Sammen om mestring Tverrfaglig samarbeid Reidar Pettersen Vibeto Korus Sør
3 HOVEDFORLØP Hoved forløp 1; Milde og kortvarige problemer.
Hovedforløp 1 Nyoppstått angst eller depresjon mild til moderat Selvskading uten personlighetsforstyrrelser Bruk av illegale rusmidler uten klar funksjonsvikt Høyt alkoholkonsum som skaper problemer uten å oppfylle krav til skadelig bruk
Forebygging Tidlig identifikasjon og intervensjon Fastlege kan avdekke og sette inn tilltak ved milde /moderate psykiske problemer og risikofylt alkoholbruk eller alkoholavhengighet Tjenesten bør drive aktivt informasjonsarbeid Tjenesteapparatet bør rettes mot dem som antas å utvikle vesentlige plager eller funksjonssvikt
Kartlegging og utredning Lokale tjenesteutøver som yter eller tilbyr tjenester til personer med psykiske problemer og/eller rusmiddelproblemer har ansvar for å kartlegge og/eller utrede brukerens tilstand En rekke personellgrupper vil kunne foreta utredning, diagnostisering og behandling som er faglig forsvarlig Kommunen og spesialisthelsetjenesten har begge ansvar for å bidra med kartlegging og utredning Spesialist helsetjenesten bør stå for diagnostikken ved alvorlige og langvarige lidelser og når mildere problemer vedvarer over tid.
Behandling og oppfølging Kommunen bør ha hovedansvaret for å ivareta personer med milde og kortvarige problemer Spesialisthelsetjenesten bør bare unntaksvis ha en rolle i disse bruker og- pasientforløpene. Sentrale aktører er fastlege, NAV, psykolog, psykisk helse og rustjeneste og andre helse og omsorgstjenester Tilnærming kan være KID kurs (kurs i depresjonsmestring) og for eksempel tilbud hos frisklivsentraler (aktiv på dagtid)
Hovedforløp 2 Kortvarige alvorlige problemer/lidelser og langvarige mildere problemer/lidelser Akutte psykoser med god prognose Tidsbegrenset skadelig bruk av alkohol Illegale rusmidler uten avhengighet Langvarige mildere depresjoner eller angstlidelser Mindre alvorlige personlighetsforstyrrelser eller spiseforstyrrelser Skadelig bruk av alkohol uten markert funksjonstap og tilbakevendende depressive episoder
Forebygging Tar sikte på å redusere skadevirkningene som følge rusmiddel problemet og/eller det psykiske problemet Hindre tilbakefall Lindre plager Forebygging bør inngå som en del av behandlingen i regi av kommunale instanser som fastlege, psykolog eller psykisk helse-og rusarbeid i samarbeid med spesialisthelsetjenesten, gjerne med bruk av IP
Kartlegging og utredning Kommunen og spesialisthelsetjenesten har begge ett ansvar for kartlegging og utredning Ved kortvarige, alvorlige problemer og når mildere problemer vedvarer over tid, bør spesialisthelsetjenesten kontaktes for å bidra til diagnostikken Ansatte i kommunal helse- og omsorgstjeneste kan foreta kartlegginger på brukerens arena og få informasjon fra pårørende, mens spesialisthelsetjenesten kan ta ansvaret for den spesifikke utredningen av rusmiddelproblemer og psykisk helse, dette bør om nødvendig også utføres på pasientens arena. Kartlegging bør omfatte funksjonsevne og ressurser, familie og nettverk, økonomi, bosituasjon, utdanning og arbeid og evnt kriminalitet.
Behandling og oppfølging Fastlege, psykolog og annet helse- og omsorgspersonell har en sentral rolle i behandling og oppfølging av brukeren. Kommunen bør gjøre den den innledende kartleggingen av personens tilstand og ta stilling til om det er nødvendig med bistand fra spesialisthelsetjenesten. Samtaler hos kvalifisert helse- og omsorgspersonell kan være nyttig Kommunale tjenesteutøvere bør kunne tilby ulike metoder til brukere som trenger systematisk samtalebehandling. For eksempel Motiverende intervju (MI) og/eller kognitiv adferdsterapi kan være velegnede samtalemetoder.
Hovedforløp 3 Alvorlige og langvarige problemer/lidelser Medikament- eller rusmiddelavhengighet Alvorlige bipolare lidelser Alvorlig depresjon Schizofreni Alvorlige personlighetsforstyrrelser
Forebygging Hovedfokus å forhindre tilleggsproblemer og å fremme bedring og mestring av egen livssituasjon Redusere stigmatisering og diskriminering. God ivaretakelse av pårørende er vesentlig både av hensyn til pårørende og bruker Meningsfull aktivitet For tidlig å identifisere selvmordsrisiko er det viktig at tjenestene er i stand til å kjenne igjen, behandle, og eventuelt henvise videre til spesialist helse tjenesten Forebygge vold (god behandling av grunnlidelsen er det beste middelet for å forebygge vold, selvmord, overdosedødsfall IP og kriseplan
Kartlegging og utredning Flerfaglig kartlegging og utredning Alvorlige og langvarige problemer/lidelser må kartlegges og utredes nøyaktig og helhetlig Både kommunen og spesialisthelsetjenesten har ett ansvar for å bidra Alvorlige lidelser som psykoser, alvorlige stemningslidelser, personlighetsforstyrrelser og alvorlig rusmiddelavhengighet m.fl bør diagnostiseres av spesialisthelsetjenesten Arbeidet forutsetter et tett samarbeid mellom tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB), psykisk helsevern og kommunale tjenester, både i den innledende kartleggingen og i den påfølgende oppfølgingen
Behandling, oppfølging og rehabilitering Systematisk oppfølging av brukeren er avgjørende for ett godt forløp og forutsetter et tillitsfullt og forpliktende samarbeid med bruker, pårørende innad, i tjenesten og mellom tjenestenivåene. Oppsøkende team som ACT team, FACT team og ROP team hvor kommunale tjenester og spesialisthelsetjenesten jobber sammen Personal bør kunne tilby velprøvde metoder som kognitiv terapi og Motiverende intervju.
Fortsetter Rehabilitering Skadereduksjon Avrusing Voldsrisikovurderinger God behandling av grunnlidelse er viktig for å forebygge vold Voldsrisikovurdering bør foretas når adferdsmønstre, bekymringsfulle utsagn og/eller eventuell kjent volds eller trusselhistorikk tilsier det. Dette utføres ved DPS, poliklinikker spesialiserte sykehusenheter og oppsøkende behandlings team som ACT. Tvang og TUD (tvang uten døgnopphold)
Sammen om mestring Takk for meg og lykke til videre med det gode arbeidet!