Hvordan finne riktig balanse mellom poliklinikk og døgntilbud? Professor Torleif Ruud Akershus universitetssykehus torleif.ruud@ahus.no NSHs konferanse om psykiatri og avhengighet Oslo 16.oktober 2007
Innhold i presentasjonen Kommentarer til problemstillingen Status for denne balansen i Norge Noen trekk ved utviklingen vi ser nå Norge sett i et internasjonalt perspektiv Diskusjon om hva som er ønskelig balanse Metoder en kan bruke i monitorering Aktuelle nye spørsmål
Kommentarer til spørsmålet Dette har vært og er fortsatt et hovedspørsmål når det gjelder utforming av psykisk helsevern. Prosess over de siste 50 år i den vestlige verden med å bygge ned store psykiatriske sykehus og bygge opp desentraliserte tjenester. Det dreier seg ikke bare om poliklinikker, men om en rekke ulike typer tilbud utenfor sykehus. Bredt definert var denne balansen et hovedtema under det første europeiske helseministermøte om psykisk helse (Helsinki 2005).
Balansen mellom DPS og sykehus i Norge Beslektet spørsmål som i de seinere år. Status ved Gjennomgang av akuttfunksjonene våren 2005 viste at helseforetakenes budsjetter hadde i snitt 40% til DPS og 60% til sykehus. Variasjon DPS/sykehus fra 28/72 til 60/40. Myndighetene har gitt føringer på 50/50-fordeling for å få økt vekt på DPS. Dette viser ikke fordelingen mellom polikliniske tilbud og døgntilbud, siden DPS har begge.
80/20-fordelingen I mange sammenhenger har det vært vist en tilnærmet 80/20-fordeling: 20 % av pasientene bruker 80 % av ressursene 80 % av ressursene til døgntilbud 20 % av ressursene til polikliniske tilbud Her i Norge har vi bygd ut polikliniske tjenester mye i løpet av Opptrappingsplanen. Ny status?
Fordeling av årsverk i psykisk helsevern for voksne i 2005 Årsverk Prosent Sykehusavdelinger Døgn/dagavdelinger DPS 8803 4290 54 % 26 % 82 % Psykiatriske sykehjem 358 2 % Ambulante team Poliklinikker 138 2318 1 % 14 % 18 % Privatpraksis 431 3 % 16338 100 % (Kilde: Samdata psykisk helsevern for 2005)
Fordeling av antall pasienter i kontakt med åtte DPS i løpet av 4 uker i 2005 Poliklinikk Dagavdeling Psykoseteam Rusteam Døgnavdeling Sykehus Antall 1764 141 143 222 219 268 2757 Prosent 64 % 5 % 5 % 8 % 8 % 10 % 100 %
Fordeling av psykisk helsevern for voksne ved bruk av metode for vekting av bruk Antall Vekt "Poeng" Prosent Konsultasjoner 867 390 1 867 390 15 % Dager 143 888 2 287 776 5 % Døgn 1 572 488 3 4 717 464 80 %
Mer effektiv bruk av stillinger? Fagstillinger kan brukes mer effektivt utenfor døgnavdelinger fordi en da når flere pasienter. Mye ressurser går med til døgnturnus for tilsyn. Men reduksjon av døgnplasser vil i noen tilfeller delvis ramme faggrupper som ikke vil få jobb i polikliniske team.
Hva har skjedd etter 2005? En tydelig økning i spesialiserte ambulante team og antall pasienter som får tilbud fra slike team Psykoseteam/rehabiliteringsteam Team for tidlig intervensjon ved psykose Akutteam (pålagt ved alle DPS innen 2009)
Antall pasienter pr 10 000 innb utenom poliklinikker som har ulike tilbud ved 8 DPS 14 12 10 8 9 13 8 Døgnenhet Dagenhet 6 6 Rusteam/klinikk 4 2 3 Andre spesialteam 0 2002 2005 (Kilde: Endringer i tjenestetilbud og brukertilfredshet ved åtte distriktspsykiatriske sentre fra 2002 til 2005. Rapport, SINTEF Helse, 2006.)
Hvordan er balansen i andre land? Ønskelig å sammenligne med andre land for å se vår situasjon i et større perspektiv. Mangler pålitelige komparative undersøkelser fordi utformingen av tjenestene varierer mye. European Service Mapping Schedule (ESMS) revideres for å kunne brukes til slike studier. Tre steder i Norge ha vært med i et pilotprosjekt og er med på en slik komparativ undersøkelse der resultatene vil foreligge i slutten av 2007.
Components of a modern mental health service: A pragmatic balance of community and hospital care Gjennomgang av forskningsbasert kunnskap om ulike former for psykisk helsevern. Ikke dokumentert at en klarer seg bare med sykehus eller bare med polikliniske tjenester. Finnes ikke noe enkelt fasitsvar for ønskelig balanse mellom ulike former for tilbud. Foreslår en trinnvis modell avhengig av ressurser (land med lav/middels/høy inntekt) med økende grad av differensiering av tilbud. (Thornicroft & Tansella, Br J Psychiatry (2004) 185: 283-290)
Hovedtrekk i den trinnvise modellen Trinn A: Primærhelsetjeneste støttet av spesialister Trinn B: A + hovedformer for psykisk helsevern: Poliklinikker, ambulante team, akuttavdelinger, langtidsavdelinger, arbeidsrelatert tilbud Trinn C: A+B+spesialiserte/differensierte tilbud for undergrupper av pasienter som alternative eller spesielt tilpassede tilbud med spisskompetanse. Best dokumentasjon av spesialiserte tilbud.
Vurdering av individuelle behov Vi burde mer systematisk vurdere hvilke (udekkede) behov den enkelte pasient har. Verktøy for dette: Camberwell Assessment of Needs (CAN, CANSAS), - er oversatt til norsk. Aggregering av data om pasienters behov kan bidra til beslutningsgrunnlag om justeringer og videreutvikling av psykisk helsevern. Behandlere og pasienter er ikke alltid enige om hvilke behov for tjenester pasienten har.
For hvilke pasientgrupper er balansen mellom poliklinikk og døgntilbud viktig? For de fleste polikliniske pasienter er det ikke aktuelt med innleggelse i døgnavdeling. For noen pasienter et innleggelse helt nødvendig. Alternativer til døgnbehandling er viktig for mange der innleggelse er aktuelt. Men ressursfordelingen kan ha betydning også for andre pasienter fordi den kan påvirke kapasitet og utforming av mange typer tilbud.
Begrunnelser for poliklinisk behandling Vekten på å bygge opp andre tilbud enn døgnavdelinger bygger på flere begrunnelser: Verdivalg som f eks at pasienter bør få mest mulig hjelp uten å måtte bo annet sted. Ressursmessige begrunnelser ved at drift av døgnplasser legger beslag på mye ressurser. Mange av de behandlingsformene som har dokumentert effekt gjennomføres poliklinisk.
Andel med ulike grunner til innleggelse ved døgnavdelinger i DPS og sykehus 0 10 20 30 40 50 60 70 1 Gjennomføre diagnostikk/vurdering 2 Etablere/bedre behandlingsrelasjon 3 Sette i gang eller endre behandling 4 Få kontroll over destruktiv atferd 5 Ta vare på/beskytte skjerme/avlaste pas. 6 Bedre pasientens relasjon m/familie 7 Trygg ramme for bearbeide traumer DPS Sykehus (Kilde: Arbeidsdeling og samarbeid Mellom DPS og sykehus. SINTEF Helse 2007)
Tegn på at vi kan redusere døgnplasser Landsomfattende registrering i av døgnpasienter i 2003 viste at mange (opptil halvparten) kunne ha vært overført til mindre ressurskrevende tilbud. Multisenterstudie av akuttpsykiatri (MAP) viser at 1 av 4 innleggelser i akuttavdeling skjedde innen 30 dager etter forrige utskrivning fra en døgnavdeling 1 av 5 innleggelser i akuttavdeling kunne kanskje ha vært unngått Avtaler ved Jæren DPS om korttidsopphold ved kriser reduserte bruk av døgnplasser.
Noen strategier for å bedre balansen Bedre pasientforløp og redusere innleggelser ved bedre kontinuitet og oppfølging ved utskrivning og om en pasient dropper ut. Forebygge en del forverrelser ved tidlig hjelp. Bedre behandling og forløp for utvalgte pasientgrupper ved mer spesialiserte team. Utvikle modeller for individuelle opplegg under mindre forhold der en ikke kan ha egne team. Ambulant og døgntilbud styrt av samme team?
Hvordan monitorere utviklingen? Følge utvikling og planlagte endringer med systematisk evaluering av relevante forhold. Utvikle mer kunnskap om bruk av døgnplasser ved forskning og systematisk evaluering. Samarbeid på tvers av DPS-er og helseforetak om forskning og systematisk evaluering for å kunne lære ved å sammenligne praksis og effekt ved ulike modeller og under ulike forhold.
Har vi rett perspektiv på situasjonen? Underveis i en prosess må vi ikke bare justere mål, men kanskje også endre perspektiv og spørsmål.
Aktuelle nye spørsmål Hvordan er balansen mellom ulike typer tilbud i psykisk helsevern utenfor døgnavdelinger, og hvordan bør denne balansen være? Hva er effektive komponenter i døgnavdelinger, og kan vi få klarere mål for døgnbehandling? Kan det bli for mye spesialisering av tilbudene? Hvordan er balanse, arbeidsdeling og samarbeid i de samlede helsetjenestene (inkl kommuner)?