Styresak 22/2012: Resultat- og tiltaksrapport per 02/2012 - Kvalitet Møtedato: 28.03.12 Møtested: Brønnøysund I denne saken presenteres resultat og tiltaksrapport kvalitet pr februar 2012. Den fokuserer på noen sentrale kvalitetsparametre og indikatorer iflg den vedtatte kvalitetsstrategien. De enkelte områdene vil bli fulgt opp løpende gjennom ledelsen ved de enkelte sykehusenhetene for å oppnå de fastsatte kvalitetsmålene. Som det fremgår av rapporten er fortsatt ikke ventelistedata fullstendig pga manglende data for Helgelandssykehuset i styringsportalen til Helse Nord RHF på fagområdenivå. Den funksjonen har nå vært ute av drift siden november 2011, men det pågår nå testing og det påregnes at data kan levers på fagområdenivå pr mars 2012. VEDTAKSFORSLAG: Styret tar saken til orientering og forutsetter at arbeidet med kvalitet har et høyt fokus for å oppnå fastsatte kvalitetsmål. Per Martin Knutsen Administrerende direktør Saksbehandlere: Medisinsk direktør Fred A. Mürer / fagstaben Vedlegg: Resultat og tiltaksrapport kvalitet pr. februar 2012 STYREDOKUMENT 28.03.2012_2 Side 24 av 89
Resultat og tiltaksrapport kvalitet Helgelandssykehuset HF februar 2012 Vedlegg 1. Ventetider og fristbrudd per februar 2012 Utvikling i ventetid for alle pasienter avviklet fra venteliste med unntak av pasienter innenfor BUP. Datagrunnlag fra BUP vil komme med i portalen når Dips Bup implementeres i helseforetaket. Kravet i oppdragsdokumentet 2012 er ventetid under 60 dager. Det har vært en positiv utvikling for ventetiden i årets to første måneder, og ventetiden for rettighetspasienter er nå ca 50 dager. STYREDOKUMENT 28.03.2012_2 Side 25 av 89
Sykehusenheten i Sandnessjøen har den laveste ventetiden i foretaket. Mosjøen har den lengste ventetiden i foretaket selv når fagområdene hud og nevrologi holdes utenfor. Den positive utviklingen på ventetiden for helseforetaket kommer imidlertid fortrinnsvis fra redusert ventetid i Mosjøen. Både i januar og februar d.å. har det ved alle 3 sykehusenhetene vært avviklet flere pasienter fra ventelistene enn det er nye henvisninger. Dette vil ha positiv effekt på ventetider og antall fristbrudd. Vurdering og tiltak: Det er pr utgangen av januar bare sykehusenheten i Sandnessjøen som har ventetider under kravet på 60 dager. Det er behov for analyse og tiltak på fagområde-nivå, men dette er pt ikke mulig pga mangler ved Helse Nords styringsportal for fagområde-data for Helgelandssykehuset. Så snart dette blir rettet vil ventetidene ved de enkelte fagområdene spesielt ved sykehusenhetene i Mosjøen og Mo i Rana bli vurdert og avdelingene må anvise tiltak for å få ventetidene ned under 60 dager. Ventelisteutvalget følger utviklingen i ventelistesituasjonen og fristbrudd, og vil understøtte tiltaksarbeidet på foretaksnivå og i sykehusenhetene. Fristbrudd Antall fristbrudd pr 02.03.12 STYREDOKUMENT 28.03.2012_2 Side 26 av 89
Antall fristbrudd i øyeblikket er pasienter på venteliste i Helgelandssykehuset hvor satt frist til behandling er overskredet. Antall fristbrudd nært forestående er pasienter på venteliste som har mindre enn 14 dager til sin behandlingsdato inntreffer. Kravet i Oppdragsdokumentet 2012 er at det ikke skal forekomme fristbrudd. Utviklingen har vært positiv i Mosjøen, mens i Mo i Rana og Sandnessjøen har det vært en økning i fristbrudd siden februar, størst i Mo i Rana. Så snart Helse Nords virksomhetsportal kan levere data på fagområdenivå, vil fristbruddene kunne defineres ift. fagområdene. Inntil videre arbeides det med å redusere ventetider og antall fristbrudd i de fagområdene som tidligere har vært problematiske: Mo i Rana: Mage-tarm sykdommer og noe innen hjertesykdommer Mosjøen: Hudsykdommer og nevrologi Sandnessjøen: ØNH Mht rettighetstildeling er det fortsatt forskjeller mellom sykehusenhetene som ikke bare kan forklares med oppgavefordeling innen fagområdene. Fra tidligere data (november-2011) er det påvist forskjeller i rettighetstildelig ved de 3 enhetene innen samme fagområde og også avvik fra nasjonalt nivå innen enkelte fagområder. Pga de nevnte mangler ved Helse Nords styringsportal er imidlertid ikke fagområdedata oppdatert siden november. Så snart aktuelle data foreligger vil rettighetstildeling igjen bli tatt opp med aktuelle avdelinger via ledelsen ved sykehusenhetene. Det utarbeides tiltaksplaner ved sykehusenhetene for å fjerne fristbrudd innen 01.06., og disse blir presentert i styremøtet. Utviklingen for ventetid i Barne og ungdomspsykiatrien i 2011-2012 STYREDOKUMENT 28.03.2012_2 Side 27 av 89
Gjennomsnittligventetid avviklede pasienter i periode 2011 2012 År: 2011 jul aug sep okt nov des jan feb mar apr mai jun Helgelandssykehuset HF 81 78 82 65 47 43 77 51 Brønnøysund BUP 65 65 6 32 27 79 47 59 Mosjøen BUP 116 98 17 105 73 44 110 100 Mo i Rana BUP 54 57 4 49 43 33 61 47 Sandnessjøen BUP 72 74 6 36 30 20 37 31 * Tallgrunnlag fra http://helsedirektoratet.no/kvalitet-planlegging/norsk-pasientregister-npr/rhf/sider/helse-nord.aspx Vurdering og tiltak: Utviklingen i ventetid innen BUP har vært tilfredsstillende på HF-nivå, men det er forskjeller internt som belyses nærmere. Dette må også ses i sammenheng med antall avviklede pasienter. 2. Pasientsikkerhetskampanjen a) Trygg kirurgi status bruk av sjekkliste Bruk av sjekkliste er innført ved alle 3 sykehusenhetene, men rapporteringsverktøyet (DIPS-rapport) brukes ikke som forutsatt, slik at valide data for de 2 første månedene foreligger ikke. b) Status GTT (Global Trigger Tool) Systematisk gjennomgang av pasientjournaler for å avdekke pasientskader Pasientskader pr 100 innleggelser 250 200 150 100 50 0 P1 - mar - 2010 P1 - apr - 2010 P1 - mai - 2010 P1 - jun - 2010 P1 - jul - 2010 P1 - aug - 2010 P1 - sep - 2010 P1 - okt - 2010 P1 - nov - 2010 Helgelandssykehuset HF P1 - des - 2010 P1 - jan - 2011 P1 - feb - 2011 P1 - mar - 2011 P1 - apr - 2011 P1 - mai - 2011 Hele landet P1 - jun - 2011 P1 - jul - 2011 P1 - aug - 2011 P1 - sep - 2011 P1 - okt - 2011 Ift landsgjennomsnittet har Helgelandsyklehuset noe høyere forekomst av urinveisinfeksjoner (23 % vs 19%), skader relatert til legemiddelbruk (19% vs. 14%) og trykksår, (9% vs. 6%), mens reoperasjon har en noe lavere forekomst (4% vs. 7%). STYREDOKUMENT 28.03.2012_2 Side 28 av 89
c) Status Pasientsikkerhetskampanjen forøvrig Helseforetaket deltar i det nasjonale nettverksarbeidet innen trygg kirurgi. Helseforetaket vil ansette en prosjektleder for kampanjen i 50% stilling, og vil etter dette delta i økende grad i kampanjens øvrige innsatsområder. 3. Kvalitetsindikatorer a) Status kvalitetsindikatorer: Indikator Jan Feb Mars Apr Operasjonsstrykninger, sum HF (D-6946) 32,5% 26% - Mo i Rana 39% 28% - Mosjøen 48% 36% - Sandnessjøen 26% 14% Individuell plan barnehabilitering, sum HF 20% 6,7% (D-8879) - Mo i Rana 0% 0/2=0% - Mosjøen 30% 3/15=20% - Sandnessjøen 10% 0/5=0% Epikrisetid, somatikk, sum HF (D-4045) 71% 67% - Mo i Rana 67% 67% - Mosjøen 84% 77% - Sandnessjøen 63% 57% Epikrisetid, psykiatri, sum HF (D-5927) 77% 72% - Mo i Rana 70% 79% - Mosjøen 88% 75% - Sandnessjøen 74% 62% Epikrisetid, (somatikk og psykiatri), sum HF 74% 70% Hyppighet av planlagte keisersnitt, sum HF 11,3% 8,8% - Mo i Rana 6,9% 6,4% - Sandnessjøen 20,0% 11,5% Korridorpasienter, sum HF (D-5952) antall 7 29 - Mo i Rana 0 0 - Mosjøen 0 0 - Sandnessjøen 7 29 Preoperativ liggetid ved lårhalsbrudd, sum HF (D-4085) 100% 100% - Mo i Rana 9/9 15/15 - Sandnessjøen 2/2 2/2 Kommentarer og tiltak ift de enkelte indikatorene: Operasjonsstrykninger: Disse data har tidligere vært basert på manuell telling. Fra nyttår er data basert på innrapportering til en spesifikk rapport i DIPS. Det synes å være variasjon i innrapportering og sannsynlige feilkilder i rapporteringen. Dette vil bli gjennomgått med avdelingene og også sett i sammenheng med bruk av operasjonsplanleggerverktøy i DIPS som ble tatt i bruk før årsskiftet. Målet er å få ned tallet på strykninger av elektive operasjoner og økt utnyttelse av operasjonsstuekapasiteten. Epikrisetid: Det er tidigere bestilt et oppdrag hos DIPS om konsulenthjelp for å få definert en rapport som eliminerer registrerte opphold der epikrise ikke skal registreres og definering av flaskehaser. Det har vært nødvendig å purre opp denne bestillingen. Så snart disse data foreligger vil det bli arrangert gjennomgang på hver sykehusenhet mtp tiltak. I mellomtiden må det fokuseres fra linjeledelsen på: Ferdigstillelse av epikrise så raskt som mulig Prioritering av skriving Prioritering av godkjenning STYREDOKUMENT 28.03.2012_2 Side 29 av 89
Hyppighet av keisersnitt: Tallene som er oppgitt er manuelt rapportert % av totalt antall keisersnitt. Pga små tall gir variasjoner store utslag, jfr. at keisersnittfrekvensen i 2. tertial i gjennomsnitt var 10,7 % i hele helseforetaket, (NPRtall). Det er foreløpig ikke oppgitt NPR-tall for 3. tertial 2011. c) Legemiddelhåndteringsavvik i Docmap: Enhet/ant. Jan Feb Mars April Mai Mo 0 0 Mosjøen 0 4 Sandnessjøen 0 0 Status og tiltak: Det er få meldte avvik i de 2 første månedene. Eget rapporteringsverktøy for denne type avvik er i ferd med å bli innført i DocMap, noe som skal gjøre det enklere å melde og behandle denne type avvik. d) Status pasientklagesaker januar og februar 2012: Januar 2012 Mo i Rana Sandnessjøen Mosjøen Helsetilsynet 0 saker 0 saker 0 saker NPE 5 saker 5 saker 2 saker Pasient- og brukerombudet 2 saker 2 saker 0 saker IK-2448 1 saker 0 saker 0 saker Februar 2012 Mo i Rana Sandnessjøen Mosjøen Helsetilsynet 1 saker 1 saker 0 saker NPE 6 saker 5 saker 2 saker Pasient- og brukerombudet 2 saker 2 saker 0 saker IK-2448 1 saker 1 saker 0 saker Andre medisinske klager 3 saker 0 saker 1 saker 4. Status avvikshåndtering i Docmap a) Antall meldte avvik i forhold til antall lukkede avvik siste måned/år 2011 2012 80 70 Meldte avvik/lukka avvik 60 50 40 30 Mo Msj Ssj Mo Msj Ssj 20 10 0 Feb Mar Apr Mai Jun Jul Aug Sep Okt Nov Des jan.12 Feb STYREDOKUMENT 28.03.2012_2 Side 30 av 89
b) Ant. åpne avvik (ikke lukket) pr. dato: Pr. 31.12.2011 Pr. 10.02.2012 Pr. 07.03.2012 Mo 364 406 436 Msj 128 164 161 Ssj 158 209 243 Sammenstilling av grafer og tabeller tilsier at meldte avvik går opp, lukkete avvik går ned, og følgelig øker også antall åpne avvik. Hver avdeling vil få tilsendt statusrapport med kopi til linjeledelsen, (avd.sjef og avd.direktør). Avviksbehandling skal være tema på avdelingsmøter, og det er som ledd i kvalitetsstrategien besluttet at alle avdelinger skal ha fokus på avvikshåndtering innen 3 fokusområder i sine avdelingsmøter samt vurdere om noen avvik bør rapporteres oppover i linjeorganisasjonen pga læringseffekt eller alvorlighetsgrad. Referater fra avdelingsmøter legges i noen grad i ephorte, men dette gjelder foreløpig ikke alle avdelinger. Dette vil bli fulgt opp gjennom linjeledelsen. 5. Interne revisjoner a) Gjennomførte intern revisjoner februar 2012 Sted Type Saks nr. i ephorte Status Mosjøen, psykose- og rehabteam. Farmasøytisk revisjon 2012/177 4 forbedringspunkter. Tilbakemelding på oppfølging foreløpig ikke gitt (frist 29.02). I. Ant. avvik/merknader II. Oppfølgingsansvar, når skal avvikene lukkes (frist) III. Status når fristen er passert 6. Eksterne revisjoner a) Gjennomførte eksterne revisjoner februar 2012 Sted Hvem Saks nr. i ephorte Status Mosjøen Helse Nord internrevisjon: Bestilling og mottak av prøvesvar 2012/72 Utkast til rapport skal mottas 23.03 IV. Ant. avvik/merknader V. Oppfølgingsansvar, når skal avvikene lukkes (frist) VI. Status når fristen er passert 7. Dokumenter i Docmap a) Har vår avdeling/område/enhet de dokumentene som skal være i Docmap i.h.h.t retningslinje OL0267 Emneinndeling? Mo i Rana Mosjøen Sandnessjøen Totalt dokumenter 1177 1076 1454 Medisinsk område 245 533 422 Kirurgisk område 394 345 173 Akutt område 184 639 Psykiatrisk område 128 168 119 STYREDOKUMENT 28.03.2012_2 Side 31 av 89
Denne oversikten er ikke oppdatert siden årsskiftet. Det pågår et arbeid i regi av regionalt kvalitetslederforum mtp avklaring av prosedyrer lokalt/hf-nivå/regionalt. Slik avklaring forventes ila mai. Områdene i helseforetaket er ikke helt sammenlignbare, for eksempel ligger ambulanse under akutt område i Sandnessjøen og lab. avd. ligger under Medisin i Mosjøen, mens røntgenavd. ligger under Kirurgi i Mosjøen. Oversikten gir imidlertid en fremstilling av aktuell status. Om det er de riktige dokumentene som er på plass eller ikke, krever en mer detaljert gjennomgang, noe som må gjøres vha involvering av faggruppene. 8. Oppfølging av bruk av nasjonale kvalitetsregistre SKDE s rapport Nasjonale medisinske kvalitetsregistre i Helse Nord konkluderer med at helseforetaket registrerer inn til alle de nasjonale kvalitetsregistre vi skal registrere i, men resultatene brukes ikke i styringen av virksomheten. Dette er markant lavere enn i de andre helseforetakene i Helse Nord. Det vil ila 2012 bli vurdert og besluttet hvordan helseforetaket skal følge opp kvalitetsregisterfeltet, etterspørre resultatene og gjøre bruk av dette i styring av virksomheten. Dette er i tråd med helseforetakets kvalitetsstrategi 2012 2014 punkt 3.5.4: Helgelandssykehuset HF vil sørge for å informere alle enhetene om oppbygging og bruk av kvalitetsregistre som redskap. Helgelandssykehuset HF vil sørge for at resultater fra de etablerte kvalitetsregistrene blir brukt med tanke på forbedring i helseforetaket. STYREDOKUMENT 28.03.2012_2 Side 32 av 89