PLEIE & OMSORG Pleie- og omsorgstjenester 3 Opphold i institusjon 3 Taushetsplikt 4 Kultur Parkering Forvaltningsloven Personal 6 Lønn 7 Oppbevaring og arkiv 8 www.prokom.no
Dette er en katalog over elektroniske og trykte skjemaer, samt arkivløsninger og arkivmateriell for kommunale pleie- og omsorgstjenester. Skjemaer fra Sem & Stenersen Prokom tilbys enten i form av tradisjonelle papirutgaver; som elektroniske PDF-skjemaer; eller som skjermdialoger i vår nettløsning Kommune4:7. Gjennom bl.a. direkte kontakt med aktuelle myndigheter, sørger våre konsulenter for at skjemaene alltid er oppdaterte og korrekte. Kontakt oss hvis du er usikker på om du har nyeste utgave, eller dersom du ønsker mer informasjon om de forskjellige løsningene. En del av skjemaene finnes også på nynorsk. Og ta en titt lengre bak i fortegnelsen for presentasjon av arkivløsninger, som dekker de fleste behov organisasjonen din måtte ha. Kommune4:7 - En selvbetjent kommune Kommune4:7 er løsningen som gjør det enkelt for innbygger å søke tjenester via nettet. Med brukervennlige skjermdialoger blir søkeprosessen enkel og oversiktlig. Kommune4:7 kan benyttes som en asp-tjeneste eller som lokal installasjon med knytning til skjemakatalogen. Tjenesten er tilgjengelig hele døgnet, innbyggeren får interaktiv veiledning gjennom hele søkeprosessen, og data fra innsendte søknader kan overføres automatisk til kommunens sak-/arkivsystem eller fagsystem. Kommune4:7 tilfredsstiller personopplysningslovens krav om behandling, lagring, utveksling og dokumentasjon av personopplysninger. Det er over 1 ulike standardskjemaer å velge mellom, og det utvikles stadig nye. Alle skjermdialogene leveres på bokmål og nynorsk. Noen sentrale skjemaer finnes også på engelsk. Over 16 kommuner og fylkeskommuner har tatt i bruk løsningen. Ta kontakt med oss dersom du ønsker en referanseliste. NYHET! Enkelte skjema er nå tilgjengelige i mobilutgave. PDF-skjema for offentlig forvaltning - enkelt og alltid oppdatert Vi tilbyr over 3 ulike PDF-skjema innen de fleste områder innenfor kommunal/ fylkeskommunal forvaltning. PDF-skjemaene er til enhver tid oppdaterte i henhold til lover og forskrifter, og du velger selv hvor mange skjema du ønsker å abonnere på. Informasjon om endringer blir sendt alle abonnenter. Oppdaterte utgaver kan deretter lastes ned fra mine filer i nettbutikken og her får du også en totaloversikt over abonnementet. PDF-skjema finnes i to varianter: Publikumsskjema, som publiseres ut i innbyggerportalen for utfylling. De utfylte data kan ikke lagres. Interne skjema, som legges ut i ansattportalen til bruk for kommunens ansatte. De utfylte data kan lagres.
Pleie- og omsorgstjenester 74 Søknad om omsorgslønn 747 Søknad om tildeling av trygghetsalarm 7119 Søknad om tjenester 71196 Søknad om TT-kort for funksjonshemmede 71 Søknad om pleie- og omsorgstjenester pk. 1 7114 Søknad om individuell plan Søknad om plass/bolig 7 Søknad om trygdebolig 71 Kommunal bolig søknad 731 Søknad om kommunalt utbedringslån/boligtilskudd til tilpasning 7114 Søknad om plass i sykehjem m.v. 711 Søkn. om bolig/avlastningstiltak for funksjonshemmede 7398 Søknad om kommunal bolig Innleggelse og utskriving 71146 Melding til NAV m fl (selvkop. sett à 6) pk. 1 7111 Melding innleggelse/utskriving (selvkop. sett à 4) pk. 1 Pasientregister 7187 Klientregisterkort hjemmehjelp A pk. 1 748 Pasientregistermappe pk. 7 Kvittering for korttidslån av tekniske hjelpemidler bl. 71143 Pasient-/beboermappe (A4 vertikalmappe) pk. 3
Betaling for opphold 71169 Forsørgerfradrag pk. 1 71171 Orientering om egenandel for opphold i institusjon mv. bl. 1 7117 Oppgave over inntektsforhold bl. 1 71173 Egenandel for langtidsopphold i institusjon bl. 1 Pasientregnskap/oppbevaring av verdisaker 711 Disponering av kontantytelser for institusjoner (selvkop. sett à ) bl. 7117 Pasient kontokort (A4) pk. 1 7118 Kassebok bl. 1 Pasientjournal ol. 711 Journal (Pasientjournal/Journalomslag) pk. Legemidler 711 Skjema for narkotikakontroll bl. 1 7486 Legemiddelrekvisisjon (selvkop. sett à 4) bl. Taushetserklæringer 7198 Erklæring om taushetsplikt og informasjon til oppdragstaker barnevern 7199 Erklæring om taushetsplikt og informasjon til tillitsperson barnevern 73 Erklæring om taushetsplikt sosial/barnevern bl. 736 Erklæring om taushetsplikt helsetjenesten bl. 7 Erklæring om taushetsplikt generell utgave forvaltningsloven 4
Kultur (se baksiden) 793 Ledsagerbevis søknad 797 Ledsagerbevis i kredittkortstørrelse pk. 798 Vinduskleber Ledsagerbevis aksepteres pk. 799 Lamineringslomme til ledsagerbevis stk. 791 Stempel med kommunevåpen stk. Parkering 7387 Parkeringskort, EØS-modell, datautskrift pk. 7388 Parkeringskort EØS-modell pk. 7391 Parkeringstillatelse for forflytningshemmede søknad bl. 7393 Legeerklæring bl. 7818 Dokumentpenn (UB17),4 sort eske 1 733 Lamineringsfolie for parkeringskort pk. Meldinger oa. etter forvaltningsloven Varenr. Varebetegnelse Kommune4:7 Mobil PDF-skjema Papirskjema 73 Omslag, unntatt offentlighet pk. 1 74 Omslag interne dokumenter pk. 1 79 Notat ( 11D) bl. 1 711 Melding om klagerett i forvaltningssak bl. 1 713 Kommunal tjeneste klage 714 Erklæring om klage ( 3) bl. 1 Møte 748 Møtebok, tittelblad (original) pk. 749 Møtebokblad (original) pk. 1 73194 Møtebokperm (4-rings, skinn rygg og hjørner, m/ryggtittel) stk. 7319 Møtebokperm (4-rings, skinn rygg og hjørner, u/ryggtittel) stk.
Personal Tilsetting/oppsigelse 714 Sluttattest 7311 Søknad om stilling 73169 Arbeidsliste for midlertidig tilsatte 7317 Tilsettingskontrakt fast stilling 73176 Åremålstilsetting 73177 Midlertidig tilsetting 73178 Tidsbegrenset arbeidsoppdrag 7319 Forhåndsvarsel i oppsigelsessak Registrering av ansatte 7193 Fritidskontakt/støttekontakt registrering bl. 79 Registrering av søkere på oppdrag som støttekontakt 74 Personalmelding (selvkop. sett à 4) bl. 7467 Personalmappe pk. Fravær, permisjon, ferie 716 Fraværskort (4 år) pk. 1 73147 Varsel om avvikling av foreldrepermisjon ved fødsel eller adopsjon 731 Egenmedling, inkluderende arbeidsliv (selvkop.) bl. 1 7311 Egenerklæring ved fravær (selvkop.) bl. 1 731 Egenmelding, tredelt utgave (selvkop.) 731 Søknad om permisjon (selvkop.) bl. 1 7318 Forespørsel/avtale om overføring av feriedager 7319 Forespørsel/avtale om forskuddsferie 7316 Forskudd eller overføring av ferie forespørsel/avtale Turnus 748 Turnusplan 1 uker pk. 743 Turnusplan 6 uker pk. 7431 Turnusplan helg og høytider pk. 743 Hjelpeark for turnusplan bl. 1 6
Lønn og andre godtgjørelser 766 Kvittering lønn og skatt bl. 731 Arbeidsrapport hjemmehjelp bl. 1 733 Arbeidsrapport m/gjennomslag bl. 1 738 Hjemmehjelpsrapport (NLP) (sett) bl. 7484 Lønnsmelding bl. 1 748 Registreringsskjema engangslønn/trekk bl. 1 7118 Månedsrapport hjemmebaserte tjenester pk. 1 71183 Oppdrag/rapport hjemmebaserte tjenester bl. 1 711 Timeliste 1 (A) bl. 1 747 Timeliste standardlønn, vikarer/ekstrahjelp (sett) bl. 7481 Reiseregning for enkeltreise generell utgave bl. 1 748 Reiseregning generell utgave bl. 1 7483 Kjørebok (bok m/omslag) (sett) bl. 7484 Reiseregning (NLP) bl. 1 748 Kjørebok (NLP) (sett) bl. 7489 Kassabilag forskudd reise/lønn (NLP) (sett) bl. 749 Timeliste, variabel lønn (NLP) (sett) bl. 731 Anvisningsregister pk. 1 73 Anvisningsregister A4 pk. 1 73411 Timeliste ekstragodtgjøring/overtid Agresso (sett) bl. 73413 Timeliste institusjoner Agresso (sett) bl. 73414 Timeliste støtteperson Agresso (sett) bl. 73416 Reiseregning Agresso bl. 1 73431 Timeliste, variabel lønn (NLP) (sett) bl. 73434 Timeliste helsesektor (NLP) (sett) bl. 7343 Timeliste støttekontakt, avlaster, tilsynsfører mv. (NLP) (sett) bl. 73437 Hjemmehjelpsrapport (sett) bl. 73438 Reiseregning (NLP) bl. 1 73439 Kjørebok (NLP) 7
Generelle skjemaer 737 Kvittering (selvkop. sett à 3, nummerert, blokkomslag) bl. 79 Rekvisisjon (selvkop. sett à 3, nummerert, blokkomslag) bl. 796 Oversendes uten følgeskriv (for vinduskonvolutt E6/) bl. 1 7169 Blanke giro A4 bl. 7 Rekvisisjon varer (sett) bl. 7119 Viktige telefoner pk. 1 716 Kommunikasjonsark bl. 1 7319 Kontoblad (rulle) pk. Saksbehandling, journalføring, arkivering Varenr. Varebetegnelse Eksp.enhet Journalføring 7484-31 Postjournal K-koder, blader (innbundet protokoll) stk. 7484-41 Postjournal K-koder, 1 blader (innbundet protokoll) stk. 7486-431 Journal inn-/utgående post, 1 blader (innbundet protokoll) stk. Sakomslag med klaff, med trykk 76 Sakomslag, 11 g rosa pk. 1 77 Sakomslag, 11 g blå pk. 1 78 Sakomslag, 11 g sandbrun pk. 1 Sakomslag med klaff, med trykk, K-koder 77 Sakomslag, 16 g rødt trykk pk. 1 776 Sakomslag, 16 g blått trykk pk. 1 777 Sakomslag, 16 g grønt trykk pk. 1 778 Sakomslag, 16 g brunt trykk pk. 1 779 Sakomslag, 16 g orange trykk pk. 1 781 Sakomslag, 16 g sort trykk pk. 1 78 Sakomslag, 16 g sort trykk uten fargekant pk. 1 Sakomslag uten klaff, uten trykk 73 Sakomslag, 11 g sandbrun pk. 1 8
Saksbehandling, journalføring, arkivering (forts.) Varenr. Varebetegnelse Eksp.enhet Sakomslag med klaff, uten trykk 73 Sakomslag, 11 g sandbrun pk. 1 7311 Sakomslag, 11 g blå pk. 1 731 Sakomslag, 11 g rosa pk. 1 7313 Sakomslag, 11 g grønn pk. 1 7314 Sakomslag, 11 g orange pk. 1 731 Sakomslag, 11 g gul pk. 1 7317 Sakomslag, 11 g grå pk. 1 Inleggsmappe med klaff 7336 Innleggsmappe, 3 g manilla kartong pk. Sakomslag uten klaff, med trykk 784 Dokumentfortegnelse pk. 1 7771 Sakomslag, 8 g hvit (for personarkiv) pk. 1 7773 Sakomslag, 8 g blå (for personarkiv) pk. 1 Saksbehandlingsblad 763 Saksbehandlingsblad pk. 1 784 Saksbehandlingsblad K-kodar/K-koder, hvit pk. 1 78 Saksbehandlingsblad K-kodar/K-koder, blå pk. 1 786 Saksbehandlingsblad K-kodar/K-koder, rosa pk. 1 787 Saksbehandlingsblad K-kodar/K-koder, grønn pk. 1 788 Saksbehandlingsblad K-kodar/K-koder, gul pk. 1 Utlån fra arkiv 7 Utlånskort for hyllemapper pk. 73 Utlånskort for henge-/vertikale mapper, oransje pk. 719 Utlånskort for henge-/vertikale mapper, grønn pk. 74 Utlånsmappe pk. Intern post 79 Intern post (konvolutt B4) pk. 731 Intern post (konvolutt C4) pk. 9
Arkivmapper, tilbehør Varenr. Varebetegnelse Eksp.enhet 737 mm Wällermappe, 1 skrålomme eske 7371 1 mm Wällermappe, skrålomme eske 4 737 mm Wällermappe, skrålomme pk. 7374 4 mm Wällermappe, skrålommer pk. 73786 6 mm Wällerordner (ringperm) stk. 7376 7 mm Wällerboks (konisk), for Wäller karusellskap stk. 737631 6 mm Wällerboks (parallell), for Høvik sjalusiskap, reoler mm. stk. 7378 Utlånskort A4, for hele mappen. Tosidig trykk for registrering av utlånsdato stk. 73781 Utlånskort A4, for det enkelte dokument. Tosidig trykk for reg. av utlånsdato pk. 7334 mm Prokom hyllemappe pk. 1 73341 1 mm Prokom hyllemappe pk. 1 7334 mm Prokom hyllemappe pk. 1 Selvkl. markeringsetiketter, assorterte farger, uten trykk (oppgi ønsket farge) ark à Selvkl. markeringsetiketter, assorterte farger, påtrykt tall -9 (oppgi farge/tall) ark à Selvkl. markeringsetiketter, hvit bunnfarge, påtrykt bokstaver A-Å (oppgi farge/bokstav) ark à 7331 Singelmappe med hvite innstikk og plastvindu, A4 stk. 7331-K Klipps for kobling pk. 1 734419 Ekstra plastvindu for singelmappe (art.nr 1) stk. Arkivskap Varenr. Varebetegnelse Eksp.enhet Skuffeskap (Fossafe) 778 skuffer A4 (for hengemapper) stk. 779 3 skuffer A4 (for hengemapper) stk. 78 4 skuffer A4 (for hengemapper) stk. 781 skuffer A4 (for hengemapper) stk. Sjalusiskap 773 Sjalusiskap A4 ( 199 x 1 x 43 m.m.) med 4 hyller stk. 773-1 Sjalusiskap A4 ( 199 x 1 x 43 m.m.) med stk. Wälleroppheng stk. 1
Arkivmateriell 1 Arkivsystemer 1. Sjalusiskap. Låsbart skap med opp hengsskinner og beslag. Høyde 199 mm, bredde 1 mm, dybde 43 mm. Wällermapper og -permer. Leveres i rygg tykkelsene, 1, og 4 mm, ring ordnere 6 mm og hengebokser 6 og 7 mm. Mappene, permene og boksene kan kombineres etter behov. 3 4 3. Prokom hylle mapper be nyttes i alle typer reoler eller skap med hyller. Dette er enkle, slite sterke og rimelige hylle mapper som leveres med rygg bredde, 1 og mm. Mappene har samme merkings muligheter som Wäller systemet. 4. Arkivskap. Skuffene går lydløst og smidig på kule skinner av stål, og har 1 % uttrekk. Kun én skuff kan åpnes av gangen. Der med risi kerer du ikke at skapet velter. Stempler 6. Etatstempel. Maxi-Stamp laser gravert, selvfargende stempler med 1 års garanti! Gir jevnt og rent stempel avtrykk. Materialet av miljøvennlig gum mi er tilnærmet uslitelig, og det er enkelt å gjeninnfarge stemplet. Send manus kript (husk å angi ønsket stempelfarge) og be om tilbud. 6. Registrering, behandling og arkivering av saker. Stemplene leveres med følgende stempelfarger: rød» blå» grønn» sort. Dato har fast plassering. Ellers kan tekst ut formes etter ønske og behov. Pris kr. 89,- ekskl. mva. og frakt. Legg ved manuskript og oppgi farge når du bestiller. Metoden for merking av den enkelte arkivmappe eller boks gir visuell varsling dersom mappen/boksen er satt inn på feil plass i arkivet. 1 1 3 3 3 4 (lag : denne teksten) lag 1: raster, merkelapper og skygger lag : tverrstreker lag 3: outline (transparent) 3 4 8 8 8 (lag : denne teksten) lag 1: raster, merkelapper og skygger lag : tverrstreker lag 3: outline (transparent) Emne-/saksarkiv Spesielt satt opp for etaten. Leveres på ferdig merkede mapper, klart til bruk. Alt du behøver å gjøre, er å sette mappene på plass i skapet. Eksempel på fellesklasse, satt opp etter K-koder: LØNN, GODTGJØRING, TRYGD OG PENSJON FELLES Felles 1 Lønnsberegningsmåte Utbetaling av lønn 3 Fradrag i lønn 4 Uorganisertes lønnsvilkår Stipendordning 1 6 4 1 1 6 4 Personal-/klientarkiv Hver ansatt eller klient har sin mappe, merket med fødselsdag, fødselsmåned og fødselsår. Fødselsdag hele arkivet deles inn i 31 dgr. Fødselsmåned Fødselsår - fast plassering Eksempel på mappemerking: Martin Hansen født 1.8. Fredrik Nilsen født 3.8. Bjørg Karlsen født 3.8. Marte Olsen født 3.1.64 Ola Normann født 4.11.64 11
Enklere utstedelse av ledsagerbevis Nå kan du bestille ferdigtrykte ledsagerbevis med plastlommer for laminering, stempel med kommunevåpen og vindusklebere for «Ledsagerbevis aksepteres». Ledsagerbevis utstedes til personer med nedsatt funksjonsevne og gir ledsager fri adgang til offentlige kultur- og fritidsarrangementer samt offentlige transportmidler som personen selv ikke ville kunne delta i/nyttiggjøre seg uten bistand. Kortet påføres bilde, stemples med kommunevåpen og lamineres. Offentlig fastsatt symbol (vinduskleber) settes opp på steder som aksepterer ordningen. Nr. 1.46 Prokom 6/14 797 Ledsagerbevis i kredittkortstørrelse 798 Vinduskleber «Ledsagerbevis aksepteres» Bestill i dag: www.prokom.no/bestilling Postboks 69 St. Olavs plass, 13 OSLO Ordretelefon 98 31 8 Ordrefaks 11 46 48 E-post: ordre@prokom.no www.prokom.no I samarbeid med SPAMA leverandør til bank og finans