Saksframlegg RAPPORT FRA INTERNKONTROLL, HELSE OG VELFERD - 2008 Arkivsaksnr.: 09/19256 ::: Sett inn innstillingen under denne linja Forslag til vedtak: 1. Formannskapet tar rapport om internkontroll for helse og velferd 2008 til orientering. 2. Formannskapet ber rådmannen gjennomføre ny internkontroll med helse og velferdsenhetene i 2010. 3. Kravet om godkjenning av internkontrollsystemet heves fra 66 til 70 prosent for 2010. ::: Sett inn innstillingen over denne linja Saksfremlegg - arkivsak 09/19256 1
... Sett inn saksutredningen under denne linja 1. Innledning Internkontroll handler om enhetens interne styring og egen kontroll. Det er et ledelsesverktøy, et hjelpemiddel for styring og utvikling av den daglige drift. Hensikten med internkontroll er å oppnå kvalitetsforbedring. Innenfor helse og velferdsområdet er det i løpet av de siste årene arbeidet systematisk med å utvikle et praktisk internkontroll-system for å bedre tjenestekvaliteten. Den første kartleggingen ble gjennomført i 2004. I 2008 ble Enhet for service og internkontroll tildelt ansvar for å beskrive hvilke krav som rådmannen kan stille for at enhetene skal få et godkjent internkontrollsystem. Det er utarbeidet detaljerte spørsmål og ny metode for måling av resultat. Kartleggingen vier at samtlige enheter har et godkjent internkontrollsystem, basert på rådmannens krav. Det er god måloppnåelse innenfor de fleste områdene. Rådmannen vil legge til rette for at dagens internkontroll-system innenfor helse og velferdsområdet overføres fra papir til data i 2009. Rådmannen foreslår at enhetene rapporterer pånytt i 2010 og at enhetslederne forsterker innsatsen med å implementere internkontrollen i det daglige arbeidet for 2009. Kravet om godkjent internkontrollsystem heves fra 66 til 70 prosent for 2010. Rådmannen ber om at formannskapet tar saken til orientering. 2. Fakta I følge forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten av 20. desember 2002, er alle virksomheter som omfattes av helselovgiving pålagt internkontroll. Det vises til arkivsaksnr.: 07/14660 Internkontroll - statusrapport 2006 fra helse og velferdstjenesten, som ble behandlet i formannskapets møte 5/6.2007. Formannskapet vedtok følgende: 1. Formannskapet tar statusrapporten fra 2006 om internkontroll i helse og velferdstjenesten til orientering. 2. Formannskapet mener at det ikke er akseptabelt at det er enheter som ikke rapporterer avvik verken på system- eller brukernivå. Det er av stor viktighet at enhetene har et oppdatert internkontrollsystem, og at systemet er gjort tilstrekkelig kjent for de ansatte. Alle enheter skal ha en klar forståelse av hva som er brukerrelaterte avvik. Det positive er at mange enheter i 2006 har forbedret arbeidet med internkontroll og at rådmannen nå stiller krav til at alle enheter skal ha alle tilgjengelige rutiner på plass innen utgangen av 2007. Formannskapet ser positivt at Rådmannen vil iverksette nødvendige tiltak for å nå disse målene. 3. Formannskapet ber om en ny statusrapport for 2007. I notat av 18/4.2008 ble formannskapet orientert om at rådmannen fra medio 2007 hadde engasjert 3 ansatte som gjennomførte besøk ved alle enheter i helse og velferd for å kartlegge internkontrollsystemet og identifisere enhetens mangler ved systemet. De tre medarbeiderne utarbeidet nye detaljerte skjema som skal fange opp alle nødvendige rutiner i Internkontroll-systemet. Det ble utarbeidet en intern statusrapport desember 2007 som fortsatt viste at mange enheter ikke hadde tilfredsstillende rutiner på plass. Rådmannen har derfor satt en siste frist til alle enheter om at Internkontroll-systemet skal være på plass innen 1. september 2008 og at rådmannen gjennomfører kontroll i september/oktober 2008. Saksfremlegg - arkivsak 09/19256 2
Rådmannen vil legge frem en sak til formannskapet ultimo 2008 om status i arbeidet med Internkontroll for helse og velferdstjenesten. 3. Metodevalg Målgruppe for undersøkelsen er alle enheter i helse- og velferdstjenesten. Noen få enheter er unntatt, fordi tjenestens art gjør spørsmålsstillingene lite relevante. Alle 72 enheter fikk besøk av en ekstern person som var engasjert ved enhet for service og internkontroll. Det ble gjennomført møte med enhetsleder og fagkoordinator(er) for å gjennomgå kravene og spørsmålene i undersøkelsen. Poengskåren på det enkelte området var enten 0 (nei) eller 1 (ja), og dette ble deretter multiplisert med vektingen på området. (Se vedlegg Internkontrollrapport -2008). Enhetene er etterspurt i forhold til 16 ulike områder, som igjen er vektet fra 1 4 ut ifra graden av viktighet. Max poengscore er 40. Score fra 35 til 40 gir grønt lys alt i orden. Poengskår fra 26 til 34 gir gult lys bestått, men med krav om ytterligere innsats i forhold til dokumentasjon og implementering. Under 26 poeng gir ikke bestått. I 2008 var rådmannens krav til enhetene satt til 66 % for å få grønt eller gult lys, dvs et godkjent internkontrollsystem. Det betyr at 66 % av alle spørsmålene skal være i orden. 4. Hovedtema Kartleggingen omfatter ni hovedtema. For hvert tema er det stilt et varierende antall spørsmål. Følgende tema inngår i kartleggingen: Internkontrollforskriften 7 tema Taushetserklæring 1 tema Sosialtjenesteloven 4A (Makt og tvang) 1 tema Legemiddelhåndtering 2 tema Oppbevaring av penger og verdisaker for brukere 1 tema Journalføring 1 tema Brannberedskap/brannsikkerhet 1 tema Beredskapsperm 1 tema GAT turnus 1 tema 5. Enheter i helse og velferd I tabell 1 vises en oversikt over helse og velferdsenheter som inngår i undersøkelsen. Tabell 1 viser enhetene som er inkludert i undersøkelsen Enhetstype Gruppe Antall enheter Helsehus 1 2 Rehabiliteringssentersenter 1 1 Helse- og velferdssenter 1 21 Sykehjem - private 1 4 Hjemmetjenester 2 11 Botiltak 3 14 Saksfremlegg - arkivsak 09/19256 3
Byomfattende tiltak 1) 4 9 Helse- og velferdskontor 4 4 Oppfølging/tiltak 4 2 Dagtilbud funksjonshemmede 4 4 Totalt 72 1) Arbeid og kompetanse, Avlastningstjenesten, Dagsentertjenester, Ergoterapitjenesten, Fysioterapitjenesten, Hjemmehjelpstjenesten, Trygghetspatruljen, Trygghetsavdelingen, Enhet for legetjenester og smittevern. Gruppe 1: Helsehus, Rehab. senter, H&V-senter og Sykehjem-private (28 enheter) Gruppe 2: Hjemmetjenester (11 enheter) Gruppe 3: Botiltak (14 enheter) Gruppe 4: Byomfattende, Helse- og velferdskontor, Oppfølging/tiltak og Dagtilbud funksjonshemmede (19 enheter) 6. Resultat Som beskrevet i punkt 3 metodevalg, fikk enhetene poeng i forhold til 16 ulike områder. For å bli betraktet som godkjent måtte enheten oppnå minst 26 av 40 mulige poeng. Av de som omfattes av denne kartleggingen, ble 71 av 72 enheter godkjent. Det var 54 enheter som fikk grønt lys alt i orden, mens 17 fikk gult lys. Gult lys betyr at de har fått mellom 26 og 34 poeng, og krav om ytterligere innsats i forhold til dokumentasjon og implementering. Ultimo 2008 ble den siste enheten godkjent med gult lys, slik at samtlige kontrollerte enheter har et godkjent internkontrollsystem! Det vises til vedlagte Internkontrollrapport 2008 konkrete resultater innenfor områdene. 7. Vurdering Resultatene av kartleggingen fra 2008 sammenlignet med 2006 er svært oppløftende. Alle 72 enheter har et godkjent internkontrollsystem, i tråd med lederavtalens krav. (for 2006 hadde 71 av 78 enheter godkjent internkontrollsystem). Resultatet av kartleggingen viser en høy godkjenningsprosent på de aller fleste tema. Kartleggingen er gjort ved hjelp av direkte kontroll med bruk av verktøy som er detaljert og tydelig på kriterier. Dette medfører at både rådmannen og enheten har detaljerte kunnskaper om hvilke områder som fungerer godt og hvilke områder som må forbedres. I 2008 var rådmannens krav til enhetene satt til 66 % for å få grønt eller gult lys, dvs et godkjent internkontrollsystem. Dette kravet vil gradvis bli økt. Det er innenfor områdene systematisk overvåking (68 %) og beredskapsplan (71 %) som har lavest score. Selv om enhetene har beredskapsplaner, vil de ikke bli godkjent før det også er foretatt en risiko-og sårbarhetsanalyse. Det er årsaken til at det fortsatt er enheter som ikke har godkjente beredskapsplaner. Pr.30.04.09 er 62 beredskapsplaner godkjent. 8. Internkontrollsystem garanti mot uheldige hendelser? Til tross for at alle enheter innenfor helse og velferdsområdet har et godkjent internkontrollsystem, oppstår uheldige avvik som; svikt i brannrutiner, svikt i vurdering av nødvendig helsehjelp. Hva kan gjøres for å Saksfremlegg - arkivsak 09/19256 4
motvirke slike alvorlige avvik? Internkontrollsystemet er kjernen og rettesnoren i det daglige arbeidet. Det er ikke tilstrekkelig å ha gode rutiner og prosedyrer oppbevart i permer eller lagret elektronisk, dersom ikke disse er kjent og anvendes. For å sike at systemet blir bedre kjent og anvendes i det daglige arbeidet vil rådmannen sørge for: Gjennomgang av følgende rutiner: - rutine for kommunikasjon, dialog med pårørende - rutine for vurdering av samtykkekompetanse inklusive informasjon til pårørende der manglende samtykkekompetanse kan være aktuelt - rutinen for bruk av makt og tvang (Pasientrettighetslovens 4A) - gjennomgang av informasjonsskriv og serviceerklæringer Kompetansehevende tiltak: - utarbeide et program som sikrer nødvendig kompetanse blant ansatte i hjemmetjenesten om demens (programmet må utarbeides og gjennomføres i løpet av ett år) - utarbeide et program som skal føre fram til at alle ansatte forstår sitt ansvar for å observere sine brukeres situasjon, vurdere nødvendige tiltak, agere i forhold til dette og dokumentere hva man har sett, tenkt og gjort Løpende evaluering av tilbud: - alle hjemmetjenesteenheter skal gjennomgå alle sine brukere for å vurdere om det er svikt i omsorgsgivingen, og om det er noen brukere som har uforsvarlige tjenester. - sonene skal ha systemer for løpende kvalitetssikring av brukernes samlede tilbud Alle situasjoner hvor det er umulig, i samarbeid med helse- og velferdskontoret, å gjennomføre tiltak som sikrer et forsvarlig tilbud i eget hjem, skal vurderes som akuttsituasjoner med påfølgende tiltak uten unødvendig tidstap, dvs. tiltakene skal gjennomføres straks 9. Oppsummering / konklusjon Rådmannen er tilfreds med at alle enheter innen helse og velferd har et godkjent internkontrollsystem. Mange enheter oppbevarer rutiner og prosedyrer i permer. Det er et mål om at samtlige enheter lagrer og ajourfører alle rutiner/ prosedyrer elektronisk. Det er fortsatt slik at enkeltpersoner er ansvarlig for å ajourføre prosedyrene i internkontroll-systemet og at disse har større eierforhold til systemet enn andre. Enhetene må fortsette det gode arbeide med å implementere internkontrollsystemet til alle ansatte, slik at det kan oppleves som et nyttig verktøy i det daglige arbeidet. Det er flere enheter som i stor grad har klart denne jobben og jeg mottar rapporter om at dette gir gevinst i form av en lettere hverdag med færre avvik og økt fokus på kvalitet i arbeidet - til glede både for brukere og ansatte. Målet for arbeidet framover vil bestå i at alle enheter skal oppleve det samme. Rådmannen vil legge til rette for at ansatte skal gis kunnskap og opplæring i bruk av internkontrollsystemet, slik at det oppleves som et praktisk hjelpemiddel i arbeidet. Rådmannen ber om at formannskapet tar rapporten om internkontroll innenfor helse og velferd for 2008 til orientering. Saksfremlegg - arkivsak 09/19256 5
Rådmannen foreslår at det gjennomføres ny internkontroll for helse og velferdsenhetene i 2010 og at enhetslederne forsterker arbeidet med å implementere internkontrollen for alle ansatte i 2009. Kravet om godkjent internkontrollsystem heves fra 66 til 70 prosent i 2010.... Sett inn saksutredningen over denne linja Rådmannen i Trondheim, 06.05.2009 Tor Åm kommunaldirektør Eirik Roos Rådgiver Vedlegg 1. Internkontrollrapport fra helse og velferd 2008. Saksfremlegg - arkivsak 09/19256 6