Anne Christin Breivik Avdelingsingeniør NOKLUS

Norge CELL-DYN Sykehuset Levanger, Lab. for medinsinsk biokjemi Brukernavn: user2002 E-post: ragnhild.elgseter@hnt.no Instrumenttype: CELL-DYN Postanalytisk Automatisert Hematologi Resultatrapport, utsendelse PHEM111 Bergen, 6. januar 2012 Vedlagt følger resultatene fra kontrollprogrammet Postanalytisk Automatisert Hematologi som ble gjennomført i september 2011. 403 deltakere var påmeldt programmet og 318 (79 %) responderte. Kontrollprogrammet fokuserer på tolkning av celletellinger og plot fra 5-parts celletellere. Målgruppen er bioingeniører med fagansvar for hematologiinstrumentene ved sitt laboratorium, og på sikt håper vi at kontrollprogrammet kan bidra til standardisering av tolkning av plot og valg av verifiserende tiltak. 57 % av deltakerne oppga at yrkestittel var bioingeniør, 39 % laboratorielege/hematolog og 3 % laboratorieassistent. Kontrollprogrammet er tilpasset følgende celletellere: Abx (Pentra 80, XL80, 120, DX120), Advia (H1, H2, 120, 2120), Cell-Dyn (4000, Sapphire, 3000, 3200, 3500, 3700, Ruby) og Sysmex (SF, XE, XS, XT, HST). Hvert laboratorium kan kun delta med en instrumenttype, med oppfordring om å velge den typen de anser som sitt hovedinstrument. Instrumentfordelingen til deltakerne som svarte ved dette kontrollprogrammet illustreres i figuren under. Sysmex;150 Celletellere PHEM111 Cell-Dyn; 40 Abx; 48 Advia; 80 ABX ADVIA CELL-DYN SYSMEX Kroatia (10) 3 1 6 Danmark (32) 4 7 21 Finland (2) 2 Frankrike (52) 13 13 5 21 Ungarn (5) 2 1 2 Irland (11) 1 3 3 4 Litauen (1) 1 Norge (40) 1 8 14 17 Portugal (1) 1 Russland (48) 12 11 6 19 Spania (69) 12 24 9 24 England (47) 5 9 1 32 Total (318) 48 80 40 150 På de neste sidene følger den oppgitte sykehistorien, plot fra din valgte instrumenttype og resultatene fra utsendelsen. Alle resultat er oppgitt i %. Resultater < 2 % er angitt med en desimal. Antallet (n) i tabellene er antall deltakere som responderte på det enkelte spørsmål. Med vennlig hilsen, Sverre Sandberg Leder Marthe Wedø Aune Konsulent Anne Christin Breivik Avdelingsingeniør Gunn B.B. Kristensen Kvalitetskonsulent NKK 5892 Bergen Fax: +4755979510 Seksjon for allmennmedisin, UiB Side 1

Sykehistorie: En 46 år gammel mann uten tidligere kroniske sykdommer, blir lagt inn på sykehus for første gang pga. feber og lavt antall leukocytter (WBC=1,9x10^9/L) analysert hos fastlegen. Det blir rekvirert CBC (Complete Blood Count) ved sykehusets akuttmottak. 5892 Bergen Fax: +4755979510 Seksjon for allmennmedisin, UiB Side 2

Spørsmål 1 Rekvirerte hematologiske parametre Etter å ha vurdert plot og telletall mot oppgitt sykehistorie, hva ville du gjort? Deltakerne kunne velge å enten akseptere resultatene på alle de rekvirerte hematologiske parametrene slik de framkom på maskinutskriften, eller velge å utføre verifiserende tiltak på dem. 13 % av deltakerne ville akseptert resultatene av de rekvirerte parametrene (CBC) uten verifiserende tiltak. 87 % av deltakerne ville utført verifiserende tiltak på en eller flere av de rekvirerte parametre, 80 % ville verifisert PLT og 76 % ville verifisert WBC. Dine svar: Utført verifiserende tiltak på følgende av de rekvirerte parametre: WBC, PLT % Handling på rekvirerte parametre 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Godkjent Utført verifiserende tiltak på rekvirerte parametre ABX ADVIA CELL-DYN SYSMEX PLT WBC RBC HGB PDW MPV HCT PCT RDW MCV MCH MCHC Rekvirerte parametre som ville blitt verifisert 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 % Rekvirerte parametre som ville blitt verifisert (%) Godkjent WBC RBC HGB HCT MCV MCH MCHC RDW PLT MPV PDW PCT ABX (48) 8 83 27 17 13 6 6 6 8 88 19 27 15 ADVIA (80) 18 75 23 20 8 5 5 5 6 73 9 8 8 CELL-DYN (40) 18 78 25 23 13 8 8 8 10 80 13 13 13 SYSMEX (150) 10 73 15 18 7 5 4 4 7 81 8 7 6 Kroatia (10) 10 90 10 10 70 20 10 10 Danmark (32) 16 69 3 3 3 3 3 3 3 66 3 3 3 Finland (2) 50 100 Frankrike (52) 14 63 13 6 1,9 1,9 4 4 4 81 10 15 10 Ungarn (5) 20 80 60 20 20 20 60 20 Irland (11) 82 27 18 9 9 100 18 18 9 Litauen (1) 100 100 Norge (40) 8 75 3 8 90 Portugal (1) 100 100 Russland (48) 21 67 35 25 13 13 10 10 21 67 21 19 15 Spania (69) 13 86 39 32 25 12 12 12 13 81 16 17 16 England (47) 9 85 9 32 4 2 89 2 2 2 Total (318) 13 76 20 19 9 6 5 5 8 80 10 11 8 5892 Bergen Fax: +4755979510 Seksjon for allmennmedisin, UiB Side 3

Spørsmål 2.1 Rapportering av ikke-rekvirerte parametre Ville du vurdert å rapportere svar på flere parametre enn de som er rekvirert? Spørsmål 2.2 Verifisering av ikke-rekvirerte parametre Ville du godkjent disse ikke-rekvirerte parametre direkte fra maskinutskriften, eller ville du først utført verifiserende tiltak? Deltakerne kunne velge Ingen, eller velge oppgitte parametre fra en liste. LUC var kun et alternative for deltakere med Advia, %HYPO og %HYPER var kun alternativ for deltakere med Advia eller Cell-Dyn. 90 % av deltakerne ville rapportert svar på en eller flere parametre enn de rekvirerte. 88 % ville rapportert svar på en eller flere av de ikke-rekvirete hvite blodlegemene, og 79 % av deltakerne ville ha verifisert disse. Dine svar: Utført verifiserende tiltak % Rapportering av ikke-rekvirerte parametre 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Ingen Rapportering av ikkerekvirerte parametre ABX ADVIA CELL-DYN SYSMEX Rapportering og verifisering av de ikke-rekvirerte parametre 5-part DIFF LUC * LYMPH* MONO* EOS* BASO* Sum av de ikke-rekvirerte hvite blodlegemene Godkjent direkte fra maskinutskriften Utført verifiserende tiltak % HYPO % HYPER NRBC RETIC IRF RET-He/CHr/MCHr IPF 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 % 100 Hele kolonnen tilsvarer den andel deltakere som ville ha rapportert parametrene * Kunne velges som individuelle parametre 5892 Bergen Fax: +4755979510 Seksjon for allmennmedisin, UiB Side 4

Spørsmål 2.1 Rapportering av ikke-rekvirerte parametre Spørsmål 2.2 Verifisering av ikke-rekvirerte parametre 5-Part DIFF Rapportering (R) av ikke-rekvirerte hematologiske parametre og verifiserende tiltak (V) for disse (%) LUC * LYMPH* MONO* EOS* BASO* Total (315) 10 62 56 11 10 23 21 56 54 17 14 12 10 10 8 8 6 8 7 1,3 0,6 0,6 0,3 35 24 26 10 5 1,6 5 2 6 3 * Kunne velges som individuelle parametre % HYPO % HYPER NRBC RETIC IRF RET- He/ CHr/MCHr Ingen R V R V R V R V R V R V R V R V R V R V R V R V R V R V R V R V ABX (48) 10 67 60 23 21 40 38 17 17 10 10 10 10 4 4 4 4 8 8 17 10 2 2 4 2 6 6 ADVIA (79) 14 56 52 44 41 15 15 72 71 14 11 8 6 6 5 6 5 8 6 4 1,3 3 1,3 19 18 28 11 8 8 4 5 1,3 CELL-DYN (39) 5 72 59 15 15 67 59 10 10 5 5 3 3 3 3 18 5 3 3 SYSMEX (149) 9 60 56 30 26 49 48 20 16 16 14 13 11 12 9 12 9 61 39 30 9 7 7 7 3 7 4 Kroatia (10) 70 70 20 20 60 60 90 90 20 20 20 20 20 20 20 10 20 10 70 70 30 20 20 30 10 Danmark (32) 22 47 47 3 28 25 44 44 25 19 19 13 19 13 19 13 19 13 47 22 16 9 Finland (2) 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50 Frankrike (52) 6 56 56 8 8 25 21 54 54 35 31 17 15 15 13 13 12 13 12 1,9 1,9 27 13 33 10 4 6 1,9 1,9 Ungarn (5) 80 80 40 40 40 40 100 100 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 40 40 Irland (11) 9 55 45 18 18 9 9 55 55 18 18 18 18 18 18 18 18 18 18 36 36 27 9 Litauen (1) 100 Norge (40) 5 88 60 5 3 5 55 43 8 8 15 8 8 3 5 Portugal (1) 100 Russland (48) 4 54 48 17 15 38 35 77 77 13 13 17 15 8 8 2 2 4 4 2 31 25 38 25 17 8 13 8 15 8 Spania (68) 6 69 68 18 18 22 21 62 60 7 3 6 6 6 4 3 1,5 3 3 3 1,5 1,5 1,5 34 31 32 9 4 3 6 9 3 England (45) 24 53 51 4 4 16 16 27 27 16 16 9 9 7 4 7 4 7 4 51 29 20 4 4 4 4 IPF Spørsmål 3 Verifiserende tiltak Marker hvilke verifiserende tiltak du ville utført for hver enkelt parameter. Velg tiltak i best mulig samsvar med egne rutiner. For hver av parametrene som deltaker valgte å verifisere i spørsmål 1 og 2, fikk de en liste over aktuelle tiltak. Generelle tiltak, og spesifikke tiltak for WBC, 5-parts DIFF og PLT blir oftest valgt. Figurene under illustrerer hvilke tiltak deltakerne ville utført, sortert etter hyppighet. For fordelingen av verifiserende tiltak på de resterende parametre, se etterfølgende tabeller. Dine svar: GENERELT PLT Kontrollere prøven for koagel Kontrollere tidligere analysesvar/historikk samme maskin Vurdere morfologi (blodutstryk) Konsultere en laboratorielege/spesialist i hematologi Utføre en manuell differensialtelling Kontrollere trombocyttaggregering i blodutstryk Telle PLT med en immunologisk metode (CD61) 5892 Bergen Fax: +4755979510 Seksjon for allmennmedisin, UiB Side 5

Spørsmål 3 Verifiserende tiltak Vurdere morfologi (blodutstryk) Kontrollere tidligere analysesvar/historikk Kontrollere prøven for koagel Innhente ytterligere kliniske opplysninger fra rekvirent/avdeling samme maskin Konsultere en laboratorielege/spesialist i hematologi Etterlyse ny prøve maskin med annen teknologi Vurdere morfologi (blodutstryk) i et automatisert digitalt morfologisystem (for eksempel CellaVision) Annet Verifiserende tiltak Generelt 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 % Kontrollere trombocytt-aggregering i blodutstryk samme maskin i DIFF-kanalen Telle antall NRBC/100 leukocytter i utstryk og korrigere WBC samme maskin i NRBC-kanalen Utføre manuell telling i tellekammer samme maskin i WBC Extended Count samme maskin i Resistant RBC Mode Fortynne prøven og reanalysere Verifiserende tiltak WBC 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 % Verifiserende tiltak 5-part DIFF Further investigations PLT Utføre en manuell differensialtelling Kontrollere trombocyttaggregering i blodutstryk Kontrollere trombocytt-aggregering i blodutstryk samme maskin i DIFF-kanalen Telle antall NRBC/100 leukocytter i utstryk og korrigere WBC Utføre en differensialtelling med et automatisert digitalt morfologisystem (for eksempel CellaVision) samme maskin i NRBC-kanalen Be om ny prøve tatt på rør med Na-Citrate Utføre manuell telling i tellekammer Telle PLT med en immunologisk metode (CD61) samme maskin i WBC Extended Count samme maskin i Resistent RBC mode Fortynne prøven og reanalysere 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 % 100 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 % Tabellene som følger viser deltakernes valg av verifiserende tiltak for samtlige parametre. Parametre med like svaralternativ er satt inn i same tabell der det er naturlig. Etterlyse ny prøve Kontrollere prøven for koagel Kontrollere tidligere analysesvar/ historikk Reanalysere på samme maskin maskin med annen teknologi Generelle tiltak Vurdere morfologi (blodutstryk) Vurdere morfologi (blodutstryk) i et automatisert digitalt morfologisystem (for eksempel CellaVision) Innhente ytterligere kliniske opplysninger fra rekvirent/ avdeling Konsultere en laboratorielege/ spesialist i hematologi ABX (48) 21 77 81 54 15 96 13 69 33 ADVIA (79) 24 57 72 52 20 95 11 63 40 5 CELL-DYN (39) 23 67 69 46 36 80 5 54 36 5 SYSMEX (149) 17 66 71 38 12 88 20 48 34 5 Kroatia (10) 30 50 40 30 50 100 40 20 Danmark (32) 56 72 34 3 69 19 13 9 3 Finland (2) 100 100 100 50 Frankrike (52) 1,9 69 52 37 8 98 23 73 21 6 Ungarn (5) 60 80 20 40 100 40 40 Irland (11) 27 100 82 73 100 73 73 Litauen (1) 100 100 100 100 Norge (40) 3 43 78 58 50 68 8 25 38 15 Portugal (1) 100 100 100 Russland (48) 44 44 67 48 17 96 17 85 63 Spania (68) 32 79 85 40 21 94 16 71 21 3 England (45) 27 82 82 60 2 96 13 42 62 2 Total (315) 20 65 73 45 17 90 15 56 36 4 Annet 5892 Bergen Fax: +4755979510 Seksjon for allmennmedisin, UiB Side 6

Spørsmål 3 Verifiserende tiltak samme maskin i DIFF-kanalen* samme maskin i WBC Extended Count** samme maskin i Resistent RBC mode*** WBC samme maskin i NRBCkanalen**** Telle antall NRBC/100 leukocytter i utstryk og korrigere WBC Fortynne prøven og reanalysere Utføre manuell telling i tellekammer Kontrollere trombocyttaggregering i blodutstryk ABX (48) 33 31 19 52 ADVIA (79) 44 24 1,3 5 27 CELL-DYN (39) 46 5 13 3 10 39 SYSMEX (149) 21 20 28 5 36 Kroatia (10) 20 30 40 10 70 Danmark (32) 25 6 22 9 22 Finland (2) Frankrike (52) 15 8 31 10 37 Ungarn (5) 40 60 Irland (11) 18 18 9 55 73 Litauen (1) 100 Norge (40) 40 13 15 3 3 15 Portugal (1) Russland (48) 33 6 2 6 29 2 17 38 Spania (68) 32 9 1,5 6 24 9 34 England (45) 18 13 33 4 51 Total (315) 26 6 0,6 9 26 0,6 8 37 * Svaralternativ for deltakere med ABX, Advia eller Sysmex. Cell-Dyn analyserer DIFF som standard * * Kun et svaralternativ for deltakere med Cell-Dyn *** Kun et svaralternativ for deltakere med Cell-Dyn **** Kun et svaralternativ for deltakere med Sysmex samme maskin i DIFFkanalen* samme maskin i WBC Extended Count** samme maskin i Resistent RBC mode*** samme maskin i NRBCkanalen**** 5-part DIFF Telle antall NRBC/100 leukocytter i utstryk og korrigere WBC Utføre en manuell differensialtelling Utføre en differensialtelling med et automatisert digitalt morfologisystem (for eksempel CellaVision) Kontrollere trombocyttaggregering i blodutstryk ABX (48) 19 15 54 8 35 ADVIA (79) 19 8 48 4 18 CELL-DYN (39) 31 3 49 3 21 SYSMEX (149) 11 11 14 42 12 30 Kroatia (10) 10 10 10 60 10 20 Danmark (32) 13 9 9 34 13 22 Finland (2) 50 50 Frankrike (52) 4 1,9 1,9 15 56 8 37 Ungarn (5) 20 80 40 Irland (11) 18 9 27 45 36 Litauen (1) Norge (40) 20 13 10 30 3 15 Portugal (1) Russland (48) 23 2 2 10 40 6 19 Spania (68) 13 6 6 13 65 12 37 England (45) 9 4 11 33 9 22 Total (315) 13 4 0 5 11 46 8 27 * Svaralternativ for deltakere med ABX, Advia eller Sysmex. Cell-Dyn analyserer DIFF som standard * * Kun et svaralternativ for deltakere med Cell-Dyn *** Kun et svaralternativ for deltakere med Cell-Dyn **** Kun et svaralternativ for deltakere med Sysmex 5892 Bergen Fax: +4755979510 Seksjon for allmennmedisin, UiB Side 7

LUC LUC LUC LUC LUC LUC LUC LUC LYMPH MONO EOS BASO LYMPH MONO EOS BASO LYMPH MONO EOS BASO LYMPH MONO EOS BASO LYMPH MONO EOS BASO LYMPH MONO EOS BASO LYMPH MONO EOS BASO LYMPH MONO EOS BASO PHEM111 EQALM/NKK Brukernavn: user2002 Instrumenttype: CELL-DYN Spørsmål 3 Verifiserende tiltak samme maskin i DIFFkanalen* samme maskin i WBC Extended Count** samme maskin i Resistent RBC mode*** Individuelle DIFF parametre samme maskin i NRBCkanalen**** Telle antall NRBC/100 leukocytter i utstryk og korrigere WBC Utføre en manuell differensialtelling Utføre en differensialtelling med et automatisert digitalt morfologisystem (for eksempel CellaVision) Kontrollere trombocyttaggregering i blodutstryk ABX (48) 2 2 2 4 2 17 10 10 4 4 6 4 4 4 4 ADVIA (79) 3 3 1,3 1,3 3 3 3 3 3 3 11 6 4 5 5 1,3 5 3 3 3 3 CELL-DYN (39) 5 3 3 8 3 5 3 SYSMEX (149) 2 3 3 1,3 1,3 1,3 1,3 1,3 0,7 0,7 1,3 2 1,3 0,7 1,3 13 11 9 7 8 3 3 2 1,3 2 1,3 1,3 1,3 1,3 Kroatia (10) 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 20 20 20 10 10 Danmark (32) 3 3 3 3 3 6 6 6 3 6 13 9 9 9 9 3 3 3 3 6 6 6 3 6 Finland (2) 50 50 50 50 Frankrike (52) 4 1,9 4 1,9 31 15 12 12 12 4 4 4 4 4 12 6 4 4 4 Ungarn (5) 20 20 20 20 20 Irland (11) 18 18 18 9 18 9 9 9 9 Litauen (1) Norge (40) 5 3 Portugal (1) Russland (48) 6 6 4 2 4 2 4 2 2 2 10 10 6 2 2 2 2 Spania (68) 1,5 3 1,5 1,5 1,5 1,5 3 4 3 1,5 3 1,5 1,5 1,5 1,5 1,5 England (45) 2 2 11 4 2 2 2 2 Total (315) 1,9 2 1,9 1,0 1,3 0 0 0 0 0 0,6 0,3 0 0 0 0,6 0,6 0,6 0,3 0,3 2 1,9 1,3 1,0 1,3 12 9 7 5 6 1,3 1,3 1,0 0,6 1,3 3 2 1,9 1,3 1,9 * Svaralternativ for deltakere med ABX, Advia eller Sysmex. Cell-Dyn analyserer DIFF som standard * * Kun et svaralternativ for deltakere med Cell-Dyn *** Kun et svaralternativ for deltakere med Cell-Dyn **** Kun et svaralternativ for deltakere med Sysmex LUC,, samme maskin i DIFF-kanalen* samme maskin i WBC Extended Count** samme maskin i Resistent RBC mode*** samme maskin i NRBC- kanalen**** Telle antall NRBC/100 leukocytter i utstryk og korrigere WBC Utføre en manuell differensialtelling Utføre en differensialtelling med et automatisert digitalt morfologisystem (for eksempel CellaVision) Kontrollere trombocyttaggregering i blodutstryk ABX (48) 2 8 2 4 19 31 6 8 6 15 ADVIA (79) 13 4 21 1,3 13 5 3 11 35 14 66 4 1,3 8 6 3 10 CELL-DYN (39) 5 13 3 13 44 3 5 3 13 SYSMEX (149) 5 9 4 7 2 7 22 38 4 9 3 8 Kroatia (10) 10 20 20 20 20 20 20 20 60 80 10 10 20 20 Danmark (32) 3 6 3 3 3 19 25 3 16 9 Finland (2) Frankrike (52) 1,9 6 1,9 1,9 1,9 1,9 1,9 1,9 1,9 8 19 52 6 8 1,9 6 10 Ungarn (5) 40 40 100 Irland (11) 18 18 18 18 18 18 9 55 18 9 36 Litauen (1) Norge (40) 3 13 10 5 3 3 Portugal (1) Russland (48) 10 8 25 2 4 2 6 4 2 4 17 8 29 63 4 4 15 6 15 Spania (68) 1,5 3 9 1,5 1,5 6 3 1,5 13 18 18 53 1,5 4 7 3 1,5 13 England (45) 2 4 4 16 22 2 4 2 2 Total (315) 3 4 11 0 0,3 3 0 0,6 1,6 0 1,9 3 1,3 1,9 7 9 18 45 1,0 3 8 1,6 3 10 * Svaralternativ for deltakere med ABX, Advia eller Sysmex. Cell-Dyn analyserer DIFF som standard * * Kun et svaralternativ for deltakere med Cell-Dyn *** Kun et svaralternativ for deltakere med Cell-Dyn **** Kun et svaralternativ for deltakere med Sysmex 5892 Bergen Fax: +4755979510 Seksjon for allmennmedisin, UiB Side 8

Spørsmål 3 Verifiserende tiltak RBC, HGB, RETIC Kontrollere prøven for RBCagglutinasjon. Ved positivt funn, Reanalysere med en manuell Fortynne prøven og reanalysere Kontrollere prøven for hemolyse metode varme prøven før reanalysering HGB RETIC RBC HGB RBC HGB RBC HGB ABX (48) 2 4 2 19 10 2 ADVIA (79) 1,3 6 1,3 1,3 10 6 8 3 CELL-DYN (39) 5 5 3 3 10 10 5 5 SYSMEX (149) 0,7 5 8 7 4 4 Kroatia (10) 10 Danmark (32) Finland (2) Frankrike (52) 1,9 4 4 1,9 Ungarn (5) Irland (11) Litauen (1) Norge (40) 5 5 Portugal (1) Russland (48) 4 19 6 4 23 17 13 4 Spania (68) 7 27 18 9 9 England (45) 4 9 2 4 Total (315) 1,6 5 1,0 0,6 10 8 5 3 Reanalysere med en hematokrittsentrifuge Kontrollere prøven for hemolyse HCT, MCV, MCH, MCHC Kontrollere prøven for RBC-agglutinasjon. Ved positivt funn, varme prøven før reanalysering Undersøke for mulig interferens fra acidose og/eller hyperglykemi HCT HCT MCV MCH MCHC HCT MCV MCH MCHC HCT MCV MCH MCHC ABX (48) 2 10 4 4 4 ADVIA (79) 1,3 1,3 1,3 1,3 1,3 3 CELL-DYN (39) 3 8 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 SYSMEX (149) 1,3 3 1,3 1,3 0,7 2 0,7 0,7 0,7 0,7 0,7 1,3 Kroatia (10) Danmark (32) Finland (2) Frankrike (52) 1,9 1,9 4 Ungarn (5) Irland (11) Litauen (1) Norge (40) Portugal (1) Russland (48) 4 4 6 6 4 2 2 2 2 4 6 Spania (68) 3 15 4 4 4 6 3 3 3 1,5 1,5 1,5 England (45) 2 4 2 4 Total (315) 1,6 4 1,9 1,9 1,6 1,9 1,0 1,3 1,3 1,0 1,0 0 1,9 5892 Bergen Fax: +4755979510 Seksjon for allmennmedisin, UiB Side 9

Spørsmål 3 Verifiserende tiltak Kontrollere prøven for hemolyse RDW, %HYPO, %HYPER Kontrollere prøven for RBC-agglutinasjon. Ved positivt funn, varme prøven før reanalysering RDW %HYPO %HYPER RDW %HYPO %HYPER ABX (48) 2 ADVIA (79) 3 1,3 1,3 1,3 CELL-DYN (39) 8 5 SYSMEX (149) 1,3 0,7 Kroatia (10) Danmark (32) Finland (2) Frankrike (52) Ungarn (5) Irland (11) Litauen (1) Norge (40) Portugal (1) Russland (48) 10 2 Spania (68) 4 1,5 1,5 4 England (45) Total (315) 3 0,3 0,3 1,3 0 0 PLT Telle PLT med en Kontrollere trombocyttaggregering i blodutstryk tellekammer med Na-Citrat reanalysere Utføre manuell telling i Be om ny prøve tatt på rør Fortynne prøven og immunologisk metode (CD61) ABX (48) 79 46 15 42 2 ADVIA (79) 68 10 10 25 CELL-DYN (39) 72 15 33 23 3 SYSMEX (149) 71 15 5 23 0,7 Kroatia (10) 70 10 10 40 Danmark (32) 53 25 19 Finland (2) 100 Frankrike (52) 81 37 6 31 Ungarn (5) 60 Irland (11) 100 9 9 Litauen (1) 100 Norge (40) 55 15 33 20 Portugal (1) 100 Russland (48) 56 33 17 21 6 Spania (68) 81 12 13 38 England (45) 82 2 27 Total (315) 71 19 11 26 1,0 5892 Bergen Fax: +4755979510 Seksjon for allmennmedisin, UiB Side 10

Spørsmål 3 Verifiserende tiltak samme maskin i Resistent RBC mode* NRBC samme maskin i NRBCkanalen** Count NRBC/100 leucocytes in a blood smear and correct WBC ABX (48) 6 ADVIA (79) 19 CELL-DYN (39) SYSMEX (149) 9 24 Kroatia (10) 30 50 Danmark (32) 13 Finland (2) Frankrike (52) 1,9 10 Ungarn (5) 40 Irland (11) 27 Litauen (1) Norge (40) 3 Portugal (1) Russland (48) 2 21 Spania (68) 6 28 England (45) 7 13 Total (315) 0 4 17 * Kun et svaralternativ for deltakere med Cell-Dyn ** Kun et svaralternativ for deltakere med Sysmex 5892 Bergen Fax: +4755979510 Seksjon for allmennmedisin, UiB Side 11

Spørsmål 4 Tilleggsanalyser Ville du rutinemessig ha analysert andre tilleggsanalyser i dette tilfellet (for eksempel beinmargsbiopsi, immunofenotyping, Epstein Barr virus-analyse, leverenzymer osv.)? Deltakerne kunne kun krysse av for Ja eller Nei på dette spørsmålet. 53,0 % av deltakerne ville ikke utført tilleggsanalyser. Dine svar: Nei Tilleggsanalyser (%) Nei Ja ABX (47) 49 51 ADVIA (79) 43 57 CELL-DYN (38) 55 45 SYSMEX (145) 59 41 Land(n) Kroatia (10) 30 70 Danmark (31) 81 19 Finland (2) 100 Frankrike (52) 25 75 Ungarn (5) 100 Irland (11) 73 27 Litauen (1) 100 Norge (40) 95 5 Portugal (1) 100 Russland (46) 30 70 Spania (67) 45 55 England (43) 67 33 Total (309) 53 47 5892 Bergen Fax: +4755979510 Seksjon for allmennmedisin, UiB Side 12

Spørsmål 5.1 Rapportering Ville rekvirenten fått en kommentar sammen med resultatene? Valg av kommentarer var tredelt: teknisk/analytisk kommentar, forslag om videre oppfølging og/eller forslag til diagnose (alle eksemplifisert). 94 % av deltakerne ville gitt en eller flere kommentarer. Dine svar: Ja, en teknisk/analytisk kommentar Ja, med forslag til diagnose Ja, en teknisk/analytisk kommentar Kommentar gitt sammen med resultatene Ja, med forslag til diagnose Ja, med forslag om videre oppfølging Nei, ingen kommentar 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 % Kommentar gitt sammen med resultatene (%) Ja, med forslag om videre Nei, ingen kommentar Ja, en teknisk/analytisk kommentar oppfølging Ja, med forslag til diagnose ABX (46) 4 91 48 48 ADVIA (79) 4 94 33 52 CELL-DYN (37) 97 38 27 SYSMEX (144) 9 88 38 39 Land(n) Kroatia (10) 10 90 30 Danmark (31) 39 55 13 Finland (2) 100 Frankrike (52) 1,9 98 54 44 Ungarn (5) 100 80 40 Irland (11) 91 46 46 Litauen (1) 100 Norge (39) 3 92 21 10 Portugal (1) 100 100 100 Russland (46) 4 89 41 41 Spania (67) 99 40 72 England (41) 2 95 42 66 Total (306) 6 91 38 42 5892 Bergen Fax: +4755979510 Seksjon for allmennmedisin, UiB Side 13

Spørsmål 5.2 Rapportering Hvordan ville svarene blitt rapportert til rekvirenten? Anta at eventuelle verifiserende tiltak bekrefter resultatene fra celletelleren. Deltakerne kunne enten velge Som en vanlig prøve via LIS og Formidlet personlig til rekvirenten umiddelbart eller Rapportere til LIS etter at korrigerende tiltak er utført og Formidlet personlig til rekvirenten umiddelbart. 86 % av deltakerne ville gitt en eller flere kommentarer. Dine svar: Rapportere til LIS etter at korrigerende tiltak er utført Formidlet personlig til rekvirenten umiddelbart Rapportering (%) Rapportere til LIS etter at korrigerende tiltak er Som en vanlig prøve via LIS utført Formidlet personlig til rekvirenten umiddelbart ABX (46) 4 52 91 ADVIA (79) 11 47 90 CELL-DYN (37) 8 51 89 SYSMEX (144) 10 59 82 Land(n) Kroatia (10) 10 70 80 Danmark (31) 23 39 61 Finland (2) 50 50 Frankrike (52) 15 67 96 Ungarn (5) 80 100 Irland (11) 64 100 Litauen (1) 100 100 Norge (39) 18 44 77 Portugal (1) 100 Russland (46) 7 33 89 Spania (67) 3 61 88 England (41) 2 59 95 Total (306) 9 54 86 Spørsmål 6 Tilgang til andre 5-parts celletellere Hvilke andre typer 5-parts celletellere har du tilgang til? Deltakerne kunne velge ett eller flere av følgende instrumenttyper: Abx, Advia, Cell-Dyn, Coulter, Sysmex eller Annet. 30 % av deltakerne hadde minst en annen type 5-parts celletellere tilgjengelig. Dine svar: SYSMEX Tilgang til andre typer 5-parts celletellere (%) Ingen ABX ADVIA CELL-DYN COULTER SYSMEX Annet ABX (46) 74 2 4 4 15 ADVIA (79) 63 9 11 6 5 6 CELL-DYN (37) 51 5 19 11 5 8 SYSMEX (144) 78 3 6 4 4 8 Land(n) Kroatia (10) 30 20 30 30 10 Danmark (31) 84 10 3 3 Finland (2) 100 Frankrike (52) 73 6 1,9 4 15 Ungarn (5) 40 20 40 Irland (11) 100 Litauen (1) 100 100 Norge (39) 46 5 21 23 3 3 3 Portugal (1) 100 Russland (46) 72 4 2 2 4 2 15 Spania (67) 64 9 1,5 12 6 7 England (41) 93 2 5 Total (306) 70 5 5 5 6 2 8 5892 Bergen Fax: +4755979510 Seksjon for allmennmedisin, UiB Side 14

Kommentar til sykehistorie og plot En 46 år gammel mann uten tidligere kroniske sykdommer, ble lagt inn på sykehus for første gang pga. feber og lavt antall leukocytter. Ved ankomst til sykehusets akuttmottak blødde han fra et sår på venstre arm og det ble avdekket at han hadde hatt feber og nattesvette i ca. én måned. Pasienten hadde diffuse magesmerter og forstørret milt. Sykehuset hadde mistanke om cholecystitt. Prøvesvar for Ferritin, LD, ALAT, ALP, CRP, APTT, Fibrinogen og D-Dimer var alle forhøyet. Immunofenotyping og prøver fra beinmargen viste at pasienten hadde Akutt Lymfatisk Leukemi, type B-ALL. Tabell 1 viser hematologiresultatene som ble rapportert fra sykehuslaboratoriet etter at verifiserende tiltak var utført. Tabell 1: Hematologiresultat rapportert fra sykehuslaboratoriet Komponent Verifisert resultat Verifiserende tiltak WBC 1,9x10 9 /L Reanalysert på Sysmex XE 2100 i NRBC mode HB MCV MCHC 9,7 g/dl (6,02 mmol/l) 88 fl 34,4 g/dl (21 mmol/l) Bekreftet i blodutstryk DIFF Myelocytter: 1% Stavkjernede neutrofile granulocytter: 5% Segmenterte neutrofile granulocytter: 44% Lymfocytter: 41% Monocytter: 3% Eosinofle: 0% Basofile: 0% Blaster: 6% DIFF fra CellaVision (manuell DIFF -100 celler) Blodutstryk NRBC Blodutstryket viste leukopeni og thrombocytopeni. Ingen plateaggregat i blodutstryket. Platestørrelsen hadde normal fordeling, dvs. majoriteten av platen hadde normal størrelse. De røde cellene hadde lett anisocytose, men de var i hovedsak normocytiske og normokrome, noe pengerulldannelse. Lett venstreforskyvning og tilstedeværelse av blaster (6 %). Dette funnet kan være en indikasjon på leukemi. 3/100 WBC PLT 29,0x10 9 /L Blodutstryk med gjennomgang av alle celletyper (manuell DIFF -100 celler) Reanalysert på Sysmex XE 2100 i NRBC mode og bekreftet i blodutstryk Analysert med immunologisk metode CD61 og kontrollert for trombocyttaggregering i blodutstryk WBC: Det var godt samsvar i WBC (leukocytter) verdiene mellom de fire celletellerne i dette kontrollprogrammet, se tabell 2. ISLH Consensus Guidelines (Referanse 1) vedrørende foreslåtte kriterier for verifiserende tiltak av automatisert hematologi, sier at WBC verdier < 4,0x10 9 /L fra første prøve tatt av pasienten bør verifiseres i blodutstryk. NORIPs referanseintervall (Referanse 2) for WBC er 3,5-8,8x10 9 /L. Ved bruk av ISLH Consensus Guidelines kriterier vil et laboratorium med et stort volum prøver, lage blodutstryk av mange normale prøver. Noen laboratorier har derfor tatt i bruk lavere nedre grense for å reanalysere med 5-parts DIFF og/eller lage et blodutstryk, og noen deltakere i dette kontrollprogrammet kommenterte at de hadde grenser for WBC < 3,0x10 9 /L eller WBC < 2,0x10 9 /L. Dette betyr at kriteriene for oppfølging av WBC, både mellom laboratoriene innad i et land og mellom landene, varierer. NRBC: Sysmex XE 2100 rapporterte tre kjerneholdige røde per 100 hvite. Dette ble bekreftet i blodutstryk. Ingen av de andre celletellerne rapporterte NRBC. Det er viktig at NRBC oppdages (Referanse 3) og at funnet blir rapportert til rekvirenten, men i dette tilfellet var det ikke essensielt at antall WBC ble korrigert fordi antallet NRBC var lavt ((3/100 WBC). I vårt kasus hvor både HGB og PLT var lav, i tillegg til det lave antall WBC, kan leukemi mistenkes, prøven reanalyseres i DIFF mode og blodutstryk lages DIFF: Differensialtellingen i de ulike instrumentene viste neutropeni, relativ lymfocytose (med unntak av ABX Pentra 80) med tilstedeværelse av store umodne celler (ABX Pentra 80) eller blaster (flagget in Sysmex XE 2100, confidence factor = 0,89 for blaster i Cell-Dyn og blaster estimert til 19 % i Advia 2120) som vist i tabell 3. Disse funnene, sammen med mønsteret i 5-parts DIFF scatter, indikerte alvorlig patologi. Morfologien bør bekreftes i blodutstryk fordi akutt leukemi kan mistenkes. I Sysmex XE 2100 og ABX Pentra 80 var antall monocytter falsk forhøyet (17 % og 19 %), noe som maskerte blastene i dette tilfellet. Uansett bør ingen av 5-parts DIFF resultatene fra noen av celletellerne rapporteres til LIS inntil morfologien er undersøkt og kommentert. Etter at blodutstryk er vurdert og man har utført en manuell DIFF, bør neutropenien og de abnormale funnene for lymfocytter og blaster rapporteres og kommenteres. Siden ingen av resultatene fra Cell-Dyn Sapphire og Advia 2120 var markert med stjerner eller feilmeldinger, var det her en sannsynlighet for at resultatene ville blitt autovalidert om det ikke finnes stopp/hold -grenser i autovalideringssystemet for prøver med lavt antall WBC eller prøver med blast-flagg. Differensialtellingen bør rapporteres til rekvirenten umiddelbart. Immunophenotyping av beinmarg er nødvendig for å bekrefte at dette er en leukemi og for å klassifisere leukemien. Box 6165 Tel: +4755979500 www.noklus.no NO-5892 Bergen Fax: +4755979510 Department of General Practice, University of Bergen Page 15

Blodutstryk CELLAVISION Blaster RBC: Antallet var redusert, men cellene var normokrome og normocytiske. Dette bør kommenteres når resultatene rapporteres til rekvirenten. Det lave antall RBC skyldes sannsynligvis redusert produksjon i margen forårsaket av leukemi. PLT: De fire instrumententtypene rapporterte PLT tall mellom 25 31x10 9 /L som vist i tabell 4. Når PLT tallet er < 100 bør valideringsprosedyren innbefatte kontroll av prøven mht. koagel, og å utelukke trombocyttaggregering ved å se på et May- Grünwald Giemsa farget blodutstryk (Referanse 1). En teknisk/analytisk kommentar vedrørende det lave antall trombocytter bør være knyttet til det numeriske resultatet. Dersom laboratoriet har tilgang til en immunologisk metode (CD61) for telling av trombocytter, bør uventede lave PLT verdier (< 20-30x10 9 /L) bekreftes med denne metoden (Referanse 3). I dette tilfellet var resultatet fra CD61 på 29x10 9 /L. Det er hensiktsmessig å reanalysere med CD61 siden dette er den eneste metoden som teller alle blodplater uavhengig av størrelse, og fordi CD61 ekskluderer de fleste av eventuelle interfererende partikler. Table 2: Antall WBC fra de fire forskjellige instrumentutskriftene i dette kontrollprogrammet ABX Pentra 80 ADVIA 2120 CELL-DYN Sapphire SYSMEX XE 2100 1,7x10 9 /L 1,8x10 9 /L 1,8x10 9 /L 1,9x10 9 /L Table 3: DIFF-resultat fra de fire forskjellige instrumentutskriftene i dette kontrollprogrammet ABX Pentra 80 ADVIA 2120 CELL-DYN Sapphire SYSMEX XE 2100 Parameter % 10 9 /L % 10 9 /L % 10 9 /L % 10 9 /L Neut 40,4! 0,68!L 39,1 0,71 42,0 0,76 35,1* 0,66* Lymph 38,6 0,65L 48,4 0,88 52,2 0,95 46,3* 0,87* Mono 18,9! 0,32! 1,5 0,03 4,56 0,083 16,5* 0,31* Eos 0,0 0,00 0,2 0 0,49 0,009 0,0* 0,00* Baso 2,1 0,04 2,3 0,04 0,68 0,012 2,1* 0,04* LUC - - 8,5 0,16 - - - - ALY 3,2 0,05 - - - - - - LIC 10,5! 0,16! - - - - - - - - - - - - 1,6 0,03 Blast - - 19,0-0,89 (Confidence factor) - Flag: Blasts? - Table 4: Antall PLT fra de fire forskjellige instrumentutskriftene i dette kontrollprogrammet ABX Pentra 80 ADVIA 120 CELL-DYN 4000 SYSMEX XE 2100 25x10 9 /L 29x10 9 /L 31x10 9 /L (PLTo) 31x10 9 /L (PLTi) 29x10 9 /L (PLTi) Box 6165 Tel: +4755979500 www.noklus.no NO-5892 Bergen Fax: +4755979510 Department of General Practice, University of Bergen Page 16

Kommentar til resultatene Ved denne utsendelsen har vi deltakere fra 12 land. Majoriteten av deltakerne som har svart fra Spania, Russland, Ungarn og Kroatia oppgir at de er laboratorielege eller hematolog (75-100 %), mens 100 % av deltakerne fra Danmark, Norge, England og Irland oppgir at de er bioingeniør. Denne yrkesforskjellen gjenspeiles i noen av svarene i denne undersøkelsen, eksempelvis svarer 55-100 % av laboratoriene hvor deltakeren er lege mot bare 5-33 % av laboratoriene hvor deltakeren er bioingeniør, at de ville tilleggsrekvirert andre analyser enn de hematologiske. 47 % av alle deltakerne valgte Sysmex som sitt hovedinstrument. 70 % oppgir at de ikke har tilgang til andre typer 5-parts celletellere. I Kroatia, Ungarn and Norge er det mer vanlig med tilgang til annen teknologi (54-70 % av deltakerne i disse landene). Tilgang til annen teknologi kan være en fordel når patologisk resultat skal vurderes. I dette spesielle tilfellet er det tilrådelig å verifisere både lavt antall WBC og lavt antall PLT. Prøven bør reanalyseres med 5-parts DIFF for å finne fordelingen av de hvite blodlegemene, samt lage blodutstryk for å vurdere cellenes morfologi og se etter umodne celler. Det er positivt at 87 % ville gjort verifiserende tiltak før rapportering av de rekvirerte parametrene. Det er også tilfredsstillende at 80 % ville gjort verifiserende tiltak pga. den lave antall PLT og at 90 % av deltakerne ville ha laget og vurdert blodutstryk. Resultatene viser at rekvirentene kan stole på at lavt antall trombocytter blir kontrollert, og at det er svært sannsynlig at laboratoriene ved tilfeller som dette vil detektere/avdekke tilstedeværelsen av blaster og den akutte leukemien. Resultatene viser imidlertid også en betydelig variasjon mellom landene mht. rapportering av 5-parts DIFF. 70-80 % av deltakerne fra Kroatia, Ungarn og Norge ville ha rapportert 5-parts DIFF, mens kun 47-56 % av deltakerne fra Danmark, Frankrike, Irland, Russland og England ville rapportert dette. Vi ser også andre geografiske forskjeller. I Ungarn ville 80 % av deltakerne (4 av 5) ha rapportert en manuell DIFF mot bare 33 % av deltakerne i England. Manuell telling av plater er et tiltak som er hyppigst brukt i Frankrike (37 %) og Russland (33 %). Kun 11 % av alle deltakerne ville ha kontrollert PLT ved å reanalysere med CD61, mens tallet i Norge er 33 %. 72 % av de Spanske deltakerne ville gitt kommentar med forslag til diagnose, mens ingen av de Danske eller Kroatiske laboratoriene vill gjort dette. I enkelte land ville ca. 20 % av deltakerne rapportert de rekvirerte parametrene uten noen form for verifisering. Dette kan føre til forsinket diagnose for pasienten. Når analysesvarene fra celletelleren indikerer akutt leukemi med lavt antall blodplater, haster det med å få rapportert svarene til rekvirenten. 86 % av laboratoriene ved denne utsendelsen ville ha formidlet resultatene personlig og umiddelbart etter analysering. Samlet sett kan vi konkludere med at de fleste laboratoriene ser ut til å ha prosedyrer som medfører at det blir rapportert korrekte resultat fra celletellerne, men at enkelte laboratorier bør forbedre/endre sine rutiner. Fra denne undersøkelsen, og i likhet med den forrige, kan vi konkludere med at det er forskjeller mellom laboratoriene i forhold til hvordan de jobber og hvilke prosedyrer de bruker med hensyn til tolkning av resultater, plot og iverksetting av adekvate verifiserende tiltak. På sikt ønsker vi at kontrollprogrammet skal kunne bidra til standardisering av tolkning av plot og valg av verifiserende tiltak. Vi håper at dette kontrollprogrammet har vært nyttig for ditt laboratorium og at dere kan bruke det til interne og eksterne diskusjoner. Vi ser frem til din deltakelse ved neste utsendelse høsten 2012. Kommentar fra /NKK: Noklus synes det er flott at 40 norske laboratorier har deltatt ved denne utsendelsen, og vi håper flere norske laboratorier vil delta neste gang. Vi ser at norske laboratorier skiller seg fra andre land bl.a. ved at de har tilgang på mer enn en teknologi. Ved bruk av ulike teknologier kan muligens behovet for manuelle valideringsrutiner reduseres. Vi ser imidlertid av denne utsendelsen at det er en lavere andel norske laboratorier enn ønskelig, som benytter vurdering av cellene i utstryk og manuell DIFF som verifiserende tiltak. Dette kan kanskje skyldes mangel på morfologikompetanse i enkelte laboratorier. Kompetanseheving her er noe det bør arbeides med ved laboratoriene, og av de som arrangerer kurs i hematologi/morfologi. Referanser 1. Lab Hematology 2005;11(2):83-90, The international consensus group for haematology review: suggested criteria for action following automated CBC and WBC differential analysis, Barnes PW et al, McFadden SL, Machin SJ, Simson E; International consensus group for haematology. The ISLH consensus guidelines can be reviewed online at http://www.islh.org/web/index.php?page=consensus_preface 2. Scand J Clin Lab Invest 2004; 64: 385 398 A multicentre study of reference intervals for haemoglobin, basic blood cell counts and erythrocyte indices in the adult population of the Nordic countries Nordin G. et al 3. Am J Clin Pathol 2008; 130:104-116 Automated Blood Cell Counts State of the Art Mauro Buttarello, MD, and Mario Plebani, MD Box 6165 Tel: +4755979500 www.noklus.no NO-5892 Bergen Fax: +4755979510 Department of General Practice, University of Bergen Page 17