s k a d e r 27 rus & avhengighet nr 2 1999
Ikke mindre skadelig enn før WHOs omdiskuterte ekspertrapport om cannabis sier ikke at cannabisrøyking er uskadelig i forhold til alkohol og tobakk. Den sier at alkohol og tobakk er enda mer skadelig enn en trodde tidligere. Av HILDE BACHMANN Det oppsto diskusjon om WHO-rapporten om cannabis 1 da tidsskriftet New Scientist i februar i fjor «avslørte» at et av kapitlene, som sammenlignet effektene av cannabis med blant annet alkohol og tobakk, var utelatt i den publiserte utgaven av rapporten. Kapittelet hadde konkludert med at cannabisrøyking i et folkehelseperspektiv hadde mindre skadevirkninger enn alkohol og tobakk. Saken vakte oppsikt, og WHO ble beskyldt for å sensurere forskning som ikke bekreftet skadepåstander. Et medlem av den australsk-canadiske forskergruppa som sto bak dette kapittelet, imøtegår imidlertid i et innlegg på nettstedet Hemp Nation News påstander om sensur og tilbakeholdelse. (Dette nettstedet er nå nedlagt.) Han sier at kapittelet hadde to hovedbudskap som begge er blitt ignorert i oppstyret omkring den manglende offentliggjøringen. For det første slår kapittelet fast at cannabis har en rekke skadevirkninger. For det andre framstår cannabis som mindre skadelig bare fordi de helsemessige og sosiale skadevirkningene av alkohol og tobakk er så alvorlige og vidtrekkende. 1 WHO s Expert Working Group on Health Effects of Cannabis Use: «Cannabis: A health perspective and research agenda», WHO/PSA/97.4. rus & avhengighet nr 2 1999 2 Statens Kriminaltekniska Laboratorium i Sverige; Schwartz, R. H. (1991): Heavy marijuana use and recent memory impairment. Se Ramström 1999. 28 Økt THC-innhold En økning av konsentrasjonen av tetrahydrocannabinol (THC) i ulike cannabisprodukter de siste årene antas å få betydning for skadeomfanget. THC er det stoffet som har størst betydning for virkningen av cannabis, også når det gjelder skader. Ved hjelp av manipulering og utvelgelse av planter, har marihuanaen som selges i flere land i løpet av det siste tiåret økt THC-innholdet fra mellom 0,1 og 4 prosent til mellom 7 og 14 prosent 2. Styrkeforskjellen mellom marihuana og det sterkere stoffet hasj har dermed forsvunnet. Tidligere forskningsresultater som hovedsakelig er basert på studier der konsentrasjonen av THC var vesentlig lavere, blir dermed mindre pålitelige. Særlig gjelder dette undersøkelser av skader som antas å være doseavhengige. Ulikheter i hyppigheten av for eksempel cannabispsykoser mellom ulike land kan skyldes nettopp den vekslende styrken. Tradisjonelt har cannabis vært røyket som THC-svak marihuana i USA og Canada og som sterkere hasj i Europa. En stor del av den eksisterende forskningen om cannabis er utført i USA på 60-, 70- og 80-tallet. Disse rapportene kan altså ha begrenset verdi for forståelsen av dagens marihuanarøykere og av misbruk av hasj i Europa. Ulike fortolkninger - Det er liten vitenskapelig uenighet omkring skadevirkningene av cannabis, sier både den svenske psykiateren Jan Ramström og Københavns sosialoverlege Peter Ege som begge har publisert oversiktsbøker de siste årene. (Ege 1997, Ramstrøm 1999). Vi har sett på deres bøker, det danske Folketingets høring om hasj og en større artikkel av den amerikanske forebyggingsforskeren Steve Sussman og medarbeidere (Sussman 1996). Ramströms oversikt bygger på en gjennomgang av forskningsrapporter som er publisert fram til februar 1996, samt en rekke tidligere sammenstillinger av gjeldende forskning. Blant de sistnevnte kan spesielt trekkes fram en stor australsk sammendragsrapport fra 1994 3. Denne rapporten har også vært en av hovedkildene for den tidligere omtalte ekspertrapporten til WHO. I likhet med WHO-rapporten vektlegger Ramströms rapport blant 3 Hall, W., Solowij, N., Lemon, J. (1994): The health and psychological consequences of canabis use. Australian Government Publishing Service, Canberra.
annet risikoen for svekkede kognitive funksjoner og utvikling av schizofreni hos personer som er disponert for denne lidelsen. Når konklusjonene i de ulike oversiktsrapportene på enkelte punkter ikke samsvarer, skyldes dette som regel forskjeller i tolkningen av data som for en stor del er de samme. Det er nærliggende å tenke seg at ulike rusgiftpolitiske oppfatninger i de forskjellige forskningsmiljøene også vil være med på å påvirke fortolkningen av egne og andres funn. Psykiske skader De tre oversiktene stort sett på linje når det gjelder omtalen av psykiske skadevirkninger. Cannabis-rusmidler har en lang rekke psykiske bivirkninger; bruk ser ut til å kunne utløse psykiske lidelser og i hvert fall forverre en bestående psykisk lidelse. Ramström og Ege er samstemte i sine beskrivelser av psykiske sykdommer og skader som utløses eller påvirkes av cannabisrøyking. De peker på en lang rekke studier som viser at det blant cannabisrøykere fins en økt hyppighet av psykoser, sannsynligvis som et uttrykk for at cannabisrøykingen både er årsak til psykoser, aktiverer latente psykoser og forverrer manifeste psykotiske tilstander. Peter Ege anslår imidlertid omfanget av disse tilstandene til være mindre enn det Ramström gjør. Peter Ege skriver at hasjrøyking hos psykisk skrøpelige personer kan representere en så alvorlig psykisk belastning at det bringer dem over den terskel hvor psykiatrisk innleggelse er nødvendig. Beregninger viser at ved psykiatriske avdelinger i Danmark årlig innlegges om lag 750 personer med psykoser hvor cannabis har vært en vesentlig utløsende faktor. Ege mener imidlertid at det er vanskelig å si om folk røyker hasj fordi de er psykisk syke, eller om de blir psykisk syke fordi de røyker hasj, men antar at det er snakk om en årsaksvirkning som går begge veier. I sjeldne tilfeller, og især ved inntak av større doser, ser man akutte psykotiske reaksjoner, også hos psykisk friske individer, skriver Ege. En dansk studie trakk konklusjonen at i en befolkning på 100 000 innbyggere kan man regne med at 15 pasienter hvert år innlegges med psykoser utløst av hasj. De psykose- eller psykoselignende tilstandene som drøftes i Peter Eges og Jan Ramströms bøker har lenge vært kjent fra forskningslitteraturen. Viktigst er: Cannabispsykose Cannabisrøyking kan fremkalle en toksisk, kortvarig psykose som kan vare fra noen døgn inntil uker. I den vitenskapelige litteraturen har det forekommet kontroverser om cannabispsykosens eksistens. Cannabisutløst psykose er imidlertid en diagnostisk enhet i det internasjonale diagnosesystemet DSM IV og er beskrevet i en stor mengde rapporter fra forskere og folk i klinisk virksomhet, også de siste årene. Cannabisutløst delirium Det er bred enighet om at cannabisbruk, spesielt i høye doser, kan framkalle en akutt tilstand av delirium en 29 rus & avhengighet nr 2 1999
kortvarig, men dyptgående forvirringstilstand. Enkelte forskere mener slikt delir forekommer hos inntil en tidel av brukere, mens Peter Ege anfører at toksisk delirium er en sjelden tilstand som bare ses etter inntak av store mengder cannabis. Schizofreni Det er velkjent at cannabisrøyking har en sammenheng med schizofreni. Schizofrene hasjbrukere har oftere tilbakefall og får mer dramatiske symptomer enn andre. Undersøkelser viser også at personer med anlegg for schizofreni risikerer at sykdommen bryter ut flere år tidligere enn ellers dersom de røyker cannabis. Spørsmålet om cannabisrøyking også kan være årsak til schizofreni, og ikke bare den utløsende faktor, er ikke besvart på en fullgod måte. Angst I følge Ramström har alle vanerøykere enten selv opplevd et panikkangstanfall eller observert dem hos andre. Ege mener derimot at panikkreaksjoner med dødsangst er forholdsvis sjeldne. Angstanfall forekommer trolig oftest hos uvante cannabisrøykere, eller hos cannabisrøykere som inntar en større dose THC enn de er vant til. Amotivasjonssyndromet Amotivasjonssyndromet, karakterisert av apati, depresjon, passivitet og likegyldighet, har av mange vært oppfattet som et uttrykk for kronisk cannabismisbruk. Både Ramström og Ege påpeker at begrepet har vært omdiskutert. At syndromet er en klinisk realitet er imidlertid umulig å benekte, skriver Ege. Han legger til at man oftest finner både sosiale og stoffmessige årsaksfaktorer. Uenighet om kroppslige skader Hovedskillelinjen i fremstillingene går mellom på den ene siden Eges og på den andre siden Ramströms og Sussman et al sin framstilling av de fysiske skadene som kan følge med cannabisrøyking. Ege omtaler overhodet ikke fysiske skader, men nøyer seg med å fastslå at cannabis ikke medfører organskader, og at skadene ligger på et annet plan. Ramström og Sussman et al derimot setter av romslig plass til beskrivelse av forskning omkring kroppslige cannabisskader i sine oversikter. Den mest veldokumenterte faren ved marihuana er lungeskader og lungekreft skriver Sussman et al og refererer til et titalls undersøkelser, også av nyere dato. Det er bred enighet om at røyking av en «joint» om dagen medfører minst like stor risiko for lungeskader som vanerøyking av tobakk, fordi en marihuanasigarett medfører langt større inntak av kullos og tjære enn en vanlig sigarett, og dessuten inneholder den flere kreftfremkallende sub- rus & avhengighet nr 2 1999 30
TEMA TEMA: CANNABIS stanser. Sussman et al påpeker at lungerelaterte cannabisskader er anerkjent av tilhengere så vel som motstandere av marihuanabruk. Enkelte kilder mener imidlertid at et mer moderat inntak, eventuelt bruk av vannpipe, reduserer disse skadevirkningene. Også Ramström mener at cannabisrøykens kreftfremkallende egenskaper må anses som bevist. Ved siden av kreft i luftveiene er kronisk bronkitt den viktigste kjente langsiktige skaden på åndedrettsorganene. Andre fysiske skadevirkninger som er i ferd med å bli bedre dokumentert, er lav fødselsvekt og senskader på sentralnervesystemet hos barn som har vært utsatt for cannabisrøyking på fosterstadiet. Ulik risiko for ulike mennesker Det råder en viss uenighet om hvor omfattende en persons cannabisbruk må være før risikoen for skader melder seg. Mens Ege står for det syn at cannabisskadene først kommer til syne ved såkalt tung bruk av stoffet, viser Ramström til flere kliniske eksempler på at pasienter med liten eller sporadisk erfaring med cannabis er blitt rammet av cannabisrelaterte psykiske skader. Dette gjelder spesielt tilfeller av panikkangst. Både Ramström og Ege minner i sine oversikter om at risikoen for alle typer cannabisrelaterte skader er ulik for ulike individer. Særlig utsatt er tenåringer, det ufødte barnet og mennesker med tilbøyelighet til psykiske forstyrrelser. Litteratur Ege, P. (1997): Stofmisbrug. Baggrund, konskvenser, behandling. Hans Reitzels forlag, København. Folketingets høring om hash. Folketingets Retsudvalg, Socialudvalg og Sundhedsudvalg, København november 1997. Ramström, J. (1999): Skader av hasj og marihuana. En gjennomgang av vitenskapelige studier av skadeomfanget ved cannabis. Norsk utgave: Rusmiddeldirektoratet. Sussman, Stacy, Dent, Simon og Johnson (1996): Marijuana use: Current issues and new research directions, Journal of Drug Issues, 26 (4): 695-733. «Now George was a good straight boy to begin with, but someway he got into the magic bullets and that leads straight to Devil s work, just like marywanna leads to heroin». William Burroughs 1. «Just like marywanna leads to heroin» Ny norsk forskning bekrefter antakelsene om at bruk av hasj går forut for tyngre illegale stoffer. Tidlig bruk av sigaretter og hasj øker sannsynligheten for å bevege seg videre i rusmiddeltrappa. Oppfatningen at cannabisbruk kan være inngangsport til alvorligere rusproblemer, den såkalte trappetrinnsmodellen, har vært utbredt i flere tiår. Den sentrale forskeren på feltet er amerikanske Denise Kandel, som lanserte begrepet «gateway-drug» i forskning hun drev tidlig på 1970-tallet 2. Undersøkelsene viste at ungdommene først gikk igjennom en omfattende sosialisering til de velkjente legale rusmidlene sigaretter og alkohol. Dernest gikk en del brukere videre til det vanligste illegale rusmidlet, marihuana. For noen dannet i sin tur marihuanabruk springbrett til bruk av sjeldnere stoffer, som amfetamin og opiater. Kandels studier ble gjentatt i andre land, som Frankrike, Israel, England og Australia, og funnene var slående like. Hvordan stemmer dette med norske forhold? Willy Pedersen, NOVA, presenterer i sin bok BitterSøtt 3 en undersøkelse fra 1998 om sammenhengen mellom debutalder og bruk av ulike rusmidler. Ungdommene i undersøkelsen er norske og født rundt 1980. Pedersens data viser klare likhetstrekk med det Kandel har funnet Også blant norske ungdommer finner man klare stier inn i rusbruk. Det viste seg at røykedebut før fylte 13 år (fire prosent av utvalget) og hasjbruk før fylte 15 år (fire prosent av utvalget) var knyttet til økt bruk av begge deler i voksen alder. Men undersøkelsen synliggjør også statistisk økt sannsynlighet for å utvikle alkoholproblemer og for bruk av illegale rusmidler som amfetamin og ecstasy. Tidlig røykedebut har sterk sammenheng med røykevaner i voksen alder, men også med alkoholproblemer, bruk av hasj og bruk av andre narkotika. Tidlig hasjbruk er en kraftig og generell prediktor i forhold til alkoholproblemer, så vel som for hasjbruk i voksen alder og bruk av annen narkotika. Ved inngangen til voksen alder hadde seks prosent av ungdommene i utvalget siste år brukt ecstasy, kokain, amfetamin eller heroin. Dette gjaldt to prosent av de som ikke hadde brukt hasj, 18 prosent av eksperimentbrukerne og hele 57 prosent av de som brukte hasj fast. Pedersens konklusjon er delt: Viktigst er det kanskje at hasjbruk vokser ut av bruk av legale rusmidler. Men hasj er også, i sin tur, et trinn på veien til bruk av andre illegale rusmidler. 1 Burroughs, William (1993): Crossroads fra teaterstykket The Black Rider. Island Records inc. 2 Se for eksempel: Kandel,D.B., K Yamaguchi & K. Chen, Stages of progression in drug involvement from adolescence to adulthood: further evidence for Gateway theory. Journal of Studies on Alcohol 53, s. 447-457 (1992). 3 Pedersen, Willy (1998): Bittersøtt. Ungdom/sosialisering/rusmidler. Universitetsforlaget. 31 rus & avhengighet nr 2 1999