Prosjekt fysioterapi ved BUP Vesterålen tekst og foto: Borghild Viem bj-viem@online.no I barne- og ungdomspsykiatrien er fysioterapeut en sjeldenhet. Ved BUP Vesterålen har de nylig evaluert et 2-årig prosjekt med fysioterapeuter tilknyttet poliklinikken. Barnefysioterapeut Ann-Britt Bastesen var ansatt i 20% stilling, mens Eli Rongved, psykomotorisk fysioterapeut, arbeidet på honorarbasis. Nysgjerrig på å høre mer om erfaringene som ble gjort gjennom dette samarbeidsprosjektet, dro Spenningsnytt til Stokmarknes og snakket med leder for BUP Vesterålen, Elsa Risjord, og de to fysioterapeutene. Fysioterapeuter har i årevis strevd for å få innpass i barne-og ungdomspsykiatrien. Hvordan kom dette prosjektet i gang? Elsa: To ansatte ved BUP gikk ned i 80 % stilling i en periode, og jeg så en mulighet til å få inn fysioterapi ved avdelingen. Hvorfor ville jeg som leder ha inn fysioterapi? Ann-Britt og jeg har samarbeidet i ulike fora i snart 20 år. Rundt 90-tallet samarbeidet jeg også med Eli i forbindelse med behandling av voksne kvinner med ADHD, og ble kjent med mulighetene innen psykomotorisk fysioterapi. Disse erfaringene var sentrale for at jeg tok initiativ til samarbeidsprosjektet. Vi har alt som er av psykiatriske diagnoser på poliklinikken, og å få tilgang på begge disse to spesialområdene i fysioterapi har vært viktig for å dekke hele området. De har sklidd rett inn i miljøet på alle måter, det har vært stor entusiasme. Det var heller ikke innsigelser fra administrasjonen på å bruke de ledige lønnsmidlene på fysioterapi. Vi har et godt faglig ry, og det skal mye til for å gå imot en avdelingsleders faglige vurderinger. Hvorfor tror dere det er så vanskelig å få fysioterapi inn i barne-og ungdomspsykiatrien? Elsa: I barne- og ungdomspsykiatrien har det helt fra starten vært fire faggrupper definert inn: psykolog, barnepsykiater, sosionom og pedagog. Det er de faggruppene en BUP må ha for å være godkjent. Denne grunnstammen har vært slik fra 60-tallet. Men hvilke grupper som henvises endres stadig, feltet står jo ikke i ro. I fjor gikk staten ut med føringer om at BUP skal jobbe mer med barn fra 0-6 år, en viss prosent skal være henvist i førskolealder. Fokus skal spesielt være på 0-3 år. Med bakgrunn i den faglige utviklingen mener jeg fysioterapeuter har en kompetanse vi har bruk for i feltet. Skal jeg se fremover noen år mener jeg dere vil ha en selvsagt plass. Mangelfull samhandling begrenser barnets utvikling på alle områder, og motoriske problem forvansker barnets mulighet til samhandling. Hvordan kan en arbeide med spedbarn uten å ha fysioterapeuts spesialkompetanse på å vurdere barnets motoriske forutsetninger? Elsa: Sånn tenker ikke byråkrater, de tenker at vi i psykiatrien skal reparere noe i hodet, og da trenger vi psykologer. Vi har laget et internt spedbarnsteam på BUP Vesterålen, (lege psykolog og pedagog). Og hadde vi hatt fysioterapeut, hadde hun vært med. Jeg opplever at et argument som blir brukt mot det å ansette en fysioterapeut når det blir ledig stilling, er at en heller ansetter en psykolog, sykepleier eller klinisk sosionom som kan ta unna behandlingskøen, mens en fysioterapeut er noe ved siden av? Elsa: Dette stemmer, og er knyttet opp til betalingssystemet og til hvor mye kompetanse du skal ha for å forstå og utrede for å velge riktig tiltak i forhold til et barn. Dette er en psykiatrisk poliklinikk, så vi trenger folk som kan psykiatri ved disse avgjørelsene. Kan ikke en fysioterapeut med videreutdanning i psykiatri ta unna køen på lik linje med for eksempel en klinisk sosionom? Elsa: Det er et spennende spørsmål. Dette er noe fagfeltet deres må ta utfordringene med. Jeg mener det må opprettes stillinger for fysioterapeuter, ikke at det skal erstatte andre faggrupper. Men helt klart, i enkelte Om BUP Vesterålen: Barne og ungdomspsykiatrisk poliklinikk Vesterålen ligger på Stokmarknes, og hører innunder Nordlandssykehuset Vesterålen, Helse Nord. De er i alt 13 ansatte: 2 kontorpersonale, 6 psykologer, 2 kliniske pedagoger, 2 barnepsykiatere og 1 klinisk sosionom. BUP har ansvar for barn og unge i aldersgruppen 0-18 år i hele Vesterålen. Elsa Risjord: psykologspesialist og avdelingsleder ved BUP Vesterålen, Nordlandssykehuset Helseforetak Elsa.Risjord@Nordlandssykehuset.no Ann-Britt Bastesen: barnefysioterapeut. Kommunefysioterapeut I og leder for Ergo- og fysioterapitjenesten/rehabilitering i Hadsel kommune Ann-Britt.Bastesen@hadsel.kommune.no Eli Rongved: privatpraktiserende fysioterapeut med kompetanse i psykomotorisk fysioterapi. Driver Rex helse og Miljø i Melbu eli@rongved.com www.rexhelse.no Spenningsnytt nr. 3, oktober 2008 7
saker kan fysioterapeut ta unna køen. Ann-Britt: I veldig mange saker ser vi at om vi får frem en forståelse som øker bredden en ser barnet på, kommer vi raskere i mål. Det kan være en skjult språkvanske som kommer hit på grunn av adferdsproblem. Språkvansken avdekkes i møte med klinisk pedagog. Men så vet vi jo at noe sånt sjelden står alene. Barn som sliter, må utredes på alle utviklingsområdene, ellers overses viktige problemområder. Ungene som kommer hit har sjelden god motorikk. Og mange ungdommer jeg har møtt her er passive og har lite bevegelseserfaring. Det er veldig synlig i denne populasjonen sammenlignet med den populasjonen jeg møter i min kommunejobb. De aller fleste ungene jeg tester, uansett henvisningsgrunn, har skjulte motoriske vansker. Da blir det svært viktig å bringe informasjon tilbake til primærbehandler som har ansvar, slik at miljøet rundt ungen kan forstå. Det er jo ikke alt du kan endre på, men forståelsen gjør en forskjell. Foreldre sier ofte herregud, egentlig har vi jo sett det, men ikke skjønt det. Elsa: I barnepsykiatrien tenker vi i alle fall utviklingsområder: språk, motorikk, sosial utvikling. Og det at det ene området er motorikk, må vi ta inn over oss. Et eksempel jeg kom til å tenke på når det gjelder avlastning av kø: Ei jente jeg jobbet med i mange år hadde ADHD-diagnosen, fikk senere diagnosen atypisk autisme. Jeg satt i veiledning etter veiledning i ansvarsgruppa, og for foreldre og skole var Elsa Risjord og Ann-Britt Bastesen 8 Spenningsnytt nr. 3, oktober 2008 gjennomgangstemaet: hvorfor klarer hun ikke å vaske håret, nå må hun snart klare disse ADL-ferdighetene! Og jeg tenkte det må hun da vel klare, er det noe med autisme, at hun har aversjon mot det? Jeg overlater saken til Ann-Britt, da jeg ikke har mer å tilby. Hun roer ned, ber dem slutte å trene på disse ferdighetene da jenta ikke har forutsetning for å klare dem. Ann-Britt: Ja det var en veldig synlig sak. Det viste seg at jenta hadde så spesifikke motoriske vansker at det å krysse midtlinja var umulig. Hun hadde aldri gjort det, og det ga ingen mening for henne. Hun kunne godt gre håret på ene siden, men da var hun ferdig. Hun kunne heller ikke holde i et brød og samtidig skjære, men kunne holde i kniv og holde et brød. Hun var for stor og ikke i stand til å begynne og terpe på kryssing av midtlinje. Det toget var gått, om det noensinne hadde vært en mulighet der. Så det å si at det ikke skulle trenes mer på det, og kutte brødet i kuttemaskin, kjøpe oppskjært ost osv, var en stor lettelse. Da kunne hun ta seg mat selv, og slapp å bli frustert og irritabel over å vente på hjelp. Når dette ble forstått, fikk hele arbeidet rundt individuell plan og skole og bolig en ny vending. Vi bladde om et kapittel, og brukte ikke mer energi på det forrige kapittelet. Elsa: Jenta gikk ut av BUP -systemet og over i habiliteringen etter dette. Fysioterapeutens vurdering bidro til at hun raskere kom videre i systemet. Også i ADHD -utredningene er barnefysioterapeuten sin vurdering vesentlig for å bidra til å avgjøre om det er en ADHD det dreier seg om. Alltid når det kommer nye diagnoser har det tendens til å bli overdiagnostisering. Vi har forstått at en god del av de som kan virke som ADHD er traumatiserte barn og barn som er offer for omsorgssvikt. Ann-Britt: Liv Larsen Stray er snart i ferd med å doktorere på temaet skjulte motoriske vansker i Bergen, og det er hennes testapparat vi har brukt. I forhold til medisinering har vi tilbydt foreldre å finne ut av om barnet deres via medisinering får en positiv motorisk effekt. Larsen Stray har vist at noen barn, de hun kaller medisinrespondere, med medisinering mestrer motoriske ferdigheter de uten medisin ikke klarer. Medisinen er brillene til barnet. Jeg har testet dem med og uten medisin, og dette har hjulpet foreldre og avdelingen å avgjøre om medisin er riktig. Responsen er umiddelbar, du ser det tydelig i funksjonelle ferdigheter, den kontrollen de som
responderer får. Elsa: Ja, det hjelper oss i vår diagnostisering, og i å kunne ta beslutninger raskere, som igjen virker inn på køen. Det er noe av lærdommen på denne poliklinikken, at når vi utnytter hverandres kompetanse kommer vi raskere i mål. Vi er alltid to behandlere på hvert barn, noe som ikke er vanlig. Men vår erfaring er at vi kommer fortere til beslutninger på hva vi skal gjøre, og det ligger også en kvalitetssikring i det å være to. Vi er den poliklinikken med høyest behandlingsprosent i Helse Nord. Ann-Britt: Vi har hatt møtepunkter fast ved første undersøkelse, og neste når undersøkelsene er avsluttet. Da har de involverte i saken faglige drøftinger. Så er det en lik drøfting med foresatte til stede, og gjerne en til med det nærmeste miljøet for barnet, slik at det skapes en felles forståelse for barnets situasjon som plattform for videre tiltak. De kommer til BUP, eller vi reiser ut. Fordeling av sakene, hva har avgjort valgt av psykomotorisk fysioterapeut eller barnefysioterapeut? Ann- Britt: I inntaksteamet har noe blitt fordelt ut fra opplysningene som har kommet frem, og så har fysioterapeuten sett på opplysningene og bekreftet at det var aktuelt, evt. vært uenig. Ofte har det vært etter innkomstsamtale eller etter behandler har jobbet en stund med saken, at en har tenkt at her må også fysioterapeut inn. Sånn grovmasket har vi tenkt barnefysioterapi inn i ADHD problematikk og utviklingsforstyrrelser, og psykomotorisk fysioterapi ved spiseforstyrrelser og selvbildeproblematikk. Eli: Jeg behandlet i hovedsak ungdommer, eller barn i alderen 12-18 år. Jeg har fått mest tenåringer, og Ann-Britt mest barn. Men det er nok også fordi det er de alderstrinn vi har hatt mest erfaring med hver for oss. Ann-Britt: Vi har bevisst jobbet med at tidlig hjelp er god hjelp, og sett at vi har dreid mer mot yngre. Vi har diskutert mye på dette med å reelt senke alderen på barna du tar inn. I mitt felt, barnefysioterapi, er det klart best påvirkningsmulighet når du kommer inn tidlig. Og fersk forskning viser at man ved å kikke på spesifikke bevegelser helt ned på de premature før de har nådd korrigert alder, har tegn som viser seg å være prognostisk pålitelige opp i ungdomsalder. Jeg tror vi fysioterapeuter kan være usikker på hvilken rolle vi skal ha i psykiatrien, at det ikke bare er samarbeidspartnere som er usikker på hva de skal bruke oss til. Hvilken rolle har dere fått i dette samarbeidsprosjektet? Eli: De første månedene brukte vi begge mye tid på deltakelse i møter ved avdelingen.vi underviste internt, la frem relevante samarbeidsområder og presenterte faglige innlegg. Det var en grei måte å bli kjent med avdelingens rutiner, arbeidsmåter, kultur og arbeidsmiljø på. Etter hvert gikk vi over til å disponere tiden selvstendig, kalle inn klienter, skrive osv. Jeg har både gjort vurderinger, behandlet og vært bindeledd mellom avdeling og lokale behandlere i kommunene. Ann-Britt: 20% er en liten stilling, for å få noe ut av det for pasienten, valgte Eli Rongved, privat foto jeg å jobbe smalt. Jeg har vært med på vurderinger, utredninger, diagnostikk, differensialdiagnostikk, veiledning og samarbeid med 1.linjetjenesten og andre instanser. Det siste har vært et kjempebehov, siste året kom det henvisninger fra 1.linjetjenesten som ville ha rene motoriske utredninger. Dette ønsket kom også fra foreldre. I små kommuner er det umulig for en fysioterapeut å ha kompetanse på alle områder, og det at 2.linjetjenesten da kan bidra med utredning og veiledning i forhold til dette er viktig. Jeg har ikke behandlet, det har det ikke vært kapasitet til, heller ikke fasiliteter. Eli: Det var ingen rom innredet for eller utstyrt slik at de var ideelle for fysioterapi. Ann-Britt hadde et lite skrivekammers, og brukte lekerommet Spenningsnytt nr. 3, oktober 2008 9
til testing og undersøkelse. Jeg hadde to midlertidige rom i løpet av det første året, det var ingen ledige rom som kunne innredes for fysioterapi. Det var heller ingen rom som ga mulighet for å drive med grupper eller bevegelsesterapi som krevde god plass. Gruppepotensialet er stort og ikke utnyttet. Romforholdene ble etter hvert en klar begrensning for psykomotorisk fysioterapi, derfor valgte jeg etter et år å gå over til å behandle BUP-klienter ved instituttet mitt i Melbu. Fra da av deltok jeg kun på et månedlig møte på avdelingen. Ann-Britt: Min erfaring gjennom år er at uten å behandle mangler du et viktig redskap for å følge med barnet, og jeg kan vanskelig veilede på noe jeg ikke gjør selv. Jeg ser for meg at jeg i en full stilling ved BUP både er ute i barnets miljø sammen med 1.linjen, men også har noen behandlinger her ved BUP, for å følge med og sjekke ut hva som skjer. Veksle mellom behandling her og hjemmeperioder, sånn at saker følges over tid. Å ha eneansvar for behandling vil ikke være aktuelt. Elsa: Vi skal være en sømløs tjeneste, de skal over til 1.linjetjenesten når den kan overta. Barnets beste er der. Ann-Britt: Det å kunne slå fast i en utredning at disse vanskene faktisk er biologisk betinget, hjelper oss til å kunne være mer spesifikk i hvor en setter inn trykket. Å si at dette handler ikke om at barnet ikke gidder, men at det søler og roter er betinget av et biologisk problem. Da må en se barnets ressurser i forhold til det. Elsa: Vi hadde en sak hvor en 15åring med lett CP, i tillegg til en del tung psykiatrisk problematikk, snublet mye i trappen. Det ble diskutert om hun gjorde det for å få oppmerksomhet. Ann-Britt så raskt at jenta slet med stor diplegi. De motoriske problemene hennes var aldri tatt med i det store bildet, det var bare noe som ble nevnt i bisetninger, men ikke forstått. Ellers når det gjelder fysioterapeutens rolle i teamet, har det at behandler har vært sammen med fysioterapeut i alle fall første time vært viktig, for å unngå at vi bare henviser til fysioterapi uten at det kommer med i resten av arbeidet rundt barnet. I denne samgangen ligger også et opplæringspotensiale, vi får frisket opp hvor viktig kroppen er i forhold til psyken. Ann-Britt: En spøkefull bemerkning som har gått mye i rommene her er Ups, er det noe under halsen også? Elsa: I starten satt vi behandlerne og lurte på hvem som skulle henvise. I og med at fysioterapeutene deltok når vi gjennomgikk henvisningene, stilte de 10 Ann-Britt i skrivekammerset, trangt men fin utsikt! spørsmål ut fra sin faglige vinkling på saken. Det ligger mye opplæring i å diskutere slik. Det er viktig at fysioterapeutene ikke blir en satellitt der ute, i alle fall må de inkluderes til alle kjenner til hverandres faglighet. Jeg har ikke tro på satelittprosjekter, da kunne de like godt sitte i kommunen. En spøkefull bemerkning som har gått mye i rommene her er Ups, er det noe under halsen også? Hvordan er din erfaring med dette å bli kjøpt inn på timebasis, Eli? Å arbeide på timebasis er mer likt en vanlig instituttsituasjon, noe som passer meg godt. Men samtidig går man da glipp av samarbeidsmøter, daglig utveksling av info, tverrfaglige "ad hoc"-møter etc. Man må når man jobber på timebasis bruke tid på å skrive, samarbeide ved hjelp av telefon, mail, fysiske møter osv. Og da ikke minst passe på å fakturere for all medgått tid. Her var jeg ikke flink Spenningsnytt nr. 3, oktober 2008 nok... Men alt i alt foretrakk jeg timeavtalen, også fordi romforholdene var så dårlige på sykehuset. Hvordan foregikk det i praksis når andre behandlere var til stede under fysioterapivurderinger eller behandlinger? Eli: Det varierte, oftest så de på, og gjorde sine ting etterpå. Men jeg hadde også behandlere til stede hvor vi arbeidet samtidig, byttet på å snakke og å bevege oss, snakket om det som skjedde under bevegelsesbehandlingen. At behandlerne ved BUP var til stede under vurderinger og behandlinger var en stor fordel, både for klienten, den videre behandlingen og for meg. Dette fortsatte vi med også etter jeg flyttet aktiviteten til mine lokaler på Melbu. Ann-Britt: Vi måtte jobbe for å få til samarbeidet, for tempoet er høyt. Jeg har lært veldig mye av å ha andre faggrupper med meg. Jeg har konkret fått hjelp, det har vært situasjoner hvor jeg ikke har visst hva jeg skulle gjøre. For eksempel ved avvisning og motstand, hvor jeg ikke har hatt mer å spille på,
har den andre behandleren hjulpet meg med en ny innfallsvinkel. De har mye erfaring jeg ikke har, for eksempel i adferdsterapi. Å bli fullstendig avvist når jeg skulle gjøre en undersøkelse var en ny erfaring. Elsa: Vi som jobber her er vant til å møte slike problemstillinger, og har lært oss ulike knep. Vi møter alle typer tilstander, bl.a.angsttilstander hvor de nesten ikke tørr komme inn i rommet. Og nettopp dette med ulike typer psykiske vansker, kan gjøre at fysioterapeuter kanskje vegrer seg for å gå inn i psykiatrien? Jeg har ofte tenkt at for å arbeide i barne og ungdomspsykiatrien bør en være spesialist i både barnefysioterapi og psykiatrisk og psykosomatisk fysioterapi. Ann-Britt: Jeg kan komme inn med en type kunnskap, og så må jeg bygge på med det som trengs videre ut fra behovene som dukker opp. Sånn må det være. Men utredningskompetanse, gode tester, og ryddigheten i å kunne være eksakt på motorisk vurderinger mener jeg er vesentlig. Barnefysioterapeuter bruker tester der de kan bruke det. Hvordan opplever foreldre å få utredet motoriske vansker, og så mangler det ofte et apparat i kommunen som kan følge opp? Ann-Britt: Det er en balansegang, jeg må være veldig forsiktig med å skape forventninger til noe som overhodet ikke finns. Jeg har bevisst ikke sagt noe om hva som skal skje, men at vi skal se hva vi kan gjøre. Og her har sykehuset et ansvar i å påvirke kommunene til for eksempel å opprette stillinger. Jeg har brukt tid på å forstå barnets miljø og tilgang på hjelp. Der jeg har kunnet påvirke, har jeg invitert meg til å høre om det er noe det lokale hjelpeapparatet mener jeg kan bidra med. Jeg har lagt veldig vekt på å skrive, for å legge igjen konkrete ting nærmiljøet kan bruke videre. Men like viktig er det å si hva de ikke skal terpe videre på. Hvordan var erfaringen med behandling av denne pasientgruppen med psykomotorisk fysioterapi som utgangspunkt? Eli: Å arbeide med psykomotorisk fysioterapi ved avdelingen var på alle måter stimulerende og nyttig. Det opplevdes veldig meningsfullt å arbeide fysioterapeutisk med barn og unge, kanskje spesielt fordi det ga så umiddelbar og rask effekt. Det skjedde endringer i bevegelsesmessig adferd, opplevelser og innsikt veldig raskt. Og de unge omsatte sine ferske erfaringer gjerne ganske så kjapt i endrete måter å bevege seg på, eller i måter å "tolke" sine kroppsfunn på. For eksempel var det ei ung jente som plutselig opplevde at hun fikk mindre angst når hun sto breibeint; hun bare sluttet der og da med å stå med bena tett sammen, og dermed ble hun i stand til å takle hånlige kommentarer fra "venninner" uten å få angst. Hun bare sluttet med å gjøre det som ikke funket. Og slike eksempler var det en del av. De unge skifter spor mye raskere enn voksne gjør, er mitt inntrykk. Jeg opplevde ellers at jeg kunne bidra til en større forståelse av sakseller problemforhold hos en klient eller familien. Innspill angående somatiske aspekter ble tatt godt imot, og var utgangspunkt for nyttige refleksjoner med og rundt klienten. Det opplevdes veldig meningsfullt å arbeide fysioterapeutisk med barn og unge, kanskje spesielt fordi det ga så umiddelbar og rask effekt Elsa: Det er noe med måten dere fysioterapeuter møter ungene og tenåringene på. Dere møter dem på kropp, og det er ikke så stressende, som oss psykologer som sitter og terper på vanskelige ting. Så hva skjer videre, blir det fast fysioterapeut ved BUP Vesterålen? Elsa: Foreløpig er det satt bom stopp på nyansettelser. Så i dag har vi ikke midler, men vi har et klart langsiktig mål på å få inn fysioterapi, og jobber aktivt for å få det til. Og her er de erfaringene vi har gjort oss disse to årene viktig for å vite hva vi trenger fysioterapi til, og kunne argumentere med bakgrunn i konkrete erfaringer. Vi ønsker oss helst 2 stillinger, hvor vi får begge kompetanseområdene fra prosjektet inn. Men å få to stillinger er urealistisk, vi skal være svært glad om vi får til en. Så får en se på om en kan videreføre modellen med å kjøpe inn tjenester for å få dekt begge behov. Det optimale er uten tvil at fysioterapeuten er ansatt ved BUP, ut fra en helhetstenkning om hva BUP bør inneha av kompetanse. Ved å kjøpe tjenester integreres ikke fysioterapien i avdelingen, og fysioterapeuten får ikke samme mulighet til å være med på å utvikle fagmiljøet. Ann-Britt: Nærhet til miljøet er en viktig del av det som gjorde dette prosjektet til en god erfaring for min del. Jeg sitter igjen med et inntrykk av at det som la grunnlag for dette prosjektet, var ildsjeler fra ulike fagfelt som gjennom praktisk samarbeid har lært å verdsette hverandres faglige bidrag. Ann-Britt: Dette og andre prosjekt skyldes så klart genuin faginteresse. Påvirkning skjer som oftest fra fag til organisasjon til økonomi, det går sjelden andre veien. Rereranser til forskning Ann-Britt refererte til ang. tidlige motoriske funn og prognose: General movements in early infancy predict neuromotor development at 9 to 12 years of age. Sabina E Groen, Alida CE de Blécourt, Klaas Postema and Mijna Hadders-Algra Developmental Medicine & Child Neurology, Volume 47, Issue 11, Nov 2005, pp 731-738 doi: 10.1017/S0012162205001544, Published online by Cambridge University Press 17 Oct 2005 Quality of general movements in infancy is related to neurological dysfunction ADHD and aggressive behaviour. Mijna Hadders- Algra and Annelies M C Groothuis Developmental Medicine & Child Neurology, Volume 41, Issue 06, Jun 1999, pp 381-391 doi: 10.1017/S0012162299000845, Spenningsnytt nr. 3, oktober 2008 11