Pasientsikkerhet og kvalitet i lovverk (Holde orden i eget hus) Lasse Johnsen Høgskolelektor (jurist) Høgskolen i Østfold Seniorrådgiver Fylkesmannen i Østfold Oversikt! * Litt fra nasjonale føringer * Pasientsikkerhet og kvalitetsutvikling * Utfordringer i pasientsikkerhetsarbeidet * Lovbestemmelser om dette * Ny forskrift om styringssystem for helse- og omsorgstjenesten - tydeligere på pasientsikkerhet * Ledelsens ansvar 1
Stortingsmeldinger om pasientsikkerhet og kvalitet * Meld. St. 10 (2012 2013) - God kvalitet trygge tjenester * Meld. St. 11 (2014-2015) - Kvalitet og pasientsikkerhet 2013 (den første) * Meld. St. 12 (2015 2016) - Kvalitet og pasientsikkerhet 2014 * Kommer nå som årlige meldinger til stortinget om kvalitet og pasientsikkerhet * Oppsummerer erfaringer fra Pasientombudene, Helsetilsynet, Norsk pasientskadeerstatning, fylkesmennene Kunnskapssenteret (meldeordningen), nasjonalt kvalitetsindikator system med mer Regjeringens politikk på området * Meld. St. 26 fremtidens primærhelsetjeneste kapittel 17 om kvalitet og pasientsikkerhet * Pasientens helsetjeneste (regjeringens visjon) * Pkt. 5 kvalitet og pasientsikkerhet flere kvalitetsundersøkelser, forsøk med kvalitetsfinansiering (spes. Ht.) undersøkelseskommisjon med mer. 2
NOU 2015: 11 med åpne kort * Forebygging og oppfølging av alvorlige hendelser i helse- og omsorgstjenesten * Utreder blant annet tilsynet i Norge forslag om havarikommisjon * Meget bra om kvalitet og pasientsikkerhet i kapitlene 3 og 4 Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten * Forskriften trår i kraft 01.01.2017 * Fra da av oppheves den gamle forskriften om internkontroll (fra 2002) * 1.Formål * Formålet med forskriften er å bidra til faglig forsvarlige helse- og omsorgstjenester, kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet, og at øvrige krav i helse- og omsorgslovgivningen etterleves. 3
Utfordringer i pasientsikkerhetsarbeidet * Begrepsbruk «uønskede hendelser» (ikke uheldige hendelser) * Pasientsikkerhet handler om å unngå og ikke minst forebygge «uønskede hendelser» * Kvalitetsarbeidet handler om å utvikle og kontinuerlig forbedre den generelle kvaliteten på tjenesten * Dette er langt på vei to sider av samme sak, og man arbeider med dette omtrent på samme måte med de samme verktøy og samme lovgivning Forekomst uønskede hendelser! * Hver 10 pasient opplever uønskede hendelser * Hver 100 pasient opplever en alvorlig uønsket hendelse (tallene er hentet fra sykehus) * Forekomsten i den kommunale helse- og omsorgstjenesten er ikke kjent, men man legger til grunn at slike ting også skjer der * NOU 2015: 11 (med åpne kort) 4
Er det mulig å unngå alle slike hendelser? * Ja i en ideell verden (kanskje) * I virkeligheten er det ikke mulig å unngå alle slike hendelser utvalget (NOU 2015) er tydelige på dette (BRA) * Ytelse av helse- og omsorgstjenester innebærer en betydelig grad av risiko for uønskede hendelser * Utvalget NOU 2015:11 * Jeg slutter meg fult ut til denne vurderingen Mange uønskede hendelser kan allikevel forebygges! * Ikke alle - men mange uønskede hendelser kan forebygges (man sier ofte 50%) * Dette vil være et ledelsesansvar og krever blant annet at ledere i Helse- og omsorg forstår og kan håndtere risiko, er risikobevisste * Gevinsten for samfunnet og den enkelte pasient/bruker vil være enorm * Måten å gjøre dette på er ved et systematisk pasientsikkerhets og (kvalitetsarbeid) * Ved for eksempel de enkle tiltakene man arbeider med i vårt prosjekt (i trygge hender) 5
Moralsk plikt! * Etter mitt syn er det ikke bare en juridisk, men også en moralsk plikt å forsøke å forhindre at uønskede hendelser gjentar seg (nye pasienter skades) når man vet hva som gikk galt, og det er mulig å forebygge det * Jeg har personlig snakket med 100 vis av skadelidte pasienter/brukere og pårørende etter uønskede hendelser (som jurist hos fylkesmannen) * Nesten alle har et sterkt behov for å utrykke sitat; «dette må ikke skje igjen/dette må ikke skje andre» * Påfallende få er opptatt av økonomisk erstatning når de snakker med meg juristen Moralsk panikk! * Kan lett oppstå når det oppstår en «uønsket hendelse» * Saken feies under teppet man forsøker å dekke over eller bagatellisere det som har hendt * Ingen grunn til det Feil skjer heletiden * Å feile er menneskelig også for helsepersonell og helsetjenester * To Err Is Human: Building a Safer Health System Rapport om pasientsikkerhet I USA * Institute of medicine * Den amerikanske pasientsikkerhetskampanjen 6
Spørsmålet er egentlig hva gjør vi når feil oppstår? * Åpenhet og ærlighet spesielt overfor pasienter og pårørende (men også alle andre media) * Ikke jakte på, eller peke ut «syndebukker» systemfokus ikke individfokus * Hvordan kan virksomheten lære av denne feilen - VIKTIG? * Eventuelt hvilke tiltak (forandringer) kan vi gjøre på virksomhetsnivå for å unngå dette i fremtiden på kort sikt og på lang sikt * Kommunisere dette med omverdenen klart og tydelig * Ikke få moralsk panikk! Med åpne kort? * NOU 2015: 11 har som tittel «med åpne kort» * De overordnede verdiene ansvarlighet, åpenhet, tillit, medvirkning og rettssikkerhet har stått sentralt i utvalgets vurderinger. * Navnevalget «Med åpne kort» illustrerer hvor mye utvalget har lagt vekt på disse verdiene. Utvalget har i sine tilrådinger valgt å legge stor vekt på tilnærminger som dialog og medvirkning, læring og tilsyn. (kap. 1 s. 9) 7
Ny lovbestemmelse helse- og omsorgstjenesteloven 4-2 * 4-2.Kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet * (jf. den nye forskriften om dette fra 1. januar) * Enhver som yter helse- og omsorgstjeneste etter loven her skal sørge for at virksomheten arbeider systematisk for kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet. * Departementet kan i forskrift gi nærmere bestemmelser om plikten etter første ledd, herunder krav til politisk behandling av kvalitetskrav i kommunestyret eller annet folkevalgt organ. Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten * Har ikke trådt i kraft fra 1. januar 2017 * Skal avløse forskrift om internkontroll i helse- og sosialtjenesten i Norge internkontrollbegrepet forsvinner * Forskriften stiller krav til styring og kvalitetsforbedring samt pasient- og brukersikkerhet innen helse og omsorg * Forskriften er forankret i Lov om kommunens helse- og omsorgstjeneste 3-1 (tredje ledd) * Forskriften utdyper kravene i lovverket ( 4-2) til arbeid med kvalitet og pasientsikkerhet * Store mangler med etterlevelsen av den gamle forskriften (om internkontroll) 8
Hvem gjelder den for virkeområde! * Kommunens helse- og omsorgstjeneste pluss de private som yter tjenester på vegne av kommunen * Spesialisthelsetjenesten pluss de private som yter tjenester på vegen av spesialisthelsetjenesten * Rent private helse- og omsorgstjenester * Tannhelsetjenesten * Som kanskje skal overføres fra fylkeskommunen til kommunen Ansvar og definisjon 3 og 4 * 3.Ansvaret for styringssystem * Den som har det overordnede ansvaret for virksomheten skal sørge for at det etableres og gjennomføres systematisk styring av virksomhetens aktiviteter i tråd med denne forskriften og at medarbeiderne i virksomheten medvirker til dette. * 4.Definisjon * I denne forskriften betyr styringssystem for helse og omsorgstjenesten den del av virksomhetens styring som omfatter hvordan virksomhetens aktiviteter planlegges, gjennomføres, evalueres og korrigeres i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av helse- og omsorgslovgivningen. 9
Noen utfordringer! Funn som går igjen er! Mangler og uklarhet knyttet til ansvarsplassering, ledelsesforankring og organisering. Problemer oppstår i grenseflater og overganger med mangelfull samhandling og informasjonsflyt som noen av utslagene. For lite systematisk arbeid med å sikre at medarbeidere har nødvendige fagkunnskaper og kunnskap om virksomhetens arbeidsmåter og rutiner. Lite systematisk og dårlig ledelsesforankret arbeid med kontinuerlig forbedring gjennom innhenting og vurdering av informasjon om risiko, sårbarhet, uønskede hendelser og andre mangler. Manglende iverksetting av korrigerende tiltak og manglende oppfølging av tiltakenes effekt. Svak evne til å gjennomføre planlagte tiltak. Mye blir planlagt, imens utfordringene med iverksettelse ofte undervurderes. Helsetilsynet og Fylkesmannen (om tilsynet)! * Helsetilsynet melder at manglende kvalitetsstyring og kontroll påvirker pasientsikkerheten. * Det er behov for å utvikle systemer og kulturer for å lære av feil. Det er også behov for mer kunnskap om kvaliteten på tjenesten. 10
Ny struktur i den nye forskriften * Det foreslås at strukturen i ny forskrift knyttes til de fire elementene som er grunnleggende i et styringssystem * At virksomhetens aktiviteter skal; * planlegges * gjennomføres * evalueres * korrigeres * Med andre ord etter PDCA sirkelen (demingssirkel) Om plikten til å planlegge 6 teksten i forskriften Plikten til å planlegge virksomhetens aktiviteter innebærer følgende oppgaver: a) ha oversikt over og beskrive virksomhetens oppgaver, mål og organisering Det skal klart fremgå hvordan ansvar, oppgaver og myndighet er fordelt og hvordan det skal arbeides systematisk for kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet i virksomheten b) innhente tilstrekkelig informasjon og kunnskap til å kunne planlegge og gjennomføre oppgavene c) ha oversikt over relevant regelverk, retningslinjer og veiledere, og planlegge hvordan dette skal gjøres kjent i virksomheten 11
Planlegge forts. * d) ha oversikt over områder i virksomheten hvor det er risiko for svikt eller mangel på etterlevelse av myndighetskrav og områder hvor det er behov for vesentlig forbedring av kvaliteten på tjenesten og pasient- og brukersikkerheten. Det bør planlegges hvordan slik risiko kan minimaliseres og særlig legges vekt på å avdekke risikofaktorer forbundet med samhandling internt og eksternt. * e) ha oversikt over evalueringer, klager, bruker erfaringer, statistikk, informasjon og annet som sier noe om virksomheten overholder helse- og omsorgslovgivningen, inkludert om tjenestene er faglig forsvarlige og om virksomheten arbeider systematisk for kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet. Om plikten til å gjennomføre 7 * -sørge for at virksomhetens oppgaver, organisering og planer er kjent i virksomheten og gjennomføres * - sørge for at medarbeidere i virksomheten har nødvendig kunnskap om og kompetanse i det aktuelle fagfeltet, relevant regelverk, retningslinjer, veiledere og styringssystemet * - utvikle og iverksette nødvendige prosedyrer, instrukser, rutiner eller andre tiltak for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av helse- og omsorgslovgivningen, inkludert brudd på krav til faglig forsvarlighet og systematisk arbeid for kvalitetsforbedring og pasient - og brukersikkerhet * - sørge for at virksomhetens medarbeidere medvirker slik at samlet kunnskap og erfaring utnyttes 12
Om plikten til å evaluere 7 * - kontrollere at virksomhetens oppgaver, tiltak og planer gjennomføres vurdere om gjennomføringen av oppgavene, tiltakene og planene er egnet til å etterleve krav i helse- og omsorgslovgivningen, inkludert krav til faglig forsvarlighet og systematisk arbeid for kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet * - evaluere nødvendige prosedyrer, instrukser, rutiner eller andre tiltak for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av helse- og omsorgslovgivningen, inkludert krav til faglig forsvarlighet og systematisk arbeid for kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet * - minst en gang årlig systematisk gjennomgå og vurdere hele styringssystemet opp mot tilgjengelig statistikk, og informasjon om virksomheten, for å sikre at det fungerer som forutsatt og bidrar til kontinuerlig forbedring i virksomheten. Om plikten til å korrigere 8 * - rette opp uforsvarlige og lovstridige forhold * - sørge for korrigerende tiltak forbedre nødvendige prosedyrer, instrukser, rutiner eller andre tiltak 13
Ledelsens ansvar! * Er understreket i den nye forskriften * Ansvaret for kvalitet og pasientsikkerhet ligger hos ledelsen som en hvilken som helst annen lederoppgave * men også et ansvar for de ansatte - som må bidra i dette arbeidet en plikt 14