Omsorg etter traumer Trondheim 7. des. 2016 PSYKOLOG ANNIKA SKANDSEN PSYKOLOG.ANNIKA.SKANDSEN@GMAIL.COM TLF: 92033899
Traumebevisst forståelse av barn i krise Traumer vs kriser 2 Fagdagen deres er basert på Traumebevisst omsorg (Bath, 2008) og generell traumeteori. Det vil passe godt inn i Handlekraft- et kompetansehevningsprogram med fokus på traumer utarbeidet av RVTS Sør og Bufdir for ansatte i statlige barnevernsinstitusjoner og fosterhjemstjenester
Fagdagen sine hovedmålsettinger Gi kunnskap om traumer: 3 Gi kunnskap om konsekvensene av traumer Refleksjon rundt barnets smerteuttrykk og omsorgsbehov/ivaretakelse.
Verdigrunnlag 4 Uansett hva et barn har opplevd, har det mulighet til: - utvikling og vekst - gode relasjoner til andre mennesker - å finne veier til helhet - et godt liv med meningsfullt innhold - å leve et godt liv med sårbarhet og ressurser
Kort om traumatisering Traumatisering innebærer tre forhold (Varvin, 2008): 1. Noe forferdelig skjer som ikke skulle ha skjedd Den traumatiserte er helt ubeskyttet og overlatt til noe ukjent og veldig farlig 2. Man har en opplevelse av at ingenting hjelper 3. Man opplever at ingen bryr seg. Sterk subjektiv følelse av ensomhet 5 Helende omsorg/behandling for barnet fordrer at det jobbes med at disse tre forholdene installeres tilbake/inn i barnets liv Enkeltstående traumer vs kompliserte/gjentatte traumer
6 Vi sier at et barn er traumatisert: - når det ikke har kapasitet til å bære de traumene de er utsatt for, og at det dermed går ut over livskvalitet og integritet - når den traumatiske opplevelsen er stå sterk at motstandskraften i barnet ikke klarer å innlemme opplevelsen som en del av livet, og ikke finner veier mot helhet - Når etterreaksjonene etter et traume ikke går over - Når barnet kommer i kronisk alarmberedskap og kan få atferd som virker uforståelig både for barnet og andre
Omsorgsbehov til et traumatisert barn Traumebevisste miljøer er en forutsetning for at en mer spesialisert traumeterapi skal kunne ha effekt for traumatiserte unge mennesker (Bath, 2008) 7 Behandlingen av unge mennesker, og andre som har vært utsatt for komplekse traumer er kompleks og langvarig Når en jobber i tråd med Traumebevisst omsorg kalles uforståelig atferd og følelsesmessige reaksjoner hos volds- og overgrepsutsatte barn for smerteuttrykk
Omsorgsbehov til et traumatisert barn Hjelpere som er trygge på seg selv, tåler barnets smerteuttrykk og ser både ressurser og sårbarhet hos barnet Oppsiktsvekkende nok stor enighet om at det er noen kritiske faktorer, eller terapeutiske pilarer, som må være til stede for at helbredelsesprosesser skal kunne finne sted Det er ikke nødvendig å være terapeut for å kunne være til hjelp i forhold til disse tre kritiske faktorene som dreier seg om å fremme (Howard Bath, 2008): - Trygghet - Relasjon - Følelsesregulering 8
Sentrale begreper i traumeforståelse Triggere Veggen (J.v.d.Weele, 2006) Toleransevindu (Siegel, 1999 og P. Ogden, 2000) Resiliens 9 Ved traumebevisst omsorg har vi fokus på: - det traumatiserte barnet og oss som omsorgspersoner/hjelpere - hvordan vi som omsorgspersoner/hjelpere kan møte utfordringer i oss selv på veien mot økt forståelse av barnets smerteuttrykk og hvordan dette påvirker den omsorgen vi gir barnet
Vold og voldtekt i oppveksten. En nasjonal intervjuundersøkelse av 16- og 17-åringer (NKVTS v/myhre, Thoresen og Hjemdal, 2014): 10 - Til sammen rapporterte 13,3 % av jentene og 3,7 % av guttene at de hadde opplevd noen form for seksuelt overgrep i løpet av livet (seksuell kontakt før 13 år, voldtekt, rusrelaterteovergrep, beføling ved bruk av makt eller trusler, press til seksuelle handlinger og/eller andre seksuelle krenkelser og overgrep) - Totalt hadde 3,4 % av deltakere opplevd overgrep som defineres som voldtekt etter norsk lov, dvs. seksuell omgang (samleie, oralsex eller analsex) ved av bruk av fysisk makt eller trussel om å skade, seksuell omgang i bevisstløs tilstand eller seksuell omgang før fylte 13 år
Ungdomsskolealder fremsto som en sårbar periode, der risikoen for både voldtekt og andre seksuelle overgrep var stor 11 Jenter ble utsatt langt hyppigere enn gutter, og overgriper var oftest en mannlig bekjent eller venn
Kripos rapport (2016) 12 I en ny rapport (2016) har Kripos gjennomgått 107 saker dommer om seksuelle overgrep mot barn under 14 år. Dommene omfatter totalt 132 fornærmede barn. Rapporten bygger i tillegg på tilgjengelig og relevant forskning, samt intervjuer med etterforskere på Kripos.
- En stor andel av barna har vært utsatt for de mest alvorlige krenkelsene, som penetrering. I 12 % av sakene er overgrepet filmet eller fotografert 13 - I 20 % av forholdene ble barnet utsatt for overgrep i en periode på over tre år - I mange av sakene der den fornærmede selv fortalte om overgrep gikk ikke informasjonen videre før etter noe tid, eller den gikk via mange ledd. Svært få saker ble avdekket av politiet eller andre offentlige instanser
14 - De fornærmede som ble utsatt for overgrep i 5-9 års-alderen, forteller først og fremst om overgrepet til foreldrene sine. De som er mellom 10 og 14 år forteller i større grad om overgrepet til en venn eller venninne - Unge overgripere skiller seg ut som den største aldersgruppen. Over halvparten av de domfelte var mellom 15 og 24 år da overgrepene startet
Ikke alle hemmeligheter skal holdes (Kripos, 2016) https://www.youtube.com/watch?v=u9gn9eqrowc 15 Hvordan å prate med barn som har blitt utsatt for seksuelle overgrep: https://www.youtube.com/watch?v=wof0qjq5e88 Innslag på Supernytt: http://tv.nrksuper.no/serie/supernytt#t=1m42s Følg kampanjen på: - Facebook @kripos_ncis - Instagram @kripos_ncis
16 Følgende kjennetegn kan hjelpe oss når vi mistenker at det forekommer seksuelle overgrep/krenkelser mellom barn: - Maktforhold: Overgrep skjer oftest ved at barn med makt utnytter et annet barn. Det andre barnet kan være svakere eller yngre. - Trusler: I vanlig seksuell lek er det gjensidighet og en frivillig avtale om at leken er noe barna skal holde for seg selv. Når det gjelder overgrep har det ene barnet bestemt at det andre skal holde det som skjer hemmelig (obs på innslag av overtalelse, belønning, lureri, press, tvang, trusler eller vold).
Generelt for ulike typer overgrep:
Relasjonsperspektivet Fokuset på selve overgrepshandlingene som står sentralt i barnevernsog rettsdokumenter kan føre til en forenkling av virkeligheten mange overgrepsutsatte barn lever i. 18 Overgrep mot barn handler både om konkrete overgrepshandlinger og om relasjonen mellom barnet og den som forgriper seg. Overgrep er som regel en del av en relasjon som er viktig for barnet. Den potensielle faren for overgrep preger atmosfæren barnet lever i. Barn utsatt for overgrep havner ofte i et uløselig dilemma. De frykter den de elsker og de elsker den de frykter.
Traumers konsekvenser for hjernen Når et barn overveldes av vedvarende, uforståelige og intense følelsesmessige belastninger, skjer det en påvirkning av de systemer i barnets organisme som er satt til å regulere hjernens og nervesystemets fungering. 19
Den harmoniske hjernen (bilde fra RVTS Sør) 20
Den traumatiserte hjernen (bilde fra RVTS Sør) 21
Hvordan traumer påvirker barnehjernen (Dag Nordanger, RVTS Vest): 22 https://www.youtube.com/watch?v=nmogqalq9bi
Hjernen hos traumatiserte barn Forholdet mellom kaptein, maskinist og fyrbøter blir asymmetrisk, ved at fyrbøter og maskinisten får for mye makt, og tar kommandoen fra kapteinen Kapteinen får ikke informasjonen han trenger for å kunne «styre skuta» slik forholdene krever Hukommelsen blir skadelidende - labil semantisk hukommelse (hukommelse for kunnskaper) - intakt episodisk hukommelse Oppmerksomheten splittes - blir sårbar i møte med ulike stimuli (triggere) 23
Triggere Svensk intervjuundersøkelse (Svedin og Back, 1996): - barn som var identifisert av politiet på pornografiske videoer og bilder. - husket ikke eller nektet å prate om det som var skjedd - som å skrelle en løk, hvor lag etter lag forsiktig ble løftet vekk. - sitat et av barna: «Du må være sterk nok til å huske, så husker du mer og mer». - generell erfaring: de mest ubehagelige og vanærende detaljene i misbruket som blir husket sist. 24
Triggere Det å jobbe med å kartlegge og ta kontroll over triggere kan være en måte å hjelpe barn å kjenne på økt indre styrke. 25
Å glemme kan være en mestringsstrategi som gjør at personen kan gå videre med livet sitt. Men, før eller siden vil ubehandlede minner innhente personen i en eller annen form. Forskjell mellom traumatiske og ikke-traumatiske minner 26 Traumeminner: Her-og-nå kvaliteten i minnebildene gir fravær av sammenheng, tid, sted og informasjon om det som skjedde før og etter traumet.
Bevares som fragmenter av sanseinntrykk og emosjoner og ikke som sammenhengende historier. 27 Traumet repeteres fordi minnene som avspeiles mangler kontekst og tidsperspektiv. Traumeminner kan oppdateres og integreres til å bli en hendelse i livshistorien ved å skape episodiske minner om det som har skjedd- terapi.
Finne og gjenkjenne triggere Dårlig stimulusdiskriminering Redusert terskel for å reagere på fryktstimuli Traumatiske opplevelser er ofte bevart i følelsene og sansene uten at personen selv har tilgang til informasjon om traumehendelsene. Personen er ikke klar over at den emosjonelle reaksjonen skyldes aktivering av traumeminnet. Emosjoner kan konstituere barnets hukommelse for tidligere traumatiserende hendelser- på et ikke bevisst- nivå. Meget resistente for ekstinksjon 28
Eksterne og interne kombinasjoner er påminnere om traumet uten at den det gjelder er klar over hva det er som har en slik innvirkning Personen responderer på dem med automatisk utløste gjenopplevelsessymptomer Plagsomt og forvirrende Anfallene kommer uten forvarsel Den det gjelder er ikke klar over triggerne som fører til gjenopplevelsene Hindrer emosjonell prosessering/bearbeiding 29
Derfor, viktig å hjelpe barnet å kartlegge hva som er deres triggere og deretter ta kontroll over triggerne Fokus på her-og-nå situasjon Målsettingen er å hjelpe barnet å sette de tilsynelatende uforståelige reaksjonene inn i en kontekst Indre og ytre kontekst 30 På den måten kan personen bli mer bevisst på sammenhengen mellom emosjonelle reaksjoner som tilsynelatende kommer «ut av intet» og traumehendelsene
Mål: hjelpe barnet på veien til å forstå at gjenopplevelser er bare varselsignaler og påminnere om traumet og ikke indikatorer på at det skjer igjen nå, fordi konteksten nå er forskjellig fra konteksten den gang 31 Det kan ta lang tid å få reaksjonene på triggere under kontroll, og ikke sjelden trenger en terapeutisk hjelp for å klare det
Hvorfor er det så viktig at dere som hjelpere klarer å identifisere triggere hos barn og unge? - Viktigheten av å være i forkant og forebygge vanskelige situasjoner, utageringer og overgrep - Viktigheten av å redusere antall triggere rundt barn og unge - Viktigheten av å bevisstgjøre dere på barnas triggerområder slik at dere lettere klarer å bygge gode relasjoner. - TRYGGHET, RELASJON & REGULERING 32
Triggerbok Triggerbok (RVTS Sør/Handlekraft) - Hovedmålet: at barnet og hjelpere bedre kan forstå tilsynelatende uforståelige reaksjoner hos barnet 33 - Større barn kan ha sin egen triggerbok - Nyttig at hjelpere lager sin egen versjon - Noterer når det oppstår hendelser hvor barnet reagerer annerledes enn man normalt kunne forvente
Barnet selv oppfordres til å notere ned ting/situasjoner som de vet at de reagerer på, også når de ikke vet årsakene til reaksjonen. Hjelpere tar også med situasjoner som barnet vanskelig selv kan registrere. Bøkene skal brukes som hjelpemiddel: - for at barnet skal bli bedre kjent med egne reaksjonsmønstre - gi dere større forståelse for barnets reaksjoner - flott verktøy for å samtale med barna, undre dere sammen med dem over hvorfor reaksjonen deres er som de er. 34
Hvis vi voksne tør å undre oss over grunnene til barnets reaksjoner, så blir de ikke fullt så uforståelige for oss og barnet. 35
Innhold i triggerbok Viktig å få med hva som skjedde like i forkant av barnets reaksjon: 1. Kort beskrivelse av situasjon, HVA SKJEDDE? 2. HVOR? Sted 3. NÅR? Tidspunkt på døgnet 4. HVEM involvert? Personer 5. Uttrykte følelser: - Sanser - Ord - Handlinger 36
Den Indre Veggen (J.v.d.Weele, 2006) 37 Det å kartlegge og ta kontroll over triggere er med på å styrke barnets indre vegg- barnets motstandskraft i møte med omgivelsene. Tynn vegg: Mer utsatt i møte med triggere og økt sannsynlighet for gjenopplevelser. Tykk vegg: Mindre utsatt i møte med triggere- større kontroll over triggerne.
38 Hva kan styrke den indre veggen? Hva kan svekke/gjøre den indre veggen tynnere?
Veggen er den mentale styrken som kan hjelpe barnet til distanse til vonde opplevelser, som gjør at de orker å ta frem det vonde her og nå. 39 «Du må være sterk nok til å huske, så husker du mer og mer» (Svedin og Back, 1996). Målet blir å bygge en tykk vegg, men også lage dører i veggen slik at man kan forholde seg til minnene uten å bli følelsesmessig overveldet.
Den harmoniske hjernen (bilde fra RVTS Sør) 40
Den traumatiserte hjernen (bilde fra RVTS Sør) 41
TOLERANSEVINDUET Et traumatisert barn kan være mer eller mindre «kronisk overstresset» Reduserer eller hemmer barnets muligheter for fullt ut å bruke «den fornuftige delen» av hjernen. Rasjonell samtale vanskelig «Toleransevinduet» brukes for å beskrive at når stressnivået er over den øverste vindusramme er barnet ikke lenger i syne (tilgjengelig for oss) Kun når stressnivået er i vindushøyde kan vi forvente at barnet kan ta i bruk hele sitt kognitive apparat Lite toleransevindu 42
43
Hjelpere sitt eget toleransevindu Innenfor toleransevinduet: lettere å ta inn over seg, snakke om og evt. bearbeide sin traumatiske historie Underaktivering/overaktivering Målet: Utvide toleransevinduet - kortsiktig - langsiktig 44
Hvordan hjelpe barnet inn i toleransevinduet? Utenfor toleransevinduet: Barnet står primært i følelsesmodus Vår hjelp må derfor: - Påvirke barnets følelsesmessige opplevelse gjennom vår tilstedeværelse, samhandling og egen væremåte - Aktivisering av barnet/ungdommen i felles aktiviteter som vi har erfaring for virker stabiliserende og integrerende på barnet. 45
For å kunne gjøre dette må vi: - 1. Kunne vurdere om og hvor mye et barn er stresset - 2. Mestre metoder for stressregulering 46 Mål: Lindre den psykiske smerten, men også for å komme inn i toleransevinduet og bli mer tilgjengelig for refleksjon, semantisk hukommelse og ny læring. (Handlekraft, 2013)
1. Stresskartlegging 47 1a) Vurdering av om det er grunn til å tro at barnet er utenfor toleransevinduet 1b) Vurdering av hvilken type aktivering barnet finner smertelindring i
1a) Kjennetegn på stressbelastning Økt anspenthet, irritabilitet, reaktivering Lett for å bli utsatt for uhell Redusert øyekontakt Søvnforstyrrelse, mareritt Enurese, enkoprese Spiseforstyrrelser Stikker av fra/skulker skolen eller utfordrende atferd/bytter vennekrets Stoffmisbruk Aggressiv/voldelig atferd Brannstiftelse, slem mot dyr Selvmordstanker Selvskading, f.eks. kutting, brenning 48 (Psykologisk førstehjelp PFA, National Child Traumatic Stress Network/RVTS Sør)
49 Prøver å distansere seg fra følelsen av skam og ydmykelse/unngåelsesatferd Tap av selvaktelse og selvtillit Akutt psykisk lidelse Personlighetsendringer og tydelige kvalitetsendringer i viktige forhold Økt egenfokus og tilbaketrekning Redusert følelsesevne- kan virke nummen Ønske om hevn og handlingsorienterte reaksjoner på traumet Delvis hukommelsestap og konsentrasjonsvansker Flashbacks Fokus på foreldrenes reaksjoner- ønsker å beskytte dem mot egen smerte Direkte eller aggressiv seksuell samhandling med yngre barn Seksuell promiskuøs atferd eller total unnvikelse fra seksuelt engasjment Rømmer hjemmefra (Psykologisk førstehjelp PFA, National Child Traumatic Stress Network/RVTS Sør)
Tap av allerede oppnådde utviklingsmessige ferdigheter Tap av eller redusert evne til å forholde seg til omsorgspersoner Tydelige humør- og personlighetsendringer Tap av eller redusert evne til å takle følelser eller trøste seg selv Flukt inn i de voksnes verden- kan være en måte å rømme fra innvirkningen av minnet om traumet Økt behov for kontroll 50 (Psykologisk førstehjelp PFA, National Child Traumatic Stress Network/RVTS Sør)
Gjentakelse av traumerelaterte tema Somatoforme plager: - fysiske plager uten klar fysiologisk/medisinsk årsak - skjelving, smerter, fornemmelser - opplevelse av å ikke kjenne deler av kroppen eller ikke kjenne smerte - forandringer i sanseopplevelser - problemer med fysiske handlinger, som å svelge - urologiske/gynekologiske plager - svekket immunforsvar 51
1b)Vurdering av hvilken type aktivering barnet strever med Overaktivering Underaktivering 52
2. Stressregulering 2a) SELV-regulering 2b) Bistå barnet med følelsesregulering 53
2b) Bistå barnet med følelsesregulering(stabilisering) Tydelighet på hvem og hvorfor 54 Tydelighet på her- og nå fokus, ikke fortid 3 grunnleggende stabiliseringsteknikker - Grunning/forankring - Pust - Sansestimulering (Judith van der Weele, 2006).
Hjelperrollen Forskning viser at krenkelser/overgrep skjer til tross for at voksne mennesker rundt traumatiserte barn har kunnskap om overgrep og hvordan å ivareta dem (LaGreca et al. 2009) Kunnskap er ikke tilstrekkelig til å beskytte og hjelpe overgrepsutsatte barn 55 Voksnes underbevisste beskyttelse av oss selv (Hesse, 2002) Derfor, det å ha fokus på en selv som hjelper, kan ha en dobbel forebyggende/helende effekt
Ryggmargsrefleks vs refleksjon Ryggmargsrefleks: - Barnet aktiveres ytterligere - Toleransevinduet blir lite - Kommunikasjon blir vanskelig - Den største trusselen for traumebevisst omsorg 56 Refleksjon
Hva ville vært din umiddelbare reaksjon (ryggmargsrefleks) i møte med en atferd som treffer dine triggerpunkter? 57 Hva ville vært din traumebevisste respons i møte med denne atferden?
Forebygging: - Bli kjent med egne reaksjonsmønstre - Gå fra refleks til refleksjon Hjelpere som arbeider med traumatiserte barn, reagerer følelsesmessig i større eller mindre grad Reaksjonene kan få konsekvenser for hjelperen personlig, for barna en skal hjelpe, ens kolleger og samarbeidspartnere 58
59 Følelse av utrygghet og utilstrekkelighet kan bidra til at vi reagerer på mange ukloke måter Å bli kjent med egne reaksjonsmønstre og øve på sensitivitet i møte med traumatiserte/ikketraumatiserte barn i vanskelige situasjoner, er en viktig del av det forebyggende arbeidet Viktig område for veiledning sammen med konsulent/rådgiver
Hva gjør vi når vi kjenner på usikkerhet og handlingslammelse i vanskelige situasjoner: 60 - Bagatelliserer - Flytter ansvaret til andre, projisering av utilstrekkelighet - Trekker oss unna - Finner unnskyldninger og begrunnelser for ikke å gripe inn - Normtenkning - Identifiserer oss for mye med dem som forgriper seg, krenker - Rolleforvirring og rollebytte
De traumatiserte barnas reaksjoner, kan bli dere hjelpernes reaksjoner Det er mentalt utfordrende å skulle være hjelper for en traumatisert person Konfronteres med egen sårbarhet 61 Sekundærtraumatisering (Rothschild, B. 2000) Omsorgstretthet
62 Egenomsorg- balansen mellom å møte barnet verdig, for å kunne være en god omsorgsperson og lære seg å sette grenser og ta vare på seg selv: - Balanse mellom «jobb» og hvile - God veiledning - Gå på kurs, økt kompetanse - Finn støtte gjennom samvær med andre - Ta vare på deg selv: kosthold, tren, søvn, interesser - Gjør ting du liker - Terapi
RESILIENS God psykososial tilpasning hos barn som opplever risiko 63 Resiliens er prosesser som gjør at utviklingen når et tilfredsstillende resultat, til tross for at barn har hatt erfaringer med situasjoner som innebærer en relativt stor risiko for å utvikle problemer eller avvik (Borge, 2010) En person kan være resilient i forhold til en gitt faktor, eller ett gitt utfall, men ikke mot andre (Rutter, 2007)
Det som kanskje i aller størst grad ser ut til å kjennetegne barn som er resiliente er ikke alltid egenskaper ved barnet selv, men de relasjonene barna har til andre 64 For eksempel, i The Isle of Wight studien (Collishaw og kollegaer, 2007) Posttraumatisk vekst
65 Hvilke mekanismer bidrar til at noen klarer seg? - A sense of Coherence, en følelse av sammenheng. Mennesket trenger meningsfullhet, forståelighet og håndterbarhet i livet sitt. Opplevelse av sammenheng gjelder både kognitivt, atferdsmessig og emosjonelt (Antonovsky, 2000).
Traumebevisst omsorg Trygghet Relasjon Affektregulering/følelsesregulering 66 «Barnet trenger å bli møtt på behovene for opplevd trygghet, gode relasjoner og bistand til følelsesregulering» (Bath, 2008)
Avslutning I dag har vi snakket mye om alle de dramatiske konsekvensene som overgrep har for nesten alle barns funksjonsområder. Dette gjør vi først og fremst for å forstå barna bedre, men og for å ivareta dere slik at dere blir rustet til å tåle barns smerte. 67
TAKK FOR I DAG OG VEL HJEM.