Seksuelle overgrep praktisk håndtering Arne K. Myhre Overlege / førsteamanuensis St Olavs Hospital (RVTS Midt / Barne- og ungdmsklinikken) NTNU 1
Forskjellige senarier Grad av hast Pre- og postpubertal Hva finnes av helsefasiliteter Kompliserende tilleggsfaktorer Alt dette vil ha betydning i forhold til håndtering. 2
Undersøkelsens to formål Rettsmedisinsk: Dokumentasjon og veiledning til politi/påtalemyndighet og domstol. Helsemedisinsk: Kartlegging av helsemessige forhold og risikofaktorer i forhold til sykdomsutvikling. Henvisning og iverksetting av tiltak 3
Epidemiologi Penetrerende seksuelle overgrep: 5 10 % piker, 1 5 % gutter. Ikke penetrerende overgrep 15 30 % piker and 5 15 % gutter. Gilbert R et al. Burden and consequences of child maltreatment in high income countries. Lancet 2009; 373: 68 81. Mossige S, Stefannsen K. Vold og overgrep mot barn og unge. NOVA 2007; Rapport 20/07 4
Overgrep og omsorgssvikt = child maltreatment brudd FYSISK mat / klær hjerneskader skole bløtdelsskader sikkerhet forbrenninger medisinsk tilsyn (SEKSUELT) OVERGREP terrorisere dumme ut sammenligne fornærme PSYKISK OMSORGSSVIKT kjærlighet støtte anerkjenne stimulere Polyvictimisering barnet utsatt for flere typer traumer 5
Når skal man tenke på seksuelle overgrep? Atferdsproblemer: seksualisert atferd, utagerende atferd Psykiske symptomer Utsagn fra barnet Annen type viktimisering Foreldrepatologi barnepornografi, tidligere overgrepshistorie!! Mistanke knyttet til søsken Somatiske plager Symptomer fra anogenitalområdet Smerter Problemer med avføring og vannlating NB! Svært sjelden at dette gir kun somatiske plager ofte i kombinasjon med annet. 6
Undersøkelsen < 3 døgn (24 timer): Ø. hjelp hva slags type overgrep? Alder? Skader? 3 14 døgn: ½ ø. hjelp sentralisering? > 14 døgn: Elektivt sentralisering! Hva finnes tilgjengelig? Barnelege? Gynekolog? Barnehus? Interkommunale overgrepsmottak? Hvem henviser: Helsevesen, politi, barnevern, direkte Alle bør få et tilbud alle saker er potensielle politi og barnevernssaker. 7
Forberedelser til undersøkelsen. Mulighet for å jobbe uforstyrret, bli kvitt callingen. Hvem skal assistere? Klargjør undersøkelsesrommet og utstyr. Utstyr til sporsikring Bruk av sporsikringsskjema les gjennom dette Fotodokumentasjon (hvordan bruke kolposkop og fotoapparat) Utstyr til mikrobiologi Rikelig med navnelapper 8
Mottak av barn og foresatte Sammen med sykepleier, informasjon til alle om hva som skal skje, hvorfor! Samtale, undersøkelse. Barnet bestemmer selv! Ikke smertefullt!! Ikke GU!!! Eventuelle medbrakte tekstiler pakkes i papirpose og disse merkes Samtale med foreldre, komparentopplysninger. Tidligere sykdommer (spesielt hud, tarm og urinveislidelser) og naturlige funksjoner. Foreldrenes versjon av hva som har skjedd. Kompliserende faktorer! Omsorg, annen type maltreatment, partnervold. 9
Samtale med barnet Ikke ødelegg for dommeravhøret!! Kan du fortelle hva som har skjedde med deg? Noter ned så ordrett som mulig dersom barnet forteller. Dersom barnet forteller om overgrep spør etter symptomer (smerter, svie ved vannlating, blødning, utflod osv) 10
Undersøkelsen Av og til må en nøye seg med forenklet undersøkelse. Starter med sporsikring og skadedokumentasjon: Undersøker har ren frakk og hansker (eventuelt også munnbind og hette). Avkledning på dobbelt papir, plagg for plagg. Merk og noter eventuelle skader, flekker etc. Plagg til sporsikring legges papirposer, merkes og forsegles. Tar vare på øverste papirlag, pakker i pose. 11
Undersøkelsen Undersøker kroppsdel for kroppsdel målbånd, skisser, foto, sporsikring med fuktige vattpinner. Eventuelt bruk av utstyr for fluoresering (Woods lampe ikke anbefalt, BlueMaxx). Se spesifikt etter sugemerker, kvelningsskader!! Selv de minste skader kan ha stor rettsmedisinsk betydning. Sikrer blod, skitt, flekker ovs. NB! Ofte lurt å undersøke på nytt etter noen dager!! 12
Rettsmedisinske prøver Ta relevante prøver i forhold til anamnesen, men husk at ikke alle forteller alt. - biologisk materiale - annet (grus, barnåler, glidemidler, kremer osv) - toxicologi 13
Undersøkelsen Munnhule sporsikring fra munnhule med tørre vattpinner. Eventuelt mikrobiologi. Skader av leppebånd? Generell undersøkelse Tanner stadium Høyde / vekt Hudstatus? Annen sykdom eller skade? 14
Underlivsundersøkelsen Inspeksjon, dokumentasjon,sporsikring, mikrobiologi Godt forberedt barn Ryggleie med labial separasjon og traksjon hos prepubertale Beinholdere hos større jenter. NB! Aldri bruk av tvang!! 15
Labial separasjon Bilder lånt av prof. Joyce Adams, University of California, San Diego Labial traksjon 16
Supplerende undersøkelser Saltvannsmetode Kne- albueleie 17
Andre metoder Vattpinnemetode Foleykateter metode Få best mulig framstilling av spesielt bakre hymen, bakre fossa, bakre fourchette. Hymen kan ha naturlige bukter og folder, disse kan likne kløfter. 18
Funn diagnostisk for penetrasjon. 14 year old girl, examined 10 hours after rape. Laceration through the hymenal brim. 10 year old girl, examined 7 days after SA. Healing laceration. 19
12 year old girl, examined several months after SA. Transection through the posterior hymenal brim - confirmed with use of salin irrigation method. 8 year old girl, examined due to enuresis. No posterior hymen at all. 20
Endetarmsområdet Undersøkes med barnet i venstre sideleie Forsiktig separasjon av nates i ca 30 sekunder 21
Hammerschlag, M.R. Sexual assault and abuse of children. Clinical Infectious Diseases 2011; 53(S3): 103-9. 22
Mikrobiologi Tenåringer. 0 prøver: Sekret / urin: Klamydia, gonore, Trichomonas vaginalis, aerob dyrkning, soppdyrkning, Serologi: HIV, Hepatitt B, Hepatitt C, syfillis, herpes simplex. Individuelt tilpasset oppfølging. Prepubertale barn - Mikrobiologi dersom: Symptomer på infeksjon Anamnese eller funn som passer med kontakt med overgripers kjønnsorgan. 23
24
STI Mange STI s kan overføres vertikalt fra mor til barn. STI s sterkt assosiert med SO: Vekst av gonore etter nyfødtperioden. Syfilis (ikke medfødt). Vekst av trichomonas vaginalis hos et barn > 1 år. Funn av klamydia hos et barn > 3 år. HIV dersom ikke vertikal eller via blodsmitte. 25
STI s med usikker assosiasjon til SO. Genitale vorter / condyloma accuminata. Herpes simplex virus (type I and II). 26
Andre prøver Urin / blod til rettstoksikologi. Mistanke om påført rus Pasienten husker lite Utnyttet i forbindelse med selvpåført rus Vær liberal med prøvetaking Urin / blod til gravitest. 27
Vedrørende SO undersøkelsen Diagnoske funn er sjelden (5 25 % avhengig av populasjon). EN NORMAL UNDERSØKELSE KAN ALDRI UTELUKKE SEKSUELLE OVERGREP. It is normal to be normal Ofte lang tid fra overgrep til undersøkelse Sjelden bruk av fysisk vold Elastiske strukturer, hurtig tilheling. I de fleste tilfeller kan du ikke se på hymen om det har foregått overgrep. 28
Oppfølging Nødprevensjon (Norlevo 1,5 mg engangsdose) Infeksjonsprofylakse (blå resept 4.3 Posteksposisjonsprofylakse). Klamydia (Azitromax 1000 mg engansgdose) Hepatitt B vaksine HIV (samråd med infeksjonsmedisin) Tetanusprofylakse Oppsummering av undersøkelsen med barn og foreldre Informasjon om normale forhold hva betyr dette? Viktig for seinere tilfriskning. Medisinsk oppfølging og kontroll! 29
Veien videre hvem gjør hva? Somatisk helsevesen Psykiatrisk helsevesen Primærhelsetjeneste Barnevern Politi Legeerklæring / DRK Familievern Barnehus 30
Nyttig litteratur Adams J.A. Medical evaluation of suspected child sexual abuse: 2011 update. J Child Sex Abuse 2011; 20: 588 605 Anderst, J., N. Kellogg, et al. (2009). "Reports of Repetitive Penile-Genital Penetration Often Have No Definitive Evidence of Penetration." Pediatrics Kellogg, N. D. (2009). "Clinical report--the evaluation of sexual behaviors in children." Pediatrics 124(3): 992-998. Gilbert R et al. Burden and consequences of child maltreatment in high income countries. Lancet 2009; 373: 68 81. Royal College of Paediatrics and Child Health. The physical signs of child sexual abuse. An evidence-based review and guidance for best practise. London: RCP 2008. Overgrepsmottak. Veileder for helsetjenesten. Sosial og helsedirektoratet 07/2007 31
Royal College of Paediatrics and Child Health. The physical signs of child sexual abuse. An evidence-based review and guidance for best practice. London: Royal College of Paediatrics and Child Health; 2008 Stoltenborgh M, et al. A global perspective on child sexual abuse: meta-analysis of prevalence around the word. Child Maltreat 2011;16: 79 101 McCann J, et al. Healing of nonhymenal genital injuries in prepubertal and adolescent girls: a descriptive study. Pediatrics 2007; 120: 1000-11 McCann J, et al. Healing of hymenal injuries in prepubertal and adolescent girls: a descriptive study. Pediatrics 2007; 119:e1094 106 32
United Kingdom National Guideline on the management of sexually transmitted infections and related conditions in children and young people 2010 CDC MMWR. Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2010 Hammerschlag, M.R. Sexual assault and abuse of children. CID 2011; 53 (S3): 103-9 Hammerschlag MR, Guillen CD. Medical and legal implications of testing for sexually transmitted infections in children. Clin Microbiol Rev 2010; 23: 493-506 33