Engasjert? Vær med å bi dra til ut vik lin gen av norsk psykologi. Tidsskriftet ønsker debatt om alt fra metoder, ideologi, fagetikk, og utdanning, til helsepolitikk, lønns- og fagpolitiske spørsmål og aktuelle samfunnstemaer. Send ditt bi drag til: redaksjonen@psykologforeningen.no Lærer psykologer nok om kultur- og migrasjonspsykologi? Med sin vektlegging av brukermedvirkning og verdien av de uspesifikke effektene av psykoterapi er boka politisk korrekt. Slik blir den også velegnet til politisk manipulasjon Om Trond F. Aarres Manifest for psykisk helsevern, side 570 Skal FNs Menneskerettighetserklæring ligge til grunn for foreningens utenrikspolitiske aktiviteter, eller skal den det ikke? Christine Mohn om Psykologforeningens samfunnsengasjement, side 573 Psykologforeningen bidrar til floraen av feil aktige presenta sjoner av hva Skinner faktisk skrev Rolf Lindgren, side 575 Psykologer forberedes for dårlig til å arbeide med et stort etnisk og kulturelt mangfold i dagens samfunn. Emine Kale og Tonje Holt På vegne av styret for Forening for Interkulturell Psykologi (FIP) : Psykologutdannelsen og etnisk mangfold Verken universitetene eller Psykologforeningen tar inn over seg den nye befolkningssammensetningen her til lands. Det gjør at man fortsatt må tilegne seg flerkulturell kompetanse ved å prøve og feile, fremfor å få utdanning i tematikken, skriver Emine Kale og Tonje Holt. I Oslo har en fjerdedel av alle innbyggerne en annen etnisk/kulturell bakgrunn enn norsk, men denne nye befolkningssammensetningen gjør seg gjeldende over hele landet. Vi er bekymret for at verken universitetene eller Psykologforeningen er seg bevisst hva dette mangfoldet bærer med seg av ansvar. I stedet må man på eget initiativ å tilegne seg «flerkulturell kompetanse», i møte med en sammensatt klinisk virkelighet, gjerne ved selv å prøve og feile i praksisfeltet. Kartlegging av fravær I 2005 gjorde Philip Hwang en ekstern evaluering av profesjonsstudiet i psykologi ved Universitetet i Oslo, hvor han blant annet konkluderte med at kulturrelaterte temaer burde bli bedre implementert i utdanningen. Og nylig gjennomførte Foreningen for Interkulturell Psykologi (FIP) en avgrenset kartlegging for å få et bilde av om kultur- og migrasjonsrelaterte temaer dekkes som undervisningsemner ved de ulike profesjonsutdanningene i Norge. Hovedspørsmålet var om profesjonsutdanningene har undervisning om interkulturelle/kulturpsykologiske temaer som er relevante for den psykologfaglige praksisen. Gjennomgangen viser at profesjonsutdanningene i Tromsø og Bergen kommer best ut, mens profesjonsutdanningene i Oslo og Trondheim er dårligst når det gjelder å lære opp alle studentene i kultur- og migrasjonsspesifikke temaer. Ved alle profesjonsutdanningene undervises det rett nok i sosialpsykologi, og i dette emnet ligger det noe opplæring om temaene fordommer, minoritet/majoritet og holdninger. Men disse kursene omhandler generelle temaer i sosialpsykologi uten at temaene verken er forankret i eller har direkte implikasjoner for praksisfeltet. Heller ikke spesialistutdanningene til Psykologforeningen vektlegger temaet. Rett nok er det lagt noen føringer for at kulturperspektivet skal med i fellesprogrammet, men programmet for disse fire ukene settes sammen av koordinator. Dermed er det opp til den respektive koordinatoren hvor mye temaene skal vektlegges. I den videre spesialistutdanningen er det ikke lagt noen føringer for ivaretakelse av kulturperspektivet. 568
Flerkulturell klinikk: Utdannelsen av norske psykologer gir de ikke den nødvendige kunnskapen de trenger for å møte en flerkulturell klinisk hverdag. Verken universitetene eller Psykologforeningen virker seg bevisst hvilket ansvar Norges etniske og kulturelle mangfold. Foto: Flicr.com Det kan virke som at utdanningsinstitusjonene ikke har klart å utvikle seg i takt med samfunnets utvikling Betenkelig Når studentene etter endt 6 års utdanning i psykologi ikke bærer med seg det som etter vår mening er helt nødvendig for å møte en flerkulturell klinisk hverdag, er dette svært betenkelig. I dagens samfunn møter psykologene et annet flerkulturelt mangfold enn de gjorde tidligere. Psykologer plikter i sitt kliniske virke å kommunisere med alle, og det inkluderer ofte en hverdag hvor de må forholde seg til en rekke problemstillinger knyttet til kulturell heterogenitet. Det hviler et ansvar på utdanningsinstitusjonene for å legge forholdene til rette for at vordende psykologer har et reflektert forhold til, og har et minimum av kunnskapsnivå om, disse problemstillingene. Til tross for dette kan det virke som at utdanningsinstitusjonene ikke har klart å utvikle seg i takt med samfunnets utvikling, og ikke i tilstrekkelig grad tatt utfordringen med henblikk på kompetanseheving på dette viktige området. Det er helt nødvendig, både for det norske samfunnet generelt, og for den individuelle psykolog spesielt, at det innføres mer obligatorisk undervisning i kulturell/ interkulturell psykologi både i grunnutdanningen av psykologer og i spesialistutdanningene. FIP har siden etablering 2007 jobbet aktivt overfor Psykologforeningen og fagmiljøene for økt bevissthet rundt kulturpsykologiske temaer både i faget og i fagpolitiske spørsmål. Selv om vi møter både vilje og positivt innstilling til våre forslag når temaene tas opp, ser vi fortsatt store mangler både ved profesjonsutdanningen og spesialistutdanningen for psykologer. emine.kale@nakmi.no 569
En farlig bok for psykisk helsevern Et manifest betegner en tekst som danner grunnlaget for en ideologi gjennom å gjøre rede for prinsippene og intensjonene som ligger til grunn. Trond F. Aarre sin bok Manifest for psykisk helsevern er derimot så mangelfull at den på langt nær lever opp til sin egen tittel. Psykologene Peter Georg Zehentbauer, Karen-Merete Bruland, Toril Taklo, Mary Ann Refseth, Herdis Bergset, og Wenche Søvik Myklebust : Manifest for psykisk helsevern Forfatterne bak debattinnlegget jobber alle som psykologer i Nordfjord, i det samme område der psykiateren Trond F. Aarre er avdelingssjef. Hans bok Manifest for psykisk helsevern har fått mye oppmerksomhet. Vår anmelder Marit Grande anbefaler boken på side 564 i denne utgaven. Forfatteren forteller at han har beveget seg bort fra det medisinske perspektivet som han tilegnet seg i studiene og i spesialistutdanningen. Nå ønsker han å tenke nytt om «hvordan vi arbeider og organiserer tjenestene våre». Boka er lettlest, tilsynelatende veldokumentert, krydret med tiltalende ord. Ikke minst: Med sin vektlegging av brukermedvirkning og verdien av de uspesifikke effektene av psykoterapi er boka politisk korrekt. Slik blir den også velegnet til politisk manipulasjon, fordi den forenkler så mye at det faktiske innholdet i psykisk helsevern blir borte. Dette gjør boka farlig for psykisk helsevern. Gode spørsmål feil svar Aarre setter blant annet frem følgende fem sentrale påstander: 1) den medisinske modellen egner seg i liten grad til å forstå og behandle mennesker med psykiske lidelser. En må bruke en kontekstuell modell. Mye av det en diagnostiserer i dag, er ikke psykisk sykdom, men varianter av normalitet. 2) Medikamentell og psykoterapeutisk behandling har mye mindre spesifikk effekt enn vi trodde. En må satse mest på de uspesifikke sidene ved psykoterapi. Dette kan like bra og billigere utføres av andre yrkesgrupper enn leger og psykologer. For å løse problemene i psykisk helsevern må en satse på brukermedvirkning og utstrakt utadrettet virksomhet der en sørger for at pasientenes egentlige behov blir dekket. 3) problemene vi har per i dag i psykisk helsevern, bunner i dårlige holdninger hos tjenesteytere samt dårlig organisering og ressursutnyttelse. 4) løsningen blir derfor at en ikke kan kreve flere ressurser. En må arbeide med organisering og holdningsendringer hos tjenesteyterne. 5) gjennomgående i hele boka ser vi følgende holdning: «hvis man gjør slik som på Nordfjord psykiatrisenter, går alt mye bedre». Når vi leser boka i sin helhet, oppdager vi at vi er enige i mye av det Aarre skriver om problematiske forhold i psykisk helsevern. Hvorfor blir vi likevel så opprørt over hans tenkning? Fordi løsningene hans ikke holder mål. Fagligheten må være grunnlaget Et av de store problemene i psykisk helsevern er etter vår mening at fagligheten har blitt mer og mer utvannet og borte i økonomi og jus. Kompromissløs faglighet bøyer seg ikke for myndighetenes krav dersom disse er i konflikt med det faglige. Når det gjelder denne boka, er det uklart om argumentasjonen i den bygger på fag, forvaltning eller politikk. Ingrediensene blir blandet slik det passer for å underbygge forfatterens standpunkt, selv om han hevder at han ikke skriver om fag. Etter vårt syn er den faglige tenkningen grunnmuren for drift av psykisk helsevern. Så må man se hvilke administrative og politiske konsekvenser dette har, og velge om man vil ha et helsevern som bygger på fag, eller om det er noe annet som skal legge premissene. For å kunne ta dette valget trenger man blant annet tall som gir et helhetsbilde av det som faktisk skjer på grunnplanet. Å gjøre som Aarre og plukke ut enkeltstående statistikker, for eksempel antall pasienter per terapeut, er for enkelt til å kunne gi et godt grunnlag for styring. Kritikk av den medisinske modellen har foregått i flere årtier, og Aarre kritiserer den med rette. Han kritiserer også med rette en diagnostikk basert på adferdskriterier og statistikk. For å forstå og behandle psykiske lidelser trenger vi en bred psykologisk og psykiatrisk kunnskap. Statistisk rør Det ser ut til at Aarre forveksler normalitet, sett ut fra et statistisk paradigme, med helse. Dette er fatalt i et langsiktig perspektiv. Historien viser oss gang på gang 570
Forenkler: Boka er velegnet til politisk manipulasjon, fordi den forenkler så mye at det faktiske innholdet i psykisk helsevern blir borte. Dette gjør boka farlig for psykisk helsevern, hevder Peter Zehentbauer og kolleger i dette innlegget. normalitetens patologi i forskjellige samfunn. Normalitet er kulturelt og tidsmessig betinget en gang i tiden var det normalt å tvile på om kvinner hadde sjel. Aarre tenker at de uspesifikke effektene ved psykoterapi er viktigst. Problemet her er at de såkalte fire store placebo, utenomterapeutiske variabler, spesifikke metoder og uspesifikke variabler bygger på korrelasjon. Dette betyr at uspesifikke variabler forklarer 30 prosent av variabiliteten av terapieffekt. Det betyr ikke at det automatisk oppstår 30 prosent terapieffekt om man setter en pasient i samme rom som et annet (fag)menneske. Det ser ut til at Aarre blander sammen korrelasjon og effekt. Brukermedvirkning ikke nok Når Aarre i så stor grad undergraver legitimiteten til både den medikamentelle behandlingen og den psykoterapeutiske, hva blir så igjen? Svaret synes å være brukermedvirkning. Selvfølgelig skal brukerne medvirke. Men det er for enkelt å tro at det går mye bedre når en satser på brukermedvirkning, og at alle skal ha arbeid og noen å være glad i istedenfor å ha spesialisert behandling. Det er ikke enten eller. Her kan vi få hjelp av Ole Brumm: ja takk, begge deler. Aarre skriver at «Det er uhyre vanskelig å drive godt psykisk helsevern, men prinsippene er enkle. Jeg mener vi bør følge fem overordnede prinsipper: brukermedvirkning, samhandling, langsiktige perspektiver, fornuftig organisering og kompromissløs faglighet. I denne boka drøfter jeg de fire første. Faglighet er tema for tradisjonelle lærebøker i psykiatri». Når Aarre i så stor grad undergraver legitimiteten til både den medikamentelle behandlingen og den psykoterapeutiske, hva blir så igjen? Det er vanskelig å forstå hvordan Aarre kan bortimot forkaste den medisinske modellen, for så i neste øyeblikk å vise til tradisjonell psykiatri når det gjelder faglig innhold. Psykiatrien springer jo nettopp ut fra den samme medisinske modellen. Vi leter forgjeves etter en solid teoretisk og faglig forankring, og vi opplever at denne boka i strid med det Aarre selv hevder helt mangler kompromissløs faglighet. En annen stor mangel er at han skriver om psykisk helsevern som om det bare finnes voksne. Vi finner ikke en tanke om psykisk helsevern for barn og unge; dette er å følge i fotsporene til tradisjonell psykiatri. Et manifest må bygge på riktig grunnlag; gjør det ikke det, blir det villedende. I verste fall blir det også farlig. petertz@online.no ert Diagnoser I april skrev vi om den pågående revisjonen av diagnosesystemene. Her er noen reaksjoner. Ved neste revidering av DSM er det bl.a. forslag om å ta inn [ ] en diagnose for barn og unge som kanskje kan komme til å utvikle psykose i fremtiden. Ledelsen i Norsk psykiatrisk forening kjemper for å få inn dette vage kriteriet, med lav klinisk relevans og fare for overmedisinering, stigma og tidlig trygding av et flertall som ikke utvikler psykose prisen for å fange opp, eller «redde» et mindretall. Og her er det at overforenklingen setter inn og hele argumentasjonen faller fra hverandre: Spørsmålet om hjelp ikke hjelp, blir et spørsmål om føre-var-diagnostisering, medisinering o.s.v. eller ingenting. Stilt overfor disse to alternativene vil de fleste som spørres velge «hjelp». Samfunnsforsker Ragnfrid Kogstad på Sigruns blog 1. mai Forskere bekymrer seg for at utviklingen skjer i feil rekkefølge; først kommer diagnosen, og deretter kommer kanskje funnene som skal gi støtte til merkelappene. [...] Sjefredaktør Bjørnar Olsen tydeliggjør i sin leder hvilke konsekvenser en utvikling av slike «føre-var-diagnoser» kan få, der nettopp diagnosene kan utløse forskningsmidler og behandlingsressurser til områder som i dag sliter med finansieringen. [...] Hvor går grensene for hva de profesjonelle skal involveres i? Trekkes det forebyggende perspektiv for langt, er det en reell fare for at de som trenger det mest, taper i konkurransen om ressursene. Hilde Hem på Erfarings kompetanse.no 8. april 571
Jeg kan muligens ikke berolige Saugstad Som profesjonsforening skal vi ha et samfunns engasjement. Uten det spiller vi oss ut på sidelinjen, også fagpolitisk og som fagforening. Her er jeg nok uenig med Mona Saugstad. Tor Levin Hofgaard President i Psykologforeningen : Samfunnsengasjement Mona Saugstad har kritisert Psykologforeningen for å ha gitt støtte til aksjonen «Ingen mennesker er ulovlige». Psykologforeningens president har svart at engasjementet er forankret i vedtak fra Landsmøtet. «Landsmøtets vedtak omdefinerer foreningen og dens virke,» skrev Saugstad i forrige nummer. Denne gangen har vi tre innlegg i debatten. Mona Saugstad føler seg ikke beroliget etter mitt tilsvar til hennes bekymring rundt Psykologforeningens politiske arbeid. Hun mener Landsmøtet i 2010 ikke har tatt på alvor hva slags rolle vi har som profesjonsforening. Her er jeg nok uenig med Saugstad, og muligens er det ikke så mye jeg kan gjøre for å berolige henne. Som profesjonsforening skal vi ha et samfunnsengasjement. Uten det spiller vi oss ut på sidelinjen, også fagpolitisk og som fagforening. Psykologforeningen har derfor alltid vært en fagforening, faglig forening og samfunnsaktør. Dette har vi til felles med alle profesjonsforeningene i Norge og de fleste fagforeningene. Det er også slik norsk fagbevegelse har skapt sin sentrale posisjon ved å delta i sin politiske samtid, og ikke bare ha fokus på sitt eget laug. Jeg ønsker velkommen alle diskusjoner om hvilke saker vi skal engasjere oss i, og om hvordan vi skal oppnå å være en sterk, tydelig og proaktiv profesjonsorganisasjon, med et samfunnsengasjement. Vi er en demokratisk organisasjon, og Saugstad oppfordres til å engasjere seg i sin lokalforening, dersom hun ønsker å utfordre de vedtak som gjør henne ukomfortabel. tor@psykologforeningen.no 572
Universelle menneskerettigheter for hvem? Hva menes med begrepet «universelle menneskerettigheter»? Og hvordan skal Psykologforeningen forvalte disse? I hvilke konflikter er det greit å fordømme overgrep mot barn, og i hvilke skal man holde tann for tunge? Christine Mohn Psykolog og forsker : Samfunnsengasjement I spørsmålet om å gi støtte til aksjonen «Ingen mennesker er ulovlige» har Psykologforeningen lenet seg på sitt eget Menneskerettighetsutvalg (MRU), skriver Tor Levin Hofgaard i sitt svar til Mona Saugstad (Tidsskriftet 4-2011). MRUs mandat er å forebygge brudd på universelle menneskerettigheter, slik disse blant annet er formulert av FN i 1948. Presidenten tar i sitt tilsvar opp konflikten mellom Israel og palestinerne som eksempel på hvordan foreningen kan komme til å engasjere seg internasjonalt. Vinteren 2009 vedtok da også foreningen en skarp fordømmelse av den israelske hærens angrep på den Hamas-kontrollerte Gaza-stripen, med henvisning til at barn skades av krigshandlinger. Det finnes mange barn som blir utsatt for lidelser som følge av overgrep fra ulike styresmakter. Når skal Psykologforeningen fordømme Kim Jong-Il for systematisk utsulting av Nord-Koreas oppvoksende slekt? Når kommer fordømmelsen av den iranske regjeringens krav om obligatorisk slørbruk for småjenter, for at disse ikke skal virke seksuelt opphissende på menn? Svaret er: Den kommer antakelig ikke, for ifølge MRUs egen bloggtekst «Skapes menneskeverd, skapes fred» (6.2.2009) bør en stille strengere krav til styresmaktene i vestlige land enn til politiske ledere fra utviklingsland. Men en slik holdning representerer et brudd på FNs Menneskerettighetserklæring, som i artikkel 2 understreker at enhver har krav på alle rettighetene i erklæringen, uten forskjell av noen art, blant annet «... skal det [...] ikke gjøres noen forskjell på grunn av den politiske, rettslige eller internasjonale stilling som innehas av det land eller det område en person hører til, enten landet er uavhengig, står under tilsyn, er ikke-selvstyrende eller på annen måte har begrenset suverenitet». Hva mener Psykologforeningen om dette? Skal FNs Menneskerettighetserklæring ligge til grunn for foreningens utenrikspolitiske aktiviteter, eller skal den det ikke? christinemohn@hotmail.com Vi er nødt til å velge side Jeg tror knapt det jeg leser i innleggene til Mona Saugstad og Morten Andersen om at foreningen vår ikke skal drive politisk aksjonisme gjennom sin tilslutning til støtteaksjonen «Ingen mennesker er ulovlige». Anthony Hawke Psykologspesialist : Samfunnsengasjement Tankene mine vender tilbake til perioden for 25 år siden da jeg som ung og nyutdannet psykolog kom til dette landet som asylsøker fra Sør-Afrika. Jeg husker så godt den utrolige støtten jeg fikk fra så mange rause og gode kollegaer, og ikke minst fra Psykologforeningen som organisasjon. Ironisk nok ønsker jeg i denne anledning å takke de av dere som torde å engasjere dere den gangen i 1986! Min personlige og profesjonelle erfaring fra Sør-Afrika, fra Norge og fra den tiden da jeg arbeidet ved FNs domstol for det tidligere Jugoslavia tilsier at ved å ha et klart og tydelig standpunkt og engasjement i saker som angår menneskerettigheter, vil vår yrkesgruppe oppleve en økt tillit og troverdighet i samfunnet. Et klart og tydelig standpunkt innebærer at vi engasjerer oss. Vi er nødt til å velge side. Vi er nødt til å forplikte oss. Både som individer og som forening må vi mene noe. Det er blant annet på grunn av vår forenings aktive menneskerettighetsutvalg at Psykologforeningen inviteres til å delta i viktige internasjonale fora der spørsmål om barnas rettigheter, tortur, diskriminering og undertrykking skal håndteres. Jeg er stolt av å tilhøre en forening som er blitt en viktig premissleverandør både nasjonalt og internasjonalt i spørsmål tilknyttet menneskerettigheter. anthony.hawke@bufetat.no 573
Utenomsnakk og behov for presiseringer Hjerneforskning kan nok være en kilde til optimisme, men da snakker vi om grunnholdninger på nivå med humanistisk psykologi og læringspsykologi. Psykologisk behandling må ta utgangspunkt i atferd. Børge Holden Habiliteringstjenesten i Hedmark, og Stavanger kommune : hjerneforskning og praksis I april skrev Børge Holden om sin uro etter å ha lest Nils Eide-Midtsands to artikler om hjerneforskning og arbeid med utagerende unge. I sitt tilsvar i mai skrev Eide-Midtsand at han fortsatt mener at moderne hjerneforskning utvider vår forståelse og behandling av psykiske lidelser, mens Holden her konkluderer med at han snarere har blitt enda mer skeptisk. Hvilke mottrekk mot fatalisme hjerneforskning kan gi, ser jeg ikke Når Nils Eide-Midtsand i maiutgaven mener at jeg skriver ut fra et atferdsanalytisk perspektiv, og at jeg synes å mene at atferdsanalyse er eneste farbare vei, er dette ubegrunnet. Det jeg påpekte var hans bruk av læringspsykologiske begreper i sine to artikler. Mitt innlegg var ikke skrevet ut fra en psykologisk skole, men i skepsis til sirkulære forklaringer: Hjerneendringer som skyldes sosial påvirkning, kan ikke forklare atferdsendringer som skyldes den samme sosiale påvirkningen. Psykologisk behandling må derfor ta utgangspunkt i atferd. Samme sak? Eide-Midtsand er visst enig i noe av dette, og skriver at hjerneprosesser og atferd, inkludert tanker og følelser, er to sider av samme sak. Men mer presist skrev jeg at endringer i hjerne og atferd som skyldes samme forhold, er en og samme sak. Hans beskrivelse av forholdet mellom aktivitet i hjernen og subjektive opplevelser er derfor litt på siden. Og at det er glidende overganger mellom subjektive opplevelser og hjerneprosesser, løser uansett ikke problemet med sirkulære forklaringer. Han mener også at det ikke trenger å være et problem å gå via hjernen når vi skal forklare atferd som skriver seg fra sosial påvirkning, da viktig informasjon kan samles inn via omveier. Men hvilken informasjon kan man finne på disse veiene som utgjør uavhengige årsaker til atferd? Fatalisme og plastisitet Eide-Midtsand ønsker ikke å diskutere hvordan hjerneendringer kan forklare atferdsendringer, og vil heller diskutere spørsmålene jeg stilte til slutt i mitt innlegg. Han starter med at hjerneforskning viser at personer med traumebakgrunn kan reagere refleksivt, det vil si at de knapt kan reagere på andre måter enn det de gjør. Å kreve at personer i en slik tilstand skal ta seg sammen, vil da være et overgrep. Jeg er enig i at en slik beskrivelse av traumer ikke behøver å bety fatalisme, selv om hans beskrivelser kan virke noe absolutte. Men når han skriver at hjerneforskningen, eksemplifisert med nevroplastisitet, reduserer faren for fatalisme, er jeg mer skeptisk. For rent logisk er det vrient å snakke om større nevroplastisitet enn atferdsplastisitet, da kunnskap om det første avhenger av kunnskap om det andre. Vi finner vel også ut hvor «plastisk» klienten er, ved å studere klientens reaksjoner, ikke klientens hjerne? Hvilke mottrekk mot fatalisme hjerneforskning kan gi, ser jeg derfor ikke. Empati I mitt innlegg hadde jeg et understatement om hjerneforskningens begrensning som kilde til empati. At Eide-Midtsand går lenger enn jeg gjorde, er derfor fint. Han mener imidlertid at hjerneperspektivet bidrar til empati hos de personene som daglig møter utagerende barn. Dét stemmer nok rent pragmatisk, da mange tror på slike hjerneforklaringer. Selv klarer jeg meg uten sirkulære forklaringer. 574
Kontroversielle påstander Psykologforeningen bidrar til at mytene om Skinners teorier opprettholdes. Rolf Lindgren Grendel evidensbasert psykologi Trenger et hjerneperspektiv på psykiske vansker å utløse klinisk uro? Børge Holden mener at turen om hjernen er en omvei, og at atferdsanalysen er den eneste farbare vei. Men det er da mye verdifull informasjon som kan samles inn fra omveier? : Feil i presentasjon Nils Eide-Midtsand Sykehus HF Avdeling for barn og unges psykiske helse, poliklinikken, Sørlandet DEbatt: HjErNEforskNiNg og praksis I forrige utgave skrev Børge Holden at han satt igjen med en uro etter å ha lest Nils Eide-Midtsands to artikler om hjerneforskningens betydning for arbeid med utagerende barn og unge. EideMidtsand svarer her at han fortsatt er overbevist om at kjennskap til moderne hjerneforskning utvider vår forståelse og behandling av alvorlige psykiske lidelser. Børge Holden sitter igjen med en uro etter å ha lest mine to artikler om hjerneforskning og traumatiserte barn. Jeg deler denne uroen dersom artiklene har etterlatt et inntrykk av at hjerneperspektivet utgjør det eneste, det beste eller et overordnet perspektiv på de problemene som omhandles. Selvfølgelig kan Prebens problemer eller Erlends terapiprosess langt på vei også forstås og forklares ut fra atferdsanalyse. Eller, for den saks skyld, fra et psykodynamisk, et læringsteoretisk, et intersubjektivt eller et tilknytningsteoretisk perspektiv blant mange andre. Mennesket er så sammensatt at flere forståelsesmodeller ikke bare er mulig, men etter mitt syn også nødvendig for å yte best mulig hjelp i det enkelte tilfellet. Hjerneprosesser og psykiske prosesser Som Børge Holden helt riktig skriver, er hjerneprosesser og psykiske prosesser (atferd, følelser, tanker) to sider av samme sak. Rent logisk skulle de dermed ikke kunne forklare hverandre. Men vet vi nok om dette til å gi skråsikre svar? Selv om vi- tenskapen har gitt oss stadig større kunnskap både om nevrale kretsløp og psykiske mekanismer, så vet vi fortsatt ikke hvordan det har seg at elektrisk aktivitet i hjernen kan skape subjektiv opplevelse. Eller motsatt, hvordan subjektiv opplevelse (inklusive atferd) blir til nye nervekretsløp i hjernen. Koblingen mellom hjerneprosesser og psykiske fenomener er langt fra enkel og liketil. Daniel Siegel påpeker for eksempel at koblingen kan forstås som en unidireksjonell flyt fra nervecelle til opplevelse, men like gjerne tolkes dit hen at vårt subjektive mentale liv bruker hjernens aktivitet for å skape seg selv! Uansett om man betrakter hjerneprosesser og psykiske prosesser som to forskjellige uttrykk for ett og det samme, så kan, etter mitt syn, det ene perspektivet (for eksempel det nevrovitenskapelige) likevel belyse og utdype det andre og dermed gi økt forståelse for den helheten våre pasienter utgjør. Hvis jeg oppfatter Børge Holden rett, mener han at atferdsanalyse er den eneste farbare veien å gå, mens det å ta turen om hjernen karakteriseres som en omvei. Og hva så? Det er da mye verdifull informasjon som kan samles inn fra omveier informasjon som kan utvide vår forståelse og gi impulser til behandlingstiltak vi ville gått glipp av ved en mer unidireksjonell og lineær tilnærming til pasienten. I motsetning til Børge Holden opplever jeg de siste par tiårs grunnforskning innenfor områder som affektiv nevrovitenskap og interpersonlig nevro- biologi som et svært nyttig supplement til de tradisjonelle forklaringsmodellene og metodene som har preget det psykoterapeutiske feltet. Jeg finner ingen grunn til å debattere Børge Holdens atferdsanalytiske perspektiv eller hans skepsis til å bruke funn fra de nevnte forskningsområdene på de fenomener jeg beskriver i mine to artikler; jeg nøyer meg med å konstatere at vi åpenbart opplever å ha hatt forskjellig nytte av dem i våre møter med pasienter. Derimot vil jeg forsøke å imøtegå de implikasjoner Børge Holden mener å trekke ut av mine «hjernefunderinger», og som han punktvis oppsummerer som kilder til sin uro. 1. Hjerneperspektivet medfører et syn på klienten som refleksiv og kan resultere i fatalisme. Jeg mener at forskningen jeg siterer i mine artikler, klart viser at vi mennesker faktisk reagerer refleksivt når den indre tilstandsaktiveringen blir stor nok, og at personer med traumebakgrunn reagerer oftere og sterkere på denne måten enn personer med en mer normal bakgrunn. Jeg har sett altfor mange eksempler på profesjonelle overgrep begått mot utagerende barn ut fra en feiloppfatning om at de er i stand til å «ta seg sammen» og kontrollere atferden sin, når de i virkeligheten er i en tilstand der selvkontrollen for lengst er koblet ifra, reaksjonene er blitt automatiske og refleksive, og alle motforestillinger preller av. I praksis møter man jo heller ikke en korteks, en hjernestamme eller et limbisk system, men et helt menneske en Preben og en Erlend 479 Det er også noe litt selvfølgelig i hans presisjon av at hjerneperspektivet ikke hindrer fokus på klienters følelser og fantasier. Samtidig skriver han at hjerneperspektivet sjelden er nyttig i møtet med klienter, men at det fungerer godt i psykoedukative sekvenser hvor det fokuseres på plastisitet, trening og oppøving av alternative hjerneressurser. Men igjen er det vanskelig å vite noe om dette på hjernenivå uten å vite noe om hvordan det fungerer på atferdsnivå. Er det ikke alternative atferdsressurser det faktisk øves på? I praksis er det vel dét Eide-Midtsand mener, når han framhever at det er Preben og Erlend vi møter, og ikke deres hjerner. Eide-Midtsand er litt enig med meg når han skriver at «helingskraften» i aktiviteter som hjerneforskere anbefaler, må ha vært kjent på andre måter. Ja, for hvordan kan vi vite at noe heler hjernen hvis det ikke heler atferd i slike tilfeller? kretsløp og psykiske mekanismer, vet vi fortsatt ikke hvordan KunnsKapshull: Selv om vitenskapen har gitt innsikt i både nevrale svarer Børge Holden om hjerneforskningens betydning for elektrisk aktivitet i hjernen kan skape subjektiv opplevelse. Nils Eide-Midtsand arbeid med utagerende barn og unge. Illustrasjon: Kristin Berg Johnsen Dette behøver imidlertid ikke medføre et fatalistisk syn på pasienten. De senere års hjerneforskning har vist at nevroplastisiteten, og dermed endringsmulighetene, er langt større enn man har forestilt seg. Gjennom erfaringer påvirkes ikke bare synapsedannelsen og nevrogenesen i hjernen, men gjennom epigenetiske prosesser og genetisk assimilasjon endres også cellekjemien. Slik gir det biologiske perspektivet økt optimisme med tanke på endring og følgelig redusert fare for fatalisme. Jeg vil derfor heller hevde at pessimisme, fa- 480 ninger» (s. 387). Jeg vil si det mye sterkere: Det aller meste av empati har opphav i helt andre faktorer enn kunnskaper om hjernen nemlig i kunnskaper om klientens bakgrunn, opplevelser og påfatalistiske holdninger. kjenninger. Formodentlig hadde terapeuter empati med sine pasienter lenge 2. Artiklene viser verken før nevrovitenskapene kom på banen. Lihvordan hjerneforskning kan kevel, til tross for kunnskaper om barns bidra til økt forståelse og vanskelige bakgrunn, vil lærere, fosterempati eller til utvidelse av foreldre og terapeuter som har jobbet terapeutiske perspektiver. hardt for å forsyne barnet med det beste, har empati «Mye at Børge Holden fastslår etter en åpenbart ikke opphav i hjernebetrakt- kjenne at empatien fordunster talisme og medisinering altfor lenge har fått prege vår holdning til de mest utagerende barna, mens nyere hjerneforskning forsyner oss med effektive mottrekk mot Kan det være bra for hjernen, men ikke for atferd, eller omvendt? Økt skepsis Jeg har blitt enda mer skeptisk til at hjerneforskning, slik Eide-Midtsand framstiller den, kan forbedre psykologisk behandling. Det er snarere behandlingen som må vise hva hjerneforskere kan se etter. At hjerneforskning kan være en generell kilde til optimisme og glød, tviler jeg likevel ikke på. Men da snakker vi om grunnholdninger på nivå med det som finnes innenfor blant annet humanistisk psykologi og læringspsykologi. Heller ikke der mangler det optimisme. Til slutt synes jeg det er fint at Eide-Midtsand presiserer at flere forhold enn psykologiske traumer kan påvirke hjernen. Grunnen til at jeg spurte om dette, var at jeg fant hans hjernefokus noe ensidig. borge.holden@sykehuset-innlandet.no Psykologforeningens informasjonshefte om Den 8. norske psykologikongressen inneholder en påstand som er så kontroversiell, men likevel så vanlig, at jeg blir litt matt. Jeg siterer: Han [Noam Chomsky] er mest kjent for sine teorier om hvordan mennesker tilegner seg språk, deriblant teorien om universell grammatikk som innebærer at visse grammatiske regler er nedarvete og felles for alle mennesker. De er dermed ikke nødvendige å læres eksplisitt, slik Skinner mente. Den første setningen er diskutabel. Den andre er positivt feil, men hadde vært riktig dersom «mente» hadde vært byttet ut med «slik Chomsky presenterte Skinners teori om språk i bruk.» For Skinner selv har ikke noen eksplisitt teori om hvordan mennesker tilegner seg språk, men en teori om hvordan mennesker bruker språk. Og mens det fortsatt er et uavklart empirisk spørsmål om mennesker tilegner seg språk slik Chomsky hevder, er det avklart at Skinners teorier om hvordan mennesker bruker språk, har noe for seg.1 Da er det synd at Psykologforeningen bidrar til floraen av feilaktige presentasjoner av hva Skinner faktisk skrev. rolf@grendel.no 1 For mer om dette, se http://www.psykologibloggen.no/?p=3072 575
Bedre sakkyndighetsarbeid Jeg tror fortsatt at noe av forbedringspotensialet i norsk rettspsykiatrisk praksis ligger i å redusere innslaget av klinisk skjønn med mer etterprøvbare metoder. Pål Grøndahl Psykologspesialist, ph.d., ved Kompetansesenter for sikkerhets-, fengsels- og rettspsykiatri for Helseregion Sør-Øst : Sakkyndighet Det er rom for forbedringer i rettspsykiatriske erklæringer. Uenigheten dreier seg om de sakkyndiges rolle i utredningen av amnesi, påpekte Melle og Rasmussen i forrige nummer, i en debatt som har gått i Tidsskriftet de seneste månedene. Melle og Rasmussen er stadig kritiske til ytringene mine. Forsøket mitt på å hevde at vi i realiteten neppe står så langt fra hverandre, var ikke særlig vellykket. Denne gang påpeker de riktignok at det er rom for forbedringer innenfor rettspsykiatrisk sakkyndighet. Hvor dette forbedringspotensialet ligger sier de ikke noe om, men slår i overskriften sin fast at testing ikke er svaret. Utredning ikke etterforskning Jeg skal ikke gå langt inn i kritikken, for jeg er usikker på om jeg forstår alt Melle og Rasmussen skriver. Men jeg vil gjerne presisere følgende tre momenter: For det første hevder jeg ikke at vi som rettspsykiatrisk sakkyndige driver etterforskning. Vi skal foreta en utredning etter et gitt mandat fra oppdragsgiveren. Vi skal ikke fremskaffe bevis, dette er oppgaven til etterforskere og påtalemyndighet. Det blir etter min mening en språklig øvelse i hvilken grad man anser at testing er etterforskning. I noen tilfeller vil det være aktuelt å vurdere om den vi undersøker f.eks. simulerer. Er dette etterforskning? I Rettspsykiatri i praksis (2004) skriver Rosenqvist og Rasmussen: «Det er en del lovbrytere som hevder at de ikke husker noe i forbindelse med en rettspsykiatrisk observasjon. Dette kan skyldes en bevissthetsforstyrrelse, en såkalt fortrengning eller en bevisst uriktig fremstilling.» Er det greit å slå fast at en person har en bevisst uriktig fremstilling (simulering), utelukkende basert på et klinisk skjønn? Melle og Rasmussen hevder at et supplement med ulike tester for å vurdere om observanden faktisk yter sitt beste hukommelsesmessig, er å misforstå hva oppgaven Jeg har aldri hevdet at alle som ikke husker den påklagede handlingen bør gjennomgå hukommelsestester dreier seg om. Samtidig skriver professor Rasmussen i Tidsskrift for Norsk Psykologforening i 2008, (Nr. 9, side 1180 1184) følgende om utredning av psykose: «Man må imidlertid være oppmerksom på at enkelte observander kan overdrive eller simulere symptomer. Her finnes det enkelte sjekklister som kan være nyttige, for eksempel SIMS (Structured Inventory of Malingered Symptomatology, 1993).» Selv om hun også der uttrykker skepsis til testing relatert til psykose, undrer jeg meg på hva som i bunn og grunn utgjør forskjellen på hennes og min bruk av supplerende testing. Misforståelser For det annet har jeg aldri hevdet at alle som ikke husker den påklagede handlin- gen, bør gjennomgå hukommelsestester. Hvor har Melle og Rasmussen den påstanden fra? For det tredje setter jeg ikke likhetstegn mellom amnesi/hukommelsestap og bevisstløshet, verken i norsk eller internasjonal sammenheng. Amnesi er et klinisk uttrykk som innebærer en form for tap av hukommelse. Bevisstløshet derimot er et juridisk begrep som ikke rent få sakkyndige og andre sliter med å forstå. Internasjonalt er det ikke uproblematisk å sette likhetstegn mellom det norske begrepet «bevisstløshet» og det engelske begrepet «unconsciousness». Sistnevnte har flere betydninger. Trenger debatt Jeg tror fortsatt at noe av forbedringspotensialet i norsk rettspsykiatrisk praksis ligger i å redusere innslaget av klinisk skjønn med mer etterprøvbare metoder. Hvilke metoder dette skal være, bør selvfølgelig være gjenstand for faglig debatt. Jeg har forstått mer av utsagnet om at «ingen blir profet i eget land», men likevel: Tidligere har jeg uttrykt bekymring over manglende respons på kritikk av rettspsykiatrisk praksis. Med denne debatten fortjener Melle og Rasmussen en takk for å ha grepet hansken, og demonstrert at ikke alt innenfor rettspsykiatri er hugget i stein, men at det tvert i mot er mulig å være faglig uenige. Det vitaliserer dette spennende fagfeltet, som fortsatt bør ha som mål å bli enda bedre. Både debatt, forskning og fagutvikling kan bidra til det. pagron@kompetanse-senteret.no 576