Ny start. Nye muligheter. Metadon en substitusjonsbehandling

Ny start. Nye muligheter Metadon en substitusjonsbehandling

Et viktig steg 2 Heroinavhengighet er en alvorlig sykdom som er vanskelig å behandle. Konsekvensene av et misbruk er en destruktiv livsstil, som fører til følgetilstander eller i verste fall døden. Substitusjonsbehandling er en hjelp til pasienten for å kunne bryte den onde sirkelen. I følge den velrennomerte Cochrane databasen er metadon en effektiv vedlikeholdsterapi i behandlingen av heroinavhengighet 1. Behandling av opioidavhengighet skal kombinere behandling med substitusjonslegemiddel med psykososiale tiltak 2.

Kosthold Mange rusmisbrukere har over tid levd på næringsfattig kost med høyt innhold av karbohydrater. Dette kan gi både fysiske og psykiske plager. Kostholdsanamnese med veiledning bør derfor være en naturlig del av tverrfaglig behandling av denne pasientgruppen. Inntak av raffinert sukker eller kunstig søtstoff kan gi søtsug, hungerfølelse og uønsket vektøkning. Juice eller brus bør unngås som tørstedrikk. Økt inntak av frukt, grønnsaker og bær kan dempe plager og forebygge en rekke sykdommer. Fiber fra grove kornsorter, nøtter og frø gir stabilt blodsukker og sunn tarmflora. Pasientene bør oppmuntres til å lage noen retter fra bunnen av, og gjennom små praktiske trinn, skape en endring som vil føre til bedre livskvalitet og lavere helserisiko. For praktiske tips om ren, naturlig mat og effekt på helse se: www.beritnordstrand.no, www.frukt.no, www.matportalen.no. Dårlig tannhelse Det er mange årsaker til at narkomane har dårlig tannhelse. Som nevnt har de fleste et ensidig kosthold med inntak av mye sukker, og tannhygienen er heller ikke den beste. Som en konsekvens av det ensidige kostholdet, har mange også mangel på vitamin D. D-vitamin fremmer opptaket av kalsium og fosfat fra tarmen, og en mangel på dette kan blant annet føre til dårlige tenner. I tillegg kan bruk av opioider gi munntørrhet som over tid øker risikoen for karies. Tips for å oppnå et balansert kosthold: Vann som tørstedrikk Regelmessige måltider Langsomme karbohydrater bør foretrekkes Mye frukt og grønnsaker Tilskudd av marint omega-3-fett Mettet fett fra rene råvarer Umettet fett fra planter og sjødyr Ta vitamintilskudd en periode om det påvises vitaminmangel Fylkestannlegen skal gi pasienter i LAR vederlagsfri tannbehandling, noe pasienten bør informeres om. Samtidig bør pasienten få veiledning vedrørende tannhelse generelt. 3

Smertebehandling av LAR-pasienter 3 Å behandle smerte hos denne pasientgruppen er utfordrende. Fordi det kan gi rusfølelse, bør man unngå å bruke morfinlignende stoffer med hurtig og kortvarig effekt. Samtidig er det viktig at man gir effektiv smertelindring slik at de ikke utsettes for fristelsen til å kjøpe kraftige smertestillende legemidler illegalt fra rusmiljøet. 4 Man bør starte med maksimal dose betennelsesdempende legemiddel som ibuprofen eller lignende, i kombinasjon med maksimal dose paracetamol *. Legemidlene som foreskrives hyppigst til LAR-pasienter er kombinasjonspreparater med paracetamol-kodein. Ulempen med disse preparatene er at de er for svake til å gi effektiv smertelindring hos pasientgruppen, samtidig som de kan misbrukes. * Paracetamol er kontraindisert ved nedsatt leverfunksjon

Metadon effektiv og sikker behandling Metadon er ett av medikamentene som benyttes i substitusjonsbehandlingen i Norge. Medikamentet har blitt brukt ved opiatavhengighet siden 1960-tallet og er den mest dokumenterte behandlingsformen ved opiatmisbruk 4,5. God effekt oppnås for både behandlingsretensjon, redusert misbruk og forbedret sosial funksjon 5. Slik virker metadon Metadon transporteres via blodet til hjernen, der den binder seg til opioidreseptorer i nervesystemet og gir effekt. Metadonets jevne effekt gjør at pasienten blir kvitt eller får redusert heroinsuget, og er dermed mer mottagelig for annen type medisinsk og psykologisk behandling og sosial rehabilitering. Ved gjentatte doser metadon, som er tilfellet for de som er i substitusjonsbehandling, kan halveringstiden variere fra 13 55 timer. Dette er viktig å ta hensyn til ved dosejusteringer, interaksjoner, overdose etc. 5

6

Riktig dose metadon Riktig dose er den som må til for at pasienten ikke lenger skal ha sug etter heroin, men heller ikke være ruspåvirket. Denne dosen varierer fra person til person, men ligger ofte mellom 60 og 120 mg metadon pr døgn. Riktig dose er også viktig for å minimere bivirkninger. Påfallende tretthet er som regel tegn på for høy dose. Anbefalt serumnivå ved steady state er 600 1200 nmol/liter. Ved mistanke om misbruk, og i noen tilfeller ved doseendring, kan serummåling være på sin plass. Normalt inntas metadonet en gang pr dag, og det skal alltid drikkes. Etter noen dager med samme dose oppnår kroppen en likevektstilstand av metadon, som er viktig for at pasienten skal ha et bra resultat av behandlingen. Dersom dosen er på 110 mg eller mer, skal det tas EKG årlig 2. Som en konsekvens av uteblitte doser, kan man oppleve redusert stabiliseringseffekt. Utlevering De nasjonale retningslinjene for LAR har anbefalinger for utlevering av substitusjonslegemidlene, bl.a. anbefales 2 : daglig utlevering de første 3 månedene legemidlene bør maksimalt kunne tas med hjem for 1 uke av gangen den første dosen bør tas under oppsyn ved henting av flere dagers forbruk 7

Bivirkninger På samme måte som alle andre legemidler, kan også metadon forårsake bivirkninger. De kommer som regel i begynnelsen av behandlingen, og avtar etter hvert. 8 Bivirkningene av metadonbehandling er hovedsaklig de samme som når en behandles med andre opioider. Det kan i noen tilfeller være vanskelig skille hva som er bivirkninger av legemiddelet og hva som er et resultat av livsstil før stabilisering i LAR-behandling. De vanligste bivirkningene av metadon er kvalme og oppkast. Andre bivirkninger er blant annet vektøkning, forstoppelse, svette, munntørrhet og nedsatt libido.

Tips til håndtering av de uønskede effektene av metadon Kvalme og oppkast oppstår oftest i begynnelsen av behandlingen. Pasienten bør spise lite og ofte og holde seg til enkel mat. Mange har nytte av kvalmestillende medikamenter som f.eks metoclopramid 10mg inntil x3. Vektøkning man bør gi pasientene individuelle råd om kosthold (se eget avsnitt) og fysisk aktivitet. Årsaken til vektøkningen bør kartlegges. Dersom den skyldes ødemer, bør muligheten for å behandle dette med diuretika utredes. Skulle vektøkningen bli uhåndterlig, bør det vurderes å skifte preparat. Munntørrhet bruk av opioider kan gi munntørrhet, som over tid øker risikoen for hull i tennene, se avsnitt om dårlig tannhelse. Redusert seksuell lyst Seksualfunksjonen kan svekkes av all opioidbruk. Heroinavhengige rusmiddelmisbrukere har derfor oftest lite seksualliv. Når pasienten har vært i legemiddelassistert rehabilitering en tid vil som oftest seksuallysten komme tilbake. Mange vil trenge hjelp til å bearbeide tidligere uheldige seksuelle erfaringer og til å finne ut av et samliv i edru tilstand. 9 Forstoppelse Generelle råd om kosthold, væskeinntak og fysisk aktivitet er viktig også her. Mye fiber, 6-8 glass vann pr. dag og mosjon. Apoteket kan gi god veiledning om osmotisk virkende midler (for eksempel laktulose) og andre laksantia. Svette kan ofte vedvare og for enkelte oppleves denne bivirkningen som svært sjenerende. Anticholinerge medikamenter, som for eksempel hyoscyamin.sulf., kan være nyttig for å redusere plagene, men man må være oppmerksom på at bruk av slike medikamenter kan gi mer munntørrhet.

Forlenget QT-tid 2 10 En sjelden, men alvorlig, bivirkning ved metadonbehandling (særlig ved høye doser) er forlenget QT-tid, som igjen kan føre til hjerterytmeforstyrrelser. Spesielt utsatt er de som allerede har en kjent QT-forlengelse, ved for eksempel en medfødt hjertelidelse. Det er anbefalt at QT-tiden bør registreres og følges opp ved metadonbehandling. En rekke legemidler kan påvirke QT-tiden. Dersom det er indikasjon for å bruke disse, skal man være ekstra varsom når pasienten bruker metadon. Følgende legemidler ansees som de viktigste: antibiotika: ciprofloxacin, erytromycin, klaritromycin trisykliske antidepressiva første generasjons antipsykotika, særlig tioridazin amisulprid ziprasidon antiarytmika: dispyramid, flekainid, amiodaron, ibutilid, sotalol (ikke andre betablokkere) Påvirkning av QT-tiden er doseavhengig. Små doser av f eks trimipramin (25-50mg) til LAR-pasienter erfares som trygt.

Annen samtidig medisinsk behandling 6 Noen kjente hemmere av CYP3A4 Øker kons. av metadon indikasjon/gruppe Flukonazol sopp Itrakonazol sopp Posakonazol sopp Vorikonazol sopp Ketokonazol sopp Ciprofloksacin antibiotikum Erytromycin antibiotikum Klaritromycin antibiotikum Fluvoksamin antidepressivum Paroksetin antidepressivum Venlafaksin antidepressivum Verapamil Hypertensjon, Angina Diltiazem Hypertensjon, Angina Cannabinoider rusmiddel Grapefruktjuice Noen kjente indusere av CYP3A4 Minsker kons. av metadon indikasjon/gruppe Karbamazepin epilepsi Efavirenz HIV Fenytoin epilepsi Johannesurt Naturlegemiddel Nevirapin HIV Barbituater epilepsi Rifampicin antibiotikum Listen er ikke komplett, men inneholder de viktigste legemidlene som er aktuelle for LAR-pasienter. Metadon metaboliseres i hovedsak av CYP3A4 i leveren, litt i tynntarmen. CYP2D6/CYP1A2 er noe involvert. Metadon kan interagere med andre legemidler, med gatedop, alkohol og til og med enkelte reseptfrie produkt og urtemedisiner. Slike interaksjoner er sjelden livstruende, men kan resultere i at den dosen pasienten står på blir for høy eller for lav og pasienten får dermed ubehag i form av døsighet og kløe (overdosering) eller smerter i kroppen, kvalme eller craving (opioid fjerning). CYP3A4-hemmere opptrer med en gang, mens effekten av induserne kan opptre så sent som etter 1 til 2 uker. Nyttig nettside: www.interaksjoner.no (DRUID) 11

12 Graviditet Graviditeter hos kvinner i LAR 9. Norske undersøkelser viser at de fleste graviditetene hos kvinner i LAR ikke er planlagte. Det anbefales at kvinnen/paret informeres om at det er økt sjanse for å bli gravid etter oppstart i LAR, og familieplanlegging bør diskuteres. Kvinnen/ paret bør informeres om prevensjonsalternativer og kvinnen bør tilbys gratis prevensjon. Hormonspiral bør være det anbefalte middelet. Hvis kvinnen allerede er gravid, anbefales det at metadon opprettholdes under graviditeten (punkt 6.5.2 i retningslinjene). Metadon kan trappes noe, eventuelt helt, ned under graviditet forutsatt at nedtrappingen skjer under betryggende forhold (punkt 6.5.3). Kombinasjon med benzodiazepiner 2 I substitusjonsbehandling vil rusvirkningen av benzodiazepinene svekke den stabiliserende virkningen av metadon, og avhengighetsreaksjoner vil gjøre det vanskelig å oppnå stabilisering og ønsket utvikling. Samtidig bruk av benzodiazepiner forverrer også pasientens kognitive funksjon. Dessuten øker bruk av disse medikamentene (også oxazepam) risikoen for overdosedødsfall ved samtidig bruk av opioider. Det advares derfor mot bruk av benzodiazepiner hos pasienter i LAR. Kombinasjon med alkohol 7 Alkohol kan forsterke den dempende effekten av substitusjonslegemidler og bidra til økt overdosedødelighet. Mange som er i slik behandling har i tillegg svekket leverfunksjon, bl.a. på grunn av kronisk hepatitt c. Kombinasjon med alkohol frarådes.

Toksisk dose 8 Det er individuelle variasjoner og toleranseutvikling. Doser på over 30 mg peroralt til voksne uten tilvenning gir alltid sedasjon. Dødelig dose for voksne ikke tilvente personer er fra ca 50 mg peroralt. 5 mg peroralt har gitt apné og koma hos barn. 10 mg peroralt har gitt dødsfall hos barn. Avvenning/nedtrapping Avslutning av substitusjonsbehandling er en kritisk situasjon med stor fare for tilbakefall, overdose og død. Det er nødvendig at brukeren er sterkt motivert og man må bruke lang tid på nedtrappingen. Tett oppfølging under og etter nedtrappingen er viktig 2,. Abstinens Abstinenssymptomer kan blant annet oppstå når metadondosen reduseres brått, og på grunn av den lange virketiden til metadon vil abstinensen vare lenger enn etter bruk av for eksempel morfin og heroin. Suget etter opioider vil komme raskt tilbake og være sterkt 7. Viktig å huske på Medisinen må oppbevares på et sikkert sted Legesjekk bør foretas en gang pr år Følge opp pasientens infeksjonsstatus Hvis medisinen ikke blir hentet 2 dager på rad, anbefales det at dosen blir redusert LAR-medisinen må ikke deles med andre Regelmessig bruk av cannabis kan gjøre rehabiliteringen betydelig vanskeligere Førerkort - Bruk av motorisert kjøretøy er ikke tillatt de første 6 månedene etter stabilisering på substitusjonslegemiddel. Når pasienten er stabilisert og kan dokumentere god rusmestring, kan det søkes om dispensasjon fra helsekravene i førerkortforskriften 10. 13

Metadon DnE Vi i DnE jobber kontinuerlig for å videreutvikle vår metadon til beste for pasientene. Med produksjons- og utviklingsavdeling i Norge har vi en unik mulighet til å tilpasse oss markedets behov. 14

A Metadon DnE Substitusjonsbehandling ved opiatavhengighet. ATC-nr.: N07B C02 MIKSTUR, oppløsning 1 mg/ml og 5 mg/ml: 1 ml inneh.: Metadonhydroklorid 1 mg, resp. 5 mg, metylparahydroksybenzoat, etanol (2,3%), natriumsitrat, vannfri sitronsyre, sakkarinnatrium, smaksstoffer og renset vann. Solbær-/eplesmak. Indikasjoner: Substitusjonsbehandling ved opiatavhengighet, i sammenheng med medisinsk, psykologisk og sosial behandling. Dosering: Doseres individuelt og tilpasses den enkelte pasient. Vanlig innledende dose er 10-30 mg. Ved høy opioidtoleranse er innledende dose 25-40 mg. Økes i trinn på 10 mg av gangen over 3 uker, vanligvis til 70 eller 80 mg. Etter en stabiliseringsperiode på 4 uker justeres dosen til pasienten ikke har rustrang og er uten kliniske tegn på effekter på psykomotorisk funksjon eller abstinenssymptomer. Vanlig dose er 60-120 mg metadon/døgn, men enkelte kan trenge høyere doser. Dosen bestemmes etter klinisk vurdering, understøttet av overvåking av serumnivå. Anbefalt serumnivå ved steady state er 600-1200 nmol/liter (200-400 ng/ml). Administreres vanligvis 1 gang daglig. Ved hyppigere administrering er det risiko for akkumulering og overdose. Høyeste anbefalte dose, som sjelden skal brukes, er 150 mg/dag. Ved høyere doser sees økt frekvens av QT-forlengelse, «torsades de pointes» og tilfeller av hjertestans. Høye doser kan også føre til en lav grad av uønsket eufori i et par timer etter den daglige dosen. Pasienten skal observeres etter inntaket i begynnelsen av opptrappingen, slik at uhensiktsmessige reaksjoner kan oppdages. Pasienten har stigende serumnivå i inntil 2 timer, og det er viktig at reaksjoner på overdosering eller andre farlige/besværlige reaksjoner kan fanges opp. En del pasienter utvikler autoinduksjon, slik at nedbrytning i kroppen øker. I slike tilfeller vil man måtte justere dosen opp én eller flere ganger for å beholde optimal effekt. Dersom en pasient tidligere har fått kombinasjonsbehandling med agonist/antagonist (f.eks. buprenorfin), bør dosen reduseres gradvis mens metadon introduseres. Doseintervallet bør forlenges til minst 32 timer hvis GFR er 10-50 ml/minutt, og til minst 36 timer hvis GFR er <10 ml/minutt. Når behandlingen avsluttes, bør dette skje ved gradvis dosereduksjon. Dosen kan reduseres relativt raskt i begynnelsen, men dosereduksjonen må være langsom i sluttfasen (fra 20 mg daglig og nedover). Administrering: Kun til oral administrering, skal ikke injiseres. Skal brukes ufortynnet. Kontraindikasjoner: Respirasjonsdepresjon. Overfølsomhet for noen av innholdsstoffene. Akutt obstruktiv luftveissykdom. Gitt samtidig med MAO-hemmere eller gitt innen 2 uker etter avsluttet behandling med MAO-hemmere. Barn. Forsiktighetsregler: Forsiktighetsregler som for opioider generelt. Bør gis med forsiktighet ved risiko for forlenget QT-intervall, f.eks. ved kjent QT-forlengelse i anamnesen, fremskreden hjertesykdom, samtidig behandling med legemidler som har potensiale for QT-forlengelse, samtidig behandling med CYP 3A4-hemmere og elektrolyttanomalier (hypokalemi, hypomagnesemi). EKG-overvåking bør vurderes ved risikofaktorer for QT-forlengelse, spesielt hos kvinner. Barn er mer sensitive enn voksne og forgiftning kan derfor oppstå ved svært lave doser. Akutt astmatisk anfall, kronisk obstruktiv lungesykdom eller cor pulmonale, nedsatt respirasjonsreserve, hypoksi eller hyperkapni er relative kontraindikasjoner. Samtidig administrering av andre opiater, alkohol, barbiturater, benzodiazepiner og andre sterke, sedative og psykoaktive legemidler kan forsterke effektene og bivirkningene av metadon, og bør unngås. Samtidig behandling med opioidantagonister eller med kombinert agonist/antagonist bør unngås (med unntak av behandling av overdose), da det kan føre til abstinenssymptomer hos fysisk avhengige pasienter. Metadon må brukes med forsiktighet ved nedsatt lever- og nyrefunksjon. Metabolismen kan reduseres ved nedsatt leverfunksjon, og dosejustering kan være nødvendig. Lavere innledende dose må gis ved hypotyreoidisme, myksødem (økt risiko for respirasjonsdepresjon og langvarig CNS-depresjon), nedsatt nyre- (økt risiko for konvulsjoner) og leverfunksjon (levermetabolisme), astma eller redusert lungevolum (redusert respirasjonsfrekvens og økt luftveismotstand), uretrastriktur eller prostatahypertrofi (urinretensjon). Stor forsiktighet må utvises ved mulige hodeskader eller tilstander som omfatter økt intrakranielt trykk. Metadon bør ikke brukes ved intestinal pseudoobstruksjon, akutt magesykdom og inflammatorisk tarmsykdom. Ved nyresten og gallesten kan det være nødvendig med profylaktisk administrering av atropin eller andre spasmolytika. Eldre og pasienter med kardiovaskulær sykdom har økt risiko for hypotensjon og synkope. Innholdet av etanol er generelt for lite til å gi disulfiram-alkoholreaksjon. Noen personer er ekstremt sensitive og vil kunne utvikle disulfiram-alkoholreaksjon selv fra ørsmå mengder alkohol. Metylparahydroksybenzoat kan forårsake allergiske reaksjoner (muligens forsinket). Interaksjoner: P-gp-hemmere (f.eks. kinidin, verapamil, ciklosporin) kan øke serumkonsentrasjonen av metadon. Metadons farmakodynamiske effekt kan også økes pga. økt passasje over blod-hjernebarrieren. CYP 3A4-indusere (barbiturater, karbamazepin, fenytoin, nevirapin, rifampicin, efavirenz, amprenavir, spironolakton, deksametason, Hypericum perforatum) kan fremme levermetabolismen av metadon og doseøkning kan være nødvendig. CYP 3A4-hemmere (f.eks. kannabinoider, klaritromycin, delavirdin, erytromycin, flukonazol, grapefruktjuice, itrakonazol, ketokonazol, fluoksetin, fluvoksamin, nefazodon og telitromycin) kan føre til økte plasmakonsentrasjoner av metadon. Urinsurgjørende stoffer (som ammoniumklorid og askorbinsyre) kan øke renal metadonclearance. Visse proteasehemmere (amprenavir, nelfinavir, lopinavir/ritonavir og ritonavir/sakinavir) kan redusere serumnivået av metadon. For ritonavir gitt alene er det vist en dobling av AUC for metadon. Plasmanivåene av zidovudin øker ved metadonbruk etter både oral og i.v. administrering av zidovudin og det kan være nødvendig å redusere zidovudindosen. Pga. gjensidig interaksjon mellom zidovudin og metadon kan typiske opioidabstinenssymptomer utvikles under samtidig bruk (hodepine, myalgi, tretthet (fatigue) og irritabilitet). Metadon forsinker absorpsjonen og øker first pass-metabolismen av stavudin og didanosin, noe som fører til redusert biotilgjengelighet av stavudin og didanosin. Metadon kan fordoble serumnivåene av desipramin. Nalokson og naltrekson motvirker effektene av metadon og gir abstinens. Legemidler med depressiv effekt på sentralnervesystemet kan føre til økt respirasjonsdepresjon, hypotensjon, sterk sedasjon eller koma, og det kan derfor være nødvendig å redusere dosen av det ene eller begge legemidlene. Samtidig bruk av metadon og peristaltikkhemmende legemidler (loperamid og difenoksylat) eller antikolinergika, kan føre til kraftig forstoppelse og økt CNS-hemmende effekt. Metadon bør ikke kombineres med legemidler som gir QT-forlengelse slik som antiarytmika (sotalol, amiodaron, flekainid), antipsykotika (tioridazin, haloperidol, sertindol, fentiaziner), antidepressiver (paroksetin, sertralin) eller antibiotika (erytromycin, klaritromycin). Sam-

tidig administrering av MAO-hemmere kan føre til kraftigere CNS-hemming, alvorlig hypotoni og/eller apné. Metadon skal ikke kombineres med MAO-hemmere eller brukes innen 2 uker etter slik behandling. Opioidanalgetika forsinker gastrisk tømming og gjør derfor prøveresultater invalide. Tilførsel av teknetium Tc 99m-disofenin til tynntarmen kan hindres, og plasma-amylase- og plasmalipaseaktiviteten kan økes fordi opioidanalgetika kan gi sphincter oddi-konstriksjon, og dermed økt trykk på galleveiene. Dette fører til forsinket visualisering og ligner derfor obstruksjon av gallegangen. Diagnostisk bestemmelse av disse enzymene kan derfor være usikker i opptil 24 timer etter at legemidlet er gitt. Trykket i cerebrospinalvæsken kan økes. Effekten er sekundær til respirasjonsdepresjonsindusert karbondioksidretensjon. Graviditet/Amming: Overgang i placenta: Begrensede data viser ingen forhøyet risiko for medfødte misdannelser. Seponeringssymptomer og respiratorisk depresjon kan forekomme hos nyfødte. QT-forlengende effekt etter påvirkning av metadon i svangerskapet kan ikke utelukkes og et 12-avlednings-EKG bør tas dersom den nyfødte har bradykardi, takykardi eller uregelmessig hjerterytme. Data fra dyrestudier har vist reproduksjonstoksisitet. Detoksifisering anbefales generelt ikke, spesielt ikke etter 20. svangerskapsuke. Hvis mulig bør dosen reduseres like før og under fødselen pga. risiko for neonatal respiratorisk depresjon. Overgang i morsmelk: Utskilles i små mengder i morsmelk, og gjennomsnittlig melk/plasmaforhold er 0,8. Barn kan ammes ved doser inntil 20 mg pr. dag. Ved høyere doser må fordelen ved amming nøye vurderes opp mot de mulige, negative effekter for spedbarnet. Bivirkninger: Vanligst er kvalme og oppkast (ca. 20%). Alvorligst er respirasjonsdepresjon, som kan opptre i løpet av stabiliseringsfasen. Respirasjonsstopp, sjokk og hjertestopp har forekommet. Svært vanlige ( 1/10): Gastrointestinale: Kvalme, oppkast. Vanlige ( 1/100 til <1/10): Gastrointestinale: Forstoppelse. Hud: Forbigående utslett, svette. Nevrologiske: Sedasjon. Psykiske: Eufori, hallusinasjoner. Stoffskifte/ernæring: Væskeretensjon. Undersøkelser: Vektøkning. Øre: Vertigo. Øye: Uklart syn, miose. Øvrige: Tretthet. Mindre vanlige ( 1/1000 til <1/100): Gastrointestinale: Xerostomi, glossitt. Hjerte/kar: Ansiktsrødme, hypotensjon. Hud: Pruritus, urticaria, annet utslett og, i svært sjeldne tilfeller blødende urticaria. Kjønnsorganer/bryst: Redusert potens og amenoré. Lever/galle: Dyskinesi i gallegangene. Luftveier: Lungeødem, respirasjonsdepresjon. Nevrologiske: Hodepine, synkope. Nyre/urinveier: Urinretensjon og antidiuretisk effekt. Psykiske: Dysfori, agitasjon, søvnløshet, desorientering, redusert libido. Stoffskifte/ernæring: Anoreksi. Øvrige: Ødem i underekstremitetene, asteni, ødem. Sjeldne ( 1/10 000 til <1/1000): Hjerte/kar: Bradykardi, palpitasjoner, tilfeller av QT-forlengelse og «torsades de pointes», særlig ved høye doser. Ukjent: Blod/lymfe: Reversibel trombocytopeni hos pasienter med kronisk hepatitt. Stoffskifte/ernæring: Hypokalemi, hypomagnesemi. Ved langvarig bruk er det et gradvis, progressivt bortfall av bivirkninger over en periode på flere uker. Forstoppelse og svetting vedvarer imidlertid ofte. Ved langvarig bruk oppstår avhengighet av morfintypen. Abstinenssymptomene er lignende de en ser for morfin eller heroin, men mindre intense og mer langvarige. Overdosering/Forgiftning: Symptomer: Respirasjonssvikt, ekstrem søvnighet progredierende til stupor eller koma, maks. konstriksjon av pupiller, slapp muskulatur, kald og klam hud og enkelte ganger bradykardi og hypotensjon. I alvorlige tilfeller, særlig ved i.v. administrering, kan apné, kardiovaskulær svikt, hjertestans og død forekomme. Behandling: Åpne luftveier med assistert eller kontrollert ventilasjon må være sikret. Opioidantagonister kan være nødvendig, men da metadon har lang virketid (36-48 timer), og den mest brukte antagonisten nalokson bare 1-3 timer, bør behandlingen med korttidsvirkende antagonist om nødvendig gjentas. Meget lite metadon fjernes ved peritoneal dialyse eller hemodialyse. Se Giftinformasjonens anbefalinger N07B C02. Egenskaper: Klassifisering: Narkotisk analgetikum. Virkningsmekanisme: Syntetisk potent kompetitiv opioidagonist som i likhet med morfin og heroin virker primært på µ-reseptorene, som er antatt å være spesielt viktige for analgesi, eufori, respirasjonsdepresjon, toleranse og avhengighet. Andre virkningsmekanismer involverer autonome funksjoner som tarmbevegelse, hostereflekser, svetting og tonus i glatt muskulatur. Metadon er en kompetetiv agonist med sterk affinitet til μ-reseptorene, og reduserer effekten av andre opioider som heroin. I terapeutiske, orale doser gis ikke subjektiv eufori eller kliniske atferdsforandringer. Absorpsjon: Hurtig. Biotilgjengeligheten er >80%. Steady state-konsentrasjonen oppnås innen 5-7 dager. Kan måles i plasma 30 minutter etter oralt inntak, og når maks. konsentrasjon etter ca. 4 timer. Proteinbinding: Ca. 90%, men store individuelle forskjeller. Hovedsakelig til alfal-glykoproteinsyre, men også til albumin og andre plasma- og vevsproteiner. Plasma:fullblodsforholdet er rundt 1:3. Fordeling: Vidt distribuert i vev, distribusjonsvolum 5 liter/kg, krysser placenta og utskilles i brystmelk. Distribueres til vevet med høyere konsentrasjon i lever, lungene og nyrene enn i blodet. Halveringstid: Enkeltdose: 10-25 timer. Gjentatte doser: 13-55 timer. Plasmaclearance er ca. 2 ml/minutt/kg. Metabolisme: Betydelig first pass-metabolisme. Katalyseres hovedsakelig av CYP 3A4, men CYP 2D6 og CYP 2B6 er også involvert, men i mindre omfang. Utskillelse: Ca. 20-60% av dosen elimineres i urin i løpet av 96 timer (ca. 33% i uendret form).utskillelse av uendret metadon i urinen er ph-avhengig og øker med økende surhetsgrad i urinen. Ca. 30% av dosen elimineres i feces, men prosentandelen vil vanligvis reduseres ved høyere doser. Pakninger og priser (pr. juni 2011) : 1 mg/ml: 15 ml kr 82,30. 20 ml kr 82,30. 25 ml kr 82,30. 30 ml kr 82,30. 35 ml kr 82,30. 40 ml kr 82,30. 45 ml kr 82,30. 50 ml kr 82,30. 60 ml kr 86,10. 5 mg/ml: 14 ml kr 86,10. 7 14 ml kr 361,50. 16 ml kr 86,10. 7 16 ml kr 361,50. 18 ml kr 86,10. 7 18 ml kr 361,50. 20 ml kr 86,10. 7 20 ml kr 361,50. 22 ml kr 93,90. 7 22 ml kr 414,20. 24 ml kr 93,90. 7 24 ml kr 414,20. 26 ml kr 93,90. 7 26 ml kr 414,20. 28 ml kr 93,90. 7 28 ml kr 414,20. 30 ml kr 93,90. 7 30 ml kr 414,20. 32 ml kr 100,80. 7 32 ml kr 461,10. 34 ml kr 100,80. 36 ml kr 100,80. 38 ml kr 100,80. 40 ml kr 100,80. 42 ml kr 106,20. 44 ml kr 106,20. 46 ml kr 106,20. 48 ml kr 106,20. 50 ml kr 106,20. Refusjon: Gjelder 5 mg/ml 50 ml. Refusjonsberettiget bruk: Palliativ behandling i livets sluttfase. Refusjonskode ICPC og ICD Vilkår nr -90 Palliativ behandling i livets sluttfase 118, 136 118 Behandling med legemidler uten markedsføringstillatelse skal være instituert i sykehus. Markedsførte alternativer skal ha værtforsøkt, men kan ikke benyttes. Det er ikke nødvendig å prøve andre markedsførte alternativer dersom legen finner at det er åpenbart at slike legemidler ikke dekker pasientens behov. 136 Refusjon ytes selv om legemidlet skal brukes i mindre enn tre måneder. Sist endret: 18.03.2011

Metadon DnE har markedets bredeste sortiment 11. Vi kan tilby løsninger som passer de fleste pasienter, selv med store endringer i behandlingen. Metadon er et livsfarlig legemiddel for en ikke-tilvendt person. Metadon DnE leveres derfor i endoseflasker, som inneholder eksakt den mengden pasienten skal drikke hver dag. Statens legemiddelverk slår fast at så sant det finnes godkjente produkter på markedet, skal disse foretrekkes fremfor apotekfremstilte preparater. Barnesikker plombert og uknuselig flaske. Erfaring viser at ikke mange er flinke til å låse inn medisinen sin, derfor er det svært viktig at pakningene er barnesikre 12. Metadon DnE inneholder ikke sukker eller fargetilsetting fordi det er skadelig for tennene, og det kan friste barn til å drikke. Metadon DnE fås også i 7-pakninger. Ved å benytte disse, kan man spare opptil NOK 10.000 pr. pasient pr. år. 17 Pakningsvedlegget følger flasken. Det gjør at viktig informasjon alltid er tilgjengelig.

DnE august 2011 A/S Den norske Eterfabrikk Eterveien 12 Postboks 10 Bøler 0620 Oslo Telefon: 22 78 26 00 www.eter.no E-post: info@eter.no Referanser: 1. Mattick RP, Breen C, Kimber J, Davoli M. Methadone maintenance therapy versus no opioid replacement therapy for opioid dependence. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 3. Art. No.: CD002209. DOI: 10.1002/14651858.CD002209.pub2. 2. http://www.helsedirektoratet.no/publikasjoner/nasjonale_faglige_retningslinjer/nasjonal_retningslinje_for_ legemiddelassistert_rehabilitering_ved_opioidavhengighet_671814 (utgitt 2010)- 3. Fredheim O, Borchgrevink PC, Nordstrand B, Clausen T, Skurtveit S Prescription of analgesics to patients in opioid maintenance therapy a pharmacoepidemiological study, Drug Alcohol Depend. 2011 Jul 1;116(1-3):158-62. Epub 2011 Jan 31. 4. Mattic RP, Breen C, Kimber J, Davoli M. Methadone maintenance therapy versus no opiod replacement therapy for opioid dependence. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 2. Art. No.: CD002209. DOI: 10.1002/14651858.CD002209. 5. http://www.socialstyrelsen.se/lists/artikelkatalog/attachments/10340/2004-110-11_200411011.pdf (Publiseringsår 2004) 6. E. Bakke, L.Bachs: Interaksjoner med metadon og buprenorfin, Tidsskr Nor Legeforen 2009; 129:2364-6 7. http://www.fhi.no/eway/default.aspx?pid=233&trg=mainleft_5799&mainarea_5661=5799:0:15,3068:1:0:0:::0:0 &MainLeft_5799=5544:52508::1:5800:13:::0:0 (Publisert 23.02.2011) 8. http://www.helsebiblioteket.no/forgiftninger/legemidler/metadon+-+behandlingsanbefaling+ved+ forgiftning.33214.cms (Utarbeidet 2009) 9. http://www.helsedirektoratet.no/publikasjoner/nasjonale_faglige_retningslinjer/nasjonal_retningslinje _for_gravide_i_legemiddelassistert_rehabilitering_lar_og_oppf_lging_av_familiene_frem_til_barnet_n_r_ skolealder_805084 (Publisert 2011) 10. http://www.helsedirektoratet.no/publikasjoner/retningslinjer/forerkort (Revidert 2010) 11. www.felleskatalogen.no 12. Binchy JM, Molyneux EM, Manning J. Accidental ingestion of methadone by children in Merseyside. BMJ. 1994 May 21;308(6940):1335-6.