Elektrokonvulsiv behandling i konflikt med den hippokratiske eden?

Engasjert? Vær med å bi dra til ut vik lin gen av norsk psykologi. Tidsskriftet ønsker debatt om alt fra metoder, ideologi, fagetikk, og utdanning, til helsepolitikk, lønns- og fagpolitiske spørsmål og aktuelle samfunnstemaer. Send ditt bi drag til: redaksjonen@psykologforeningen.no Når ECT gis på etablerte indikasjoner og med korrekt teknikk, oppfylles kravene om at de gode effektene oppveier risikoen for å skade Kjell Martin Moksnes, denne siden Dersom jeg kommer i en situasjon hvor jeg ikke er i stand til å ta vare på meg selv, håper jeg at noen ivaretar meg selv om det innebærer tvang Julius Okkenhaug, side 194 Hvorfor er det ikke flere psykologer som er med å sette premissene i psykisk helsevern? Nadia Ansar, side 188 Elektrokonvulsiv behandling i konflikt med den hippokratiske eden? Mange opplever bedringen etter ECT som en nyvunnen frihet, og at eventuelle forbigående hukommelsesvansker er en rimelig pris å betale sammenlignet med den dype depresjonen. Kjell Martin Moksnes Alderspsykiatrisk avdeling, Klinikk psykisk helse og avhengighet Oslo universitetssykehus Debatt: elektrosjokk Det er lite støtte for påstanden om at elektrokonvulsiv behandling (ECT) er effektiv for alvorlig depresjon, skrev Roar Fosse, John Read og Richard Bentall i en fagartikkel i Tidsskriftets desemberutgave. Kjell Martin Moksnes mener at artikkelen er for ensidig vinklet og for lite balansert. I desember 2011 kunne vi i Tidsskriftet lese en artikkel som konkluderer med at det er lite støtte for påstanden om at elektrokonvulsiv behandling (ECT) er effektiv for alvorlig depresjon (Fosse et al., 2011). Forfatterne legger stor vekt på resultatet av randomiserte, kontrollerte studier med sham-ect som ble utført for 25 50 år siden. I flere av studiene hadde sham-ect overraskende god respons. Flere har forundret seg over dette, og noe av forklaringen kan blant annet være at pasientgruppen var preget av mindre terapiresistens enn dagens pasienter, og at ECT-behandlingen som mange ga på den tiden, var mindre virksom. I de siste tiårene er det dokumentert god effekt ved akutt behandling av alvorlig depresjon (Fink & Taylor, 2007; Lisanby, 2010). Sham-ECT vil neppe bli godkjent av noen etisk komité i dag, siden to behandlinger som sammenliknes, i utgangspunktet skal antas å være likeverdige. Svekket nevropsykologisk funksjon? En annen av artikkelens konklusjoner er at «behandlingen ser ut til å svekke nevropsykologisk funksjon i frontal- og temporallappene, herunder hukommelse, og denne svekkelsen synes knyttet til atferdsendringer som fagfeltet har oppfattet som terapeutisk respons. Dette aktualiserer spørsmålet om ikke ECT er i strid med det første budet i den hippokratiske eden om først og fremst å ikke gjøre skade». For en kliniker som har mye erfaring med behandling av alvorlige depresjoner, virker det helt feil å fremstille en svekket nevropsykologisk funksjon som forklaring på den remisjon man ofte oppnår ved elektrokonvulsiv terapi (ECT). Det er slik at pasienter som oppnår god effekt av behandlingen, sjelden plages med hukommelsesproblemer. Sammenliknet med den dype depresjonen opplever mange bedringen som en nyvunnen frihet og eventuelle forbigående hukommelsesvansker som en rimelig pris å betale for å slippe en plagsom lidelse. Mange ønsker derfor å få den 190

Når ECT gis på etablerte indikasjoner og med korrekt teknikk, oppfylles kravene om at de gode effektene oppveier risikoen for å skade samme behandlingen på ny om depresjonen skulle vende tilbake (Sienaert et al., 2010). Kognitive effekter Selv om moderne ECT-behandling gir mindre kognitive bivirkninger, trengs det flere studier for å bekrefte om behandlingen er helt fri for langtids kognitive effekter, for eksempel av retrograd amnesi inkludert autobiografisk minne. En metaanalyse av 24 kognitive variabler viste at kognitive symptomer ikke gjør seg gjeldende mer enn opp til 15 dager etter avsluttet behandling hos de som får en type behandling som gir slike komplikasjoner. Kognitive avvik assosiert med ECT er hovedsakelig begrenset til de første tre dager etter behandling. Funksjonsnivået fra før ECT-behandlingen blir bedret hos de fleste. 15 dager etter behandling var prosesshastighet, arbeidshukommelse og anterograd hukommelse og noen sider av eksekutiv funksjon bedret fra basisnivået. I analysen fikk de riktignok ikke undersøkt retrograd amnesi, på grunn av problemet med standardiserte retrograde amnesitester (Semkovska & McLoughlin, 2010). En effektiv ECT-behandling kan etterlate seg EEG-forandringer en tid etter behandlingen, som tegn på at den elektriske stimuleringen har utløst terapeutiske virksomme epileptiske anfall. Men noe tegn til vedvarende hjerneskader har ingen lyktes med å vise. Tvert imot ser det ut til at elektrostimuleringsbehandling (ECS) på dyr har vist en celleproliferativ virkning i hippocampus, økning i nevronal aktivitet i form av dannelse av nye synapser, økt celleproliferasjon og økning i lengden på blodkar i hypothalamiske områder. Forskerne antar at disse angiogene responsene motvirker hypotalamisk dysfunksjon og de degenerative prosessene som er forbundet med alvorlig depresjon (Madsen et al., 2000; Ekstrand et nr. 12 issn 0332-6470 al., 2008). Det er også vist hos mennesker at hippocampusvolumet økte etter ECT på begge sider av hjernen (Nordanskog et al., 2010). Etikk og behandling Forfatterne stiller spørsmål om ECTbehandling kommer i konflikt med den hippokratiske eden. Fink og Ottosson (2004) har gjort en grundig etisk analyse i sin bok, og også Odeberg og Ottosson (2011) berører temaet i en oppsummerende artikkel i Läkartidningen med temaet «Elektrokonvulsiv terapi inte passé». Her redegjøres det for at ECT oppfyller etiske Returadresse: Norsk Psykologforening Pb. 419 Sentrum 0103 Oslo B-Blad Tidsskrift for tidsskrift for norsk psykologforening 2011 vol 48 Norsk psykolog forening innhold 12 journal of the norwegian psychological association Desember 2011 VOL 48 1160 Elektrokonvulsiv behandling ved alvorlig depresjon i konflikt med den hippokratiske eden? Fagartikkel Fosse et al. 1172 Tipping på odds: Lønner det seg å lytte til ekspertene? Fagartikkel Steinkopf et al. 1178 Omfang og organisering av sorggrupper i Norge Fagartikkel Johnsen et al. 1184 Psykologens meldeplikt i førerkortsaker refleksjoner fra en ruspoliklinikk Fra praksis Lange & Schøyen Magasinet 1187 Mindre tvangsbruk med psykologer? Serie: Tvang i psykisk helsevern Nina Strand 1191 Fra arkivet 2001 Tvangsvedtak: En merkedag for norsk psykologi 1191 Nakenhet på dagsordenen, ikke på dagsorden Skrivetips Dag Gundersen 1192 Psykologer i media Arne Olav L. Hageberg 1193 Gæmlispsykologen På strak arm med Svein Olav Daatland Arne Olav L. Hageberg FagForMidling og debatt 1196 En eventyrlig klassereise Bokessay om Not by chance alone My life as a social psychologist av Elliot Aronson Kim Larsen 1199 Bokanmeldelser I huvudet på en seriemördare, Mentalisering Å leke med virkeligheten 1202 Brød og sirkus, eller reell endring? Kronikk Karen Kollien Nygaard 1204 Debatt Tidsskriftets dekning av 22. juli 1206 På tide med selvransakelse? Kommentar Nina Strand 1209 Raseri Gjesteskribent Cornelius Jakhelln 1210 Mindre vold med kortere skjenketid Psykologi og samfunn Rossow & Norström 1213 Forskningnotiser Litt aggresjon skapar kreativt driv, Kunstnarmyten stemmer 1214 Tvang utfordrer menneskerettighetene Forskningsintervju med Tonje Lossius Husum Nina Strand MedleMsNytt 1217 Flere psykologer i hvit frakk Fra Psykologforeningens lederkonferanse Nina Strand 1219 Tidsskriftet utvider og fornyer Nytt redaksjonsråd og ny journalist Arne Olav L. Hageberg 1220 Leserne spør Diagnosesetting, Pensjon, Fritak fra taushetsplikt Eilert Ringdal 1221 Kongresser og konferanser 1222 Om å ta pulsen på tida Fra presidenten Tor Levin Hofgaard 1223 Medlemsinformasjon 1226 Kurs og seminar 1233 Stillingsannonser NR. 12 krav. Ettersom det knapt finnes en medisinsk behandling som er fri for bivirkninger eller risiko for komplikasjoner, gjelder det å optimalisere forholdet mellom å gjøre godt og ikke skade. Når ECT gis på etablerte indikasjoner og med korrekt teknikk, oppfylles kravene om at de gode effektene oppveier risikoen for å skade. Til slutt en liten kommentar til artikkelens beskrivelse av funnene fra Ullevålsektor i Oslo i tiden 1988 2002. Forfatterne skriver «... ifølge Moksnes et al. (2006) synes det å ha vært en betydelig økning fra 1980-tallet og frem til i dag». Fra 1988 frem mot årtusenskiftet økte bruken av ECT fra 0,003 % av befolkningen til 0,02 %. Etter 2002 er bruken redusert til 0,015 % noe som tilsvarer ca. 0,5 % av de som lider av en alvorlig depresjon. Det er en overdrivelse å kalle dette en betydelig økning. Psykoterapi og antidepressiver er fortsatt hovedbehandlingsmåtene ved alvorlig depresjon. Problemet er at disse behandlingsmåtene hjelper få pasienter med psykotisk tilbakevendende depresjon, og forfatterne viser ikke til noen alternative behandlingsmåter for denne belastede pasientgruppen, en pasientgruppe som risikerer alvorlige komplikasjoner og økt dødelighet ved å forbli i sykdommen. Selv om en blir bedre av depresjonen, kan pasienter med alvorlig og langvarig depresjon med kognitiv svikt oppleve at hukommelsessvikten vedvarer i flere år etter bedring av depresjonen (Årdal & Hammar, 2010). Ensidig Psykiatrien trenger kritiske blikk mot praksis som ikke er god, men artikkelen til Fosse, Read og Bentall er for ensidig vinklet, lite balansert og unngår å nevne vesentlige oppsummerte studier fra de senere årene. De overser i stor grad den utviklingen ECT-metoden har gjennomgått i de siste tiårene slik at den type ECT-praksis som mye av kritikken rettes mot, ikke lenger gis i Norge. Likevel reiser de spørsmålet om ECT fortsatt bør brukes i Norge. kjellmartin.moksnes@ulleval.no Referanser Ekstrand, J., Hellsten, J., Wennström, M. & Tingström, A. (2008). Differential inhibition of neurogenesis and angiogenesis by corticosterone in rats stimulated with electroconvulsive 191

seizures. Progr Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry, 32, 1466 1472. Fink, M. & Taylor, M. A. (2007). Electroconvulsive therapy. Evidence and challenges. JAMA, 208, 330 332. Fosse, R., Read, J. & Bentall, R. (2011). Elektrokonvulsiv behandling ved alvorlig depresjon i konflikt med den hippokratiske eden? Tidsskrift for Norsk Psykologforening, 48, 1160 1171. Lisanby, S. (2007). Electroconvulsive therapy for depression. N Engl J Med, 357, 1939 1945. Madsen, T.M., Treschow, A., Bengzon, J., Bolwig, T.G., Lindvall, O., Tingström, A. (2000). Increased neurogenesis in a model of electroconvulsive therapy. Biol Psychiatry, 47, 1043 1049. Moksnes, K. M., Vatnaland, T., Eri, B., Torvik, N. H. (2006): Elektrokonvulsiv terapi i Ullevålsektor i Oslo 1988-2002. Tidsskrift for Norsk Lægeforening, 126, 1750 1753. Nordanskog, P., Dahlstrand, U., Larsson, M. R., Larsson, E-M., Knutsson, L. & Johanson, A. (2010). Increase in hippocampal volume after electroconvulsive therapy in patients with depression. J ECT, 26, 62-67. Odeberg, H. & Ottosson, J-O. (2011). Elektrokonvulsiv terapi inte passé. Läkartidningen, 108, 85-89. Ottosson, J-O. & Fink, M. (2004). Ethics in Electroconvulsive therapy. New York: Brunner-Routledge. Semkovska, M. & McLoughlin, D. M. (2010). Objective cognitive performance associated with electroconvulsive therapy for depression: a systematic review and meta-analysis. Biol Psychiatry, 68, 568-577. Sienaert, P., Vansteelandt, K., Demyttenaere, K. & Peuskens, J. (2010). Randomized comparison of ultra-brief bifrontal and unilateral electroconvulsive therapy for major depression: cognitive side-effects. J Affect Disord 122, 60-67. Årdal, G. & Hammar, Å. (2010). Is impairment in cognitive inhibition in the acute phase of major depression irreversible? Results from a 10-years follow-up study. Psychol Psychother, May 11. (Epub ahead of print). Unyansert om elektrosjokk «Elektrosjokk virker ikke», sto det med store bokstaver på forsiden av Tidsskriftets desembernummer 2011. Jeg håper det var en glipp, og ikke innledningen til en ny redaksjonell stil. Elisabeth Holck-Steen Sjefpsykolog, Psykiatrisk avdeling, Sørlandet sykehus Arendal Debatt: Elektrosjokk «Elektrosjokk virker ikke», sto det på forsiden av Tidsskriftets desembernummer 2011. Elisabeth Holck-Steen synes oppslaget var useriøst og tabloid. Som kliniker har hun gode erfaringer med metoden. Jeg hadde ikke tenkt å uttale meg om dette, men etter oppfordring fra Tidsskriftet vil jeg begrunne hvorfor jeg egentlig ikke ville delta i en diskusjon i Tidsskriftet om ECT (elektrosjokk). Jeg reagerte nemlig svært negativt da jeg på desembernummerets forside leste «Elektrosjokk virker ikke». Det var pinlig useriøst og VG-aktig, syntes jeg. Tidsskriftet burde i stedet ha stilt det som et spørsmål: «Virker ECT»? Da jeg begynte å jobbe i psykiatrisk akuttavdeling i Arendal for 11 år siden, var jeg skeptisk til ECT-behandling, som jeg riktignok hadde liten erfaring med. Skepsisen bunnet i vanlige fordommer som både mange psykologer og den vanlige befolkningen har etter å ha sett filmer som «Gjøkeredet» og «A Beautiful Mind». Jeg hadde også skrevet en selvvalgt oppgave på studiet der jeg var kritisk til ECT ved fødselspsykose. Etter årene i akuttavdeling der jeg har sett hvor god effekt pasienter med alvorlig depresjon har av ECT, har jeg forandret mening. For meg fremstår det som den beste behandlingsmetoden ved alvorlig depresjon og katatone tilstander, mye bedre enn medisiner, som gjerne tar lang tid før effekt. Pasienter med alvorlig depresjon er gjerne utilgjengelige for samtalebehandling og miljøterapi. Jeg er ikke i tvil om at jeg vil ønske ECT for meg og mine ved en alvorlig depresjon. Jeg lurer på hva artikkelforfatterne vil anbefale som behandling av alvorlig depresjon? Så vidt jeg vet, praktiseres ECT ulikt både ved forskjellige sykehus i Norge og rundt omkring i verden, for eksempel når det gjelder strømstyrke, varighet, hyppighet og antall behandlinger. Hos oss benyttes svak strømstyrke (omtrent som i en lyspære) som tilpasses den enkelte pasientens alder og vekt, og den gis under narkose. Krampene er oftest knapt synlige (ikke som grand-mal-liknende anfall i gamle filmer), og de varer bare i noen sekunder. Min erfaring er at et fåtall av pasientene får forvirring/hukommelsesproblemer, og at disse er forbigående. Ved alvorlig depresjon er derimot hukommelses-, oppmerksomhets- og konsentrasjonsproblemer vanlig. Jeg har vært stolt av Tidsskriftet vårt i alle år, men da jeg så desembernummeret, ble jeg flau! Jeg håper det var en glipp, og ikke en begynnelse på en ny redaksjonell stil. Det blir bare dumt. Det er nok av tabloide medier der ute. elisabeth.holck-steen@sshf.no For meg fremstår ECT som den beste behandlingsmetoden ved alvorlig depresjon og katatone tilstander, mye bedre enn medisiner, som gjerne tar lang tid før effekt 192

Terror og politiske diagnoser Arne Klyve forsøker i januarutgaven å levere en slags analyse av tragedien 22. juli og gjerningsmannen. Allerede i starten havner han dessverre på ville veier, hovedsakelig grunnet sin iver etter å politisere årsaksforholdene. Torgeir M. Hillestad, Universitetet i Stavanger Debatt: 22. juli I Tidsskriftets januarutgave hevdet Arne Klyve i en kommentar at terrorhandlingene 22. juli 2011 kan ses som en konsekvens av at vårt samfunn systematisk skyver noen unge menn bort i et hjørne. Torgeir Hillestad mener Klyve bedriver ideologisk basert reduksjonisme, og argumenterer her for at det individuelle er det avgjørende. Dette mildt sagt forenklede verdensbildet er lite egnet til å skape noen forståelse av tragedien. Ofte får det også anstrøk av konspirasjonstenkning. «Noen har altså skapt et samfunnsklima som har drevet fram denne utviklingen», skiver Klyve. Videre etterlyses «medansvarlige» på et høyere nivå. som mest samsvarer med ens eget ideologiske ståsted, velges på bekostning av det eller de andre. Dette er med andre ord utslag av ideologisk tenkning, på bekostning av en mer vitenskapelig, som i dette tilfellet vil være nødvendig for å forstå saksforholdet. Sinte, villfarne, falne menn Klyve trekker inn alt fra president Bush og Afghanistan til Fremskrittspartiet og Schengen-avtalen. En må jo også spørre seg hva norske bombetokt over Libya har med Behring Breiviks gjerninger å gjøre, selv om målet er å trekke opp et slags bakteppe for holdninger som fører til terrorhandlinger som 22. juli. Klyves forklaringsmodell har nesten karakter av et slags politisk kampskrift. Overforenklingens feilslutning Den grunnleggende feilen Klyve gjør, er det som ofte karakteriseres som reduksjonisme, nemlig å koke ned et komplekst årsaksforhold til en relativt enkel forklaringsformel. Slike forklaringsmodeller er ofte av ideologisk karakter, med referanser til verdier og standpunkter på de politiske ytterfløyene. I Klyves tilfelle er det snakk om en grunnleggende venstreorientert kritikk hvor det meste ved moderniteten og de vestlige samfunnene, herunder vårt eget, har den egentlige skylden for terrorhandlingene. iagnosene fare for å avpolitiseres når sykdomsd Grusomhetene den 22. juli står i er også e problemer. For Anders Behring Breivik skygger for samfunnets strukturell der velferden og mulighetene fordeles et ansikt fra moderniseringens bakside, «tapermannen», fastlåst i en moderne den av sider alle fremviser skjevt. Han utdatert maskulinitet. OG AGGRESJON KOMMENTAR : HYPERMASK ULINITET Men noen tangeringspunkter finnes, jeg vil peke på en håndfull. og Politisk forklaringstyngde på er det i det hele tatt mulig å komme gene sporet av årsakene til redselsgjernin denne fredagen i juli og bakom ugjerninhinsigens logikk? eller er slike myrderier et des fagmessig og menneskelig fatteevne; ondskap og kynisk, måljeg skriver med re- sted hvor galskap, det hele opplevd i norge. og hekter seg sammen «det er gjerningsmannen som har preget av egne rettet politisk handling 22. juli», dusert innsikt og oversikt, å ha lest i det forog fulle ansvar for det som skjedde tvil. som- til noe ubegripelig? etter å gi atten fordommer og med klekkelig plausibelt dagsnytt det på er kolberg manifestet Martin uttalte avbrutt med hel- skrudde å si seg merferien var akkurat gde. henden 10. november i år. og det er lett var politikken størst forklaringstyn vetesildlignende symptomer, derrick hevnakt hvor enig med partisekretæren i arbeiderparda delsene ligner en adressert i gang med å løse nok en kriminalgåte, tiet, tiet. gjerningsmannen fra oslos vestkant tik- målet er «forrædere» fra sosialdemokra underteksten om eksplosjoner i oslo og framtidens makt på både kalkulerte og gjennomførte udådene om et enda regjeringskvartalet det ket inn. så fulgte nyhetene handling, spontan ingen var dette utøya. i ensomhet, så langt vi vet. Men finnes» åpnet hva større helvete da «politimannen i en lang politisk villfaringen medansvarlige til forbrytelsene? gutter og jenter på men endepunktet sitt vare- ild mot helt uskyldige av meningsfeller både med alle de som har gjort det til var terror uten- else, daglig gjødslet trodde mange det utøya. menbortimot stuereimerke å rendyrke fordommer mot r, utført fra outsidermiljøer og fra og fra, viste seg å være innenriksterro høyreekne kretser. en hatefull fjordman, nesker, hvor både muslimer, feminister landsmenn. et: se av en outsider mot sine egne venstreorienterte blir en sekkebetegnel jeg streme nettsteder, boken «amerikabrev i dagene etter ugjerningene ble poliog krasse, fiendtlige, endifor trøbbel? hvilket klima har denne grunnen var at europa i fare» i? for kontaktet av flere medier. og stereotype karakteristikker tisk motiverte terroristen vokst opp «sinte unge menn i mensjonale boken skrevet har jeg år. tjue tiet i mer enn grusomhetene var motivert av politiske og noen journalis- fra fremskrittspar såom hentet kunnskapssamfunnet», n han deler. Bush-doktrine flere ikke som det og er oppfatninger den gang og har ter ønsket kommentarer. Både massemorderen påbeikke sine ideer ut av løse luften; noen Breiviks gro- kalt «forkjøpskrig» sisjon, i dag oppfatter jeg Behring må gjøres, noen må handle, utstyrt ham med en handlingsdispo 2011 som langt roper seg: noe ganske teske handlinger 22. juli må kjempe for å stoppe den islamisog han representerer tragisk nok en grunntema, så jeg avsto fra noen bokens forbi foroverhar står «de slutt europa. utbredt mentalitet. til vi til mennene i tiske overtakelsen av, å kommentere. de sinte unge en multikulfor en mann som har mistet retningssansen e- vandlet mitt elskede oslo til boken handlet mest om konkurransen han i manifestet og der kompasset ikke virker lenger. vei mot turell drittplass», skriver derlag i skolen, om unge gutter på handler det altuten- sitt. for gjerningsmannen margen og i verste fall et permanent så om politikk hvor han aleine er spydspiss, Tangering på vei mot et liv der lønnsarbeidet forskap, å på av kjærligforsøk et i utført ble jeg skriver dette essayet handlet mens handlingene blir fjernere og fjernere og den folk. og på samme måte forstå litt mer av det absolutt sørgeligste til å hevne seg. het til det norske har om hvordan de kan komme og mest sjokkerende jeg noensinne Arne Klyve kene Undervisningssjef i Stiftelsen Bergensklinik tidsskrift for norsk psykologfor ening 2012 49 103 Et viktig premiss som ligger til grunn for en slik reduksjonisme der alt tilbakeføres til en enkel, overordnet og perifer årsaksfaktor, er den gjennomførte dualistiske tenkemåten. Når en faktor anføres som overordnet forklaringsprinsipp, slik det er gjort i dette tilfellet, fører det ofte til at andre og ofte mer sentrale faktorer underspilles eller bagatelliseres. En ender ofte opp i en enten eller-posisjon der den manndommen skal være truet sinne mot kjønnsrettferdighet, der personer har systematisk skapt et forestillinger om mandighet, VILLFAREN MASKULINITET: Tallrike hvor unge menn tar i bruk stereotype en. Noen har skapt et samfunnsklima litikk. Foto: Flickr.com av feminismen og multikulturalism kjønnsrettferdighet og vår innvandringspo tapt, hvor de ønsker en omkamp mot hvor de vil ha tilbake noe som er i som Bush regner han med å bli forstått ettertid, som kommandør i en internasjovil nal orden av tempelriddere. ettertiden gi meg rett, er hans repeterende mantra. ledende vestlige politikere er heller klimaet ikke ansvarsfrie når det politiske staformes. Vi fører krig mot islamistiske med en ter, og vi beskytter velstanden vår våpenschengen-mur. og vi er en del av en industri som dreper uskyldige i afghanissyntan, sammen med usa, den største verden. i deren mot menneskerettigheter i utenselv har vi i et tiår vært involvert trenriksterror, en atferd som så avgjort mulige ger en rettsprosess for å klargjøre styrker krigsforbrytelser. nylig var norske som f16-fly, flere med i en angrepskrig med forbryfolkerettslig e grunnleggend en er telse. Våre fly spredte død og ødeleggelse sivile, over libya med motivet å beskytte å støtte men operasjonen utviklet seg til 104 slupden ene siden i borgerkrigen. Vi har tallet pet 542 bomber i det godes tjeneste; hvorpå døde fra bombingen telles ikke. solidaridan står det til med vår refleksive med tet, en solidaritet med ukjente andre, armene kvinnen på tjueni med sin datter i som gikk ut av livet etter norske bomber? Vi hører ikke gråten, vi ser ikke navnene, eller men forbrytelsen har navn og adresse. miner det slik at et liv nord i afrika teller debatdre enn et liv i norge og i Vesten? ten i fortsettelsen vil tjene på perspektiv fra både mikroskopet og fra makroskopet. Sykdomsskyggelapper og hypermaskulinitet eller er han en narsissistisk oppmerkfølelsomhetssøker som ønsker at sterke mot ser som hat, raseri og avsky blir rettet mann seg; en forskrudd og hevngjerrig for med hjernedefekt og et soleklart tilfelle tidsskrift for norsk psykologfor som psykiatrien? Bærer han et terrorgen annerlebetyr at han ikke kunne handle des? psykologien, psykiatrien og biologien og fortrenger ikke rent sjelden de sosiale politiske forklaringene, og de sakkyndige at han konkluderte den 29. november med ikke var psykotisk den 22. juli og dermed strafferettslig tilregnelig. Men sykdomsdiagnoser skygger gjerne for strukturelle for å problemer i samfunnet. Vi står i fare til avpolitisere eller redusere hendelsene og en eller annen personlighetsforstyrrelse strekker kun det. individuelle forklaringer sannseg dreier saken aleine. til sjelden synligvis mindre om en spesiell biografisk t frusforklaring og mer om oppmagasiner som systrasjon med utspring i et samfunn bort i et tematisk skyver noen unge menn vil være hjørne. alt dette i en tid der alle sosivinnere, og hvor verdier som styrker vårt. alt samhold, tynnes ut i samfunnet ening 2012 49 Personlige faktorer er avgjørende I tråd med sine ideologiseringer slår Klyve bombastisk fast at «saken dreier seg sannsynligvis mindre om en biografisk forklaring og mer om oppmaganisert frustrasjon med utspring i et samfunn som systematisk skyver noen unge menn bort i et hjørne». Hvordan kan han ha grunnlag for å hevde dette? Forholdet synes snarere å 193

være motsatt, nemlig at personlige faktorer har spilt en betydelig rolle her, selv om jeg personlig ikke vet hvilken diagnose som er eller burde være den rette. Dessuten eksisterer det ikke noen nødvendig motsetning mellom individuelle eller «biografiske» forklaringer og oppsamlet samfunnsrelatert frustrasjon, slik Klyve hevder. Spørsmålet er bare hvordan dette forholdet utspiller seg og kommer til uttrykk i de forskjellige situasjonene. I et innlegg i novembernummeret av Tidsskriftet har jeg redegjort for dette. Individfaktoren er nødvendigvis alltid av primær og grunnleggende betydning selv om andre faktorer, herunder sosiale forhold og politiske ideologier, også til en viss grad kan ha rent utløsende effekter. Hvis sosial utstøting og ekstreme ideologier skulle utgjøre hovedårsaker, slik Klyve later til å tro, hadde det sett riktig ille ut for oss. Da ville samfunnet automatisk ha vært nærmest permanent stilt overfor tallrike slike terrorhandlinger. I vårt samfunn er imidlertid slike handlinger ytterst sjeldne, ikke minst fordi det ligger helt spesifikke personlighetsmessige forutsetninger til grunn for slike ekstreme ytringsformer. Ekstremisme er ikke nok Politisk ekstremisme og negative samfunnsforhold er (heldigvis) ikke tilstrekkelige i seg selv. Ofte er de ikke engang nødvendige. Her er det altså at Klyves analyse totalt krasjer. Hans advarsel mot å «avpolitisere» hendelsene til kun «en eller annen personlighetsforstyrrelse» og påstanden om at det i Breiviks tilfelle er «plausibelt å gi politikken størst forklaringstyngde», kan sees i tråd med dette. Sannheten er at slike ekstreme handlinger utgått fra enkeltpersoner alltid vil måtte ta utgangspunkt i en personlighetsanalyse, simpelthen fordi det er personer/individer som initierer og utfører dem. Personlige og subjektive faktorer lar seg ikke redusere til politikk, ideologier og samfunnsforhold, fordi mennesker nødvendigvis og heldigvis er noe mye mer enn bare dette. I tidsskriftet Humanist nr. 4, 2011 gir psykologene P. Nørbech, N. Nørbech og I.- Klyves konklusjon er utslag av ideologisk tenkning, på bekostning av en mer vitenskapelig, som i dette tilfellet vil være nødvendig for å forstå saksforholdet A. Teigset, i artikkelen «En massemorder blir til. Psykologien bak ekstreme handlinger», en glimrende analyse av grunnleggende faktorer som kan føre til individuelle terrorhandlinger og massemord. Disse tillegger den personlige biografi avgjørende betydning, men neglisjerer heller ikke sosiale faktorer, som at gjentatte opplevde krenkelser og nederlag i den enkeltes sosiale livsløp kan bane vei for den faktiske utøvelsen av massedrap. I motsetning til Klyves analyser bygger imidlertid denne artikkelen på en forståelse av hvordan sosial marginalisering, isolasjon, krenkelser og nederlag hele tiden må ses i lys av eller i kombinasjon med personens egne individuelle forutsetninger og egen biografi. I stedet for et ideologisk betinget enten eller-scenario stilles vi her overfor en integrert og flersidig analyse og forståelse. Simon Baron-Cohens nylig utgitte bok om den psykologiske empatiens rolle relatert til ekstreme voldelige handlinger kan også anbefales. torgeir.hillestad@uis.no Opplevd tvang er nøkkelen I kampanjene for redusert bruk av tvang er det for ensidig vekt på å redusere den tvangen man kan telle. Vi bør i stedet legge større vekt på reduksjon av krenkelser. Julius Okkenhaug Akershus Universitetssykehus, Divisjon psykisk helse, Akuttpsykiatrisk avdeling Debatt: Tvang Tidsskriftet hadde i 2011 en rekke reportasjer og intervjuer om tvang i psykisk helsevern, og i desembernummeret belyste vi temaet psykologer og tvang: Har psykologene betydd noen forskjell etter ti år med mulighet til å vedta tvangsinnleggelse og behandling med tvang? Kritikken mot tvungent psykisk helsevern er ofte unyansert, mener psykolog Julius Okkenhaug. I grunnutdanningen lærte jeg at en god allianse er en forutsetning for å kunne gi god behandling til pasienter med psykiske problemer. Som psykologspesialist fikk jeg i oppgave å vurdere pasienter til tvungent psykisk helsevern ved en lukket akuttavdeling. Dilemmaet som raskt meldte seg, var hvordan vi kunne få til en allianse når utgangspunktet var at jeg hadde sperret pasienten inne mot hans eller hennes vilje. Jeg 194

Ut og inn: «Svingdørpasienter» brukes som et negativt ladet begrep, men er det ensidig negativt? spør Julius Okkenhaug. Riktignok viser det seg at brukerstyrte plasser øker antallet innleggelser, men antall tvangsinnleggelsesdøgn reduseres. Foto: Marcel Oosterwijk/ Flickr.com valgte å se på dilemmaet som en spennende utfordring. Både for mye og for lite Kritikken mot tvungent psykisk helsevern er ofte unyansert og kan grovdeles i to retninger: Noen mener tvungent psykisk helsevern er maktmisbruk og krenkende i seg selv, andre er mer opptatt av manglende tiltak fra psykisk helsevern når en person med psykiske problemer begår ugreie handlinger. Politisk er det stor enighet om at man skal redusere bruken av tvang. Men som ansvarlig for vedtak ble jeg langt oftere kritisert av pårørende, fastleger og kommuner, for eksempel for ikke å fatte vedtak om tvang enn det motsatte. Også kolleger på poster med høyere tvangstall anklaget meg for å drive faglig uforsvarlig. Konsekvensene for meg som vedtaksansvarlig ville faktisk også være langt større dersom jeg ved en feilvurdering skrev ut en pasient som burde vært tvangsinnlagt, enn dersom jeg ved en feilvurdering valgte tvang hvor dette ikke var nødvendig. Tvang bør begrenses til det som strengt tatt er nødvendig. Gode kunnskaper om vurdering av farlighet og suicidalitet er avgjørende, men å forutse fremtiden helt sikkert er umulig. Å redusere tvang ytterligere handler også om at både 195

Vi bør flytte oppmerksomheten vekk fra det vi teller til det vi gjør. Vi må forske mer på opplevd tvang, og vi trenger flere psykologer i tvungent psykisk helsevern den vedtaksansvarlige og samfunnet må tåle mer usikkerhet om eventuelle konsekvenser. At dette er vanskelig, blir tydeliggjort i Paulsrud-utvalgets forslag til revidert lovverk, hvor man åpner for at tvang også skal kunne brukes på nye grupper pasienter (demente og suicidale uten alvorlig psykisk lidelse), selv om hensikten med lovarbeidet var å redusere bruken av tvang. For ensidig I kampanjene for redusert bruk av tvang mener jeg det er et for ensidig vekt på å redusere den tvangen man kan telle. Fokuset bør flyttes mer over til reduksjon av krenkelser. Slik man teller i dag, legges det mye vekt på antallet vedtak, mindre på omfanget av hvert vedtak. «Svingdørspasienter» brukes som et negativt ladet begrep, men er det ensidig negativt? Skal vi opprettholde tvang til vi er helt sikre på at pasienten ikke kommer i retur og dermed bare telles som én tvangsinnleggelse, eller bør vi la tvilen komme pasienten til gode og la vedkommende forsøke frivillig vern med mulighet for reinnleggelser? Det kan ligge mye læring og potensiell selverkjennelse i å bli vist tillit og å kunne utforske det som eventuelt gikk galt. Et godt eksempel på verdifull tillit er brukerstyrte plasser. På Grorud DPS ved Ahus fant de at brukerstyrte plasser økte antallet innleggelser med om lag 50 prosent (jf. «svingdør»), men mer enn halverte antall innleggelsesdøgn. Antallet tvangsinnleggelser ble også halvert for de aktuelle pasientene. Opplevd tvang Hva er så spesielt med brukerstyrte plasser? Jo, at rammene for opplegget er tydelige og forutsigbare, og at pasienten innenfor disse rammene har stor valgfrihet. Man stoler på at selv dårlige pasienter har kompetanse til å foreta gode og fornuftige valg. Dette påvirker pasientens selvbilde og opplevelse av kontroll i eget liv. Effekten av et slikt humanistisk grunnsyn var at bruken av tvang gikk ned. Med andre ord er nedgang i bruk av tvang et resultat av holdningsendringen brukerstyrte plasser innebærer. Uten holdningsendring vil instrumentell reduksjon av tvang etter mitt syn kunne føre til avvisningssituasjoner som også kan virke krenkende. Fordi tvang påvirker alliansen, har psykologer en grunnleggende skepsis mot tvang. Nettopp derfor mener jeg at flere psykologer bør jobbe i tvungent psykisk helsevern. Jeg tror ikke dette vil redusere tvangstallene i første omgang, men jeg tror det vil redusere den opplevde tvangen. I Tidsskriftet nr. 12/2011 viser Anne-Kari Torgalsbøen til at lovendringen som gjorde psykologer ansvarlige for vedtak, ikke har redusert bruken av tvang. En av grunnene er etter min oppfatning at akuttavdelingene, særlig de lukkede, og langtidsoppfølgingen av pasienter på tvang fremdeles preges av psykiatere. Psykologenes inntog her har derfor hatt en begrenset effekt. En annen grunn er etter min mening at psykologers humanistiske grunnsyn kan utløse et beskyttelsesbehov overfor pasienten som igjen fører til at man ikke orker å se pasienten velge destruktive løsninger. Redusert bruk av tvang innebærer også å tåle at pasienter foretar tilsynelatende dumme valg. I Tidsskriftet nr. 10/2012 forteller Reidun Norvoll om sin forskning på redusert bruk av tvang. Det som slår meg, er at hun tar utgangspunkt i den opplevde tvangen ved å trekke pasientene inn i arbeidet gjennom intervjuer og evalueringer. Det er også interessant at eksempelet hun trekker frem, er å tilby en pasient som kommer løpende naken ut av rommet sitt en morgenkåpe istedenfor å føre henne bryskt tilbake til rommet. Dette gjør antakelig ingen forskjell i statistikkene, men utgjør en stor forskjell i både pasientens og personalets opplevelse. Skift fokus Ved å legge vekt på allianse, respekt, kommunikasjon, tillit og pasientens egne ønsker, vil den opplevde tvangen reduseres. Begynner man med å fokusere på opplevd tvang, vil tvangsbruken også reduseres. Vi bør flytte oppmerksomheten vekk fra det vi teller til det vi gjør. Vi må forske mer på opplevd tvang, og vi trenger flere psykologer i tvungent psykisk helsevern. Jeg er av den oppfatning at tvungent psykisk helsevern både kan være riktig og bra. Dersom jeg kommer i en situasjon hvor jeg ikke er i stand til å ta vare på meg selv, håper jeg at noen ivaretar meg selv om det innebærer tvang. Like selvfølgelig håper jeg at de som gjør dette ser på meg som et helt menneske, med respekt for hvem jeg er og forsøker så godt de kan å etablere en allianse med meg. julius@psykologforeningen.no 196