Kva li te ten på tid lig te ra peu tisk al li an se som pre dik tor for be hand lings ef fekt ved de pre sjon og angst

Fag ar tik kel Truls Ryum Tore C. Sti les Pat rick A. Vo gel Psy ko lo gisk in sti tutt Nor ges tek nisk-na tur vi ten ska pe li ge uni ver si tet Ryum Kva li te ten på tid lig te ra peu tisk al li an se som pre dik tor for be hand lings ef fekt ved de pre sjon og angst En god te ra peu tisk al li an se er nød ven dig og vik tig i psy ko lo gisk be hand ling. Dens kau sa le el ler ku ra ti ve ef fekt kan imid ler tid va rie re som en funk sjon av pa si en tens dia gno se. I lø pet av de sis te tre ti åre ne har prosessforskning do ku men tert at mål på te ra peutisk al li an se er nok så kon sis tent, om enn mo de rat, for bun det med ef fekt av psy ko logisk be hand ling. I to me ta stu dier har den gjen nom snitt li ge effektstørrelseskorrelasjonen blitt fun net å være i området.22 26 (Horvath & Symonds, 1991; Mar tin, Garske & Da vis, 2000). I de fles te stu dier er det pa si en tens egen vur de ring av al li an sen som er ster kest for bun det med ef fekt av behand ling, for an te ra peut og eks tern ob serva tør. Sam men hen gen har latt seg på vi se i både in ter per son lig te ra pi (Krupnick et al., 1996) og i kog ni tiv, at ferds te ra peu tisk og kort tids dy na misk te ra pi (Marmar, Gaston, Gal lag her & Thomp son, 1989). Kva li te ten på al li an sen ser derfor ikke ut til å va rie re sy ste ma tisk som en funk sjon av be handlings til nær ming (Horvath & Bedi, 2002). I kom bi na sjon med ef fekt stu dier som vi ser at uli ke be hand lings mo del ler ofte pro du se rer nok så ek vi va len te re sul ta ter (Lam bert & Barley, 2004; Wampold, 2001; Wampold et al., 1997), har det te le det man ge til å be trak te al li an sen som en fel lesfak tor, el ler en ge ne risk va ria bel, i psy ko tera pi (Orlinsky, Røn ne stad & Wilutzki, 2004; Horvath & Bedi, 2002). Et slikt syn er i tråd med Bordins (1979) panteoretiske alliansemodell, og be slek tet med Je ro me Franks (Frank & Frank, 1991) be to ning av uspe si fik ke fellesfaktorer i all psy ko te ra pi. Den hu ma nis tis ke tra di sjons fram he ving av de nød ven di ge og til strek ke li ge be tingel se ne for te ra pi, så som var me, ekt het og em pa ti (Ro gers, 1957), er et an net ek sempel. Si den Saul Rosenzweig (Rosenzweig, 1936) for før s te gang på pek te vik tig he ten av fellesfaktorer i te ra pi, og der igjen nom gav dodo-fug len nytt liv som tals mann (eller -fugl) for det te sy net, har det imid ler tid skjedd en vik tig end ring hen imot å be trakte for ek sem pel al li an se som en klart de finert, og ope ra sjo na li sert, spe si fikk fak tor i psy ko lo gisk be hand ling. Den ame ri kan ske psy ko log for en in gens pub li se ring av bo ken «Psychotherapy relationships that work» (Norcross, 2002) er en klar ma te ria li se ring av den ne ut vik lin gen. Samtidig har det vært en teo re tisk og em pi risk fun dert dis ku sjon om kring al li ansens re la ti ve plass og be tyd ning på tvers av te ra peu tis ke mo da li te ter, og om for hol det mel lom me to de spe si fik ke tek nik ker og alli an se som en fel les fak tor. Her un der hø rer også en pre si se ring av den re la ti ve be tydnin gen av dis se fak to re ne for be hand lingsef fekt. Tra di sjo nelt kan man si at de hu manis tis ke, psy ko dy na mi ske og opp le vel sesori en ter te terapiretningene har vært mest opp tat te av den ku ra ti ve si den ved al li ansen, og har hatt en til bøye lig het til å be trakte re la sjo nen mel lom te ra peut og pa sient som he len de i seg selv (Bar ber, Con nol ly, Crits-Chris toph, Glad is & Siqueland, 2000; Gaston, Marmar, Gal lag her & Thomp son, 1991; Luborsky, 1984). Selv om end ringsme ka nis me ne har vært be skre vet ved hjelp av for skjel lige be gre per, er den gjen nom gåen de tan ken at re la sjo nen i seg selv gir næring til men nes ke lig vekst, el ler leg ger til ret te for kor ri ge ren de emo sjo nell el ler re lasjo nell er fa ring (Alex an der & French, 1946). Kog ni tiv at ferds te ra pi har på sin side tra di sjo nelt hatt en for stå el se av al li ansen som nød ven dig, om ikke til strek ke lig, for ef fek tiv te ra pi (Gaston et al., 1995). Pub li ka sjo ner i den se ne re tid vit ner imidler tid om et ster ke re fo kus på al li an sens betyd ning også i kog ni tiv atferdsterapi, og tidsskrift for norsk psykologforening 2009 46 651 657 651

Ryum et al.: Terapeutisk allianse Vitenskap og psykologi tidligere beskrivelser av denne behandlingsretningen som «mekanistisk og instrumentell» er i dag lite dekkende (Ber ge, Re pål, Ryum & Samoilow, 2008; Gil bert & Leahy, 2007; Saf ran & Zegal, 1990). Selv om forsk nings ive ren på al li an se har vært stor, gjen står fle re ube svar te spørs mål om dens plass og be tyd ning i te ra pi. To av Ta bell 1. De mo gra fis ke og dia gnos tiske va ri ab ler for de to dia gnos tiske grup pe ne (N=55) Va ria bel Ka te go ri F30 39a (n = 27) F40 48b (n = 28) Mean SD Mean SD Al der 32.6 11.0 31.8 11.5 N (%) N (%) Kjønn Mann 5 18.5 9 32.1 Kvin ne 22 81.5 19 67.9 Si vil sta tus Ens lig 12 44.5 14 50 Gift 6 22.2 6 21.4 Sam boer 6 22.2 7 25 Se pa rert/ skilt 3 11.1 1 3.6 Yr kes sta tus I løn net ar beid 9 33.3 9 32.1 ICD-10 Dia gno ser Ar beids løs 1 3.7 2 7.2 Syk meldt 8 29.6 6 21.4 Un der att fø ring 2 7.4 4 14.3 Stu dent/sko le elev 7 26 6 21.4 Pen sjo nert 0 0 1 3.6 Mild de pres siv epi so de 6 22.2 Ago ra fo bi 2 7.2 Mo de rat de pres siv episo de 9 33.3 Al vor lig de pres siv episo de, uten psy ko tis ke sym pto mer Til ba ke ven den de de pressiv li del se, ak tu ell epi so de mild Til ba ke ven den de de pressiv li del se, ak tu ell epi so de mo de rat Ago ra fo bi med pa nikk 1 3.6 3 11.1 So si al fobi 9 32.1 1 3.7 Pa nikk li del se 4 14.3 7 26 Dys ty mi 1 3.7 Ge ne ra li sert angstli del se 5 17.8 Obsessiv-kompulsiv li del se 6 21.4 Post trau ma tisk stress li del se NOTE: a = Af fek ti ve li del ser; b = Nev ro tis ke, stress re la ter te og so ma to for me li del ser. 1 3.6 dis se dreier seg om be tyd nin gen av al li an se på tvers av dia gnos tiske grup per, og om alli an sen kan sies å for år sa ke end ring (være ku ra tiv i seg selv) (Bar ber et al., 2000; Castonguay, Constantino, & Holtforth, 2006). Når det gjel der det før s te spørs må let, er ho ved de len av forsk nin gen som re la te rer al li an se til be hand lings ef fekt, gjort på sammen sat te dia gnose grup per, som i me ta studien til Mar tin et al. (2000). En van lig kritikk mot den ne fram gangs må ten er at man sam men lig ner «ep ler og ap pel si ner» (Sharpe, 1997), og i rea li te ten sit ter igjen med kunn ska per og kon klu sjo ner som ikke er spe si fikt re le van te for noen av de le ne. Av den ne grunn fore lig ger det i dag re la tivt lite dia gno se spe si fikk kunn skap når det gjel der al li an se (Horvath & Bedi, 2002). Om man tar ut gangs punkt i spe si fik ke el ler «rene» stu dier på de to van lig ste symptomlidelsesområdene, nem lig de pre sjon og angst, om hand ler langt de fles te stu diene be tyd nin gen av al li an se i de pre sjons behand ling. Et godt ek sem pel er det vel kontrol ler te Treat ment of Depression Col labora tive Re search Pro gram (Elkin, Par loff, Had ley & Autry, 1985), som sam men lig net kog ni tiv, in ter per son lig og medi ka men tell be hand ling av de pre sjon. Mål på al li an se (ob ser va tør) ble her fun net å være kor relert med be hand lings ef fekt i samt li ge terapibetingelser, også far ma ko lo gisk og pla cebo (Krupnick et al., 1996). Det te og and re stu dier (f.eks. Salvio, Beutler, Wood & Engle, 1992) sy nes nok så en ty dig å do ku mente re at en kva li ta tivt sett god al li an se er asso si ert med god be hand lings ef fekt i de presjons be hand ling. Be ty de lig fær re stu dier har un der søkt al li an sens plass og be tyd ning i be hand ling av angst li del ser, og tra di sjo nelt har man i be hand lings mo del ler vært mer opp tatt av be tyd nin gen av spe si fik ke tek nik ker enn av rela sjo nelle fak to rer mel lom te ra peut og pa sient som av gjø ren de for op ti mal behand lings ef fekt. Det te gjel der kan skje først og fremst be tyd nin gen av eks po ne ring, og be hand lings mo del ler som in klu de rer det te, sy nes også å være fore truk ket be hand ling (Lam bert, Gar field & Ber gin, 2004). Betyd nin gen av al li an sen har der for også inntatt en mer un der ord net rol le i slik be handling, og få em pi ris ke stu dier har un der søkt sam men hen gen mel lom al li an se og behand lings ef fekt. Av re le van te stu dier kan nev nes at Ramnerö og Öst (2007) rap porter te at al li an se ikke var for bun det med bed ring i be hand ling av pa nikk li del se og ago ra fo bi, mens en an nen stu die fant at alli an sen var for bun det med bed ring i behand ling av tvang (Vo gel, Han sen, Sti les & Gö te stam, 2006). Sum ma risk må man derfor kun ne si at det fore lig ger lite dia gno sespe si fikk kunn skap på det te om rå det, og 652 tidsskrift for norsk psykologforening 2009 46

Vitenskap og psykologi Ryum et al.: Terapeutisk allianse re la tivt sett mest om for hol det mel lom kva li tet på al li an se og ef fekt av be hand ling ved de pre sjon. Et an net vik tig spørs mål er hvor vidt al lian sen i seg selv kan sies å fram brin ge end ring i te ra pi, el ler om den i stør re grad er et produkt av for ek sem pel tid lig sym ptom lette (Bar ber et al., 2000; Castonguay et al., 2006; Ryum & Sti les, 2005). Det te er et vik tig spørs mål, et ter som de fles te teo re ti ke re og kli ni ke re, uan sett spe si fik ke de fi ni sjon av alli an sen, som re gel for bin der den ne med noe an net enn et mål på symp tom re duk sjon. Få stu dier har un der søkt det te eks pli sitt, et tersom mål på al li an se i nes ten alle stu dier uteluk ken de er kor re lert med end ring fra behand lings start og til av slut ning (det vil si total end ring/symp tom re duk sjon). Det te vil for det før s te si at den fak tis ke end rin gen fra al li an sen blir målt og til av slut ning sann synlig vis er la ve re (as so sia sjo nen overestimeres), og dess uten tas det ikke hen syn til at en god al li an se kan være en føl ge av ini tial symp tom re duk sjon. Når en i et få tall stu dier har kon trol lert for det te, har al li an sen like vel vist seg å predi ke re se ne re re duk sjon i de pres si ve sympto mer målt ved Beck Depression In ventory (Beck, Ward, Men del son, Mock & Erbaugh, 1961) i psy ko dy na misk be hand ling av en sam men satt pa si ent po pu la sjon med dia gno ser som de pre sjon, ge ne ra li sert angst li del se og unn vi ken de- og tvangs preget per son lig hets for styr rel se (Bar ber et al., 2000). En an nen stu die (Klein et al., 2003) fant at mål på al li an se pre di ker te se ne re end ring i de pres si ve sym pto mer målt ved Ha mil ton Ra ting Scale for Depression (Ha mil ton, 1967) i be hand ling av pa si enter med kro nisk de pre sjon ved hjelp av en va ri ant av kog ni tiv te ra pi spe sielt ut vik let for den ne li del sen. For uten å kon trol le re for ini tia le sym pto mer ble det i den sistnevn te stu dien også kon trol lert for en rekke and re pasientkjennetegn, så som ko morbid angst. En norsk stu die har også rap portert at al li an sen pre di ker te re duk sjon i in ter per son li ge vans ker målt ved In ven tory of Inter per sonal Prob lems (IIP-64; Al den, Wiggins & Pin cus, 1990) (Ryum & Sti les, 2005), om enn i et ut valg med få klien ter og sam men sat te dia gno ser. Når det gjel der angst li del ser, ble det te ikke un der søkt i de tid li ge re nevn te stu diene (Ramnerö & Öst, 2007; Vo gel et al., 2006), og oss be kjent hel ler ikke i and re. Den sam le de em pi ri en for al li an se som en ku ra tiv fak tor i te ra pi er slik ikke overvel den de, og så langt best do ku men tert i for hold til re duk sjon i de pres si ve sym ptomer. Det te pe ker igjen i ret ning av en in terak sjons ef fekt, hvor al li an sens plass og betyd ning va rie rer som en funk sjon av diagno se. Med ut gangs punkt i et na tu ra lis tisk, po li kli nisk ut valg be stå en de av pa si en ter med en ten en pri mær de pre sjons li del se eller en pri mær angst li del se øns ket vi å forføl ge den ne pro blem stil lin gen vi de re. På bak grunn av teo ri og tid li ge re forsk ning var vår ho ved hy po te se at mål på al li an se tid lig i te ra pi vil le pre di ke re re duk sjon i ge ne relle, psy kis ke sym pto mer og in ter per son li ge pro ble mer hos pa si en ter med en de presjons dia gno se, men ikke hos pa si en ter med en angst li del se, etter at det var kon trol lert for re le van te so sio de mo gra fis ke va ri ab ler og tid lig sym ptom lette. Me to de Klien ter Kli ent grunn la get i den ne stu dien er det sam me som i en tid li ge re pub li sert ar tik kel (Ryum, Sti les & Vo gel, 2007), og vi vi ser til den ne for nær me re be skri vel se av det samle de kli ent grunn la get (N = 117), in klusjons kri te ri er, utvalgsprosedyrer og behand lings ef fekt. I den ak tuelle stu dien var det kun klien ter som til freds stil te kri te riene for en dia gno se en ten in nen for F30 39 («Af fek ti ve li del ser»; n = 28) el ler F40 48 («Nev ro tis ke, be last nings re la ter te og so mato for me li del ser»; n = 45) i hen hold til krite rier i de re spek ti ve ka pit le ne i ICD-10 som var ak tuelle for in klu sjon. I for hold til angst dia gno ser valg te vi å eks klu de re klienter som had de dia gno ser hvor eks po ne ring ikke inn går som en sent ral kom po nent i behand lin gen. Det te var «Blan det angst og de pres siv li del se» (n = 5), «Til pas nings forstyr rel se» (n = 6), «Hy po kond risk li del se» (n = 2), «And re spe si fi ser te so ma to for me li del ser» (n = 1)» og «Uspe si fi sert somatoform li del se» (n = 1). I det res te ren de ut valget mang let det allianseskåre for tre klienter (F30 39 = 1; F40 48 = 2), slik at vi satt igjen med til sam men 55 klien ter for hoved ana ly se ne. Po ten sielle ef fek ter som følge av fra fal let ble ikke un der søkt nær me re. So sio de mo gra fis ke og dia gnos tiske va ri abler for de to grup pe ne ved inn tak er pre sentert i ta bell 1. ABSTRACT Therapeutic alliance as a predictor of outcome in the treat ment of depression and anxiety disorders The aim of the present study was to investigate potential in ter ac tion effects be tween qual ity of early patient-therapist alliance, diagnosis and outcome in a naturalistic trial. Participants included in the study (N = 55) had either a primary depression or anxiety diagnosis. Taking into account factors such as gender, age and early symp tom reduction, a high qual ity alliance was predicative of signifi cant ly reduced gen eral psy chi atric symptoms only for pa tients with a primary depression diagnosis. Never the less, a high qual ity alliance was also as so ci ated with reduced inter per sonal prob lems in both diagnostic groups. The study lends sup port to the view that therapeutic alliance may play a cen tral, and poten tially, curative role in the treat ment of depression, but a more subordinate and auxiliary role in the treat ment of anxiety disorders. Keywords: therapeutic alliance; outcome; anxiety; depression Ta bel len vi ser for beg ge grup pe ne en over vekt av kvin ner, at i over kant av 40% var i et par for hold, samt at drøyt en tred jedel var i løn net ar beid. Vi de re un der sø kelser ved hjelp av khi-kva drat vis te at det ikke var sta tis tisk sig ni fi kan te for skjel ler grup pe ne imel lom med hen syn til kjønn c 2 (1, N = 55) = 1.35, p =.25; si vil sta tus c 2 (3, N = 55) = 1.21, p =.75 el ler yr kes sta tus χ 2 = (5, N = 55) = 2.35, p =.80. Få ob ser va sjoner per cel le (<5) re du se rer på li te lig he ten til fle re av dis se ana ly se ne, men så langt det er mu lig å av gjø re det, var grup pe ne like med hen syn til dis se va ri ab le ne. Ef fekt mål Vi bruk te de sam me to ef fekt må le ne som i den opp rin ne li ge ar tik ke len, hvor vi oppsum me rer be hand lings ef fekt for ut val get (Ryum et al., 2007): Symp tom Checklist 90 Revised (SCL- 90-R; Derogatis, 1994) er et selvrapportspørreskjema (90 ledd) som gir in for masjon om kli en tens opp le vel se av uli ke psykis ke sym pto mer. I til legg til å bru ke den glo ba le in dek sen for symp tom be last ning bruk te vi de ti un der ska la ene som dek ker føl gen de symptomområder: so ma ti se ring (om fat ter so ma tis ke re ak sjo ner som ofte er tidsskrift for norsk psykologforening 2009 46 653

Ryum et al.: Terapeutisk allianse Vitenskap og psykologi Den te ra peu tis ke al li an sen vil kun ne være eg net som et te ra peu tisk fo kus ved de pre sjons be hand ling. Men ved be hand ling av angst li del ser er ikke det te til strek ke lig om må let er å opp nå symp tom re duk sjon sym pto mer på stress, så som mus kel smerter, ho de pi ne og dif fu se for nem mel ser); tvangs ten dens (tan ker, im pul ser og handlin ger som sta dig ven der til ba ke og som opp le ves som på tren gende, samt ri gi de regler); mel lom men nes ke lig over føl som het (fø lel se av un der le gen het el ler util strek kelig het i møte med and re); de pre sjon (dysfo risk af fekt og re du sert hu mør til stand, inter es se løs het); angst (ind re uro, an spent het og and re fy sio lo gis ke tegn som sterk hjer tebank og skjel vin ger); fi endt lig het (tan ker, Tabell 2. Uavhengig t-test mellom de diagnostiske gruppene (F30-39 vs F40-48), samt reliabilitetsdata for de aktuelle effektmålene basert på hele utvalget Må le in stru ment Subskala fø lel ser og hand lin ger re la tert til fi endt lig og ag gres siv at ferd, for ek sem pel ir ri ta bi litet, im puls til å øde leg ge ting el ler lav frustra sjons to le ran se); fo bisk angst (først og fremst sym pto mer knyt tet til ago ra fo bi); pa ra noi de fore stil lin ger (pro jek sjon, fiendt lig het, mis tenk som het, selv re fe ran se); psykotisisme (in klu de rer både schi zoi de trekk, frem med gjø ring og mer psy ko tis ke sym pto mer) og tilleggsskala (re la tert til søvn og ap pe titt). Sam men lig ning mellom grup per (n = 55) t d.f. p IIP-64 Do mi ne ren de -1.02 53 i.s..67 Hevn gjer rig -.44 51 i.s..73 Kald -.22 53 i.s..84 So si alt unn vi ken de -.20 53 i.s..88 Un der kas ten de.11 53 i.s..86 Ut nytt bar.01 53 i.s..85 Overomsorgsfull.88 53 i.s..81 På tren gende -.43 53 i.s..68 IIP-64 To tal.17 53 i.s..95 SCL-90-R So ma ti se ring.52 53 i.s..88 Tvangs ten dens -.52 53 i.s..80 Mel lom men nes ke lig over føl som het -.01 53 i.s..86 De pre sjon 1.35 53 i.s..88 Angst -1.23 53 i.s..88 Fi endt lig het.90 53 i.s..81 Fo bisk angst -2.18 53 *.87 Pa ra noi de fore stil lin ger.39 53 i.s..74 Psykotisisme -.01 53 i.s..77 Tilleggsskala.27 53 i.s..68 SCL-90-R To tal -.19 53 i.s..97 Cronbachs alfa (n = 117) NOTE: IIP-64 = In ven tory of Inter per sonal prob lems 64; SCL-90-R = Symp tom Checklist 90 Revised; *) p <.05; i.s. = ikke sig ni fi kant. I til legg gjor de vi bruk av In ven tory of Inter per sonal Prob lems (IIP-64; Al den et al., 1990), som er et selvrapportspørreskjema (64 ledd) som må ler in ten si tet i, og type av, mel lom men nes ke li ge pro ble mer målt ved hjelp av åtte del ska la er: do mi neren de (ten dens mot å vil le kon trol le re, mani pu le re el ler end re and re); mis tenk som (mis til lit/ vans ker med å sto le på and re, samt vans ker med å bry seg om and res behov); kald (vans ker med å ut tryk ke var me fø lel ser, el ler å for plik te seg over for en annen over lang tid); so si alt unn vi ken de (følel se av engs te lig het og for le gen het i and res nær vær, vans ker med å ini tie re kon takt over for and re); lite selv hev den de (vans ker med å ut tryk ke egne be hov over for and re, ube kvem i au to ri tæ re rol ler og vans ker med å være be stemt og selv hev den de overfor and re); ut nytt bar (vans ker med å føle og ut tryk ke sin ne av frykt for kon se kven ser fra and re); opp of ren de (være over dre ven sje ne røs el ler om sorgs full for å prø ve å tilfreds stil le and re); på tren gende (vans ker med å til brin ge tid ale ne, selv opp tatt og opp merk som hets kre ven de). Pro sess mål Work ing Alliance In ven tory (WAI; Horvath & Green berg, 1989) er et selvrapportspørreskjema som om hand ler opp levd kva li tet på sam ar beid og re la sjon mel lom kli ent og te ra peut. In stru men tet er ut vik let på bak grunn av Bordins (1979) panteoretiske mo dell, og fan ger opp i hvil ken grad kli ent og te ra peut opp le ver å være kom met til enig het om te ra peu tis ke mål og opp gaver, og de fø lel ses mes si ge si de ne ved re lasjo nen, så som gjen si dig til lit, for tro lig het og ak sept. Må le in stru men tet fan ger slik opp både ar beids mes si ge (mål og opp gaver) og emo sjo nel le (bånd) si der ved re lasjo nen, i tråd med Luborsky (1984). Vi bruk te en for kor tet 12 ledds kli ent ver sjon ba sert på ar bei det til Tra cey & Kokotovic (1989) som ble sam let inn etter tred je behandlingstime. Cronbachs alfa for alle tolv ledd ble fun net å være.83 i det to tale pa sient ut val get (n = 93), hvil ket til sier god indre re lia bi li tet. 654 tidsskrift for norsk psykologforening 2009 46

Vitenskap og psykologi Ryum et al.: Terapeutisk allianse Re sul ta ter og dis ku sjon Et ter som både nivå av sym pto mer og type av in ter per son li ge pro ble mer i noen stu dier har blitt fun net å på vir ke kva li te ten på al lian sen (Gaston, Thomp son, Gallager, Cournoyer & Gag non, 1998; Hersoug, Mon sen, Ha vik & Høg lend, 2002), un der søk te vi først om det var noen sta tis tisk sig ni fi kan te for skjel ler grup pe ne imel lom som det var nød ven dig å ta hen syn til. Det te ble gjort ved hjelp av uav hen gi ge t-tes ter grup pe ne imel lom ved inn tak for totalskårer og under ska la er på både SCL-90-R og IIP-64. Re sul ta te ne av det te, samt re lia bi li tets da ta for ef fekt må le ne ba sert på hele ut val get (N = 117), er pre sen tert i ta bell 2. Det var, med ett unn tak, in gen sta tis tisk sig ni fi kan te for skjel ler mel lom de to diagnos tiske grup pe ne med hen syn til ge nerelt symptomtrykk, symptomprofil, nivå el ler type av in ter per son li ge vans ker. Unnta ket var en sta tis tisk sig ni fi kant for skjell på un der ska la en «Fo bisk angst» på SCL-90-R, hvor angst pa sien te ne skå ret sig ni fi kant høye re enn de pre sjons grup pen (p <.05). Den ne subskalaen må ler i hoved sak sympto mer knyt tet til ago ra fo bi, men vi de re eks plo ra ti ve ana ly ser fant in gen sta tis tisk sig ni fi kant på virk ning av den ne på al li ansen. Føl ge lig var det te en for skjell som det ikke ble tatt hen syn til i de vi de re ana ly sene. Cronbachs alfa for må le in stru men te ne (un der ska la er og to tal ska la er) var god for de fles te (>.8), og ak sep ta bel for de med la ve re re lia bi li tet (>.6). Vi un der søk te så om det var noen sta tistisk sig ni fi kant for skjell på WAI mel lom angst grup pen (M = 5.17, SD =.8) og de presjons grup pen (M = 5.61, SD =.9), ved hjelp av en uav hen gig t-test. Re sul ta tet vis te in gen sta tis tisk sig ni fi kant for skjell, selv om det var en trend mot at skå re ne lå noe høye re i depre sjons ut val get (t (53) = 1.92, p =.06). Der etter ble det gjort en hie rar kisk regre sjons ana ly se, hvor SCL-90-R ved avslut ning ble brukt som av hen gig va ria bel. Pa sien te nes kjønn og al der ble tatt inn i hen holds vis trinn ett og to, og der etter ble symp tom re duk sjon fra inn tak og til time tre tatt inn i trinn tre. I trinn fire ble dia gnose tatt inn (de pre sjon = 1, angst = -1), i trinn fem WAI skåre for time tre, og i trinn seks ble in ter ak sjo nen mel lom dia gno se * WAI tatt inn. Re sul ta te ne av den ne ana lysen er pre sen tert i ta bell 3. Ta bel len vi ser at ver ken dia gno se el ler WAI hver for seg pre di ker te en sta tis tisk sig ni fi kant end ring på SCL-90-R for det totale ut val get, mens in ter ak sjo nen dia gno se * WAI i sis te trinn er sta tis tisk sig ni fi kant (p <.05). In ter ak sjo nen in di ke rer at høye re allianseskårer var as so si ert med la ve re symptomtrykk ved terapiavslutning for pa si enter med en de pre sjons dia gno se. Ta bell 3. Hie rar kisk re gre sjons ana ly se for SCL-90-R ved av slut ning med dia gno se, al li an se og in terak sjo nen dia gno se x al li an se som pre dik to rer (n = 55) Trinn Uav hen gig va ria bel Fcha R 2 cha Beta Av hen gig va ria bel 1 Kjønn.13.00.11 2 Al der.17.00.11 3 4 Ini tial symp tom reduk sjon Diagose (1 = de presjon, -1 = angst).08.00 -.07.03.00-1.91 5 WAI time 3 3.04.06 -.23 6 Dia gno se x WAI 4.48*.08-1.91 Til sva rende ana ly se ble gjort med IIP- 64 ved av slut ning som av hen gig va ria bel. Kjønn og al der ble tatt inn i hen holds vis trinn en og to, og der etter ble re duk sjon i in ter per son li ge vans ker fra inn tak og til time tre tatt inn i trinn tre. I trinn fire ble dia gno se tatt inn (de pre sjon = 1, angst = 1), i trinn fem WAI-skåre for time tre, og i trinn seks in ter ak sjo nen dia gno se * WAI. En sam let fram stil ling av det te er pre sentert i ta bell 4. Ta bel len vi ser at WAI var en sta tis tisk sig ni fi kant pre dik tor for end ring på IIP-64 for beg ge grup pe ne (p <.05), og det var in SCL-90-R post NOTE: SCL-90-R = Symp tom Checklist 90 Revised; WAI = Work ing Alliance In ven tory; *) p <.05. Ta bell 4. Hie rar kisk re gre sjons ana ly se for IIP-64 ved av slut ning med dia gno se, al li an se og in ter aksjo nen dia gno se x al li an se som pre dik to rer (n = 55) Trinn Uav hen gig va ria bel Fcha R 2 cha Beta Av hen gig va ria bel IIP-64 post 1 Kjønn 1.66.03.20 2 Al der.15.00.06 3 Ini tial re duk sjon i in ter per son li ge pro ble mer.24.01 -.07 4 Dia gno se (1 = de pre sjon, -1 = angst).44.01-1.30 5 WAI time 3 4.15*.07 -.27 6 Dia gno se x WAI 1.64.03-1.15 NOTE: IIP-64 = In ven tory of Inter per sonal prob lems; WAI = Work ing Alliance In ven tory; *) p <.05. tidsskrift for norsk psykologforening 2009 46 655

Ryum et al.: Terapeutisk allianse Vitenskap og psykologi Hvis pa si en ten har en ko mor bid til stand, gir re sul ta te ne fra den ne stu dien in gen kla re svar på hva som vil være op ti mal stra te gi gen in ter ak sjons ef fekt mel lom dia gno se og WAI i sis te trinn når det var kon trol lert for dia gno se og WAI ini tialt. Det te in di ke rer at høye re allianseskårer var as so si ert med mind re in ter per son li ge vans ker ved terapiavslutning for beg ge de dia gnos tiske gruppe ne. Ho ved pro blem stil lin gen for stu dien var hvor vidt be tyd nin gen av den te ra peu tis ke al li an sen va rie rer som en funk sjon av diagno se, og om den der for i stør re grad kan pre di ke re be hand lings ef fekt hos pa si en ter med en de pre sjons dia gno se enn hos pa si enter med en angst li del se. Vi fant noe støt te for den ne hy po te sen, et ter som den te ra peutis ke al li an sen var for bun det med re duk sjon i både ge ne rel le sym pto mer og in ter per sonli ge pro ble mer i de pre sjons ut val get, men bare med sist nevn te i angst ut val get. Det te in di ke rer en mer ku ra tiv ef fekt av den te rapeu tis ke al li an sen ved de pre sjons be handling enn ved angst be hand ling, og styr ker tidli ge re forsk ning som in di ke rer den te ra peutis ke al li an sen som en kau sal fak tor i de pre sjons be hand ling (Bar ber et al., 2000; Klein et al., 2003). Im pli sitt pe ker det te også på at for skjel lige end rings me ka nis mer kan være in vol vert i de to dia gnos tiske grup pene. Symp tom re duk sjon ved angst li del ser kan for ek sem pel være nær me re knyt tet til bru ken av eks po ne ring enn til re la sjo nen mel lom te ra peut og pa sient. Kli nis ke im pli ka sjo ner Et ter som re sul ta te ne fram he ver at den te rapeu tis ke al li an sen er vik tig ved de pre sjons behand ling, er det na tur lig å ten ke seg at den her også vil kun ne være eg net som et te rapeu tisk fo kus. Det te er «godt nytt» for alle behand lings tra di sjo ner som vekt leg ger re la sjonen mel lom te ra peu ten og klien ten som sent ral, bæ ren de og hel bre den de. Gitt at man som te ra peut har en pa si en t som gir en høy allianseskåre tid lig i be hand ling, kan man med ri me lig grad av sik ker het slut te at man be hand lings mes sig er på rik tig vei. Ved be hand ling av angst li del ser in di kerer re sul ta te ne at om man som te ra peut har en pa sient som rap por te rer en god te rapeu tisk al li an se tid lig i be hand lin gen, så er ikke det te til strek ke lig om må let er å oppnå symp tom re duk sjon. En inn ba king av and re, spe si fik ke tek nik ker så som eks pone ring kan der for være es sen sielt for å komme i land be hand lings mes sig, ikke minst et ter som det å opp nå en re du sert symp toma to lo gi ofte står sent ralt for de pa sien tene det gjel der. For stort fo kus på at re la sjonen mel lom te ra peut og pa sient skal være det bæ ren de i be hand lin gen vil i så hen seen de ikke være en op ti mal be hand lingsstra te gi. Så fremt pa si en ten har en ko mor bid tilstand, gir re sul ta te ne fra den ne stu dien ingen kla re svar på hva som vil være op ti mal stra te gi. Det kli nis ke bil det og spørs må let om hva som er den pri mæ re li del sen, vil kun ne spil le inn. For ek sem pel, om en pasient har en pri mær tvangs li del se og en depre sjon se kun dært til den ne, vil rik tig behand ling først og fremst være eks po ne ring i for hold til tvan gen (Foa, Kozak, Steketee & McCar thy, 1992). En god te ra peu tisk al lian se vil kun ne være nød ven dig for å lyk kes med det te, men ikke til strek ke lig i seg selv. And re for hold kan gjø re det nød ven dig for te ra peu ten å ar bei de mer di rek te med den te ra peu tis ke al li an sen, både som et forbe re del ses ar beid for and re spe si fik ke teknik ker, el ler som et end rings ar beid i seg selv. For ek sem pel kan det te bli nød ven dig hvis pa si en ten har mang lende moti va sjon for be hand ling (Huppert, Bar low, Gor man, Shear & Woods, 2006), el ler har en usik ker tilknytningsstil (Eames & Roth, 2000). Sam ar beids vans ker og alliansebrudd vil som re gel kre ve et stør re fo kus og nennsomt ar beid med den te ra peu tis ke al li ansen (Saf ran & Muran, 2000). På et mer over ord net plan gir stu dien støt te til både til hen ge re av at uni ver sel le fellesfaktorer er av gjø ren de i te ra pi og til dem som i stør re grad vekt leg ger be tyd ningen av spe si fik ke tek nik ker. En ty de lig gjøring av hvor le des al li an se og tek nikk, i vekslen de om fang, på vir ker be hand lings ef fekt ved uli ke dia gno ser, er etter vårt syn noe som fag fel tet tren ger mer kunn skap om. Her un der hø rer også stu dier av hvor le des dis se to fak to re ne på vir ker hver andre (Safran & Muran, 2000). Be grens nin ger Det er fle re be grens nin ger ved stu dien. For det før s te kan vi ikke ute luk ke at ny an ser har gått tapt som føl ge av at det er brukt for gro ve dia gnos tiske ka te go ri er. Små ut valg og en mu lig un der dia gnos ti se ring av komor bi de til stan der gjør også at re sul ta te ne må be trak tes som tentative. Det var hel ler in gen sy ste ma tisk kon troll av be hand lin gen som ble gjort, slik at for søk på å for kla re sta tis tisk sig ni fi kan te for skjel ler de dia gnostiske grup pe ne imel lom be ror mer på in direk te slut nin ger enn på fak tis ke, på vis ba re data. Ut fra de dia gno se ne som fore lig ger, er det imid ler tid in gen grunn til å be tvi le at eksponeringsbehandling sann syn lig vis har vært den be hand ling de fles te pa sien te ne med angst li del ser har fått. Kli nik ken har en ut pre get kog ni tiv at ferds te ra peu tisk pro fil blant vei le de re som vi de re sann syn lig gjør en slik an ta gel se. Ide elt sett bør imid ler tid stu dien replikeres på et stør re ut valg med mer spis se de dia gno ser, hvor en har bed re kon troll over be hand lings be tin gel se ne. Kon klu sjon Stu dien ty der på at al li an sen i seg selv kan ha en ku ra tiv funk sjon ved de pre sjons behand ling, og føre til re duk sjon i både ge nerel le sym pto mer og in ter per son li ge pro blemer. Dens rol le i angst be hand ling ser ut til å være noe mer un der ord net, hvil ket in dike rer en in ter ak sjons ef fekt mel lom al li an se og dia gno se. Det te vi ser at fellesfaktorer så som den te ra peu tis ke al li an se ofte er grunnleg gen de og vik ti ge, om ikke nød ven dig vis til strek ke li ge, i all psy ko lo gisk be hand ling. Truls Ryum Psy ko lo gisk in sti tutt Nor ges tek nisk-na tur vi ten ska pe li ge uni ver si tet 7491 Trond heim Tlf. 41 60 87 35 E-post truls.ryum@svt.ntnu.no Re fe ran ser Al den, L. E., Wiggins, J. S. & Pin cus, A. L. (1990). Constructing of circumplex sca les for the Inven tory of Inter per sonal Prob lems. Jour nal of Per son al ity Assessment, 55,521 536. Alex an der, F. & French, T. M. (1946). Psychoanalytic ther apy: Prin ciples and ap pli ca tion. Ox ford, Eng land: Ro nald Press. 656 tidsskrift for norsk psykologforening 2009 46

Vitenskap og psykologi Ryum et al.: Terapeutisk allianse Bar ber, J. P., Con nol ly, M. B., Crits-Cristoph, P., Glad is, L. & Siqueland, L. (2000). Alliance predicts patient s outcome be yond in-treat ment change in symp toms. Jour nal of Con sul ting and Clin ical Psych ology, 68, 1027 1032. Beck, A. T., Ward, C. H., Men del son, M., Mock, J. E. & Erbaugh, J. K. (1961). An in ven tory to measure depression. Archives of Ge ne ral Psych iatry, 4, 561 571. Ber ge, T., Re pål, A., Ryum, T. & Samoilow, D. (2008). Be hand lings al li an se i kog ni tiv te ra pi. I T. Ber ge & A. Re pål (red.), Prak tisk an ven del se av kog ni tiv te ra pi (s. 24 60). Oslo: Gyl den dal Akedemisk. Bor din, E. S. (1979). The generalizability of the psychoanalytic concept of the work ing alliance. Psychotherapy: Theory, Re search and Prac ti ce, 16, 252 260. Castonguay, L. G., Constantino, M. J. & Holtforth, M. G. (2006). The work ing alliance: where we are and where we should go. Psychotherapy: Theory, Re search and Prac ti ce, 3, 271 279. Derogatis, L. R. (1994). SCL-90-R: Ad min is tration, Scor ing, and Pro ced ures Ma nu al, 3rd edition. Min nea po lis, MN: Na tio nal Com puting Ser vi ces. Eames, V. & Roth, A. (2000). Patient attachment orien ta tion and the early work ing alliance: A study of patient and therapist re ports of alliance qual ity and ruptures. Psychotherapy Research, 10,421 434. Elkin, I., Par loff, M. B., Had ley, S. W. & Autry, J. H. (1985). NIMH Treat ment of depression collab ora tive re search pro gram. Bakground and re search plan. Archives of Ge ne ral Psych iatry, 42, 305 316. Foa, E. B., Kozak, M. J., Steketee, G. S. & McCarthy, P. R. (1992). Treat ment of de pres si ve and obsessive-compulsive symp toms in OCD by imipramine and be hav iour ther apy. Brit ish Jour nal of Clin ical Psych ology, 31, 279 292 Frank, J. D. & Frank, J. B. (1991). Persuasion and heal ing (3 utg.). Bal ti mo re, Ma ry land: The John Hop kins Uni ver si ty Press. Gaston, L., Goldfried, M. R., Green berg, L. S., Horvath, A. O., Raue, P. J. & Wat son, J. C. (1995). The therapeutic alliance in psychodynamic, cognitive-behavioral and experiential therapies. Jour nal of Psychotherapy Integration, 5, 1 26. Gaston, L., Thomp son, L., Gallager. D., Cournoyer, L. G. & Gag non, R. (1998). Alliance, tech nique and their in ter ac tion in pre dict ing outcome of be hav ioural, cognitive, and brief dynamic ther apy. Psychotherapy, Re search, 8, 190 209. Gil bert, P. & Leahy, R. L. (2007). The therapeutic rela tion ship in the cognitive-behavioral psychotherapies. New York: Rout ledge. Ha mil ton, M. (1967). De vel op ment of a ra ting scale for primary de pres si ve illness. Brit ish jour nal of social and clin ical psych ology, 6, 278 296. Hersoug, A. G., Mon sen, J. T., Ha vik, O. E. & Høglend, P. (2002). Qual ity of early work ing alliance in psychotherapy: Dia gnoses, rela tion ship and intrapsychic vari ables as predictors. Psychotherapy and psychosomatics, 71, 18 27. Horvath, A. O. & Bedi, R. P. (2002). The alliance. I J. C. Norcross (red.), Psychotherapy relationships that work: therapist contributions and responsiveness to pa tients, (s. 37 69). New York: Ox ford Uni ver si ty Press. Horvath, A. O. & Green berg, L. S. (1989). Developement and val id ation of the Work ing Alliance In ven tory. Jour nal of Counseling Psych ology, 36, 223 233. Horvath, A. O. & Symonds, B. D. (1991). Relation be tween work ing alliance and outcome in psychotherapy: A meta-analysis. Jour nal of Counseling Psych ology, 38, 139 149. Huppert, J. D. Bar low, D. H., Gor man, J. M., Shear, M. K. & Woods, S. W. (2006). The in ter ac tion of mo tiv ation and therapist ad her ence predicts outcome in cognitive behavioral ther apy for panic disorder: pre lim in ary find ings. Cognitive and behavioral prac tice, 13, 198 204. Klein, D. N., Schwartz, J. E., San ti ago, N. J., Vivi an, D., Vocisano, C. & Castonguay, L. G. (2003). Therapeutic alliance in depression treat ment: Controlling for pri or change and patient char ac ter is tics. Jour nal of Con sul ting and Clin ical Psych ology, 71, 997 1006. Krupnick, J. L., Sot sky, S. M., Simmens, S., Moyer, J., Elkin, I., Wat kins, J., et al. (1996). The role of the therapeutic alliance in psychotherapy and pharmaco ther apy outcome: Find ings in the Na tio nal In sti tu te of Men tal Health Treatment Of Depression Col lab ora tive Re search Pro gram. Jour nal of con sult ing and clin ical psych ology, 64, 532 539. Lam bert, M. J. & Barley, D. E. (2004). Re search summary of the therapeutic rela tion ship and psychotherapy outcome. I J. C. Norcross (red.), Psychotherapy relationships that work: Therapist contribution and responsiveness to patients (s. 17 32). New York: Ox ford university press. Lam bert, M. J., Gar field, S. L. & Ber gin, A. E. (2004). Overview, trends and fu tu re is su es. I M. J. Lam bert (red.), Ber gin and Gar field s Hand book of psychotherapy and be hav ior change (5 utg. s. 805 821). New York: John Wi ley & Sons. Luborsky, L. (1984). Prin ciples of psychoanalytic psychotherapy: A ma nu al for sup port iveexpressive treat ment. New York: Ba sic Books. Marmar, C. R., Gaston, L., Gal lag her, D. & Thompson, L. W. (1989). Alliance and outcome in late-life depression. Jour nal of nervous and men tal disease, 8, 464 472. Mar tin, D. J., Garske, J. P. & Da vis, M. K. (2000). Relation of the therapeutic alliance with outcome and other vari ables: A meta-analytic review. Jour nal of Con sul ting and Clin ical Psychology, 68, 438 450. Norcross, J. C. (red.). (2002). Psychotherapy relationships that work: therapist contributions and responsiveness to pa tients. New York: Oxford Uni ver si ty Press. Orlinsky, D. E., Røn ne stad, M. H. & Willutzki, U. (2004). Fifty years of psychotherapy processputcome re search: continuity and change. I M. J. Lam bert (red.), Ber gin and Gar field s Hand book of Psychotherapy and Be hav ior change (5 utg. s. 307 390). New York: John Wi ley & Sons, Inc. Ramnerö, J. & Öst, L. G. (2007). Therapists and clients percetion of each other and work ing alliance in the treat ment of panic disorder and agoraphobia. Psychotherapy re search, 17, 320 328. Ro gers, C. (1957). The necessary and sufficient conditions of therapeutic per son al ity change. Jour nal of con sult ing psych ology, 21, 95 103. Rosenzweig, S. (1936). Some implicit common factors in di ver se methods of psychotherapy. Ame ri can Jour nal of Ortopsychiatry, 6, 412 415. Ryum, T. & Sti les, T. C. (2005). Be tyd nin gen av den te ra peu tis ke al li an se En stu die av al lian sens pre dik ti ve va li di tet. Tids skrift for Norsk Psykologforening, 42, 998 1003. Ryum, T., Sti les, T. C. & Vo gel, P. A. (2007). Ef fekti vi tet av psy ko te ra peu tisk be hand ling gjort av viderekommende stu den ter ved psy ko lo gisk po li kli nikk for voks ne og eld re, NTNU. Tidsskrift for Norsk Psykologforening, 8, 1005 1011. Saf ran, J. D. & Zegal, S. (1990). Inter per sonal process in cognitive ther apy. New York: Ba sic Books. Saf ran, J. D. & Muran, J. C. (2000). Negotiating the therapeutic alliance: A relational treatment guide. New York: The Guil ford Press. Salvio, M. A., Beutler, L. E., Wood, J. M. & Engle, D. (1992). The strength of the therapeutic alliance in three treatments for depression. Psych iatry Re search, 2, 31 36. Shar pe, D. (1997). Of ap ples and oranges, file drawers and garbage: Why val id ity is su es in meta-analysis will not go away. Clin ical Psychology Re view, 17, 881 901. Tra cey, T. J. & Kokotovic, A. M. (1989). Fac tor structure of the work ing alliance in ven tory. Psychological assessment, 1, 207 210. Vo gel, P. A., Han sen, B., Sti les, T. C. & Gö te stam, K. G. (2006). Treat ment mo tiv ation, treat ment expectancy, and helping alliance as predictors of outcome in cognitive behavioral treat ment of OCD. Jour nal of Be hav ior Ther apy and Experimental Psych iatry, 37, 247 255. Wampold, B. E. (2001). The great psychotherapy debate: Mo dels, methods, and find ings. Makwah, NJ: Erl baum. Wampold, B. E., Mondin, G. W., Moody, M., Stich, F., Ben son, K. & Ahn, H. (1997). A meta-analysis of outcome stu dies comparing bona fide psychotherapies: Empirically, «all must have prizes». Psychological Bul le tin, 122, 203 215. tidsskrift for norsk psykologforening 2009 46 657