Flåttbårne sykdommer i norsk allmennpraksis, Del 2

1. Protokoll, 2. utgave, 07.04.2011 for Flåttbårne sykdommer i norsk allmennpraksis, Del 2 En klinisk, kontrollert, randomisert studie av fenoksymetylpenicillin, doksycyklin og amoksicillin ved erythema migrans med et års follow-up. Avdeling for allmennmedisin EUDRACTNR. 2010-023747 2a. Sponsor Universitet i Oslo (UiO), Institutt for helse og samfunn (HELSAM), Avdeling for allmennmedisin, Antibiotikasenteret for primærmedisin (ASP), Postboks 1130, Blindern, 0318 OSLO 2b. Monitor Seniorkonsulent Siri Evju Janssen, Allmennmedisinsk forskningsenhet, Avdeling for allmennmedisin, HELSAM, UiO. Postboks 1130, Blindern, 0318 OSLO. s.e.janssen@medisin.uio.no Telefon 22 85 06 71 2c. Protokollfører Doktorgradskandidat Knut Eirik Eliassen, ASP, Avdeling for allmennmedisin, HELSAM, UiO, Postboks 1130, Blindern, 0318 OSLO. k.e.eliassen@medisin.uio.no 3. Hovedutprøver Prosjektleder professor Morten Lindbæk, ASP, Avdeling for allmennmedisin, HELSAM, UiO, Postboks 1130, Blindern, 0318 OSLO. morten.lindbak@medisin.uio.no Biutprøvere er ca. 60 fastleger som hver inkluderer 3, 6 eller 9 pasienter til studien. 4. Bakgrunn Global oppvarming, økt forekomst av hjortedyr og naturlig tilgroing av tidligere beitemark er blant faktorene som medvirker til økning i forekomsten av flått og sykdommene disse bringer med seg (1). Den mest alminnelige sykdommen som overføres ved flåttbitt skyldes borreliabakterien (2-6) og kalles Lyme borreliose, men også skogflåttencefalitt (Tick Borne Encephalitis, TBE) og anaplasmose er registrert i Norge (7-13). Lyme borreliose Lymes sykdom forårsakes av spiroketen Borrelia burgdorferi sensu lato. Denne er inndelt i minst 13 undergrupper, hvorav fire kan gi sykdom hos mennesker: B afzelii, B garinii, B burgdorferi sensu stricto og B spielmanii (14). Det finnes ingen vaksine mot borreliainfeksjon. Data fra meldingssystemet for smittsomme sykdommer (MSIS) viser at de fire fylkene Telemark, Vestfold, Aust- og Vest-Agder er de mest utsatte, tett fulgt av Sogn og Fjordane og Møre og Romsdal. I 2009 var det på landsplan 5,8 tilfeller/100.000 innbyggere. Dette var en økning fra 2,1 i år 2000. I de nevnte fylkene var forekomsten 15-35/100.000 innbyggere/år. Alt i alt innebærer dette en økning fra 150 til 350 tilfeller per år i Norge, men det er kun disseminert sykdom som er registrert. Samlet var det registrert en topp av 346 1

tilfeller/år i 2008 mot 289 i 2010. Det er imidlertid ikke sannsynlig at dette tyder på en reell nedgang i forekomsten av borreliose i Norge. Borreliose har mange kliniske manifestasjoner, primært fra huden (erythema migrans, EM), nervesystemet (nevroborreliose med meningitt, lammelser) og ledd (artritt) (15). Bortsett fra ved EM, er diagnosen borreliose basert på en kombinasjon av flåttbitt i anamnesen, symptomer, klinisk undersøkelse og mikrobiologiske tester. Anamnesen og symptomene er ikke alltid like klare, og borreliose er ofte bare en av flere mulige diagnoser for pasientene. Erythema migrans Forekomsten av den mest alminnelige formen for borreliose, EM, er ikke registrert i MSIS og er derfor ukjent. Data fra Sør-Sverige indikerer ca. 500 EM/100.000 innbyggere/år (16). EM er en klinisk diagnose, som diagnostiseres og behandles uten ytterligere laboratorieprøver. I Norge er det stort sett allmennlegene som ser EM, enten på fastlegekontoret eller på legevakt. EM eksisterer ikke som egen diagnose i diagnosesystemet som allmennlegene bruker, International Classification of Primary Care (ICPC-2). Dette gjør at EM kan være skjult under flere ulike hud- og infeksjonsdiagnoser. På grunn av frykten for flåttbåren sykdom i befolkningen er det relativt mange legekontakter etter flåttbitt også uten infeksjon. Behandling Det er nordisk konsensus om at fenoksymetylpenicillin (PcV) er førstevalgsbehandling for både barn og voksne. Dette ses i danske retningslinjer fra 2006 (15), svenske fra 2009 (17) og norske fra 2008 (18). Likevel mener flere kritikere at EM bør behandles med mer bredspektret antibiotika for å unngå nevroborreliose. Den teoretiske overveielsen går på PcVs manglende evne til å penetrere blod-hjerne-barrieren og å trenge inn intracellulært (19, 20). Både doksycyklin og amoksicillin er trukket frem som alternativer. Tidlig i Lymes sykdoms historie kunne spiroketemi påvises ved EM (21). Nyere norsk forskning på nevroborreliose (22) viser at rundt halvdelen av pasientene ikke har hatt et erkjent EM i forkant av de nevrologiske symptomene. Likevel er det ikke evidensgrunnlag for at smalspektret antibiotika gir en høyere risiko for systemisk sykdom. En retrospektiv analyse av EM-pasienter behandlet med henholdsvis penicillin og doksycyklin viste ingen forskjell i terapisvikt (23) og en systematisk oversikt over flere kliniske forsøk har vist at PcV kommer like godt ut som bredspektrede preparater (24). Disse har til gjengjeld større økologiske bivirkninger i form av økt antibiotikaresistens. Nyere forskning tyder på at kortere kurer og mindre bredspektret antibiotika er like effektive som langvarige behandlinger og kombinasjoner av flere typer antibiotika samtidig (25). Mikrobiologisk diagnose Den mest brukte og best anvendelige diagnostiske laboratorietesten for borreliose er å demonstrere antistoffer mot Borrelia burgdorferi sensu lato i serum. Den nå anbefalte metoden i Norge er en totrinns metode der prøver som er positiv i en primær Enzyme Immuno Assay (EIA) test, testes videre i en mer spesifikk EIA (26). Uansett hvilken prøve som anvendes har allmennlegen ofte problemstillingen: pasient med uklare symptomer og et laboratoriesvar hvor falsk positive og falsk negative svar er hyppige. En rasjonell tilnærming til diagnostikk og behandling av borreliose må baseres på en kombinasjon av anamnese med fokus på flåtteksposisjon og flåttbitt, symptomer, kliniske funn og evnen til å tolke det serologiske svaret i ulike stadier av sykdommen. Derfor er økt kunnskap om forekomsten av de ulike sykdomsmanifestasjonene, den epidemiologiske situasjonen lokalt og nasjonalt og forekomsten av IgG og IgM i bakgrunnsbefolkningen viktig. I prøver fra pasienter med mistanke om borreliose, er det i Sogn og Fjordane funnet 20 % positivitet for IgG og 14 % for IgM. Hos blodgivere i Agderfylkene var 18 % positive for IgG (27). Selv om det ikke er en 2

etablert analyse, ettersom EM er en klinisk diagnose, kan Polymerase Chain Reaction (PCR) på stansebiopsi av hud fra EM både identifisere forekomst av borreliaspiroketen og undergruppen av borreliabakterien. Fordi de ulike undergruppene av borreliabakterien har ulik affinitet for ledd, nervesystem og hud kan nasjonale retningslinjer ikke bygge på utenlandske studier alene. Den norske spredningen av undergrupper er ukjent. I Sverige er det funnet 76 % B afzelii og 24 % B garinii i EM, mens det USA er nærmest 100 % B burgdorferi sensu stricto (28). Skogflåttencefalitt (Tick borne encephalitis - TBE) og anaplasmose TBE-virus kan finnes i spyttkjertelen på flåtten og smitter derfor umiddelbart ved flåttbitt dersom flåtten er infisert. Infeksjonen er som oftest subklinisk, men alvorlige nevropsykiatriske symptomer og sequelae forekommer hos ca 10 %. Det finnes ingen behandling og TBE kan være dødelig. I perioden 1998-2008 var det til sammen registrert 38 tilfeller i Norge. 29 av disse var smittet innenlands. Dette er per 2010 økt til 44 sikre innenlandsmittede tilfeller, og Folkehelseinstituttet (FHI) anbefaler nå TBE-vaksine i enkelte kommuner på Sørlandskysten, og til enkeltpersoner som erfaringmessig er mye utsatt for flåttbitt (7). Human granulocytisk anaplasmose er en flåttbåren sykdom forårsaket av bakterien Anaplasma phagocytophilum. Denne er kjent som en sykdom hos hund, katt, storfe og sau og kalles på norsk for Sjodogg. I de senere år er den påvist hos mennesker, men er fortsatt sjelden (11-13). Sykdommen gir som oftest et subklinisk forløp hos mennesker. Seroepidemiologiske studier fra Telemark har vist 10 % seropositivitet for anaplasmoseantistoffer hos pasienter med borreliaantistoffer (11). Det er usikkert hvilken betydning dette har for mennesker, men et verre forløp av borreliainfeksjonen ved koinfeksjon med anaplasmose er postulert. Subjektive helseplager og post Lyme syndrom Borreliose har vært hyppig omtalt i media de siste årene. Helsedirektoratet (HDir) satte ned en arbeidsgruppe til å gi en anbefaling for diagnose og behandling høsten 2009. Rapporten fra gruppen fungerer som en midlertidig retningslinje for leger som arbeider med sykdommene. Her finnes en anbefalt strategi for laboratoriediagnostikk, men for behandling av EM ble det ikke oppnådd enighet (26). Interessen blant publikum skyldes ikke minst den utbredte oppfattelsen av at borreliainfeksjon kan spille en etiologisk rolle i flere kroniske tilstander fra uspesifikke helseplager, trøtthet, muskelsmerter og hodepine til alvorlig nevrologisk og kognitiv svikt, inkludert fibromyalgi og tegn på kronisk utmattelsessyndrom (CFS) eller myalgisk encefalitt (ME). Dette konseptet, samlet kalt post Lyme syndrom, er kontroversielt blant leger og er vanskelig å diagnostisere. For å måle folks opplevelse av egne helseplager er det utviklet et scoresystem kalt Subjective Health Complaint score SHC. Dette validerte scoringssystemet er mye brukt på den norske befolkningen og data fra en borreliaeksponert gruppe kan derfor sammenlignes med bakgrunnsbefolkningen (29). 5. Hensikt, problemstillinger, materiale og metode For å finne best mulig metode for gjennomføring av klinisk studie der effekt av tre ulike antibiotikaregimer for behandling av EM skal sammenlignes, er det i samarbeid med Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten (Kunnskapssenteret) laget en kunnskapsrapport om emnet (ikke publisert pr dato 07.04.2011). Her er det gjort systematiske søk etter kunnskapsbaserte retningslinjer, systematiske oversikter og randomiserte kontrollerte studier for behandling av EM hos voksne. Kjernen for diskusjonen om korrekt behandling av EM er, utover bedring av symptomer, spørsmålet om risikoen for disseminert sykdom, som nevroborreliose, øker ved bruk av et smalspektret antibiotika som penicillin. Dette er i hovedsak en teoretisk overveielse og er ikke vist i tidligere studier. Konklusjonen for 3

kunnskapsrapporten er at for EM, med hovedendepunkt varighet av utslett samt registrering av bivirkninger og følgesymptomer, og for noen studier terapisvikt/disseminert sykdom, så kommer de tre-fire preparatene som er aktuelle for Norge forholdsvis likt ut (personlig meddelelse Ingvill Sæterdal, Kunnskapssenteret pr. 08.03.2011). Dette er amoksicillin, doksycyklin og fenoksymetylpenicillin (PcV). Makrolider kommer litt dårligere ut, men med azitromycin som bedre enn erytromycin. Cefuroxim axetil og tillegg av probenecid finnes ikke aktuelt for bruk i Norge. 6. Utkommemål og endepunkter For å bedre epidemiologisk viten, diagnostikk og behandling av flåttbårne sykdommer i allmennpraksis er primære utkommemål: - Sammenligne tre antibiotikaregimer for behandling av EM i allmennpraksis. - Sammenligne subjektive helseplager hos EM-pasienter ved diagnose og etter et år. - Sammenligne subjektive helseplager hos EM-pasienter og hos blodgivere. - Kartlegge forekomsten av TBE-antistoffer hos EM-pasienter. Sekundære utkommemål: - Sammenhenger mellom seropositivitet, demografiske data, risikofaktorer og flåttbitt. - Registrere undergruppene av borreliabakterien hos EM-pasienter ved PCR-analyse av stansebiopsi. - I hvilken grad følges nasjonale retningslinjer i behandlingen av EM? - Sammenligne antistoffnivået for Borrelia hos EM-pasienter og blodgivere. - Bedre korrekt klinisk og mikrobiologisk diagnostikk av pasienter med mulig borreliose. (Blodgiverne det refereres til undersøkes i parallelt prosjekt av avdelingsoverlege Reidar Hjetland, mikrobiologisk avdeling, Helse Førde. Det er samarbeidet om å bruke samme spørreskjema til EM-pasientene og blodgiverne slik at sammenligning er mulig. (Flåttbårne sjukdommar i Sogn og Fjordane, REK-Midt-Noreg 2009/950 og 2009/2248)). Hovedendepunktet er varigheten av EM, men i tillegg kartlegges subjektiv helseopplevelse samt parametre for serologi, bivirkninger og følgesymptomer for å si mest mulig om pasientenes helsetilstand etter infeksjonen. Det som registreres i vår studie tilsvarer det som er brukt i andre kliniske studier for EM, men disse tre preparatene er aldri tidligere sammenlignet i samme studie og en slik studie er aldri gjennomført i allmennpraksis. Registrering av følgesymptomer og bivirkninger skjer slik det er gjort i flere utenlandske RCTer for ulik antibiotikabehandling ved EM (24,32). Forhold som tretthet, uvelhet, hodepine, leddsmerte, nakkestivhet, feber, palpitasjoner, muskelsmerte, sår hals, dysestesi, svimmelhet, kvalme, brystsmerte, diaré, frostrier, rødme og hoste registreres. Ved multiple EM, nevrologiske symptomer eller artritt vurderes terapisvikt. Fastlegen gjør supplerende undersøkelser og henviser/innlegger etter behov uavhengig av studien, men dette registreres. Pasientene følges opp i forhold til sensymptomer etter ett år. Kohorten vil også kunne følges opp for sensymptomer etter 5 eller 10 år, men dette inngår ikke i denne studien. 7. Design Studien vil være randomisert, kontrollert og enkelt blindet. Dobbelt blinding lar seg ikke gjennomføre da det er svært begrensende muligheter for håndtering og ompakking av penicilliner. Doseringen med 1,3 g fenoksymethylpenicillin gjør at eventuell overkapsulering av studiemedisin for blinding ville føre til at pasienten måtte fått 2 kapsler 3 x daglig, der en 4

tom dummy -kapsel måtte tas i bruk for de andre behandlingene. En slik metode ville vært svært kostbart og ikke gjennomførbar innenfor prosjektets budsjettramme. 8. Styrkeberegning Tall fra Sør-Sverige tyder på en insidens av EM på 5 tilfeller/1000 innbyggere/ år (28) i endemiske områder, og våre foreløpige resultater tyder på at tall for Norge er i samme størrelsesorden. Med et gjennomsnitt på 1200 pasienter på hver fastleges liste vil de dermed kunne se 5 eller flere EM-pasienter hver sesong i Sør-Norge. Studien vil foregå i de samme fire fylkene som del 1. Styrkeberegningen er gjort ut fra hovedendepunktet: Varighet av EM. I tillegg registreres størrelse og farge. I analysen vil vi sammenligne varighet av EM, følgesymptomer, bivirkninger, subjektive helseplager og antistoffproduksjon for de ulike antibiotikaregimene og sammenligne kohorten ved diagnosetidspunktet og et år etter. Ettersom fordelingen av undergrupper av Borreliabakterien er ukjent i Norge, men antas å tilsvare fordelingen i Sverige, tar vi utgangspunkt i disse tallene. Median varighet av EM fra start av behandling er 8 dager, men med spredning 1-35 dager. For å tilstrebe en normalfordeling baseres styrkeberegningen på log-transformerte verdier. En forskjell i varighet av EM på 2 dager anses som klinisk signifikant. På log skala, med en standardisert differanse på 0,69 (standardavvik på log skala er antatt å være 1), og basert på den gitte spredningen, med et signifikansnivå på 0,05 og 90 % styrke, trenger vi 46 pasienter i hver gruppe (30). Ettersom vi skal sammenligne tre grupper, bør vi vurdere en Bonferronikorreksjon og bruker et signifikansnivå på 0,017 og inkluderer derfor 58 pasienter i hver gruppe. I tillegg er intraklassekorrelasjonskoeffisienten (ICC) for behandlingsmål for allmennleger normalt lavere enn 0,05 (31). Med 4 pasienter per lege, vil dette i verste fall gi en designeffekt på 1,15 (31) og dermed øker utvalgsstørrelsen med 15 % til 67 pasienter i hver gruppe. For å ta høyde for frafall vil vi rekruttere 75 pasienter til hver gruppe. Dette gir 3 grupper med n=75, 225 pasienter sammenlagt. Vi vil be 60 allmennleger om å rekruttere minimum 3 pasienter hver i perioden 1. juni til 1. november 2011, og ved behov fortsette i 2012-sesongen. Pasientene inkluderes når legen setter den kliniske diagnosen EM. Hvis diagnosen er usikker og legen velger for eksempel å se pasienten igjen etter to dager, må inklusjon avventes. 9. Inklusjons- og eksklusjonskriterier og begrensninger i samtidig medisinering Inklusjonskriterier: 1. Legen stiller den kliniske diagnosen erythema migrans på bakgrunn av anamnese og klinisk undersøkelse. 2. Pasienter er over 18 år og samtykkekompetent. 3. Pasienten informeres muntlig og skriftlig om studien og samtykker skriftlig. Eksklusjonskriterier: 1. Mindreårig eller ikke samtykkekompetent. 2. Kjent rusmisbruk eller demens. 3. Kjent allergi mot et eller flere av studiepreparatene. 4. Gravide kvinner. 5. Antibiotikabehandling siste 14 dager før inklusjon. 6. Pågående immunmodulerende behandling, for eksempel mot autoimmun/revmatisk lidelse eller kreftbehandling. 7. Samtidig legemiddelbruk ut fra nedenstående liste: a. Pasienten bruker warfarin (Marevan), alternativt kumarin, antikoagulans. (Antibiotika kan gi mindre produksjon av K-vitamin fra bakterier i tarm og føre til høyere INR og dermed større blødningsfare). 5

b. Pasienten bruker antacida, enten protonpumpehemmer, H2-reseptorantagonist eller andre syrenøytraliserende midler. (Reduksjon av tetracyklinabsorpsjon). c. Pasienten bruker midler mot epilepsi, særlig fenytoin. (Enzyminduserende antiepileptika øker eliminasjonen av doksycyklin). d. Pasienten bruker Isotretinoin (Roaccutan, mot akne) eller Acitretin (Neotigason, mot psoriasis). (Samtidig bruk med tetracykliner kan føre til økt intrakranielt trykk). e. Pasienten bruker allopurinol eller probenecid (mot urinsyregikt podagra). (Penicillin og allopurinol gir økt risiko for hudutslett. Probenecid øker konsentrasjonen av penicillin). Relative eksklusjonskriterier og råd: 1. Dersom pasienten bruker p-piller kan hun delta i studien, men må i de 14 dagene behandlingen varer bruke kondom eller pessar ved samleie som ekstra beskyttelse mot graviditet. ( I sjeldne tilfeller er det sett nedsatt antikonsepsjonseffekt ved samtidig bruk av antibiotika og kombinasjons p-piller). 2. Dersom pasienten bruker jerntilskudd kan de ikke delta, med mindre de avtaler med studielegen at de kan holde en pause med jernpreparatet i studieperioden. (Jern reduserer S-doksycyklin med 30-90 %). 3. Det skal ikke inntas flytende meieriprodukter, som melk eller yoghurt siste 30 min før, eller første 2 timer etter medisininntak. Ellers kan medisinen tas uavhengig av måltid. (Melk fører til nedsatt absorpsjon av doksycyklin). 4. Det er ikke anbefalt å utføre vaksinasjoner, særlig ikke tyfoidvaksine under behandlingsperioden. (Antibiotika kan gi nedsatt immunologisk respons av vaksine mot tyfoidfeber). 10a. Oppfølging av studiepasienter Det er den enkelte fastlege som er medisinsk ansvarlig for sine pasienter. Studien innebærer at den behandlingen pasienten får for sitt erythema migrans er randomisert og at det er planlagt oppfølging på dag 14, som det normalt ikke vil være ved et ukomplisert forløp. Blodprøver og spørreskjema inkludert oppfølging etter 3 og 12 måneder er ikke indisert ved EM normalt. Det er kjent at borreliasmitte i sjeldne tilfeller kan gi systemisk sykdom, også ved adekvat behandlet EM. Ved tegn på disseminert sykdom i eller etter oppfølgingsperioden i studien skal pasienten ta kontakt til sin egen lege, alternativt vaktlege, som pasienten ville ha gjort om denne ikke deltok i studien. Legen må da vurdere om det er behov for supplerende undersøkelser eller viderehenvisning av pasienten. En slik hendelse skal rapporteres til forskerne og vil registreres i studien. Ved behov skal nye blodprøver tas, uavhengige av de prøver som er tatt i studien, og med pasientens egen lege som rekvirent. 10b. Registrering og rapportering av uønskede medisinske hendelser og bivirkninger Alle studielegene gjøres oppmerksom på at uønskede medisinske hendelser deles i tre alvorlighetsgrader, adverse event (AE), serious adverse event (SAE) og suspected unexpected serious adverse reaction (SUSAR). Skjema for rapportering av de ulike hendelsene sendes 6

hver lege sammen med studiepreparatene og de andre skjemaene til studien. Ved eventuell hendelse rapporterer hver enkelt lege til sponsor. (Skjema for AE, SAE og SUSAR etter mal fra Oslo Universitetssykehus, seksjon for GCP). Sponsor oppbevarer de detaljerte opplysningene som på forespørsel oversendes SLV, og uansett i årlig rapport. Ved eventuell SAE eller SUSAR vil sponsor innen hhv en og to uker gi melding direkte til SLV slik at melding kan gis til relevante myndigheter i EØS-landene. Med tanke på at det i denne studien er velutprøvde preparater i kjente doseringer til kjent diagnose er det ikke forventet større andel av rapporterte bivirkninger. Det legges likevel opp til at studien følger Forskrift til klinisk utprøving av legemidler til mennesker, kapittel 7 Meldeplikt om medisinske hendelser og bivirkninger. 10c. Avbruddskriterier Avbruddskriterier for den enkelte pasient i studien - Ved tegn på disseminert sykdom og behov for annen behandling. - Ved alvorlig bivirkning eller allergisk reaksjon på studiepreparatet. - Dersom pasienten selv ønsker å trekke seg fra studien. Avbruddskriterier for hele studien - Ved tilstrekkelig antall rekrutterte pasienter. - (Det er kun 14 dagers behandling og det vil ikke kunne gjøres opp data for eventuell vesentlig ulikt utfall av behandlingene før etter at inklusjon av pasientene er endt). 11. Randomiseringsprosedyre I samarbeid med statistiker Ingvild Dalen, avdeling for biostatistikk og avdeling for allmennmedisin, UiO, er det utviklet prosedyre som beskrevet under. Randomiseringslistene er ikke tilgjengelig for forskerne før inklusjonen av pasienter er fullført, men leveres direkte fra statistiker til merkningsansvarlig apotek. Da studien er åpen for pasientene er det ikke nødvendig med avblindingsprosedyre ved eventuell hendelse, da preparatet i så fall vil være kjent. Vi ønsker et mest mulig balansert design i forhold til de tre behandlingene, samtidig ønsker vi det rimelig balansert i forhold til legene siden dette er en clusterrandomisert studie (dog med lav ICC). Planen er å sende ut til legene ut fra antatt antall pasienter, rundet opp til nærmeste multipla av tre. For å gjøre det blindet for legen blokkrandomiseres behandlingen i blokker av 6, hvor hver blokk på 6 inneholder to av hver av de tre behandlingene i randomisert rekkefølge, mens en utsendelse på tre ikke nødvendigvis inneholder en av hver. Slik kan den enkelte legen ikke forutse hva de andre pasientene har fått selv om én pasient avslører sin behandling for legen. I utgangspunktet er behandlingen dermed blindet for forskeren og legen, men åpen for pasienten. Randomiseringen skjer altså i blokker av størrelse 6, og pasientene/kit-ene blir nummerert fra 1001-1300. Vi har satt totalt antall medisinesker til 300 for å kunne være fleksible i forhold til frafall/tillegg av leger. Kit ene nummerert med deltakernummer, og hvor alt innhold (spørreskjema, pasientdagbok og rekvisisjonsskjema til mikrobiologisk laboratorium samt pasientinformasjon og samtykkeskjema) merket med samme nummer, blir sendt ut i esker à 3 hvor de ligger i nummerert rekkefølge (for å øke sannsynligheten for at legen deler dem ut i rekkefølge). En lege som erfaringsmessig ser mange med EM eller gjør avtale med kollegaer på sitt kontor om å få deres EM-pasienter i inklusjonsperioden vil få tilsendt to eller tre sett 7

à 3 pasienter, mens de fleste vil få tilsendt til de 3 første pasientene og kan be om et sett til når disse er brukt. Med blokkrandomisering med små blokker har vi høy sannsynlighet for en jevn fordeling mellom behandlingene, selv om hver lege ikke klarer å rekruttere alle pasientene som planlagt. Det er tenkt å være fleksibilitet i forhold til antallet leger med i studien. I og med at vi regner med en lav ICC for behandlingseffekt, og fortsatt relativt små clustre, så vil dette ha lite å si for kravet til totalt antall pasienter. 12. Studiens forløp Alle pasienter som inkluderes blir spurt om de samtykker til at det gjøres en stansebiopsi fra huden i randsonen av deres EM. De som ikke ønsker dette, skal fortsatt inkluderes i studien. Pasientene informeres om de tre blodprøvene og om at behandlingen de mottar er randomisert. Ettersom hverken blodprøver eller stansebiopsi normalt er indisert ved en EMdiagnose, vil en del av samtykkeerklæringen fra pasientene innebære at de går med på at svarene fra disse prøvene kun blir tilgjengelig for forskergruppen. Som ledd i rekrutteringen av fastleger til studien arrangerer vi et todagers emnekurs i flåttbårne sykdommer foran hver sesong. Dette kurset vil gi tellende poeng for spesialistutdannelsen i allmennmedisin. Her vil spesialister fra flere områder, primært rekruttert gjennom forskernettverket NorTick undervise legene i de fire fylkene i diagnostikk og behandling av flåttbårne sykdommer, med fokus på EM og Lymes sykdom. Stansebiopsien tas på dag 0. Blodprøvene tas på dag 0, dag 14 og etter 3 måneder og sendes til analyse for borreliaantistoffer, IgG og IgM, ved referanselaboratoriet for borreliose ved Sørlandet sykehus i Kristiansand. En del av blodprøven fra dag 14 sendes til referanselaboratoriet for TBE ved Folkehelseinstituttet (FHI). Resultatet av stansebiopsien kan både bekrefte den kliniske diagnosen EM i studien og gi informasjon om fordelingen av undergrupper av borreliabakterien i Norge. RCTen baseres imidlertid på den kliniske diagnosen slik fastlegen setter den og er ikke avhengig av resultatet av PCR-analysen. Dag 0, konsultasjon: Pasienten bes om å delta i dét diagnosen EM settes og vil motta randomisert behandling, a, b eller c: a. Fenoksymetylpenicillin 1,3g+ 1,3g + 1,3 g 14 dager b. Amoksicillin 500 mg+ 500 mg + 500 mg 14 dager c. Doksycyklin 100 mg+ 0 mg + 100 mg 14 dager Stansebiopsi hos de frivillige, blodprøver hos alle, spørreskjema for legen og pasienten. Fokus på anamnese, bakgrunnsopplysninger og eksposisjon, det kliniske utseendet av utslettet og på hvor sikker legen er på diagnosen. Spørreskjemaet tilsvarer det blodgiverne i mikrobiologens delprosjekt fyller ut, slik at svarene lett kan sammenlignes. Dag 0-14, pasientdagbok: Ledsagesymptomer, bedre eller verre enn i går? Bivirkninger av medisinen, EM: Størrelse og farge. Det registreres også om det tas ny kontakt til lege før kontrollen dag 14. Dag 14, konsultasjon: Spørsmål til legen: Er det tatt ny kontakt til legen siden sist? Bivirkninger av medisinen? Er EMet borte? Ellers oppfølging for å registrere varigheten. Tegn på differensialdiagnose? Tegn 8

til disseminert sykdom? Henvisning til sykehus eller annen spesialist? (Hvis legen velger å ta ytterligere prøver av pasienten ved denne konsultasjonen, skal dette gjøres uavhengig av de prøvene som tas i studien). Ikke nytt spørreskjema til pasienten, men legesekretæren samler inn dagbøkene ved blodprøvetaking. Dag 90, enkel kontakt til legekontoret uten konsultasjon: Pasientene innkalles til legekontoret fra forskergruppen, basert på inklusjonsdato, for å ta den siste blodprøven. De gis nytt spørreskjema med de samme helseplagespørsmålene som de har fått tidligere. Først: Er EM fra 90 dager tidligere forsvunnet? Hvor lenge varte det? Dag 360, telefonintervju med pasienten: Spørreskjema om subjektive helseplager. Tilsvarer spørsmålene i mikrobiologens delprosjekt. Spørreskjema Data som innsamles om deltagerne er kjønn, alder, postnummer, sivil status, utdannelse, yrke, husholdsinntekt, kjæledyr og husdyr. Tidligere flåttbitt, både siste år og tidligere registreres sammen med helseopplysninger om relevante symptomer, legebesøk og antibiotikabehandling etter flåttbitt. De bes om å angi forekomsten av flått i nærområdet, og om de unngår enkelte områder på grunn av flått. I tillegg skal de angi sin tiltro til det norske helsevesenet når det gjelder flåttbårne sykdommer. Vaksiner som kan kryssreagere med TBE-prøvene registreres sammen med reiser til endemiske områder for TBE. I tillegg skal de angi sin daglige funksjonsevne og subjektive helseplager (SHC). Spørsmål om funksjon og helseplager er tatt fra validerte spørreskjema slik at data kan sammenlignes med bakgrunnsbefolkningen (33, 34). I tillegg er det lagt til enkelte borreliosespesifikke spørsmål. 13. Statistisk analyse Insidensen av EM i studiepopulasjonen kalkuleres sammen med deskriptiv statistikk for risikofaktorer og demografiske data. I RCTen vil det gjøres deskriptive og multivariate analyser. Dessuten vil vi finne prediktorer for langvarig sykdom. Subjektive helseplager ved inklusjon og et år etter diagnosen sammenlignes. Forholdet mellom rapporterte subjektive helseplager og seropositivitet for borreliaantistoffer vil analyseres. 14. Kildedata - Samtykkeskjema pasient - Spørreskjema lege dag 0, inkludert liste over inklusjons- og eksklusjonskriterier - Spørreskjema lege dag 14 - Spørreskjema pasient dag 0, inkludert bakgrunnsopplysninger og SHC-score - Spørreskjema pasient dag 90, inkludert SHC-score - Pasientdagbok dag 1-14 - Spørreskjema, telefonintervju, dag 360, inkludert SHC-score - Serologisvar Borrelia dag 0 - Serologisvar Borrelia dag 14 - Serologisvar Borrelia dag 90 - Serologisvar TBE dag 14 - Biopsisvar, PCR, Borrelia dag 0 - Skjema for AE, SAE eller SUSAR Data fra kildene føres fortløpende i Case report form, CRF, for hver enkelt pasient. 9

15. Plan for monitorering Denne studien skal gjennomføres i henhold til anerkjente standarder for Good Clinical Practice, etter siste revisjon av Helsinkideklarasjonen samt nasjonale lover og forskrifter. Planen er at monitor vil gjennomføre første monitoreringsbesøk innen en måned etter at de første 25 pasientene er inkludert. Deretter vil regelmessige monitoreringsbesøk gjennomføres i samråd med forsker og monitor. Hyppigheten av monitorering bør endres ved identifisering av eventuelle problemer. Ved behov vil monitor og forsker søke veiledning ved Seksjon for GCP ved Oslo Universitetssykehus Monitoreringsoppgaver Ved hvert monitoreringsbesøk skal monitor sjekke alle essensielle dokumenter i studiepermen (Investigators Study File, ISF), pasientenes eksistens og signerte samtykker, at aktuelle seksjoner i CRF (Case report form) er korrekt utfylt. 16. Prosjektet satt i perspektiv Etiske aspekter Stansebiopsien er frivillig, utføres i lokalbedøvelse og vurderes av forskergruppen til å være et lite inngrep med få bivirkninger for den enkelte pasient. Vi mener at å gi deltagerne svarene på blodprøvene og stansebiopsien kun vil føre til unødvendig usikkerhet omkring diagnosen, da prøvene tas på tidspunkt de normalt ikke vil tas, en stor andel vil være positive og det er vanskelig å angi positive prøvers kliniske betydning. Angående de ulike antibiotikaregimene i RCTen er PcV det anbefalte i gjeldende nasjonale retningslinjer. Doksycyklin og amoksicillin er ikke ventet å gi dårligere forløp av infeksjonen og er ikke kjent for å gi alvorlige bivirkninger. Det kliniske forsøket inkludert to forskningsbiobanker er godkjent REK. Samfunnsmessig relevans De fleste av pasientene med flåttbitt eller flåttbårne infeksjoner ses av fastlegen. Forventinger om antibiotikabehandling er stor. Særlig ved disseminert sykdom er det tradisjon for at det gis lange kurer med bredspektret antibiotika og kombinasjonsbehandling med flere preparater. Dette kan føre til økt antibiotikaresistensutvikling i tillegg til bivirkninger hos den enkelte pasient. For å gi pasientene best mulig diagnose og behandling er det nødvendig med ytterligere viten om forekomst, seroprevalens og effekt av behandlingen i norsk allmennpraksis, slik denne studien er planlagt å bidra til. Studien vil dessuten muliggjøre follow-up av EM-pasienter og blodgivere for å se på langtidsutsiktene ved disse sykdommene i forhold til daglig funksjon og subjektive helseplager, noe som er et kontroversielt og debattert aspekt ved flåttbårne sykdommer. 17. Prosjektledelse, organisasjon og nettverk. Prosjektledelse og samarbeid Prosjektleder og hovedveileder er professor i allmennmedisin ved Universitetet i Oslo (UiO) og daglig leder av Antibiotikasenteret for Primærmedisin (ASP). Doktorgradskandidaten er ansatt ved ASP som er del av avdeling for allmennmedisin ved Institutt for helse og samfunn (HELSAM) ved UiO. Miljøet innehar stor kompetanse på blant annet studier fra EPJ. Medveilederne er spesialister i henholdsvis infeksjonsmedisin og allmennmedisin. For analysene er det opprettet samarbeid med de to nasjonale referanselaboratoriene for Borrelia og TBE samt at det er opprettet samarbeid med Universitetet for miljø- og biovitenskap (UMB) for kompetanse i subjektive helseplager. 10

Nettverk Flåttbårne sykdommer henger nært sammen med biologien og økologien til flåtten og dens verter i naturen. I tillegg til de ulike medisinske spesialitetene er det viktig å samarbeide med andre naturvitere for å forstå sykdommenes epidemiologi. For å møte dette behovet er det etablert et tverrfaglig forskernettverk kalt NorTick. Dette er delvis finansiert av ASP og har hatt til sammen fem møter siden april 2008. Deltagerne i prosjektet deltar i NorTick. Dette nasjonale nettverket har samarbeid med svenske og danske forskere. Det er knyttet kontakt til Kunnskapssenteret og laget kunnskapsrapport om behandling av EM. 18. Plan for publikasjon 1. Penicillin vs. doxycykline vs. amoxicillin in patients with erythema migrans - a randomised, controlled clinical trial with one year follow-up 2. Subjective health complaints in patients with erythema migrans compared to blood donors (I samarbeid med mikrobiolog Reidar Hjetland, Helse Førde med parallelt prosjekt og førsteamanuensis ved UMB, Camilla Ihlebæk) 3. Borrelia antibody production and Borrelia subgroups in Norwegian erythema migrans patients (I samarbeid med referanselaboratoriet for Borrelia, Sørlandet Sykehus HF, Kristiansand). 4. Seroprevalence of TBE antibodies in erythema migrans patients and blood donors in Norway. A foundation for vaccine recommendation? (I samarbeid med referanselaboratoriet for TBE ved Folkehelseinstituttet og Reidar Hjetland). 19. Økonomi og forsikringsplan Studien er finansiert med doktorgradsstipend fra Allmennmedisinsk forskningsfond, den norske Legeforening og driftsmidler fra blant annet Norsk Senter for Distriktsmedisin og Norsk Overvåkningssystem for resistente mikrober (NORM) samt ASP. Biobanken for TBEvirus er delvis finansiert av Folkehelseinstituttet. Det er tegnet en kollektiv forsikring for alle deltagerne gjennom Legemiddelforsikringen. 20. Bekreftelse Vi bekrefter at studien vil gjennomføres i henhold til protokollen, God klinisk praksis (GCP) og myndigheters pålegg og gjeldende lover og regler. Oslo, 07.04.2011 Med vennlig hilsen Morten Lindbæk Professor i allmennmedisin, Prosjektleder Knut Eirik Eliassen Allmennlege og doktorgradskandidat 11

21. Litteraturliste 1. Randolph SE. Evidence that climate change has caused 'emergence' of tick-borne diseases in Europe? Int J Med Microbiol 2004;293 Suppl 37:5-15. 2. Ljøstad U, Mygland A. Lyme-borreliose hos voksne. Tidsskr Nor Lægeforen 2008;128(10):1175-8. 3. Reiso H, Brage S. Borreliose som årsak til uførepensjon i Norge. Tidsskr Nor Lægeforen 2007;127(23):3061-3. 4. Nygard K, Brantsaeter AB, Mehl R. Disseminated and chronic Lyme borreliosis in Norway, 1995-2004. Euro Surveill 2005;10(10):235-8. 5. Larsson C, Comstedt P, Olsen B, Bergstrom S. First record of Lyme disease Borrelia in the Arctic. Vector Borne Zoonotic Dis 2007;7(3):453-6. 6. Hytonen J, Hartiala P, Oksi J, Viljanen MK. Borreliosis: recent research, diagnosis, and management. Scand J Rheumatol 2008;37(3):161-72. 7. Folkehelseinstuttet: Skogflåttencefalitt. http://www.fhi.no/eway/default.aspx?pid=233&trg=mainleft_6039&mainarea_5661=6039:0:15,5078:1:0:0:::0:0&mainleft_60 39=6041:82867::1:6043:111:::0:0 (14.03.2011) 8. Csango PA, Blakstad E, Kirtz GC, Pedersen JE, Czettel B. Tick-borne encephalitis in southern Norway. Emerg Infect Dis 2004;10(3):533-4. 9. Skarpaas T. Skogflåttencefalitt (TBE) i Norge. MSIS-rapport 2007;35(21). 10. Gunther G, Haglund M. Tick-borne encephalopathies : epidemiology, diagnosis, treatment and prevention. CNS Drugs 2005;19(12):1009-32. 11. Kristiansen BE, Jenkins A, Tveten Y, Karsten B, Line O, Bjoersdorff A. Human granulocytær ehrlichiose i Norge. Tidsskr Nor Lægeforen 2001;121(7):805-6. 12. Bakken JS, Dumler JS. Clinical diagnosis and treatment of human granulocytotropic anaplasmosis. Ann N Y Acad Sci 2006;1078:236-47. 13. Folkehelseinstituttet: Anaplasmose (ehrlichiose). http://www.fhi.no/eway/default.aspx?pid=233&trg=mainleft_6039&mainarea_5661=6039:0:15,5078:1:0:0:::0:0&mainleft_60 39=6041:82651::1:6043:5:::0:0 (14.03.2011) 14. Brorson Ø. Borrelia en unik bakterie. Tidsskr Nor Legeforen 2009; 129:2114-7 15. Dessau Ram B et al. Lyme Borreliose. Klinik, diagnostik og behandling. Dansk Selskab for Klinisk Mikrobiologi, Dansk Selskab for Infektions medicin og Dansk Neurologisk Selskab, April 2006. 16. Bennet L et al. Increased incidence of Lyme borreliosis in southern Sweden following mild winters and during warm, humid summers. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2006 Jul;25(7):426 17. Läkemedelsbehandling av borreliainfektion ny rekommendation. Information från lakemedelverket 4:2009 18. Nasjonale retningslinjer for antibiotikabruk i primærhelsetjenesten, oktober 2008, IS-1593 19. Bjark P et al. Behandling av erythema migrans. Tidsskr Nor Legeforen 2008; 128:2844 20. Wahlberg et al. Penicillin V- behandling vid erythema migrans kan ge falsk säkerhet. Lakartidningen. 2006 May 3-9;103(18):1454; author reply 1455. 21. Wormser et al. Hematogenous dissemination in early Lyme disease. Ann Intern Med 2005; 142: 751-5 22. Ljøstad U, Mygland Å, Skarpaas T. Nevroborreliose i Vest-Agder. Tidsskr Nor Lægeforen 2003; 123: 610 3. 23. Bennet L et al. Clinical outcome of erythema migrans after treatment with phenoxymethylpenicillin. Scand J Infect Dis. 2003;35(2):129-31. 24. Loewen et al. Systematic review of the treatment of early Lyme disease. Drugs 1999 Feb;57(2):157-73 25. Wormser GP et al. Duration of antibiotic therapy for early Lyme disease. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Ann Intern Med. 2003 May 6;138(9):697-704. 26. Report on diagnostics and treatment of Lyme disease in Norway. The Norwegian Directorate of health. www.helsedirektoratet.no/vp/multimedia/archive/00269/rapporten Diagnost_269839a.pdf (14.03.2011) 27. Mygland A, Skarpaas T, Ljostad U. Chronic polyneuropathy and Lyme disease. Eur J Neurol 2006;13(11):1213-5. 28. Bennet L et al. Clinical appearance of erythema migrans caused by Borrelia afzelii and Borrelia garinii-effect of the patient's sex.wien Klin Wochenschr. 2006 Sep;118/17-18:531-7. 29. Eriksen HR, Ihlebaek C et al. A scoring system for subjective health complaints (SHC) Scand J Public Health. 1999 Mar;27(1):63-72. 30. http://www.danielsoper.com/statcalc/calc47.aspx (14.03.2011) 31. Campbell M K et al. Analysis of cluster randomized trials in primary care: a practical approach. Fam. Pract. 2000 17: 192-196; 32. Weber K et al. Azithromycin versus penicillin V for the treatment of early Lyme borreliosis. Infection. 1993 Nov- Dec;21(6):367-72. 33. Ihlebæk, C. (2002). The epidemiology of subjective health complaints. Doktorgradsavhandling. Institutt for biologisk og medisinsk psykologi, Universitetet i Bergen. 34. Brage S, Fleten N, Knudsrød OG, Reiso H, Ryen A. Norsk Funksjonsskjema et nytt instrument ved sykmelding og uførhetsvurdering. Tidsskr Nor Lægeforen 2004;124:2472-4. 12