjøres i svært liten grad. Det anbefales derfor at Helse Fonna vurderer de anbefalinger som her er gitt, og starter en helhetlig prosess for å formalisere og heve internkontrollen i foretaket. 1 Helse Vest: styresak 117/05 Strategi for arbeidet med kvalitet i Helse Vest Styrevedtak: Styret vil understreke at internkontroll er ei prioritert oppgåve for Helse Vest RHF og må sjåast som ein integrert del av arbeidet med kvalitet. 2 Plan for somatiske spesialisthelsetenester i Helse Fonna HF 2010-2020 3 HOD: FOR-2002-12-20-1731 Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten 4 Herunder bl.a. Oppdragsdokument, styringsdokumenter

Om denne rapport Bakgrunn Helse Fonna HF har gjennom helsetilsynslovens 3 og Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten plikt til å opprette internkontrollsystem og tilsyn med at det føres internkontroll. Dette er ytterligere understreket i eierkrav i de senere års styringsdokumenter. Helse Fonna HF iverksatte høsten 2010 en gjennomgang av klinikk for psykisk helsevern på bakgrunn av en tilsynssak. PwC utførte denne gjennomgangen og presenterte resultatene i en egen rapport 5. Rapporten pekte bl.a. på en del forhold som blant annet skyldes sviktende internkontroll. Basert på dette arbeidet iverksatte Helse Fonna en handlingsplan og forbedringsprogram i klinikken. Dette arbeidet pågår fortsatt. Sentrale funn i gjennomgangen, var at det var forhold i klinikken som ikke ble avdekket og brakt opp til ledelsen og styret. Dette indikerte at det var utfordringer knyttet til etterlevelse og system for internkontroll i klinikken. På bakgrunn av erfaringene fra klinikk for psykisk helsevern, og ansvaret Helse Fonna har for opprettelse og tilsyn av internkontroll, valgte Helse Fonna å gjennomføre en gjennomgang av også den somatiske delen av virksomheten. Hensikten med gjennomgangen var å gi et overordnet bilde av helseforetakets interne kontroll, og derved evne til god risikostyring. Styret i Helse Fonna HF vedtok i september Plan for somatiske helsetjenester 6. Bakgrunnen for dette programmet var blant annet sikre kvalitet i tjenesten og faglig funderte prosesser. På bakgrunn av dette arbeidet har Helse Fonna gjort grep for å styrke kvalitet og faglighet i ledelseslinjen. Mandat Mandatet til oppdraget var å gjøre en forenklet gjennomgang av de somatiske tjenestene på klinikk og seksjonsnivå, basert på et utvalg av intervjuer med klinikk- og seksjonsledere. Oppdraget skulle gjennomføres i oktober 2011. Leveransen fra oppdraget var en overordnet rapport som gav en status knyttet til internkontroll i helseforetaket, basert på resultatene fra gjennomførte intervjuer. Rapporten skulle gi en tilbakemelding på om internkontroll blir ivaretatt og etterlevd i henhold god praksis samt krav til internkontrollens innhold jf Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten 4/ 5. I tillegg skulle det også gjøres en kartlegging i bruken av dagens kvalitetssystemer i Helse Fonna HF. Omfang og Begrensning Gjennomgangen har omfattet et utvalg av seksjoner i somatiske tjenester, og ikke omfattet stab og støttetjenester eller klinikk for psykisk helsevern. De observasjoner og anbefalinger som trekkes frem i denne rapporten er basert på en times intervju med seksjonsledere og klinikkdirektører i utvalgte seksjoner. Utvalget av seksjoner har vært gjort for å dekke sentrale/store seksjoner og lokasjoner, men i stor grad har utvalget basert seg på tilgjengelighet og derved tilfeldighet. Utvalget har vært gjort av PwC uten føringer fra Helse Fonna. Det kan derfor være forhold i de seksjoner der PwC ikke har hatt intervju som ville være relevant for denne rapport, samt at innholdet er begrenset i form av den informasjon PwC har greid å få frem i løpet av en times intervju. PwC har ikke gjort oppfølgingsintervjuer av andre personer i seksjonene, eller oppfølgende dokumentgjennomganger. Hovedhensikten med gjennomgangen er å gi en indikasjon på status av internkontroll og internkontrollsystemer i Helse Fonna. PwC tar forbehold om at der er forhold som ikke har blitt avdekket i intervjuer som kunne påvirket beskrivelse av observasjoner og anbefalinger PwC har gitt i denne rapport. 5 http://helse-fonna.no/aktuelt/nyheter/documents/pwc-rapport-klinikk-for-psykisk-helsevern.pdf 6 Helse Fonna: Plan for somatiske spesialisthelsetjenester i Helse Fonna 2010 2020, vedtatt av styret 29.09.2011

PwC har ikke utført noen form for revisjon eller kontrollhandlinger av Helse Fonnas virksomhet. Helse Fonna HF har rett til å benytte informasjonen i denne rapporten i sin virksomhet, i samsvar med forretningsvilkårene som er gjeldende i rammeavtalen med Helse Vest. Team. Fra PwC har følgende ressurser vært innvolvert: - Bjørn Hesthamar, oppdragsansvarlig Partner - Øistein H Jensen, prosjektleder og Direktør - Are Engun, lege og Manager - Elisabeth Andvik, Associate

Gjennomføring og metode Utarbeidelse av tema for vurdering Intervjuguide Da det var viktig at PwC fikk gått gjennom alle sentrale forhold av verdi for internkontrollen, både formelle krav, eierkrav og god praksis, ble det utarbeidet en felles intervjuguide. For å være presise og like i intervjuene, var det viktig at de samme tema og spørsmål ble gjort til alle respondenter. Det var nødvendig å gjøre et utvalg av tema, da det var besluttet at det skulle benyttes en time pr intervju. For å sikre tilstrekkelig bredde ble det også vurdert fornuftig å gjennomføre flere formaliserte intervjuer, heller enn færre dybdeintervjuer. Intervjuguiden ble derfor satt sammen av et utvalg av områder som ansees viktig for internkontrollen. Forskrift om internkontroll i sosial og helsetjenesten En sentral kilde til innholdet i internkontrollen, og hva som forventes av helseforetaket knyttet til internkontroll er forankret i helsetilsynsloven, og forskrift om internkontroll i sosial og helsetjenesten. Forskriften stiller krav til Helse Fonna i forhold til hva som skal være etablert og dokumentert. (jfr forskiftens 4 og 5) Ref IK forskift 4: Internkontroll innebærer at den/de ansvarlige for virksomheten skal: a) beskrive virksomhetens hovedoppgaver og mål, herunder mål for forbedringsarbeidet samt hvordan virksomheten er organisert. Det skal klart fremgå hvordan ansvar, oppgaver og myndighet er fordelt, b) sikre tilgang til aktuelle lover og forskrifter som gjelder for virksomheten, c) sørge for at arbeidstakerne har tilstrekkelig kunnskap og ferdigheter innenfor det aktuelle fagfeltet samt om virksomhetens internkontroll, d) sørge for at arbeidstakerne medvirker slik at samlet kunnskap og erfaring utnyttes, e) gjøre bruk av erfaringer fra pasienter/tjenestemottakere og pårørende til forbedring av virksomheten, f) skaffe oversikt over områder i virksomheten hvor det er fare for svikt eller mangel på oppfyllelse av myndighetskrav, g) utvikle, iverksette, kontrollere, evaluere og forbedre nødvendige prosedyrer, instrukser, rutiner eller andre tiltak for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av sosial- og helselovgivningen, h) foreta systematisk overvåking og gjennomgang av internkontrollen for å sikre at den fungerer som forutsatt og bidrar til kontinuerlig forbedring i virksomheten. Kravene har dannet grunnlaget for de tema og spørsmål som har blitt benyttet i gjennomgangen.

Eierkrav Helse og omsrorgsdepartementet har de senere år satt fokus på internkontroll og forventninger og krav til internkontroll gjennom oppdragsdokumentet. Dette er også tatt opp i St.Prop 1 for 2011 7. Verksemda må pregast av god kvalitet, og ha kultur for læring og forbetring. Internkontroll er viktig i denne samanheng, mellom anna at føretaka har system for læring og utvikling som følgje av tidlegare feil og uheldige hendingar. (Oppdragsdokument Helse Vest 2008) Gode system for internkontroll og aktiv bruk av kvalitetsutval er viktig for å kunne sjå til at kvaliteten heile tida er tilfredsstillande, og for å kunne lære av erfaringar. ( ) Ein skal leggje stor vekt på internkontroll, mellom anna at føretaka har system der dei kan trekkje ut læring og utvikling av tidlegare feil og uheldige hendingar (Oppdragsdokument Helse Vest 2007) Styring og kontroll med pasientsikkerheit og kvalitet må ikkje stå i motsetning til styring og kontroll med ressursbruken. Ei likeverdig vektlegging av desse områda er ein føresetnad for riktige faglege prioriteringar og høg kvalitet på pasientbehandlinga. (Oppdragsdokument Helse Vest 2011) Helse Vest RHF har satt internkontroll på agendaen, både gjennom kvalitetssatsingen og utarbeidelsen av konsept for internkontroll. Helse Vest RHF har i senere års styringsdokumenter også presisert kravene og forventningene til internkontroll og kvalitet gjennom styringsdokumentene til Helse Fonna. Styret skal sjå til at helseføretaket har god intern kontroll, og at det er etablert system for risikostyring for å førebyggje, hindre og avdekkje avvik. Risikofaktorar som kan medverke til at måla til helseføretaket ikkje blir nådde, skal identifiserast og korrigerande tiltak som kan redusere faren for manglande måloppnåing, skal setjast i verk Styringssystema skal tilpassast risiko og det som er vesentleg i høve til verksemda sine mål. Dei skal og ha nødvendig forankring i leiinga i heile organisasjonen) (Styringsdokument Helse-Fonna 2008) Beste praksis I tillegg til lov/forskriftskrav og eierkrav har PwC tatt inn tema som anses som sentrale for god internkontroll. Det gjelder blant annet: Tydelighet i ledelsesslinjen System for oppfølging av mål og risiko Etablering, kjennskap og bruk av styrende dokumentasjon som beskriver prosess og system Mulighet for læring av avvik og uønskede hendelser I rapporten 8 gjort etter gjennomgangen i psykisk helsevern, beskrives også god praksis i kapittel 3.2 7 St Prop 1 s 116: Departementet vil i sterkere grad stille krav til og følge opp ledelsens og styrets ansvar for å ha oversikt over status på kvalitet og pasientsikkerhet i behandlingen. God internkontroll og systemer for risikostyring er viktig for å forebygge, forhindre og avdekke uønskede hendelser. Det er behov for større systematikk i de regionale helseforetakenes og helseforetakenes oppfølging av rapporter fra ulike tilsynsmyndigheter, for å sikre at tiltak settes i verk og at organisasjonen kontinuerlig lærer av gjennomførte tilsyn

Kvalitetssystem Hovedoppgaven for gjennomgangen har vært rettet mot temaer som er viktig for internkontroll. I tillegg har PwC i intervjuene også stilt spørsmål knyttet til seksjonenes bruk av de eksisterende system for kvalitet ved Helse Fonna, (metodehåndbøker og prosedyrebeskrivelser tilgjengelig på intranett) samt hvilke eventuelle andre kvalitetssystem som benyttes. Det er en sammenheng mellom kvalitet og kontroll. Kvalitet omhandler i hvilken grad det som skjer i helsetjenesten med pasienten, fører til en helsegevinst for individet og for folkehelsa, gitt dagens kunnskap. Internkontrollen legger nødvendige rammer rundt arbeidet i helsetjenesten, og vil ofte være normgivende for virksomheten. Internkontrollen går ikke inn i kvaliteten i kjernevirksomheten, men fokuserer på rammen og hvordan kjernevirksomheten forholder seg til styring, risiko og kontroll. Internkontrollen sikrer at et kvalitetssystem fungerer. Arbeidsmetodikk. Metode og standard Rammene for prosjektet var å lage en overordnet vurdering av internkontrollen, basert på observasjoner fra en portefølje av intervjuer. De standarder og metoder som ble benyttet i arbeidet og utarbeidelse av intervjuguide og beste praksis, var blant annet: COSO rammeverk for internkontroll (1996) COSO rammeverk for risikostyring (2004) Konsept for internkontroll i Helse-Vest (2008), Retningslinjer for risikostyring i Helse-Vest (juni 2011) Dokumenter Gjennomgangen har i hovedsak basert seg på intervjuer med klinikk- og seksjonsledere, og mindre grad av dokumentstudier. Da gjennomgangen kun har vært rettet mot somatiske tjenester har et av temaene vært rettet mot hvordan krav, mål og forventninger i blant annet Plan for somatiske spesialisthelsetjenester i Helse Fonna 2010-2020 blir gjort gjeldende og fulgt opp i seksjonen. Andre sentrale dokumenter som har blitt benyttet i arbeidet i tillegg til lovkrav og eierkrav har vært: Konsept for internkontroll Helse Vest RHF 2008 Hvordan holde orden i eget hus Sosial og Helsedirektoratet 2004 Rapport fra gjennomgang i klinikk for psykisk helsever i Helse Fonna PwC 2010 Helse 2020- Strategi for helseregionen Helse Vest RHF, rev 2011 Der PwC har fått tilgang til virksomhetsplaner ved klinikker og seksjoner har PwC sett gjennom dette. Intervjuer Utvalget av seksjoner og klinikker ble gjort med følgende hensyn: Sikre at de store seksjonene ble representert Sikre alle de somatiske sykehusene i foretaket ble representert Klinikkledelsene skulle være inkludert Enhetenes tilgjengelighet til å møte for intervju 8 http://helse-fonna.no/aktuelt/nyheter/documents/pwc-rapport-klinikk-for-psykisk-helsevern.pdf

Observasjoner og anbefalinger internkontroll Organisasjon og ledelse Observasjon Sentralt for våre observasjoner har vært kravene til enhetlig ansvar, tydelighet i ledelseslinjen og beskrivelse av organisasjonen jfr forskriftens 3 pkt 1. Arbeidet med Plan Somatikk hadde blant annet som mål å styrke satsingen på fag og kvalitet, gjennom å inkludere ulike yrkesgrupper og fagmiljø i avgjørelses-, utviklings og endringsprosesser 9. Som en del av satsingen har Helse Fonna HF siden våren 2011, benyttet en ledelsesmodell som inkluderer kvalitet, fag og ledelse gjennom en ledergruppe sammensatt av leder, faglig rådgiver og kvalitetskoordinator. Modellen bygger på et lederteam med en leder som har totalansvar og en komplettering med et team som tilfører de ressurser som trengs. PwCs observasjoner viser at gjennomføringen av den nye ledelsesmodellen er gjort veldig varierende og forskjellig mellom seksjonene. Det er også vår observasjon at det er usikkerhet knyttet til roller og ansvar i denne modellen, spesielt i forholdet mellom seksjonsleder og medisinskfaglig rådgiver. I de seksjoner som ikke har lege som seksjonsleder, har leder uttrykt tilfredshet med modellen, da det har tilført fagkompetanse i et lederteam i seksjonen og fungerer som en god støtte for seksjonsleder. På konkrete spørsmål om ansvarsfordelinger i gruppen, er det flere seksjonsledere som svarer at de ikke har det medisinsk faglige ansvaret i seksjonen. Det er flere seksjonsledere som enten har overført det faglige ansvaret til den faglige rådgiveren, eller at de uttrykker at ansatte i seksjonen nok oppfatter at det medisinske ansvaret ligger hos den faglige rådgiveren. For de seksjoner som har lege som seksjonsleder, er det en seksjonssykepleier som i praksis ivaretar et personalansvar for andre sykepleiere på avdelingen. Seksjonene PwC har intervjuet, har ikke en felles oppfatning om de faktiske oppgaver og roller for kvalitetsrådgiver, men tilpasset det på beste måte. Kun noen få seksjoner har laget organisasjonskart, og beskrivelser av roller og ansvar slik de vil bli utført på den enkelte seksjon. Klinikkene har i større grad gjort dette for sitt nivå, og identifisert rollene i ledelsestriangelet. Alle seksjoner har mottatt standard stillingsbeskrivelser for de tre rollene, men mange uttrykker fortsatt usikkerhet i hvordan rollene skal ivaretas, og hvilke oppgaver som spesielt kvalitetskoordinatoren vil ivareta. Konklusjon og anbefaling Ledelsesmodellen ble innført i 2011. PwC opplever at det er usikkerhet i hvordan modellen er gjennomført. PwC opplever at det er uklarhet i ledelseslinjen, og at det er usikkerhet rundt det totale ansvaret i seksjonene. Det er en risiko for Helse Fonna at det er slike uklarheter. Modellen har vært i drift i om lag et år. Det anbefales at det gjennomføres en evaluering av denne modellen etter denne perioden. Det anbefales at de usikkerhetsmomenter som er identifisert av PwC blir en viktig del av en slik evaluering. Sentrale momenter er da ledelse, ansvar og roller. Enkelte seksjoner har startet med å utarbeide en virksomhetsplan, der organisasjon, mål og oppgaver blir beskrevet. PwC mener dette kan være en god løsning. Det anbefales at det etableres en god praksis virksomhetsplan, som kan danne veiledning til hvordan seksjonsledere kan utarbeide virksomhetsplaner som er tilpasset deres behov, ressurser og virke. 9 Plan somatikk, pkt 1.3.1

Oppfølging av eierkrav Observasjon PwC har her tatt utgangspunkt i de krav og mål som er gitt i styringsdokumentene og hva som er beskrevet i plan for somatiske spesialisthelsetjenester. På seksjonsnivå har nær ingen seksjoner strukturert opp de krav og mål som er gjeldende for seksjonen, og laget handlingsplaner for å gjennomføre dette. Det må da også sies at det heller ikke eksisterer konkrete eierkrav som kan gjøres gjeldende for alle på et seksjonsnivå. På klinikknivå arbeides det med virksomhetsplaner for klinikken, der krav og oppgaver skal beskrives. Det er få som har utarbeidet konkrete handlingsplaner for måloppnåelse knyttet til konkrete mål. PwC har spurt alle respondenter om hva de oppfatter som den mest sentrale risikoen 10 knyttet til sin seksjon/klinikk og hvilke tiltak de gjør for å møte denne risikoen. Det er mange som naturlig responderer med at største risiko er lav kvalitet på grunn av for lite ressurser. Det er ikke en felles oppfatning blant respondentene hva en risiko er, og hvordan risikostyring gjennomføres. En rekke seksjoner har etablert interne rutiner for å sikre håndtering av eksempelvis epikriser og oppfølging av andre styringskrav. Disse rutinene er hos de som PwC har snakket med ikke dokumentert, men kun etablert som en avtale mellom enkeltpersoner og roller. Konklusjon og anbefaling Det anbefales at det på klinikknivå tas en felles beslutning på bruk av og innhold i virksomhetsplaner, og at omfanget av dette avstemmes mellom klinikkene. Det anbefales også at seksjonene også utarbeider virksomhetsplaner etter samme modell som klinikker, tilpasset deres størrelse og behov. Videre anbefales det at Helse Fonna vurderer å innføre mer formalisering i risikostyringen i foretaket. Dette kan gjennomføres ved en felles risikorapportering fra seksjonsnivå for aggregering til et klinikknivå. En slik risikostyring vil kreve noe veiledning, for å unngå at systemet benyttes som en kanal for å be om resurser. Bruk at risikostyringsprinsipper vil også gi Helse Fonna mer effektiv rapportering på den tertialvise risikorapporteringen til Helse Vest. Det viktigste er at Helse Fonna kan få et bedre bilde av den totale risikoen i foretaket, og kan innrette tiltak mer effektivt. System for risikostyring vil også sikre etterlevelse av forskriftskravet om at foretaket skal skaffe oversikt over områder i virksomheten hvor det er fare for svikt eller mangel på oppfyllelse av myndighetskrav. Styret skal sjå til at helseføretaket har god intern kontroll, og at det er etablert system for risikostyring for å førebyggje, hindre og avdekkje avvik. Risikofaktorar som kan medverke til at måla til helseføretaket ikkje blir nådde, skal identifiserast og korrigerande tiltak som kan redusere faren for manglande måloppnåing, skal setjast i verk. Styringssystema skal tilpassast risiko og det som er vesentleg i høve til verksemda sine mål. Dei skal og ha nødvendig forankring i leiinga i heile organisasjonen. (Styringsdokument Helse Fonna 2008) Compliance Observasjon På bakgrunn av internkontrollforskriftens krav om at foretaket skal sikre tilgang til aktuelle lover og forskrifter som gjelder for virksomheten, har dette blitt tatt opp i intervjuene. Ingen respondenter har laget eget system for tilgang til aktuelle lover og forskrifter, men henviser da evt til at de finnes i trykk på seksjonen/klinikken eller at de kan benytte lovdata. Behovet for et slikt system oppfattes også som svært lavt. 10 Med risiko har vi da presisert dette ordet for respondentene,- som mulige hendelser som kan påvirke de med en gitt sannsynlighet og har en gitt konsekvens,- ofte forenklet med spørsmål som: hva er du mest bekymret over i driften av seksjonen.

Tilnærmet ingen av respondentene kjente til Helse Vests konsept for internkontroll, men kjennskapen til Helsedirektoratets veiledning Hvordan holde orden i eget hus var noe større, selv om få kunne si at den var lest. I konseptet vil det bli gjort greie for korleis formidling og oppfølging av myndigheitskrav og eigarstyring mellom Helse Vest RHF og underliggjande helseføretak skal skje. Sentrale faktorar i dette konseptet vil vere risikostyring, plan- og tiltaksarbeid, evaluering og kontrollaktivitetar med påfølgjande rutinar for korrigeringar. Helseføretaka skal gjere seg kjend med den konseptuelle overbygginga for korleis Helse Vest RHF organiserer og gjennomfører internkontroll og tilpasse sine eigne internkontrollrutinar til dette. (Styringsdokument Helse Fonna 2008) Konklusjon og anbefaling PwC tror at det er et begrenset behov for et eget system for å sikre tilgang på lover og forskrifter på seksjonsnivå. Dog vil en kobling av aktuelle lover/regler/forskriftskrav inn i et kvalitetssystem som er lett tilgjengelig, gi en merverdi for mange. Observasjoner og anbefalinger knyttet til kvalitetssystem er gjort senere i denne rapport. Kjennskapen og kunnskapen knyttet til internkontroll oppleves som lavt. Det anbefales at det fortsettes å gjøre tiltak for å sette internkontroll på agendaen for klinikk/seksjonsledere, og synliggjøre den verdi god internkontroll har for kvaliteten i leveransen av spesialisthelsetjenester. Læring Observasjon Under temaet læring er det i hovedsak i gjennomgangen fokusert på enhetens bruk og kultur knyttet til læring av feil, uønskede hendelser og avvik. I Helse Vest benyttes programmet Synergi for håndtering av uønskede hendelser. Gjennomgående observasjon er at de aller fleste opplever det både teknisk krevende å finne frem, saksbehandle samt å lukke saker som er rapportert i Synergi. Mange sier at det er enkelt å rapportere inn i Synergi, men svært utfordrende å få en verdi og effekt av det som rapporteres. I en hverdag der tid er en knapp faktor, blir derfor bruken av Synergi nedprioritert. Så lenge de som rapporterer i Synergi opplever at dette ikke får effekt, påvirker dette meldekulturen svært negativt. Flere nevner kollegiale hensyn som grunn til ikke å melde, i tillegg til at de ikke ser verdien. Det er heller ingen felles og klar oppfatning av hva som er et avvik, hva som er en uønsket hendelse og hva som skal rapporteres. PwC har også spurt respondentene om graden av fora og arenaer for erfaringsutveksling og læring. Eksempler på dette er samhandlingsmøter mellom samarbeidende seksjoner, felles læring og debrief av hendelser/nestenhendelser eller faste arenaer der faglige spørsmål kan diskuteres. Tilbakemeldingene er at det har vært gjort sporadisk, men ikke fast. De fleste responderer at viktige saker blir tatt opp på avdelingsmøter, men ikke noe fast agenda. Alle respondentene ser verdien av å ha faste arenaer for læring og erfaringsutveksling, men viser til at i en hektisk hverdag blir dette ikke gitt tilstrekkelig prioritet

Konklusjon og anbefaling Håndtering av uønskede hendelser, og bevisstheten knyttet til verdien av håndteringen dette kan ha, vurderes som lav i Helse Fonna. Systemet Synergi oppleves av brukerne som svært tungvindt, noe som stimulerer til en kultur der hendelser ikke rapporteres. Erfaringene fra den gjennomgangen PwC utførte i psykisk helsevern knyttet til håndtering og rapportering av uønskede hendelser, samsvarer i stor grad med det PwC finner i de somatiske tjenester. Det er usikkerhet i bruken av systemet, og verdien dette har. PwC har ingen holdepunkter for en fryktkulturkultur for rapportering, men PwC har grunn til å tro at det er et stort antall hendelser som burde vært rapportert og håndtert som ikke er blitt det. 11 Basert på de erfaringene PwC har fått gjennom arbeidet illustrerer PwC problemet med følgende modell: PwC mener at det kan treffes en rekke tiltak utenom systemet Synergi, for å bedre meldekulturen. Dette gjøres ved å skape større bevissthet og felles oppfatning om den beslutningsprosessensessen som gjøres før det rapporteres i Synergi, samt at det må synliggjøres og stimuleres til læring og effekt av det som kan komme ut av Synergi. Da mange respondenter klager på brukervennligheten til Synergi og opplever dette som en høy terskel, anbefales det også at man sekundært ser på dette systemet og om det er tekniske forbedringsmuligheter eller opplæringsbehov. Det anbefales at Helse Fonna utarbeider en overordnet retningslinje knyttet til håndtering av hendelser i Helse Fonna. Dette arbeidet ble påbegynt som en del av forbedringsarbeidet i klinikk for psykisk helsevern, men avsluttet sommeren 2011. PwC mener det var fornuftig å ikke bare kjøre dette prosjektet med representanter fra psykiatrien, da et slikt arbeid vil kreve involvering også fra somatiske spesialisthelsetjenester og hele ledelsen, for at det skal kunne gjøres felles for hele Helse Fonna. Det anbefales at det etableres et prosjekt med representanter fra hele foretaket, med mål om å utarbeide en slik retningslinje. Så må den følges opp med opplæring og tilstrekkelig system eller forbedring i dagens bruk av Synergi. En viktig bærer for god kultur på dette er ledelsesforankring på toppen. Det er i dag få arenaer for læring av erfaringer internt og spesielt mellom seksjoner. Studier av hendelser 12 viser at det er i grenseland mellom ansvarlige enheter at det er størst risiko for hendelser av betydning for pasienter. Derfor bør det vurderes hvilke områder og samhandling som vil være mest viktig, og derved vurdere om det skal formaliseres egne erfaringsmøter. Eksempel på samhandlingsområder kan være mellom kirurgi og anestesi. Den ledelsesmodellen som etablert i Helse Fonna, har også til hensikt å sikre større grad av arenaer for læring, slik at dette vil være viktig når denne modellen videre implementeres og evalueres. 11 Dette er blant annet basert på konkrete spørsmål og beskrivelser fremkommet i intervjuene. 12 Eksempelvis saker beskrevet av helsetilsynet,, der en pasient beveger seg fra en seksjon/enhet til en annen 2011 PwC. Med enerett. I dette dokumentet refererer "PwC" seg til PricewaterhouseCoopers AS, Advokatfirmaet PricewaterhouseCoopersopers AS og PricewaterhouseCoopers Skatterådgivere AS

Helsetilsynet har i de senere år satt fokus på verdien av lærende organisasjoner, og dreid sitt tilsyn fra individ til organisasjon. Dette kan illustreres med saken om systemsvikt ved Vestre Viken 13, der personellet ikke får advarsler men sykehuset for kritikk for manglende system, prosedyrer og rutiner som har medført svikt. Etablering av lærende organisasjoner kan ikke besluttes eller implementeres med regelverk. Dette må bygges gjennom ledelse og kultur. Det anbefales at Helse Fonna setter dette temaet på agendaen, for å bygge en kultur som stimulerer til økt læring og senket terskel for rapportering av uønskede hendelser. Rapportering og behandling av uønskede hendelser er en viktig kilde til læring av erfaringer. Tilsynsvirksomheten viser at organisasjonene ikke er lærende organisasjoner som bruker tilsynserfaringene, egne erfaringer, registrering av (nesten) uhell m.m. i sitt kontinuerlige kvalitetsforbedrende arbeid Ledelsen i organisasjonene er ikke tydelige nok i å ta sitt ansvar også i forhold til forsvarlighet Det mangler styringssystem/internkontroll. Ledelsen vet ikke hvilken kvalitet tjenestene har og ofte ikke hvor utfordringene ligger Lars E Hansen, Statens Helsetilsyn, April 2010 Bruk av erfaringer Observasjon Internkontrollforskriften stiller krav til at foretaket skal gjøre bruk av erfaringer fra pasienter/ tjenestemottakere og pårørende til forbedring av virksomheten. PwC har derfor spurt i hvilken grad det gjennomføres brukerundersøkelser eller erfaringer fra brukere/brukergrupper som en del av kvalitetsarbeidet på seksjonen. Tilbakemeldingen er at dette har blitt gjort sporadisk, gjerne for noen år tilbake. Alle ser at dette vil ha stor verdi, men det blir ikke gjennomført. I enkelte seksjoner gjøres det enkeltvis oppfølging av pasienter/pårørende ved større hendelser og dødsfall. Dette har seksjonene fått veldig gode tilbakemeldinger på, og påvirker en positiv oppfatning av Helse Fonna. De fleste seksjoner rapporterer om få klager. Muntlige klager blir håndtert muntlig eller skriftlig. Skriftlige klager blir dokumentert i dokumenthåndteringssystemet. Seksjonene rapporterer at det ikke er en formell rutine felles for foretaket på hvordan klager på alle formater 14 skal håndteres. I følge Helse 2020, kap 5.2 skal Helse Vest i 2007 starte arbeidet med ein systematisk og gjennomgåande måte etablerer rutinar for innhenting av pasienterfaringsdata. Bruk av brukererfaringer og brukermedvirkning er også tillagt stor vekt i 2011 revisjonen 15 av Helse Vest RHFs strategisk plan. Konklusjon og anbefaling Omfanget av brukerundersøkelser og bruk av pasienterfaringer er i dag lavt i Helse Fonna. Det anbefales at foretaket tar initiativ overfor Helse Vest for å se status på tiltaket fra Helse 2020, samt vurderer om det skal stilles krav til gjennomføring av brukerundersøkelser enten som pilot eller i full skala. Det eksisterer i dag en rekke automatiserte og web-baserte løsninger for håndtering av tilbakemeldinger, blant annet i Corporater og Questback. Dette kan også understøttes med at pasienter som skrives ut fra en seksjon får med seg et skjema eller epostadresse, der pasienten vil ha mulighet til å gi en tilbakemelding på sin opplevelse og erfaring fra Helse-Fonna. Dette vil medføre at Helse-Fonna og den enkelte klinikk/seksjon kan hele tiden overvåke utviklingen i opplevd kvalitet, samt få en direkte kilde til konkrete erfaringer. Gjennomføringen av brukerundersøkelser, må sikres at gjøres på en måte som etterlever regelverk for personopplysninger. 13 http://helsetilsynet.no/no/toppmeny/presse/nyhetsarkiv/systemsvikt-ved-vestre-viken-ringerike-sykehus/ 14 Her menes klager som kommer muntlig, pr telefon, via pårørende, via epost og brev. 15 Helse Vest Helse 2020 Strategi for helseregionen, Oppdatering/revisjon godkjent av styret for Helse Vest RHF 22.06.2011

Kvalitetssystem Observasjon Som en del av arbeidet med vurdering av internkontroll, har PwC også spurt om bruken av kvalitetssystemer. I Helse Fonna er det i dag to systemer tilgjengelig på intranett, det ene er prosedyrebeskrivelser og det andre er metodehåndbøker. PwC har spurt om bruken av disse kan karakteriseres som: Ikke i bruk Sporadisk bruk Utstrakt bruk Bruken er integrert i virksomheten PwCs observasjon er at hovedvekten av tilbakemeldingene ligger mellom de to første kategoriene. Dagens systemer brukes i svært liten grad. Tilbakemeldingene PwC har fått viser til at systemet er tungt i bruk, ikke er oppdatert, er vanskelig å finne, er beheftet med uenigheter om innhold, gir lite verdi etc. Enkelte oppgir at de bruker andre kilder som en konsekvens av disse svakheter. Mange seksjoner benytter metodebøker og kvalitetssystemer man har fått tilgang til fra andre sykehus, eksempelvis fra Oslo eller Helse Bergen, eller at det som brukes er papirversjoner som er tilgjengelig på avdelingen. Konklusjon og anbefaling Dagens kvalitetssystem brukes i svært liten grad. Det anbefales at det gjøres en helhetlig beslutning om hvordan Helse Fonna skal bruke kvalitetssystem. PwC viser her til rapport 16 utarbeidet i Helse Fonna i mars 2011, fra arbeidsgruppen ledet av Leif Steinar Alfsvåg. Rapporten ble overlevert HR-direktør. Rapporten anbefaler følgende: Helse Fonna HF innfører instruks som beskriv ansvarsfordeling og framgangsmåte for prioritering, utarbeiding og godkjenning av prosedyrar, prosess og flytdiagram. Arbeidsgruppa er samstemt i at klargjering av ansvar innan fag og system i Helse Fonna er eit vesentleg tiltak Det er avgjerande at linjeleiing tar ansvar for utarbeiding av prosedyrar, prosessar og flyt. Prosedyrane skal vere lett tilgjengeleg. Avklaring av ansvarstilhøve innan kvar enkelt klinikk må prioriterast for å sikre at alle prosedyrar, prosessar og flyt til ei kvar tid er gyldige, oppdaterte og reviderte. Det er nødvendig å ha ein funksjon som koordinerer samordning på tvers av alle klinikkar Helse Fonna må prioritere kompetansehevande tiltak i bruk av Qualiware, Netpower og PPS (viser til kompetanseplan). Det må klarleggjast kven i organisasjonen som har overordna systemansvar for respektive programvare Det må leggjast til rette for utvikling av kunnskapsbaserte prosedyrar. Omgrepa prosedyre, retningslinjer, prosess og flytdiagram skal brukast i prosedyreverket Utvikling av prosedyreverket krev ressursar For at systemer skal brukes, må de oppleves å gi en merverdi. PwC erfarer at det i dag ikke oppleves slik. Etablering av et levende og oppdatert kvalitetssystem vil være svært tidkrevende og omfattende. Det anbefales at Helse Fonna vurderer å gå i dialog med andre aktører (f.eks Helse Bergen), for å få tilgang til egnet materiale som en deretter kan tilpasse lokale forhold. 16 Helse Fonna HF: Ein rapport om prosedyreverket i Helse Fonna HF - struktur og retningslinjer for alle nivå- Prosjektgruppa sin endelege versjon (14.03.11)

Etableringen og implementeringen av lederteammodellen, har identifisert en kvalitetskoordinator. Det er imidlertid betydelig variasjon i hvilken rolle den enkelte kvalitetskoordinator har tatt i å oppdatere, utvikle og bruke eksisterende kvalitetssystemer i Helse Fonna, og i forhold til andre oppgaver. PwC støtter anbefalingen om at det bør etableres en overordnet retningslinje/instruks på hvordan kvalitetssystemet skal benyttes. Dette kan kombineres med anbefalingen i denne rapporten om å etablere en overordnet retningslinje for håndtering av hendelser. Dette kan da lages som et overordnet ledelsesdokument som tar for seg kvalitet, internkontroll og pasientsikkerhet, der ledelsen kan presisere viktigheten av dette og stille krav til hvordan dette skal håndteres i foretaket. Helse- og omsorgsdepartementet vil i sterkere grad stille krav til og følge opp ledelsens og styrets ansvar for å ha oversikt over status på kvalitet og pasientsikkerhet i behandlingen. God internkontroll og systemer for risikostyring er viktig for å forebygge, forhindre og avdekke uønskede hendelser. Det er behov for større systematikk i helseforetakenes oppfølging av rapporter fra ulike tilsynsmyndigheter, for å sikre at tiltak settes i verk og at organisasjonen kontinuerlig lærer av gjennomførte tilsyn. St Prop 1 (2010-2011), s 105

Anbefalte og prioriterte tiltak Internkontroll 1. Enhetlig ledelse og tydelig organisering PwC har identifisert flere usikkerhetsmomenter med dagens ledelsesmodell. Det anbefales at det gjennomføres en evaluering av denne modellen som nå har vært i funksjon i om lag et år. Det anbefales at de usikkerhetsmomenter som er identifisert knyttet til uklarheter i roller og ansvar blir vektlagt i en slik evaluering. Basert på evalueringen anbefales det at det treffes tiltak for å tydeliggjøre ledelsesansvaret og kommunisere dette i foretaket. 2. Håndtering av uønskede hendelser Det anbefales at det startes et arbeid med å etablere en overordnet retningslinje for håndtering av uønskede hendelser og avvik i helseforetaket. Det anbefales at dette gjøres på et høyt nivå, der ledelsen kan sette temaet på agendaen og uttrykke viktigheten av dette. Det anbefales at det vurderes å se dette i sammenheng med øvrige initiativ knyttet til internkontroll, pasientsikkerhet og kvalitet. Ulempen med å integrere for mange forhold, er risikoen for å bli lite tydelig. Det anbefales at det etableres et forprosjekt for utarbeidelse av et prosjektdirektiv på dette området, der innhold og avgrensninger beskrives, samt mål og resultat for arbeidet. PwC har i denne rapporten pekt på behovet for retningslinjer og forventninger knyttet til kvalitet. Arbeid med kvalitet er tilstøtende til arbeidet med kontrollrutiner, og vil være mer omfattende og trolig ta lengre tid. 3. Etablere arenaer for læring Det anbefales at det gjennomføres en vurdering av aktuelle behov og arenaer for læring, og at det tilrettelegges for at slik læring gjennomføres. Det anbefales at det gjøres en risikobasert tilnærming til dette, slik at etableringen kan gjøres mest effektiv. Det gjøres ved å identifisere områder, spesielt mellom enheter, der det er enten størst konsekvens eller størst sannsynlighet for en hendelse, der det kan etableres samarbeids- /samhandlingsmøter som grunnlag for å lære av erfaringer. 4. Benytte brukererfaringer Det anbefales at det gjennomføres brukerundersøkelser og at det etableres en bedre systematikk for hvordan foretaket kan lære av pasienter/pasientgrupper. 5. Internkontroll på agendaen Bevisstheten og kunnskapen om hva god internkontroll er, hvordan internkontroll skal virke og hvor ansvaret er plassert, vurderes som lavt. Det er manglende kjennskap til eksisterende veiledere og regelverk og omfanget av dette. Det anbefales at det gjennomføres seminar for ledere der temaet settes på agendaen, samt at det vurderes å utarbeide en overordnet retningslinje for internkontroll ved Helse Fonna, gjerne i kombinasjon med retningslinje for håndtering av uønskede hendelser. 6. Bruk av virksomhetsplan Det anbefales at det utarbeides en guide for virksomhetsplaner ned til seksjonsnivå, og at virksomhetsplanen er forankret i gjeldende styrende dokumentasjon. Dette for å sikre at roller og ansvar er godt beskrevet for den

enkelte seksjon, samt at mål, krav og aktivitet for kommende periode (eksempelvis fra styringsdokumentet) er operasjonalisert i klinikk og seksjon. Omfanget og behovet på seksjonene må vurderes, slik at det blir hensiktsmessig og tilpasset seksjonens størrelse og virke. 7. Etablering av risikostyring Det anbefales at det etableres en systematikk for identifisering, analysering, håndtering og rapportering av risiko knyttet til kjernevirksomheten i tillegg til den rapportering som gjøres tertialvis til Helse Vest på de overordnede styringsmålene. Kvalitetssystem PwC har i pkt 2 over anbefalt at det utarbeides en overordnet retningslinje som gir sentrale føringer for kvalitet, internkontroll, håndtering av uønskede hendelser og pasientsikkerhet. Da dagens kvalitetssystemer i Helse Fonna benyttes i svært liten grad, anbefales det at det gjøres endringer knyttet til kvalitetssystemet. Dette er et omfattende arbeid. PwC mener allikevel at det er viktig at Helse Fonna gjør en beslutning om man skal bruke mer resurser på eksisterende system, eller ta initiativ for å gjøre en endring. Prosjektgruppen som ble ledet av Alfsvåg har gjort et omfattende arbeid og gjort en rekke anbefalinger. Den beskrivelsen som gjøres av status på kvalitetssystemet, er sammenfallende med PwC oppfatning. Det anbefales at Helse Fonna lager en plan som bygger på dette arbeidet for å etablere tilstrekkelige og kosteffektive systemer, som sikrer trygghet og kvalitet i pasientbehandlingen.