Edinburghmetoden En prosedyre for forebygging av psykisk uhelse hos barn Marit Bergum Hansen RBUP/Nasjonalt kompetansenettverk for sped- og småbarns psykiske helse
Edinburghmetoden Selvutfyllingsskjema pluss samtale umiddelbart etterpå Utviklet av John Cox og medarbeidere I over 40 land I Norge i 160 kommuner Kommuner som selv ber om det, nasjonalt opplæringsteam, veiledning, erfaringsdeling, forskning
Psykiske lidelser koster samfunnet 70 milliarder kroner Det er tre ganger driftsutgiftene til det norske forsvaret ( kilde FHI 2012). Sårbare perioder ut fra et epigenetisk perspektiv: fosterlivet, spedbarnsalder, ungdomstid Pluss: overganger i livet En fase i livet der depresjon må fokuseres: svangerskap og barseltid
Annenhver av oss får psykiske lidelser i løpet av livet Det er like vanlig som influensa Psykiske lidelser er hovedårsaken til sykemeldt fravær fra arbeid og uføretrygd Og depresjon står for halvparten av sykemeldt fravær innen psykiske lidelser Psykiske lidelser ofte går sammen med somatiske lidelse (FHI)
Høy dødelighet I forhold til dødelighet er for tidlig død etter depresjon like høy som ved sigarettrøyking. Statistikken forteller oss at i forhold til depresjon er det 52 prosent sjanse for å dø for tidlig, ved røyking er den 59 prosent (FHI)
Global Consortium for Depression Prevention Alvorlig depresjon kan forebygges. Det er konklusjonen fra 25 av verdens fremste forskere på forebygging av depresjon etter møtet som nylig ble avholdt i Nederland. Allerede nå foreligger resultater fra mer enn 30 kontrollerte forsøk.
Forebyggende tiltak kan redusere antall nye tilfeller av alvorlig depresjon med rundt 25 prosent og så mye som 50 prosent når tiltakene tilbys trinnvis Det tilsvarer, eller er ofte bedre enn, det vi oppnår i behandlingsforsøk etter at alvorlig depresjon har oppstått.
Forebyggingsstrategier Forebygging kan rettes mot personer som begynner å få symptomer, utsatte grupper eller hele befolkningen
En sammenligning Vi må sette inn tiltak for åtte til ti personer for å hindre ett nytt tilfelle av alvorlig depresjon. Til sammenligning må vi behandle mer enn 100 med høyt blodtrykk for å hindre ett tilfelle av hjerte- og karsykdom
Syv om dagen Etikken Kunnskapsoppsummeringer ( Morell) Prevalenstall Validering Lokal kontekst Implementeringskvalitet Nasjonale retningslinjer
Screening vs kartlegging Screening: helseundersøkelser som er satt i system, standardisert og applisert på hele befolkningsgrupper masseundersøkelse av symptomfrie mennesker og sortering av individer i to grupper med henholdsvis lav og høy risiko for å bli eller være syk (silingsundersøkelse) Armitage P, Colton T, red. Encyclopedia of biostatistics. Chichester: John Wiley & Sons, 1999: 3976 4022. Kartlegging: - handler om å samle informasjon - skaper forventninger om endringer: ha derfor en plan for gjennomføring og oppfølging før start
WHOs kriterier for screening Condition Diagnosis Treatment Cost
WHO Sykdommen skal være vanlig og utgjøre et alvorlig helseproblem. Prevalenstall 10 15% Kunnskapsbasert, flere SR. Ny snart klar i Norge
Testen skal ha tilstrekkelig sensitivitet og spesifisitet. Den skal være lite belastende for undersøkte og ikke medføre risiko Belastning? Nyttig for alle Forekomst av falske positive eller falske negative, obs rusmisbrukere Ikke diagnostisere
Det skal være vesentlig bedre behandlingseffekt for tidlig diagnostiserte tilfeller enn for sent diagnostiserte tilfeller Tidlig identifisering og oppfølgingsprogram gjennom støttebehandling har vist seg å ha effekt ( 80% ved lette og moderate depresjoner)
Helsetjenesten skal ha kapasitet for diagnostisering og behandling Indikasjonene for behandling skal være klare Tiltakskjede tiltaksnettverk bør klargjøres eller systematiseres for å kunne tilby egnet behandling ( tilbud i spesialisthelsetjenesten: ny utdanning psykoterapi med gravide)
2. 3. Støttesamtaler med jordmor/ helsesøster v/ EPDS-score >12 Oppfølging av kommunal psykiatritjeneste Behandling hos psykolog (DPS) Kvinnen møter jordmor (EPDS i uke 26-30) Kvinnen føder/ møter jordmor og lege i fødebarselavdelingen Mor møter helsesøster og lege i helsestasjonen (EPDS uke 6 og 3 mnd postpartum) Medikamentell behandling hos fastlege BUP sped- og småbarnsteam/ styrking ift. samspillet Hjemmetjeste, kultur eller andre tilbyr egnet tiltak for å avhjelpe familiens situasjon Godt samliv Familievernkontoret Psykiatrisk dagsenter Barnehagene tilbyr barnehageplass og/ eller tiltak mht samspill (Marte Meo) + åpen barnehage Barnevernstjenesten tilbyr forebyggende tiltak f.eks økonomisk hjelp til barnehageplass for eldre søsken
Kostnadene ved screeningprogrammet skal stå i et rimelig forhold til fordelene ved tidlig diagnose. Programmet skal være akseptabelt for den undersøkte (WHO 1968).
Dilemma Kan tidlig fokusering på identifiserte risikofaktorer hos enkelte barn og deres familier føre til mer skade enn nytte? Har vi for lite dokumentasjon om klinisk effekt av tidlig identifisering av risiko for utviklingsog atferdsvansker, dvs er vi sikre på at tidlig identifisering av foreldre hjelper barna? Identifiserer vi de barna vi ønsker ved å gjennomføre kartlegging på indikasjon (dvs ikke systematisk)? Finner vi først og fremst de friske og overser fortsatt de som har risiko for utviklingsavvik?
Tidlig samspill og nervesystemet utvikling De to første leveårene en stadig oppkobling og dannelse av synapser. Samtidig en utvelgelse av synapseforbindelse slik at de som ikke blir aktivert, blir utsatt for en tynningsprosess. (Greenough, Black & Wallace, 1987). Nevronale grupper av celler som ofte eller intenst stimuleres gjennom miljøets innvirkning, blir dermed selektivt forsterket slik at de inngår i kortikale nettverk, mens de som ikke stimuleres, etter hvert vil tilbakedannes eller tynnes. Eks. alvorlige psykologiske traumer, fysisk mishandling eller seksuell misbruk av barn i de første leveår, kan føre til feil oppkobling av nerveforbindelsene i hjernen (Schore, 1994). Spedbarnets transaksjoner med det tidlige sosioemosjonelle miljøet påvirker utviklingen av hjernestrukturer og legger grunnlaget for individets fungering også senere i livet.
Stress Stresshormonet Cortisol produseres som en respons på stress, reguleringen av dette hormonet skjer i den såkalte HPA aksen (hypotalamus-hypofysen-adrenalkjertelen). Stress hos mødre kan påvirke fosterets hjerneutvikling gjennom hyperaktivitet i HPA-aksen Prenatalt stress er relatert til forandringer i fosterhjernens serotonin-nivå Et atypisk nivå av Cortisol (dyreforsøk) har en toksisk effekt på hjernens utvikling i svangerskapet. Studie av effekten av stresshormoner på små barns utvikling og hvordan omsorgsmiljøet påvirker reguleringen av disse viste at spedbarn som ga tydelige signaler på uro ved to måneders alder, men hadde en responsiv og sensitiv mor, hadde stor sannsynlighet for å regulere stress på en effektiv måte ved seks måneders alder Gunnar, et al.1998;1997; 2006
Eksempel på en transaksjonsprosess (1) Mor Responsiv Glad og sensitiv Barn Rolig Tar kontakt og svarer Forutsigbar og samarbeidsvillig Tid T1 T2 T3 T4 T5
Eksempel på en transaksjonsprosess (2) Mor Engstelig Avventende Barn Urolig Flyktige kontaktsignaler Forsinket utvikling Tid T1 T2 T3 T4 T5
Et barneperspektiv Sped- og småbarnsalderen er altså en viktig formingsperiode for utvikling av hjernens synapsenettverk, og i denne perioden initieres utviklingsveier som senere kan være vanskelig å endre. Derfor er den tidlige utviklingsperioden av så stor betydning både for forebygging av senere vansker og for igangsetting av tidlige tiltak som kan forhindre at tidlige avvik senere utvikles til mer alvorlig former for psykopatologi.
Flere innganger: Mamma mia Mye depresjon ( også subklinisk) i svangerskapet. Her mangler vi forskning Depresjon i minoritetsbefolkningen må prioriteres ( gruppetilbud, link medarbeidere) Tiltak for alle: kartlegging og støttesamtaler ved flere tidspunkt Alternativer for jordmødre/helsesøstre/fastleger: KID, Mindfulness Tiltak for alle etter fødsel i tillegg til EPDS,NBO Vermont/ Olds/ Dozier
Sammenhenger mellom depresjon hos mor/far og barnets uhelse Depresjon Tilbaketrekking ( ADBB) Svekkelse av eksekutiv funksjoner Uro depresjon atferdsvansker lærevansker Dundedin biopsykososial tilnærming
Barn er bedre enn bank og børs - Nobelprisvinner i økonomi, James Heckman, prediket at barn er bedre enn bank og børs når det handler om å investere. Og det er viktig å starte tidlig. Men da må det bli tatt noen valg.
Current research activities include studies of: SES inequalities - selection v causation Pathways to employment Personality continuities across the life-course Antisocial behaviour and criminality Long-term consequences of childhood adversity Maori health/cultural identity Cognition and neuropsychology Family health history study Mental health (including substance abuse) Intimate relationships and domestic violence Oral health Sexual & reproductive health Cardiovascular risk factors Retinal imaging and endothelial function Respiratory health Next generation studies (age 3 and age 15 years)
Some design advantages General population sample, largely intact, that faithfully represents the true distribution of exposures and outcomes Experimental-type control within an epidemiological sampling frame Permits multidisciplinary, complex physiological assessments under controlled conditions Stronger tests of psychosomatic hypotheses are possible
The beginnings of our programme of research Socio-economic status-health gradient is well recognised But when does it emerge? Generic or specific effects on health? Can childhood disadvantage result in long-lasting damage?
What did we find? Doubling of risk for cardiovascular disease Trebling of risk for oral health disease Specific effects on mental health and substance abuse Tested three mobility hypotheses: Upward mobility hypothesis Downward mobility hypothesis Childhood origins hypothesis
The findings are novel in two ways 1. To our knowledge, this is the first evidence linking childhood social isolation and adult health. 2. Social isolation during multiple developmental periods (child, adolescent, adult) had a cumulative dose-response relationship with poor adult health. Social isolation may be a form of chronic stress that activates the sympathetic nervous and HPA systems, inducing a variety of pathophysiological responses that contribute to the clustering of risk factors for coronary artery disease.
Childhood maltreatment and adult inflammation Inflammation is an integral part of the stress response. Early-life adverse experiences may disrupt the potentially adaptive response to stress. Adults who were abused as children are at increased risk of inflammation-related disease. The impact of early-life stress on inflammation had not been investigated in humans.
Some design advantages General population sample, largely intact, that faithfully represents the true distribution of exposures and outcomes Experimental-type control within an epidemiological sampling frame Permits multidisciplinary, complex physiological assessments under controlled conditions Stronger tests of psychosomatic hypotheses are possible
Bringing it all together Sought to understand why children exposed to different adverse psycho-social experiences are at elevated risk for age-related disease. Tested whether adverse childhood experiences predict enduring abnormalities and stress sensitive biological systems: the nervous, immune and endocrine/metabolic systems Three childhood predictors: Socio-economic disadvantage Maltreatment Social isolation Three adult outcomes: Depression Inflammation Clustering of metabolic risk markers