Rapport pilot rehabilitering oktober 2012

Rapport pilot rehabilitering oktober 2012 1. OPPSUMMERING OG ANBEFALINGER... 2 2. BAKGRUNN... 2 3. MÅL, MANDAT OG PROSESS... 3 4. KARTLEGGING... 4 5. OMRÅDEPLAN VESTRE VIKEN HF... 4 6. PASIENTFORLØP... 5 6.1 INTERKOMMUNAL KOORDINERENDE ENHET... 6 6.2 HVERDAGSREHABILITERING... 7 6.3 INTERKOMMUNALT AMBULANT TEAM FOR REHABILITERING... 7 7. KOMPETANSEUTVIKLING... 8 Rapport pilot rehabilitering side 1

1. Oppsummering og anbefalinger Pilotgruppen har gjennom arbeidsmøter søkt å synliggjøre de utfordringene kommunene står overfor ved utvikling av nye oppgaver som følge av Samhandlingsreformen og ny kommunal helse- og omsorgslov når det gjelder etablering av tilbud før i stedet for og etter innleggelse i spesialisthelsetjenesten. De anbefalinger som fremgår av rapporten må sees som de første skritt i en prosess som vil måtte går over tid. Anbefalingene går ikke i detalj på diagnoser/pasientgrupper eller hvordan gjennomføring skal organiseres. Anbefalinger: Det etableres forutsigbare pasientforløp internt i kommunene. Det etableres forutsigbare pasientforløp mellom sykehus og kommune Det etableres koordinerende enheter i alle kommunene innen 01.03.2013 Dersom to eller flere kommuner ser behov for å etablere felles koordinerende enhet, anbefales dette gjennomført som et "prøveprosjekt" For å bygge opp kultur for rehabilitering må kompetanse og kunnskap og feltet spres til alle som møter brukere. Det etableres interkommunalt ambulant team for rehabilitering. Koordinering av kompetanseutvikling gjennomføres av interkommunal kompetanseenhet. 2. Bakgrunn Vi samler trådene ble etablert som et prosjekt mellom kommunene Sigdal, Krødsherad, Modum, Ringerike, Hole, Jevnaker og Vestre Viken HF. Prosjektet er ment å sette i gang en prosess for å imøtekomme endringer nedfelt i samhandlingsreformen med tilhørende lovverk og forskrifter. Sentralt i prosjektet har vært å komme frem til områder for samhandling mellom de seks kommunene og helseforetaket. Formålet med prosjektet er å: Stimulere til utvikling av tilbud som bidrar til økt forebygging og tidlig intervensjon Bidra til bedre pasientforløp og bedre samarbeid mellom kommuner og spesialisthelsetjeneste Bidra til bedre ressursutnyttelse og samlet innsats i helsetjenesten Bidra til økt helsefremmende arbeid Sentralt for prosjektet har også vært å bygge felles arenaer både mellom de ulike enhetene innad i kommunen, kommunene seg imellom og mellom kommune og helseforetak. I 2011 ble det besluttet å tydeliggjøre aktuelle samhandlingstiltak gjennom følgende delprosjekter/pilioter: 1. Friskliv, læring og mestring 2. Kompetanseutvikling 3. Intermediære tjenester 4. Rus- og psykisk helse 5. Rehabilitering 6. Habilitering 7. Traume Denne del-rapporten omhandler rehabilitering. Rapport pilot rehabilitering side 2

Definisjonen på rehabilitering, slik den er nedfelt i St.meld.nr. 21 (1998-1999) er: Tidsavgrensa, planlagde prosessar med klare mål og verkemiddel, der fleire aktørar samarbeider om å gi nødvendig assistanse til brukaren sin eigen innsats for å oppnå best mogeleg funksjons- og meistringsevne, sjølvstende og deltaking sosialt og i samfunnet Rehabiliteringstiltak skal - bidra til å bedre og bevare funksjonsnivå - hjelpe til helsefremmende levevaner, - bidra til at flest mulig kan klare seg lengst mulig selv - bidra til at flest mulig kan være aktive deltakere i dagligliv, arbeidsliv og samfunnsliv I ny lov om kommunale helse- og omsorgstjenester, som trådte i kraft 01.01.2012, er kommunenes ansvar synliggjort i 3. I 3-2 er det listet opp hva kommunene skal tilby av helsetjenester for å oppfylle det overordnede ansvaret. Dette gjelder bl.a. - Helsefremmende og forebyggende arbeid - Utredning, diagnostisering og behandling, herunder fastlegeordning - Sosial, psykososial og medisinsk habilitering og rehabilitering Loven peker på at rehabiliteringen primært er kommunehelsetjenesten sin oppgave. Kommunenes oppgaver er også gjort tydelig i rapporten Avklaring av ansvars- og oppgavedeling mellom kommunene og spesialisthelsetjenesten på rehabiliteringsområdet (S-1947). I Forskrift om rehabilitering og habilitering beskrives kommunenes ansvar slik: 7. Kommunens ansvar for habilitering og rehabilitering Kommunen skal ha en generell oversikt over behov for habilitering og rehabilitering i kommunen. Kommunen skal sørge for at alle som bor eller oppholder seg i kommunen, tilbys nødvendig utredning og oppfølging ved behov for habilitering og rehabilitering, jf. forskriften 1 og 2. Tjenester som inngår i kommunens helsetjenestetilbud skal integreres i et samlet tverrfaglig re-/habiliteringstilbud. Re-/habiliteringstilbudet skal gis uavhengig av brukerens boform. Både Samhandlingsreformen og helse- og omsorgsloven vektlegger også helhetlige og forutsigbare pasientforløp. 3. Mål, mandat og prosess Pilotens formål Piloten skal identifisere behov for interkommunalt samarbeid om rehabilitering. Beskrivelse av piloten Piloten skal beskrive rehabiliteringstiltak før i stedet for og etter slik at brukere blir i stand til best mulig funksjonsnivå ut fra sine forutsetninger. Det er derfor en forutsetning at det synliggjøres helhetlige forløp og etableres arenaer for samhandling. Som følge av at rehabilitering og habilitering involverer flere aktører og fagområder er det nødvendig å kartlegge/identifisere disse. Dette gjelder i den enkelte kommune, spesialisthelsetjenesten, NAV, private aktører m.v. Gode og forutsigbare rehabiliterings- og habiliteringsprosesser forutsetter en tverrfaglig deltakelse og samhandling med flere instanser og aktører. Målgrupper: rehabiliteringspotensialet avgjørende for rehabiliteringen, ikke diagnose eller alder. Tema i piloten: - ytterligere kartlegging av rehabiliteringstjenestene i kommunene, inkludert private aktører Rapport pilot rehabilitering side 3

- tydeliggjøre innhold i tjenestene og hva den enkelte pasient skal kunne rehabiliteres til (TYDELIGHET) - utarbeide felles retningslinjer for kvalitet i tjenestene - Den enkelte bruker rehabiliteres til best mulig funksjonsnivå ut fra forutsetningene. Piloten skal vektlegge tverrfaglighet (HELHET) - Felles retningslinjer - Samhandling om kompetansekrevende brukere (se pilot ambulante team) - Kartlegge kompetanse/kompetansebehov - Iverksetting av koordinerende enhet - Rehabiliteringsnettverk med en "forbyggende profil". Samhandling/ erfaringsnettverk på tvers av kommunene. - Systematisk medvirkning av brukerorganisasjoner Avgrening: Ved oppstart av arbeidet med piloten har pilotgruppen et ønske om å avgrense rehabiliteringsområdet slik at psykisk helse/rus ikke inngår i det videre arbeidet. Dette vil være dekket i arbeidet til pilotgruppen for psykisk helse og rus. Prosess: Pilotgruppen har vært sammensatt av deltakere fra kommunene Ringerike, Modum og Sigdal, Vestre Viken HF Ringerike sykehus og tillitsvalgt. Pilotgruppen har bestått av: Elin Hagavold, Sigdal kommune Kari Mette Larsen, Modum kommune Sveinung Humme, Ringerike kommune Anne Mari Flatin, Krødsherad kommune (siste møte) Grete Heggheim, Vestre Viken HF, Ringerike sykehus Anne Kathrin Thomsen, tillitsvalgt Piloten startet sitt arbeid i april 2012 og har hatt 5 møter. Det har vært lagt stor vekt på aktiv deltakelse og dialog. De anbefalinger som fremkommer i rapporten er følgelig et resultat av konstruktive diskusjoner og omforente løsninger. 4. Kartlegging I første fase av prosjektet kartla kommunene eget tjenestetilbud (se her). Dette ga et overblitt over tjenestene. Få kommuner (en) har koordinerende enhet, og få (en) har ambulant rehabiliteringstjeneste. Under arbeidet med pilot rehabilitering er det gjort ytterligere kartlegging av tjenestetilbudet og behov i to av kommunene (Modum og Sigdal) samt Ringerike sykehus. Kartleggingen viser at Modum kommune etter samhandlingsreformen mottar dobbelt så mange pasienter til rehabilitering på grunn av at det skrives ut tidligere fra sykehus. Av samme grunn har Modum dobbelt så mange reinleggelser som før reformen. 5. Områdeplan Vestre Viken HF Vestre Viken HF og Kommunehelsesamarbeidet Vestregionen har utarbeidet forslag til områdeplan for rehabilitering. Denne har vært på høring med høringsfrist 27.august 2012. Pilotgruppen er positiv til områdeplanen. Noen av tiltakene fra områdeplanen diskuteres sammen med pilotgruppens anbefalinger under. Øvrige anbefalte tiltak som er relevante i kommunenes arbeid fremover er: De samhandlingsarenaer som er etablert på systemnivå må synliggjøres og tydeliggjøres mer. Alle relevante aktører må være delaktige i disse samarbeidsarenaene Det anbefales å arrangere årlige dialogmøter innenfor 1) psykisk helse og rus og 2) somatisk rehabilitering, og det bør vurderes egne dialogmøter mellom foretaket og de private rehabiliteringsinstitusjonene Rapport pilot rehabilitering side 4

Pasienter med omfattende og sammensatte behov forutsetter særlig samarbeid mellom helsetjenestenivåene, og fastlegene må ha en nøkkelrolle i forhold til det totale pasientforløp Vestre Viken HF og alle kommuner må ha informative nett-tjenester knyttet til rehabilitering og koordinerende enhet som er oppdatert til enhver tid. Det anbefales årlige koordinatorsamlinger for de koordinerende enhetene i Vestre Viken helseområde. Det anbefales å utrede mulighetene for gjensidige hospiteringsordninger og utarbeide planer for undervisning/ veiledning mellom nivåer Mer dag og poliklinikktilbud til ulike pasientgrupper på alle nivå 6. Pasientforløp I områdeplanen til Vestre Viken HF finner vi følgende anbefalinger om følgende tiltak: Det anbefales at de lokale samarbeidsutvalgene jobber videre med konkrete fordelinger av oppgaver og utarbeidelse av helhetlige pasientforløp mellom spesialisthelsetjeneste og kommunehelsetjeneste Det anbefales videre oppfølging av hvordan de private rehabiliteringsinstitusjonene blir brukt, og en dialog med HSØ er nødvendig for å sikre at avtalene stemmer overens med behovet innen Vestre Viken helseområde, og for å sikre at avtalene ivaretar pasientgrupper med store hjelpebehov Definering av pasientforløp er en omfattende og utfordrende jobb og det er naturlig å avvente det arbeidet som settes i gang i Vestre Viken. Pilotgruppen har imidlertid vektlagt pasientforløpet i sine diskusjoner, og pasientforløpet er også utgangspunkt for noen av anbefalingene. Pasientforløpet er to-delt. 1) Internt i kommunen - fastlege, rehabiliteringstilbud, fysioterapi, friskliv mm 2) Fra sykehus til kommune Pasienter og deres pårørende må ha forutsigbarhet i hvilke tilbud de får når de skrives ut fra sykehus. Dette må bestemmes i samarbeid mellom pasient, kommune og sykehus. Kommunen må også ha informasjon ved overføring til f.eks private institusjoner. Et sentralt spørsmål er om det fortsatt skal være spesialisthelsetjenesten som skal henvise til videre rehabilitering innen spesialisthelsetjenesten slik det er i dag. Alternativet er at spesialisthelsetjenesten først skriver ut til kommunene, og at det er kommunenes oppgave å henvise videre. Pasienter med komplekse diagnoser bør rehabiliteres i spesialisthelsetjenesten. Disse havner imidlertid oftest i kommunehelsetjenesten (de ingen vil ha!). Det bør spesifiseres innen hvilke kompetanseormåder/diagnosegrupper trenger vi private aktører i spesialisthelsetjenesten. Hvilke pasient- og diagnosegrupper som inngår i pasientforløpene må også avklares og tydeliggjøres. Et helhetlig og forutsigbart pasientforløp må ligge til grunn for alle behandling. Først og fremst av hensyn til pasient og pårørende, men også for helsepersonellet på alle nivåer i et forløp. Rapport pilot rehabilitering side 5

Det kan være svært mange aktører involvert i et pasientforløp. For å lykkes med målsettingen om forutsigbarhet og helhet, er det derfor avgjørende at behandlingen blir koordinert på et systemnivå. Anbefaling: Det etableres forutsigbare pasientforløp internt i kommunene. Det etableres forutsigbare pasientforløp mellom sykehus og kommune 6.1 Koordinerende enhet Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester stiller krav om at kommunene har koordinerende enhet: 7-3. Koordinerende enhet Kommunen skal ha en koordinerende enhet for habiliterings- og rehabiliteringsvirksomhet. Denne enheten skal ha overordnet ansvar for arbeidet med individuell plan, og for oppnevning, opplæring og veiledning av koordinator etter 7-1 og 7-2. Områdeplanen for rehabilitering i Vestre Viken kommer med følgende anbefalinger. Koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering skal opprettes i alle kommuner og i Vestre Viken HF. Det må utarbeides en felles funksjonsbeskrivelse for koordinerende enheter i kommunene og en for enheten i foretaket Det arbeidet områdeplanen anbefales igangsatt vil styrke og støtte opp under arbeidet med etablering av koordinerende enheter. Vestre Viken HF Ringerike sykehus søkte og fikk i 2010 midler fra Helsedialog, og gjennomførte en dialogkonferanse om rehabilitering 23.09. Anbefalingene til Samarbeidsutvalget etter dialogkonferansen var: Koordinerende enhet for rehabilitering må på plass både i kommuner og helseforetak, og ansvarsområder må tydeliggjøres. Koordinerende enhet er sentral i hvilke tilbud pasientene får. Kommunene i vi samler trådene prosjektet har svært liten erfaring med koordinerende enhet, og det er få kommuner (1) som har koordinerende enhet. Ut fra at det kun er en av kommunene som har etablert koordinerende enhet, bør kommunene vurdere å etablere et eget "prosjekt" med det følgende formål: 1. Hvordan komme i gang med etablering av koordinerende enhet? 2. Utarbeidelse av felles funksjonsbeskrivelse 3. Vurdere om det vil være hensiktsmessig å etablere koordinerende funksjoner over kommunegrensene En vil med dette få etablert en felles arena hvor det blir fokus på å etablere en koordinerende enhet. Det er viktig å understreke at det også i mindre kommuner er behov for å koordinere tiltak både faglig og organisatorisk. Pilotgruppen er delt i meningene om det bør være en interkommunal koordinerende enhet, eller om dette er en oppgave hver kommune selv må løse. Rapport pilot rehabilitering side 6

Anbefaling: 1. Det etableres koordinerende enheter i alle kommunene innen 01.03.2013 2. Dersom to eller flere kommuner ser behov for å etablere felles koordinerende enhet, anbefales dette gjennomført som et "prøveprosjekt" 6.2 Hverdagsrehabilitering I diskusjoner har pilotgruppen vært opptatt av hvor rehabilitering pågår og hva pasientene rehabiliteres til. Rehabilitering er tverrfaglig og pågår mange plasser både i og utenfor helsetjenesten. Trenden er å gå bort fra de langvarige institusjonsoppholdene til rehabilitering i det daglige miljøet pasienten møter i hverdagen. Det vil fremover bli behov for flere dagopphold. Det vil også være nødvendig å innarbeide en kultur for å drive rehabilitering fremfor pleie for de pasienter som har et rehabiliteringspotensial. Dette kan oppnås gjennom hvordan tjenestene organiseres og hvordan ressursene til de ulike tilbudene fordeles. Dett kan også oppnås gjennom ytterligere vektlegging av bevissthet og kompetanse blant helsepersonell. Anbefaling: For å bygge opp kultur for rehabilitering må kompetanse og kunnskap og feltet spres til alle som møter brukere. 6.3 Interkommunalt ambulant team for rehabilitering Definisjon ambulant team: Ambulant behandling kan defineres slik: når behandling, utredning eller rehabilitering finner sted ved at fagpersoner oppsøker pasienten i deres eget miljø. Vestre Viken HF Ringerike sykehus har tidligere hatt et ambulant team innen utvalgte pasientgrupper som fulgte opp pasienter i hjemmet etter endt sykehusbehandling. Resultatene var gode og modellen kan brukes som en kommunal tjeneste. Dette vil øke muligheten for god hjemmerehabilitering og redusere institusjonsopphold. Kommunene vil kunne dele kompetanse og ressurser på tvers av kommunene, og det vil være et punkt å henvende seg til for spesialisthelsetjenesten. Områdeplan Vestre Viken HF: Det anbefales at mindre kommuner satser på interkommunalt samarbeid for å sikre en best mulig tilgang på nødvendig kompetanse og kapasitet på tjenestetilbudet og for å etablere brukerråd Gevinstene ved å ha et interkommunalt ambulant team er: Muliggjør hverdagsrehabilitering også for brukere med sjeldne diagnoser Mindre belegg på institusjonsplasser Spisskompetansen kan brukes til veiledning av personale i alle kommuner I et eventuelt videre arbeid med å utforme et interkommunalt ambulant team må det tas stilling til hvilke pasientgrupper som er målgruppe og hvordan det skal organiseres. Anbefaling: Det etableres interkommunalt ambulant team for rehabilitering. Rapport pilot rehabilitering side 7

7. Kompetanseutvikling Pilotgruppen understreker at god og riktig kompetanseutvikling er nødvendig for å imøtekomme de endringer samhandlingsreformen medfører. Kompetanse er grunnleggende for innholdet i de tjenestene som ytes, og med hvilke kvalitet de ytes. Hvilke kompetanse som trengs hos de ulike aktørene er avhengig av hvilke roller og ansvar de skal ha (ref. pasientforløpet). Fysioterapeuter og ergoterapeuter i Vestre Viken HF Ringerike sykehus har gjennom mange år tatt initiativ til fagvise møter ca to ganger i året med tilsvarende faggrupper i de nærliggende kommuner. Møtene har hatt karakter av dialog og kompetanseutveksling, men har ikke vært forankret annet enn hos Seksjonsleder Rehabiltering. Detter arbeidet bør videreutvikles og forankres. Det er viktig at kommunene og spesialisthelsetjenesten sees som likeverdige parter. Kommunene har mye å lære av spesialisthelsetjenesten og omvendt. Kommunene ønsker generell kompetanseoverføring fra spesialisthelsetjenesten. Dette er også noe som er nedfelt i lovverket. Enkelte private aktører i spesialisthelsetjenesten ønsker imidlertid ikke å overføre generell kompetanse, kun spesifikk kompetanse knyttet til enkeltpasienter. Det er en utfordring av lovverket tolkes ulikt, og kommer ikke kommunehelsetjenesten til gode. I vi samler trådene prosjektet er det anbefalt etablering av en interkommunal kompetanseenhet, noe som skal behandles politisk høsten 2012. Den interkommunale kompetanseenheten vil kunne ivareta de ønskene som fremkommer i piloten om utveksling erfaringer på tvers av kommuner, brukere/pårørende og spesialisthelsetjenesten. Anbefaling: Koordinering av kompetanseutvikling gjennomføres av interkommunal kompetanseenhet. Rapport pilot rehabilitering side 8