RETNINGSLINJER FOR FYSIOTERAPI TIL PASIENTER I PALLIATIV FASE

Retningslinjer for fysioterapi til pasienter i palliativ fase Haukelland uniiversiittettssjjukehus,, Fysiiotterapiiavdelliingen Haralldspllass Diiakonalle Sykehus,, Avdelliing for ergotterapii og fysiiotterapii // Sunniiva klliiniikk Kompettansesentter ii lliindrende behandlliing Hellseregiion Vestt 50

RETNINGSLINJER FOR FYSIOTERAPI TIL PASIENTER I PALLIATIV FASE Utarbeidet dato: Juni 2009 Utarbeidet av: Tone-Lise Frantzen, HDS og Kompetansesenter i lindrende behandling Helseregion Vest. Anicken Smith Huun og Elisabeth Livden Baklien, Fysioterapiavdelingen, HUS Side 2/55 Forevist: Dagny Faksvåg Haugen, Kompetansesenter i lindrende behandling Helseregion Vest. Revidert av: Tone-Lise Frantzen Revisjonsdato: Des. 2009 Aug. 2010 1. INNLEDNING... 6 1.1. Hva er palliasjon?... 6 1.2. Palliativ rehabilitering... 6 1.3. Fysioterapi i palliasjon... 6 1.4. Pasienter i palliativ fase... 7 1.4.1. Den palliative fasen... 7 1.4.2. Symptombildet... 7 1.4.3. Ulike diagnoser og avdelinger... 7 1.4.4. Ulike utfordringer ved ulike avdelinger... 7 2. UNDERSØKELSE OG KARTLEGGING... 8 2.1. Generelle prinsipper... 8 2.2. Bakgrunnsinformasjon... 8 2.3. Samtale... 8 2.4. Undersøkelse... 8 2.5. Aktuelle kartleggingsredskap... 9 3. MÅL FOR FYSIOTERAPI... 10 3.1. Generelle prinsipper... 10 3.2. Hovedmål og delmål... 10 4. FYSIOTERAPITILTAK... 10 4.1. Generelle prinsipper... 10 4.2. Aktuelle tiltak... 10 5. FYSIOTERAPI VED ULIKE SYMPTOMER OG TILSTANDER... 11 5.1. Fysioterapi ved redusert fysisk funksjon... 11 5.1.1. Grunnlagsinformasjon... 11 5.1.2. Undersøkelse av fysisk funksjonsnivå... 12 5.1.3. Målsetting ved redusert fysisk funksjon... 12 5.1.4. Aktuelle fysioterapitiltak ved redusert fysisk funksjon... 12 5.1.5. Kontraindikasjoner/forsiktighetsregler... 13 5.2. Fysioterapi ved smerter... 13 5.2.1. Grunnlagsinformasjon... 13 5.2.2. Undersøkelse ved smerter... 13 2

5.2.3. Målsetting ved smerter... 13 5.2.4. Aktuelle fysioterapitiltak ved smerter... 13 5.2.5. Kontraindikasjoner/forsiktighetsregler... 15 5.3. Fysioterapi ved dyspné... 15 5.3.1. Grunnlagsinformasjon... 15 5.3.2. Undersøkelse ved dyspné... 16 5.3.3. Målsetting ved dyspné... 16 5.3.4. Aktuelle fysioterapitiltak ved dyspné... 16 5.3.5. Kontraindikasjoner/forsiktighetsregler... 16 5.4. Fysioterapi ved ødem/lymfødem... 17 5.4.1. Grunnlagsinformasjon... 17 5.4.2. Undersøkelse ved ødem/lymfødem... 17 5.4.3. Målsetting ved ødem/lymfødem... 17 5.4.4. Aktuelle fysioterapitiltak ved ødem/lymfødem... 18 5.4.5. Kontraindikasjoner/forsiktighetsregler... 19 5.5. Fysioterapi ved skjelettmetastaser... 19 5.5.1. Grunnlagsinformasjon... 19 5.5.2. Undersøkelse ved skjelettmetastaser... 19 5.5.3. Målsetting ved skjelettmetastaser... 20 5.5.4. Aktuelle fysioterapitiltak ved skjelettmetastaser... 20 5.5.5. Kontraindikasjoner / forsiktighetsregler... 20 5.6. Fysioterapi ved truende tverrsnittslesjon... 20 5.6.1. Grunnlagsinformasjon... 20 5.6.2. Undersøkelse ved truende tverrsnittslesjon... 21 5.6.3. Målsetting ved truende tverrsnittslesjon... 21 5.6.4. Aktuelle fysioterapitiltak ved truende tverrsnittslesjon... 21 5.6.5. Kontraindikasjoner / forsiktighetsregler... 21 5.7. Fysioterapi ved dyp venetrombose (DVT)... 22 5.7.1. Grunnlagsinformasjon... 22 5.7.2. Undersøkelse ved DVT... 22 5.7.3. Målsetting ved DVT... 22 5.7.4. Aktuelle fysioterapitiltak ved DVT... 22 5.7.5. Kontraindikasjoner / forsiktighetsregler... 23 5.8. Fysioterapi ved nevrologiske symptomer... 23 5.8.1. Grunnlagsinformasjon... 23 5.8.2. Undersøkelse ved nevrologiske symptomer... 23 5.8.3. Målsetting ved nevrologiske symptomer... 23 5.8.4. Aktuelle fysioterapitiltak ved nevrologiske symptomer... 23 5.8.5. Kontraindikasjoner / forsiktighetsregler... 24 5.9. Fysioterapi til barn i palliativ fase... 24 5.9.1. Grunnlagsinformasjon... 24 5.9.2. Undersøkelse av barn... 24 5.9.3. Målsetting ved behandling av barn... 25 5.9.4. Aktuelle fysioterapitiltak ved behandling av barn... 25 5.9.5. Kontraindikasjoner/ forsiktighetsregler... 27 6. ORTOPEDISKE OG TEKNISKE HJELPEMIDLER... 28 3

6.1. Generelt om ortopediske og tekniske hjelpemidler til palliative pasienter... 28 6.2. Mål for bruk av ortopediske og tekniske hjelpemidler til palliative pasienter.. 28 6.3. Aktuelle ortopediske og tekniske hjelpemidler... 28 6.4. Rutiner ved bestilling av ortopediske og tekniske hjelpemidler... 29 7. ANDRE FORHOLD AV BETYDNING FOR FYSIOTERAPI... 30 7.1. Strålebehandling... 30 7.1.1. Bivirkninger... 30 7.1.2. Konsekvenser for fysioterapi... 31 7.2. Cellegiftbehandling... 31 7.2.1. Bivirkninger... 31 7.2.2. Konsekvenser for fysioterapi... 32 7.3. Medikamenter i palliativ fase... 32 7.4. Den døende pasienten... 33 8. SAMARBEID OG BEHANDLINGSFLYT... 33 8.1. Tverrfaglig samarbeid... 33 8.2. Palliative team og enheter... 33 8.3. Rutiner ved utskriving og samarbeid med andre etater... 34 8.3.1. Ved overføring til 1. linjetjenesten... 34 8.3.2. Ved overføring til andre institusjoner... 35 8.3.3. Individuell plan... 35 9. GRUNNLEGGENDE HOLDNINGER OG ETISKE ASPEKTER... 35 9.1. Møte pasienten med respekt... 35 9.2. Etiske aspekter ved utøvelse av fysioterapi... 35 9.3. Se hele mennesket... 36 10. KOMMUNIKASJON... 36 10.1. Teamarbeid og ansvarsfordeling... 36 10.2. Være tilgjengelig... 37 10.3. Være ærlig... 37 10.4. Bekrefte lidelsen... 37 10.5. Være et medmenneske... 37 11. IVARETAKELSE AV OSS SELV OG HVERANDRE... 37 11.1. Faktorer som oppleves som belastende... 37 11.2. Anbefalinger... 38 12. AKTUELLE NETTADRESSER... 39 13. REFERANSER... 40 14. VEDLEGG... 44 Vedlegg 1: ESAS skjema og forløpsskjema... 45 Vedlegg 2: WHO/ECOG-status... 47 Vedlegg 3: Karnofsky performance status... 48 Vedlegg 4: Barthel ADL-indeks... 49 Vedlegg 5: Edmonton Functional Assessment Tool (EFAT)... 50 Vedlegg 6: EFAT-instruksjon... 51 Vedlegg 7: Breathlessness Assessment Guide... 52 Vedlegg 8: Tverrfaglig møte... 55 4

FORORD I tråd med økt vektlegging av palliasjon i helsevesenet generelt, har fysioterapeuter blitt mer involvert i behandling av palliative pasienter de senere år. På sykehus er disse pasientene plassert på mange ulike avdelinger. Behandlingen er mer symptomrelatert enn diagnoserelatert, og den vil ofte ha et annet mål enn annen fysioterapi. Fysioterapi til denne gruppen vil dermed ofte ikke omfattes av de ulike avdelingers retningslinjer. På bakgrunn av dette ble det høsten 2005 satt ned en gruppe ved Haukeland universitetssjukehus (HUS), Haraldsplass Diakonale Sykehus (HDS) og Kompetansesenter i lindrende behandling Helseregion Vest (KLB) for å utarbeide retningslinjer for fysioterapi til pasienter i palliativ fase. Retningslinjene skal kunne brukes ved alle avdelinger ved våre sykehus, men vil også ha relevans for pasienter andre steder i helsevesenet. Retningslinjene er ikke ment å være detaljerte behandlingsregimer, men skal gi veiledning og større trygghet i møte med pasienter i en palliativ fase. De skal kunne brukes uavhengig av diagnoser, og omhandler blant annet mål for fysioterapitilnærmingen, aktuelle tiltak, kommunikasjon med den alvorlig syke pasienten, tverrfaglig og tverretatlig samarbeid, holdninger/etiske problemstillinger, samt ivaretakelse av fysioterapeutens egne behov. Vi håper at dette både vil bidra til å synliggjøre fysioterapifagets plass i palliasjon og sette fokus på det palliative fagfeltet blant fysioterapeuter. Gruppen har bestått av to fysioterapeuter ved HUS med lang erfaring i behandling av kreftpasienter, samt en fysioterapeut ansatt både ved HDS og ved Kompetansesenter i lindrende behandling Helseregion Vest med lang erfaring fra Sunniva klinikk for lindrende behandling, HDS. Retningslinjene er basert på egne erfaringer med palliative pasienter, samarbeid med kolleger ved palliative enheter i Norge og på nasjonal og internasjonal litteratur om fysioterapi i palliasjon. De er i tråd med gjeldende politiske føringer. Kapitlet om barn er skrevet av fysioterapeut ved Barneklinikken, HUS, Anne Berle Robstad. Gruppen vil takke leder for Kompetansesenter i lindrende behandling Helseregion Vest Dagny Faksvåg Haugen for faglige innspill og veiledning underveis, spesielt i forhold til medisinske problemstillinger. Vi takker også fysioterapeutkolleger som har gitt kommentarer og innspill. Bergen, juni 2009. Tone-Lise Frantzen Anicken Smith Huun Elisabeth Livden Baklien August 2010: Revisjon med små justeringer og rettinger. Tillegg i kap. 6.1., 6.4. og 8.2. 5

1. INNLEDNING 1.1. Hva er palliasjon? Palliasjon har sitt utspring i hospicebevegelsen, og hospicefilosofien danner grunnlaget for WHOs definisjon av palliasjon: Palliasjon er aktiv behandling, pleie og omsorg for pasienter med inkurabel sykdom og kort forventet levetid. Lindring av pasientens fysiske smerter og andre plagsomme symptomer står sentralt, sammen med tiltak rettet mot psykiske, sosiale og åndelige/eksistensielle problemer. Målet med all behandling, pleie og omsorg er best mulig livskvalitet for pasienten og de pårørende (WHO 1990). Palliasjon kjennetegnes av en bred og helhetlig tilnærming og er derfor i sin natur tverrfaglig. Viktige politiske dokument er NOU 1999:2 Livshjelp - Behandling, pleie og omsorg for uhelbredelig syke og døende, rapporten Nasjonal strategi for arbeid innenfor kreftomsorgen (2004), Regional kreftplan 2005-2010 Helse Vest (2005), Nasjonal strategi for kreftområdet 2006-2009 og Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for palliasjon i kreftomsorgen (2007). Standard for palliasjon (2004) er utarbeidet av Norsk forening for palliativ medisin og definerer innholdet av palliasjon, gir anbefalinger om organisering av det palliative tilbudet og sier noe om kompetanse, forskning og fagutvikling. Den omhandler alle faggruppene i det palliative fagfeltet. Denne har blitt lagt til grunn for senere politiske dokumenter og legger derfor viktige føringer for utviklingen av det palliative feltet, inkludert fysioterapiens plass i palliasjon. Kapitlene om organisering og om kompetanse er redigert og ligger som vedlegg til Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for palliasjon i kreftomsorgen (2007). 1.2. Palliativ rehabilitering Begrepet rehabilitering har de senere år fått en videre betydning og omfatter også palliativ rehabilitering. WHO sier at palliasjon skal tilby et støttesystem for å hjelpe pasienten til å leve så aktivt som mulig inntil døden (WHO 1990). Dette innebærer en tverrfaglig tilnærming som fokuserer på å istandsette og hjelpe pasientene til å tilpasse seg sine endrede omstendigheter slik at de kan leve et mest mulig tilfredsstillende liv. Målet for palliativ rehabilitering er å begrense konsekvensene av utviklingen av langtkommet sykdom (Dietz 1981). Symptomkontroll spiller en stadig viktigere rolle for å fremme størst mulig grad av uavhengighet (Tookman et al. 2004). 1.3. Fysioterapi i palliasjon Palliativ rehabilitering og symptomlindring innebærer også en aktiv tilnærming fra fysioterapeut. I Standard for palliasjon (2004) og i Nasjonalt handlingsprogram (2007), vedlegg 1: Organisering", defineres fysioterapeuten som en del av kjerneteamet som skal være tilgjengelig for palliative pasienter. Tverrfaglig tilbud er også et krav for at man skal kunne benytte palliativ takst. 6

1.4. Pasienter i palliativ fase 1.4.1. Den palliative fasen I Standard for palliasjon (2004) defineres den palliative fasen som en prosess som starter når det erkjennes at sykdommen er uhelbredelig, og avsluttes når pasienten dør. Dette innebærer at den palliative fasen for noen pasienter kan vare i flere år. I den palliative fasen endres hovedfokuset i behandlingen fra kurativ behandling til palliasjon, men overgangen er vanligvis gradvis (Kaasa 2007). 1.4.2. Symptombildet Følgende trekk vil ofte prege pasienter i en palliativ fase: Redusert fysisk funksjon som følge av sykdom, behandling og immobilisering knyttet til sykdom. Ulike symptomer som smerte, dyspné, trøtthet, kvalme, angst og nedstemthet. Nedsatt allmenntilstand. Muskulære spenninger som følge av angst og spenning knyttet til sykdomssituasjonen og som følge av et endret bevegelsesmønster. Spesielle problemstillinger som skjelettmetastaser, truende tverrsnittslesjon, dyp venetrombose, ødemer, nevrologiske symptomer med mer. 1.4.3. Ulike diagnoser og avdelinger Selv om over 95 % av pasientene ved palliative avdelinger er kreftpasienter (NFPM 2004), har alle pasienter i palliativ fase rett på palliativ behandling etter behov. Man finner palliative pasienter både på ulike sykehusavdelinger og i førstelinjetjenesten. Pasientene kan ha ulike kreftdiagnoser, alvorlige nevrologiske lidelser, alvorlige lunge- og hjertesykdommer mm. 1.4.4. Ulike utfordringer ved ulike avdelinger Det er i dag ulike kulturer og ulikt fokus på palliasjon ved ulike avdelinger og sykehus, og det er derfor ulik prioritering av palliative pasienter, også i forhold til fysioterapi. Fysioterapitilbudet til palliative pasienter styres både av totale ressurser, fysioterapeutenes prioritering av og kunnskap om palliasjon og av andre yrkesgruppers kjennskap til hva fysioterapeuten kan tilby. Palliative pasienter bør få samme fysioterapitilbud uavhengig av hvilken avdeling og hvilket sykehus de ligger på. Prioritering av palliative pasienter bør nedfelles i de ulike avdelingers retningslinjer. 7

2. UNDERSØKELSE OG KARTLEGGING 2.1. Generelle prinsipper Den fysioterapeutiske undersøkelsen danner grunnlag for valg av mål og tiltak. Undersøkelse og kartlegging innebærer både å skaffe nødvendig bakgrunnsinformasjon, samtale med pasient og pårørende, samt foreta relevante undersøkelser og tester (Helbostad et al. 2007). Palliative pasienter kan ha svært redusert allmenntilstand, og undersøkelsen bør være minst mulig belastende for pasienten. Fysioterapeuten må vurdere nøye hvilke undersøkelser som er nødvendige og hensiktsmessige å gjennomføre (ibid). 2.2. Bakgrunnsinformasjon Før møtet med pasienten bør det innhentes informasjon om følgende (Helbostad et al. 2007): Medisinsk diagnose, sykehistorie og tidligere og pågående behandling Medikamentell behandling som kan ha betydning for fysioterapi Pasientens allmenntilstand og sykdomsprognose Symptomer/forhold ved sykdom som gjør at fysioterapi er kontraindisert eller må utøves med forsiktighet Bolig, jobb, familie / sosialt nettverk 2.3. Samtale Det er viktig å ha tid til å samtale med pasienten. Sentrale tema er (Helbostad et al. 2007): Hva er viktig for deg her og nå? Hva opplever du som ditt største problem? Forventninger, motivasjon og ønsker 2.4. Undersøkelse Aktuelle aspekter av en fysioterapeutisk undersøkelse hos palliative pasienter (Helbostad et al. 2007): Generell funksjonsevne: - ADL - Evne til forflytning - Gangfunksjon/gangdistanse - Registrering av hjelpemidler og hjelpemiddelbehov Spesiell funksjonsevne (testes etter behov): - Muskelstyrke - Bevegelighet - Balanse/koordinasjon - Avspenningsevne - Nevrologisk funksjon: Perifer sensibilitet og pareser - Ved dårlige pasienter: Generelt inntrykk av styrke, bevegelighet og balanse Smerte: - Smerteanamnese: Lokalisasjon, utstråling, karakter, intensitet, varighet, variasjon - Observasjon av smerter under bevegelse/aktivitet 8

Lungefunksjon: - Respirasjonsleie og frekvens - Thorax; form og elastisitet - Bruk av aksessoriske respirasjonsmuskler - Hoste- og støtteknikk - Ev. O 2 -tilførsel - Sekret: Lokalisasjon, mengde og konsistens, evne til å løsne og fjerne lungesekret Sirkulatoriske forhold: - Hudkvalitet - Ødem: konsistens, lokalisasjon, utbredelse og ev. omkretsmål av ekstremitet Andre symptomer: - Fatigue - Kvalme - Depresjon og angst - Kognitiv svikt 2.5. Aktuelle kartleggingsredskap Følgende kartleggingsredskap kan være aktuelle (Helbostad et el. 2007, Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer i palliasjon i kreftomsorgen 2007): Edmonton Symptom Assessment Scale (ESAS) er et redskap for kartlegging av pasientens subjektive symptomer og anbefales til bruk ved alle avdelinger med palliative pasienter (Bruera et al. 1991). Dette er et redskap for tverrfaglig bruk og skal hjelpe behandlingsteamet å sette inn riktige tiltak. ESAS vil også gi nyttig informasjon til fysioterapeuter. Skjemaet ligger på Skjemasentralen på HUS sine intranettsider. (Vedlegg 1) Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) / WHO performance scale er et redskap for beskrivelse av funksjonsnivå og bygger på observasjon (Oken 1982). Dette gir en grov gradering av funksjonsnivå fra 0 (normal aktivitet uten restriksjoner) til 4 (fullt sengeliggende og pleietrengende). (Vedlegg 2). Karnofsky Performance Scale (KPS) er et annet redskap for beskrivelse av funksjonsnivå som bygger på observasjon, men er inndelt i 11 kategorier mellom 0 % (død) og 100 % (full funksjon). (Vedlegg 3). Barthel ADL-Indeks er et aktuelt kartleggingsredskap for ADL- funksjon (Mahoney og Barthel 1965). Norsk versjon redigert i 2008 er vedlagt. (Vedlegg 4). http://www.legeforeningen.no/index.gan?id=18662&subid=0 Fysioterapispesifikke redskaper/tester: - Edmonton Functional Assesment Tool (EFAT): kartlegging av fysisk funksjon til bruk for fysio- og ergoterapeuter (Kaasa et al. 1997). EFAT- skjema og kortversjon av instruksjon ligger som vedlegg. (Vedlegg 5 og 6). Opplærings-CD kan kjøpes ved henvendelse til Hanne Paltiel, SLB, St.Olavs Hospital, Trondheim (hanne.paltiel@stolav.no). - Breathlessness Assessment Guide: kartleggingsredskap for palliative pasienter med dyspné (Corner 1999). (Vedlegg 7) - Aktuelle funksjonstester: Shuttle Walk Test (Singh et al. 1992), 3- eller 6 minutters gangtest (American Thoracic Society 2002) og Sit-to-Stand (Frandin et al. 1995). 9

3. MÅL FOR FYSIOTERAPI 3.1. Generelle prinsipper Følgende generelle prinsipper for målsetting er erfaringsbaserte: Målene må settes i samarbeid med pasient og pårørende. Målene må være realistiske og bygge på en ærlig kommunikasjon. Mål for fysioterapi må samsvare med teamets målsetting. Konkrete mål knyttet til livsutfoldelse kan være motiverende. Det må foretas en kontinuerlig evaluering og endring av mål. Etter hvert som sykdommen progredierer, vil målene bli mer kortsiktige, og fokus i behandlingen endres ofte fra opprettholdelse av funksjon til lindring og velvære. 3.2. Hovedmål og delmål Hovedmål for all palliasjon er økt livskvalitet. Livskvalitet er subjektivt, og hva som er viktig for økt livskvalitet, vil variere fra pasient til pasient og kan endres i ulike faser. Undersøkelser viser likevel at både ivaretakelse av fysisk funksjon og smertelindring er viktige faktorer for livskvalitet hos de fleste (Cohen og Leis 2002). Delmål for fysioterapi kan være (Helbostad et al. 2007, erfaringskunnskap): - Ivareta størst mulig grad av selvstendighet og funksjon - Forebygge komplikasjoner som følge av immobilitet - Forebygge og lindre smerte og andre symptomer - Bidra til et bedret kroppsbilde og en bedret kroppskontakt - Fremme fysisk og psykisk velvære 4. FYSIOTERAPITILTAK 4.1. Generelle prinsipper Generelle, overordnete prinsipper for fysioterapeutens tilnærming til pasientbehandling i palliasjon (Helbostad et al. 2007, erfaringskunnskap): Det brukes vanlige behandlingsprinsipper og metoder, men man må i større grad enn ellers tilpasse tiltakene til den enkeltes sykdomsfase, tilstand og ønsker. Det er viktig å ta utgangspunkt i den enkeltes ressurser og også ha fokus på det friske. Behandlingen må oppleves positiv og meningsfull. Behandlingen retter seg mot symptomer mer enn sykdommer. Fysioterapitiltakene må samordnes med den øvrige behandlingen. Tiltakene må justeres fortløpende i forhold til pasientens tilstand og ønsker. I sen palliativ fase vil kontraindikasjoner være mer relative og pasientens opplevelse av lindring være mer styrende. 4.2. Aktuelle tiltak Følgende tiltak vil være aktuelle for pasienter i palliativ fase (Helbostad et al. 2007, erfaringskunnskap). Nærmere beskrivelse og referanser står under kap. 5, som omhandler fysioterapi ved ulike symptomer og tilstander. Bevegelse og trening på ulike nivå og i ulike utgangsstillinger 10

Funksjonstrening Smertelindrende tiltak Tiltak for å fremme respirasjonen Ødem-/lymfødembehandling Tilpasning av hjelpemidler/tilrettelegging Meningsfulle og positive aktiviteter Råd og veiledning, hjelp til mestring 5. FYSIOTERAPI VED ULIKE SYMPTOMER OG TILSTANDER 5.1. Fysioterapi ved redusert fysisk funksjon 5.1.1. Grunnlagsinformasjon Stor sykdomsbelastning og redusert fysisk funksjon fører til at mange pasienter i palliativ fase må ha hjelp til å ivareta sitt bevegelsesbehov (Helbostad et al. 2007). Fysisk aktivitet øker muligheten for å opprettholde selvstendighet i daglige gjøremål. Forskning viser at livskvalitet er spesielt knyttet til det å beholde funksjoner som er viktige for å klare seg i dagliglivet. Dette er et ønske hos de fleste, selv ved langtkommet sykdom (Cohen og Leis 2002, Yoshioka 1994). Bevegelse kan også bidra til å forebygge stivhet og smerter hos immobiliserte pasienter (Helbostad et al. 2007). Hensikten med bevegelse kan også være bevegelsesglede som en motvekt til smerte, tap av kontroll og andre negative kroppslige erfaringer, og treningsøkten bør i seg selv være en positiv opplevelse (ibid). Ved å sette fokus på det friske, kan pasienten hjelpes til å hente frem egne, iboende ressurser (Bøhn 2000). Alle pasienter i palliativ fase vil oppleve tap av fysisk funksjon. Hos kreftpasienter kan dette skyldes selve kreftsykdommen, behandlingen av denne og inaktivitet som følge av sykdom og behandling (Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for palliasjon i kreftomsorgen 2007). Ernæringssvikt med vekttap og muskelatrofi som følge, dyspné, pareser og patologiske frakturer er eksempler på sykdomsrelaterte faktorer som fører til redusert fysisk funksjon. Medikamentbruk kan medføre muskelsvekkelse og svimmelhet, og ved bruk av sterke steroider kan man få raskt innsettende proximale myopatier. Symptomer som fatigue, smerter, kvalme, angst og depresjon vil ofte føre til nedsatt fysisk aktivitet og dermed lede inn i en ond sirkel som gir ytterligere redusert fysisk funksjon (Helbostad et al. 2007). Inaktivitet kan medføre komplikasjoner som obstipasjon, lungebetennelse, sår, ødemer, dyp venetrombose, muskelatrofi, kontrakturer og smerter fra muskler og skjelett. Regelmessig bevegelse i slike perioder vil kunne være med på å begrense unødige komplikasjoner og bidra til å opprettholde fysisk funksjon (ibid). Det er ikke dokumentert negative virkninger av fysisk aktivitet i palliativ fase, men det må tas hensyn til pasientens situasjon og sykdomsforhold (ibid). Forskning viser at fysisk aktivitet kan ha positiv effekt på kvalme, fatigue, appetitt, søvn, depresjon og overordnet livskvalitet og kan bidra til å gi pasienten opplevelse av kontroll i den siste tiden (Oldervoll et al. 2006). 11

5.1.2. Undersøkelse av fysisk funksjonsnivå For generelt om undersøkelse, se kap. 2: Undersøkelse og kartlegging. Ved kartlegging av funksjonsnivå kan EFAT være et aktuelt kartleggingsverktøy for fysioterapeuten. Det er nyttig å kjenne til ECOG/WHO score (se kap.3.5), fordi dette ofte anmerkes i legejournalen. Ved undersøkelse er det spesielt viktig å ha fokus på årsaker til nedsatt fysisk funksjon hos pasienten (Helbostad et al. 2007). 5.1.3. Målsetting ved redusert fysisk funksjon Målsetting for fysioterapi ved funksjonstap og inaktivitet vil være avhengig av funn, pasientens symptomer, allmenntilstand og motivasjon. Aktuelle mål, basert på allmenn fysioterapikunnskap og erfaring, er: Forebygge/redusere komplikasjoner som følge av inaktivitet Øve positiv effekt på viktige kroppsfunksjoner Vedlikeholde eller bedre fysisk funksjon Forebygge og lindre smerte Gi gode kroppsopplevelser og økt velvære 5.1.4. Aktuelle fysioterapitiltak ved redusert fysisk funksjon Valg av tiltak og dosering vil variere i løpet av sykdomsforløpet og tilpasses kontinuerlig (Helbostad et al. 2007). Treningen bør være positiv, oppleves meningsfull og foregå helt på pasientens premisser. Følgende tiltak er aktuelle (Doyle et al. 2004, Helbostad et al. 2007, erfaringskunnskap): Tromboseprofylaktiske øvelser i seng Indirekte respirasjonsøvelser Passive, ledet aktive og aktive øvelser i seng Funksjonstrening (forflytning i seng, mobilisering opp i sittende stilling på sengekanten med bena godt mot underlaget, ståtrening, balansetrening, gangtrening med eller uten hjelpemidler, trappegang, tur utendørs mm.) Aktive øvelser i ulike utgangsstillinger (kan være aktuelt å bruke Terapi Master, strikk eller manualer) Utarbeide treningsprogram til egentrening og veilede og oppmuntre pasienten til ulike former for fysisk aktivitet Veilede i bevegelse og forflytning, f eks ved skjelettmetastaser, bruddfare, bevegelsesrelaterte smerter og ved usikkerhet og frykt for bevegelse Tilrettelegge og tilpasse tekniske hjelpemidler for å muliggjøre fysisk aktivitet på ulike nivå (skinner, ortoser eller korsetter ved pareser, smerter eller bruddfare, ulike ganghjelpemidler eller transportrullestol for å øke pasientens aksjonsradius) Veilede pasient, personale og pårørende i forflytningsstrategier som stimulerer til bruk av pasientens egne ressurser Stimulere pårørende og personale til å legge til rette for aktivitet og unngå unødig sengeleie Gruppetrening eller bassengtrening 12

5.1.5. Kontraindikasjoner/forsiktighetsregler Som hovedregel bør aktiviteten ikke fremprovosere smerter (Helbostad et al. 2007) Må utøves spesiell forsiktighet ved lavt hemoglobinnivå, lave blodplateverdier, uttalt kakeksi, symptomer på infeksjon og ved frakturfare ved skjelettmetastaser (ibid) (Se også kap.5.5.) Aktiviteten bør ikke trøtte ut pasienten og må hele tiden tilpasses den aktuelle situasjonen 5.2. Fysioterapi ved smerter 5.2.1. Grunnlagsinformasjon Smerte er et vanlig symptom i palliativ fase. Smerte kan være et direkte resultat av sykdommen, resultat av kreftbehandling og annen behandling, eller sekundært til sykdom og behandling (Helbostad et al. 2007). Pasienten kan også ha smerter som er uavhengige av den aktuelle sykdommen (ibid). Smerteopplevelsen er påvirket av psykiske, sosiale, kulturelle og åndelig/eksistensielle forhold (Kaasa og Borchgrevink 2007). Smertebildet og årsaksforholdene er derfor vanligvis komplekse og sammensatte og bør være kartlagt av legen (ibid). Medisinsk palliativ smertebehandling omfatter først og fremst analgetika og strålebehandling, men annen tumorrettet behandling som cytostatika, hormonbehandling og kirurgi kan også ha smertelindrende effekt. Det bør være en tverrfaglig og helhetlig tilnærming til smerten. 5.2.2. Undersøkelse ved smerter For generelt om undersøkelse, se kap.2: Undersøkelse og kartlegging. Ved smerte bør en spesielt kartlegge lokalisasjon og utbredelse, varighet, karakter, intensitet og variasjon. En bør videre se på hva som forverrer og lindrer smerten, i hvilken grad og på hvilken måte smerten hemmer funksjon, og pasientens strategier for å unngå eller lindre smerte (Helbostad et al. 2007). Man bør også være oppmerksom på psykososiale og åndelige/eksistensielle aspekter som vil påvirke pasientens smerteopplevelse (Kaasa og Bochgrevink 2007). Aktuelle hjelpemidler ved undersøkelse er smertekart og VAS-skala. Dersom avdelingen bruker ESAS, vil dette gi et godt bilde av smerteutviklingen over tid. 5.2.3. Målsetting ved smerter Målsetting for fysioterapi vil være avhengig av funn, pasientens symptomer og ønsker. Aktuelle mål, basert på erfaring, er: Forebygge og lindre smerte Fremme avspenning og velvære Fremme mestring og fysisk funksjonsevne 5.2.4. Aktuelle fysioterapitiltak ved smerter Fysioterapeutiske tiltak vil som regel komme i tillegg til den medisinske smertebehandlingen. Tiltakene er uten bivirkninger og bør alltid vurderes ved smertetilstander. Noen tiltak påvirker smerte lokalt, mens flere av tiltakene vil gi en generell avspenning og smertelindring gjennom at kroppens egne smertehemmende mekanismer aktiveres (Helbostad et al. 2007). Følgende tiltak er aktuelle (Helbostad et al. 2007): 13

Termoterapi Termoterapi brukes etter vanlige indikasjoner, men man bør være spesielt oppmerksom på strålebehandlet hud, områder med nedsatt sensibilitet og områder hvor det er fjernet lymfeknuter (Helbostad et al. 2007). Huden må inspiseres før og etter behandling (ibid). Massasje Massasje har både en lokal og generell virkning, fremmer sirkulasjon og avspenning, kan lindre smerte og gi generelt velvære (Gray 2000, Helbostad et al. 2007, Post- White 2003). Taktil stimulering kan også være viktig for å fremme kroppskontakt og et positivt selvbilde (Gray 2000). Massasje er direkte kontakt mellom to personer og kan fremme nærhet og kontakt med pasientens eget følelsesliv (ibid). Dette kan føre til sorgreaksjoner over tap av både kroppslig, sosial og eksistensiell karakter. Fokuset på velværet og det friske i personen kan også bidra til å styrke håpet og gi en opplevelse av kontroll (ibid). Ulike teknikker kan brukes. Ansikts- og fotmassasje, samt strykninger på ulike kroppsdeler kan være spesielt aktuelt i langtkommet palliativ fase og når avspenningsaspektet er viktig (Helbostad et al. 2007). Massasjeteknikker som gir muskulaturen stimuli, kan være et godt supplement til ledet aktive bevegelser hos immobiliserte, sengeliggende pasienter (erfaringskunnskap). Man bør være forsiktig med strålebehandlet hud, områder med skjelettmetastaser og områder med tumorvev (Helbostad et al. 2007). Det er viktig å være klar over at man kan få følelsesmessige reaksjoner som følge av massasje. Man må derfor være var for pasientens signaler og være forberedt på å ta imot de reaksjonene som ev. kommer (ibid). Mange pårørende ønsker å gjøre noe for pasienten, men er redde for å gjøre noe galt ved massasje og kan derfor ha nytte av enkel veiledning (ibid). Lymfødembehandling Lymfødem kan gi smerter, spreng og ubehag, og lymfødembehandling kan derfor være et viktig lindrende tiltak. Dette beskrives nærmere i kap. 5.4. Avspenning Man kan bruke ulike teknikker eller kombinasjon av teknikker med fokus på pust, avspenning og kroppsbevissthet (Helbostad et al. 2007). Man kan også bruke fantasireiser, musikk og andre virkemidler for å fremme avspenning. Mange pasienter kan oppmuntres til å bruke dette på egen hånd. Dette kan gi pasienten et redskap til å oppleve en viss grad av kontroll og kan være til hjelp ved smerte, innsovningsproblemer, ubehagelige undersøkelser, dyspné og i andre situasjoner (ibid). Transcutan elektrisk nervestimulering (TENS) TENS er indisert ved nevropatiske smerter, smerter fra skjelettmetastaser og ved muskulære smerter (Helbostad et al. 2007, Paulsberg 2002). Det er viktig at pasienten selv, pårørende eller personalet er i stand til å følge opp behandlingen, og at den ikke blir for stor belastning for pasienten i forhold til ev. effekt (Helbostad et al. 2007). Dosering ved utprøving bør ved høyfrekvent behandling være minst 40 min x 3 daglig, og det bør gis tydelig, helst skriftlig instruks med inntegnet elektrodeplassering for de som skal følge opp behandlingen (ibid). Elektrodene skal normalt ikke plasseres i områder med nedsatt sensibilitet (ibid). TENS kan også erfaringsmessig ha effekt ved kvalme. Ved behandling for kvalme plasseres sort 14

elektrode på innsiden av underarmen, 3 cm proksimalt for håndleddet, og rød elektrode på motsatt side av underarmen. Man bruker eget kvalmeprogram (P6) eller frekvens 10-13 Hz. Hvilestillinger Dersom pasienten ligger eller sitter mye i ro, er det spesielt viktig å finne gode hvilestillinger, samt tilstrebe varierte stillinger (Helbostad et al. 2007). Veiledning av personale og pårørende kan være aktuelt. Det er viktig å ha tilgang til nok puter slik at pasienten får tilstrekkelig støtte, og noen ganger er spesielle støtteputer et godt hjelpemiddel (ibid). Noen pasienter er svært sårbare for berøring og trenger ekstra lette dyner. Gode sitteputer og madrasser er viktig, samt god, regulerbar seng og god løfte-/hvilestol (Helbostad et al. 2007). Bevegelse Passive, ledet aktive og aktive bevegelser, samt tøyninger, kan både lindre og forebygge smerter hos pasienter som er immobiliserte pga sykdom (Doyle et al. 2004, Helbostad et al. 2007). Dette kan være aktuelt ved nevrologisk sykdom (for eksempel ved ALS), nevrologisk dysfunksjon, langvarig sengeleie og langtkommet sykdom hvor pasienten ikke orker å bevege seg på egen hånd (ibid). I sistnevnte tilfelle er det spesielt viktig å avklare med pasienten hva han/hun ønsker. Bevegelse i basseng kan være svært smertelindrende. Avlastende hjelpemidler Aktuelle hjelpemidler er ulike ganghjelpemidler og ev. rullestol ved smerter i vektbærende deler av skjelettet, støttebelter/korsetter/krager ved smerter i rygg og nakke, forflytningshjelpemidler, slynge for arm, trykkavlastende puter og madrasser, støtteputer og annet (Doyle et al. 2004, Helbostad et al. 2007). 5.2.5. Kontraindikasjoner/forsiktighetsregler Det har tidligere vært uttrykt frykt for at varme og massasje kan bidra til å spre kreften og at det derfor er kontraindisert. Dette har man ikke funnet holdepunkter for og er ikke en gjeldende retningslinje i fagmiljøet (Gray 2000). Noen forsiktighetsregler er imidlertid nevnt under de ulike tiltak. Generelt kan sies at hos en langtkommet palliativ pasient vil lindringsaspektet være overordnet, og det vil derfor være få absolutte kontraindikasjoner. 5.3. Fysioterapi ved dyspné 5.3.1. Grunnlagsinformasjon Referanser til dette avsnittet er Helbostad et al. 2007, Paltiel 2003 og erfaringskunnskap. Dyspné er en subjektiv følelse av å få for lite luft (Norsk elektronisk Legehåndbok). Dyspné er et vanlig symptom hos langtkomne kreftpasienter og kan skyldes bla. svulstvev i lunge og pleura, pleuravæske, pneumoni og andre infeksjoner, anemi, nevrologiske utfall, muskeltretthet grunnet generelt nedsatt allmenntilstand eller kakeksi, tumormasse i buken og ascites. Noen har også sekretstagnasjon. Smerte, angst og uro kan gi/øke opplevelse av dyspné. Strålebehandling kan gi økt lungesekretproduksjon og på sikt strålefibrose. Dette kan også gi opphav til dyspné. Kreftpasienter kan ofte ha kronisk obstruktiv lungesykdom (KOLS) som tilleggsdiagnose. Hos andre palliative pasienter, som pasienter med langtkommet KOLS, emfysem og astma, samt hjertesykdommer, er ofte dyspné det dominerende symptomet. Også pasienter med nevrologiske sykdommer 15

kan oppleve dyspné. Dyspné kan oppleves som livstruende for pasienten, og skaper ofte angst hos både pasient og pårørende (Helbostad et al. 2007). I palliativ fase gis ofte et anticholinergicum for å hemme slimproduksjon og morfin for å lindre dyspné. 5.3.2. Undersøkelse ved dyspné For generelt om undersøkelse, se kap. 2: Undersøkelse og kartlegging. For kartlegging av dyspné og lungefunksjon må man kartlegge fysisk funksjonsnivå, ev. smerte og anspenthet, grad av dyspné, i hvilken grad den hindrer fysisk funksjon, og pasientens egne strategier for å mestre dyspné (Helbostad et al. 2007). Man må observere respirasjonsleie, frekvens, bruk av hjelpemuskler i aktivitet og hvile og ev. bruk av O 2 (ibid). Ved ev. lungesekret må man observere lokalisasjon, mengde, konsistens og hosteteknikk/-kraft (ibid). Aktuelt undersøkelsesskjema er Breathlessness Assessment Guide. (Se kap.2.5) 5.3.3. Målsetting ved dyspné Målsetting for fysioterapi vil være avhengig av funn, pasientens symptomer og allmenntilstand. Aktuelle mål, basert på erfaring, er: Fremme en mest mulig basal og avspent respirasjon Bidra til bedre mestring og økt trygghet for pasient og pårørende Ved sekretstagnasjon: løsne og fjerne sekret 5.3.4. Aktuelle fysioterapitiltak ved dyspné Det er viktig å samkjøre fysioterapi med ev. andre tiltak, som for eksempel medikamentell inhalasjon eller saltvannsinhalasjon. Følgende tiltak er aktuelle (Doyle et al. 2004, Helbostad et al. 2007): Sekretmobilisering (stillingsendringer, aktiv syklus, mini-pep, thoraxmobiliserende øvelser, direkte og indirekte respirasjonsøvelser, støt-/hosteteknikker på lavt lungevolum, hostestøtte, Cough Assist, IMP2) Hvilestillinger som fremmer basal pust Direkte og indirekte respirasjonsøvelser Innlæring av leppepust Thoraxmobiliserende øvelser Ulike avspenningsteknikker Lett massasje/strykninger Veiledning i energiøkonomiserende tiltak Tilrettelegging og bestilling av hjelpemidler Råd og tiltak som frisk luft, håndvifte, mye drikke, varm drikke med mer Veiledning av pasient og pårørende for å bedre mestring og trygghet 5.3.5. Kontraindikasjoner/forsiktighetsregler Man må være forsiktig med kompresjon/vibrasjoner på thorax ved skjelettmetastaser til costae (Bunting og Shea 2001). I sen palliativ fase må man hele tiden vurdere å avslutte sekretmobiliserende tiltak dersom pasienten ikke lenger har kraft til å få sekretet opp og det ikke er aktuelt å suge pasienten (Helbostad et al. 2007). Dette må avklares med lege. Andre fysioterapitiltak kan fortsatt være aktuelle. 16

5.4. Fysioterapi ved ødem/lymfødem 5.4.1. Grunnlagsinformasjon Referanser til dette avsnittet er Engeset og Petlund 2000, Twycross et al. 2000 og Pyszora et al. 2007). Når lymfesystemets transportkapasitet er redusert i et område, kan det oppstå en opphopning av lymfe. Denne opphopningen av proteinrik, interstitiell væske kalles lymfødem. Lymfødem kan føre til ubehag, sprengfølelse, tyngdefornemmelse, nedsatt leddbevegelighet og dermed redusert fysisk funksjonsevne. Det kan oppstå hudforandringer som tørrhet, sprekkdannelser og sår, og det er økt fare for infeksjon i området. Lymfødem deles inn i primære lymfødem (30 %) som skyldes medfødte misdannelser i lymfeåresystemet, og sekundære lymfødem (70 %) som i all hovedsak skyldes skade av lymfeårer og lymfeknuter som følge av tumorvekst og kreftbehandling, særlig kirurgiske glandeltoalett og strålebehandling. De kreftlokalisasjoner som oftest fører til lymfødem, er brystkreft, underlivskreft og øre-nese-halskreft. I palliativ fase oppstår ofte blandingsødemer med svært sammensatte årsaksforhold. I tillegg til fjerning, skade eller kompresjon av lymfeknuter og lymfeårer, kan ødemene ha sentrale årsaker som ved hjertesvikt, nyresvikt eller leversykdom. Disse ødemene er ofte generelt utbredte og mest declive. Ødemene kan også ha andre perifere årsaker som for eksempel inflammasjon, venøs insuffisiens eller dyp venetrombose. I langtkommet palliativ fase skjer det ofte en forverring av ødemene. Dette kan skyldes økende tumorvekst med kompresjon av eller innvekst i lymfeknuter og blodkar, anemi, ascites, hudmetastaser, medikamentpåvirkning, økende lever- og nyresvikt og stråleskader. Immobilitet pga. sykdom og behandling er også en medvirkende årsak til generelt økt ødemtendens hos alvorlig syke pasienter. 5.4.2. Undersøkelse ved ødem/lymfødem For generelt om undersøkelse, se kap. 2: Undersøkelse og behandling. Ved ødem og lymfødem i palliativ fase er det viktig å innhente opplysninger om diagnose, kirurgisk behandling og eventuell fjerning av lymfeknuter, strålebehandling, tumor- og metastaseutbredelse, samt tidligere lymfødem og lymfødembehandling. Andre faktorer som også kan påvirke ødemet, inkludert sentrale årsaker, bør kartlegges for å få klarhet i ødemets årsak og karakter. Til undersøkelsen hører også inspeksjon og palpasjon av hud og underhud, måltaking for å kartlegge ødemets omfang og utbredelse, og kartlegging av funksjon (Engeset og Petlund 2000, Helbostad et al. 2007). 5.4.3. Målsetting ved ødem/lymfødem Hva som er realistisk målsetting, vil blant annet være avhengig av årsaksforhold og sykdomsfase. Erfaring viser at det kan forventes mindre ødemreduksjon når ødemet i all hovedsak skyldes sentrale årsaker og pasienten er i en sen palliativ fase, enn ved lymfødem i tidligere fase. Aktuelle mål, basert på erfaring, er: Lindre ubehag og smerte Redusere og/eller begrense ødemet Vedlikeholde eller bedre funksjon Forebygge infeksjon Avspenning og velvære 17

5.4.4. Aktuelle fysioterapitiltak ved ødem/lymfødem Referanser til dette avsnittet er Engeset og Petlund 2000, Helbostad et al. 2007, Pyszora et al. 2007, Twycross et al. 2000 og erfaringskunnskap. Komplett fysikalsk lymfødembehandling (KFL) regnes i dag som den beste behandling av lymfødem. Sykdommen blir ikke helbredet, men ødemet kan reduseres og holdes under kontroll. KFL er en sammensatt behandling bestående av informasjon og veiledning, manuell lymfedrenasje, hudpleie, bandasjering, øvelser og tilmåling av kompresjonsstrømper. KFL utøves av fysioterapeuter med spesialkompetanse. Ved begynnende lymfødem er det viktig å komme raskt i gang med behandling. I lindrende behandling kan alle deler av KFL benyttes, men behandlingen må ofte tilpasses, og det kan være riktig å bare bruker deler av KFL. Tiltakene vil være avhengig av pasientens allmenntilstand, symptomer og sykdomsfase, samt ødemets omfang og karakter. Lymfødembehandling kan være et viktig lindrende tiltak til palliative pasienter. Aktuelle tiltak ved ødem hos pasienter i palliativ fase er: Hudpleie Høyt leie av ekstremiteten Unngå klær som strammer og skaper stase eller sårdannelser Manuell lymfedrenasje Kompresjon (kortelastiske bind, standard kompresjonsstrømper eller ev. antitrombosestrømper) Dynamiske øvelser (rolig tempo med ekstremiteten elevert og med bandasjer eller strømper på) Ev. kontrakturprofylakse (ta ut bevegelsesutslag innenfor smertegrensen) Respirasjonsøvelser Funksjonstrening Gode stillinger, støtte og plassering av affisert kroppsdel Anskaffe hjelpemidler som for eksempel fatle, støtteputer, ganghjelpemidler og løfte- /hvilestol Stimulere pasientens egne ressurser i arbeidet med å holde lymfødemet under kontroll De fleste av disse tiltakene kan utføres av alle fysioterapeuter. Det anbefales imidlertid at det gjøres en vurdering av lymfødempasienter, også i palliativ fase, av fysioterapeut med lymfødemkompetanse. Han/hun kan veilede pasientens faste fysioterapeut i hvilke tiltak som er aktuelle, samt i modifisert lymfedrenasje/strykninger dersom dette er indisert. Det vil også ofte være aktuelt å gi opplæring til kommunefysioterapeut og noen ganger til pårørende. 18

5.4.5. Kontraindikasjoner/forsiktighetsregler Referanser til dette avsnittet er Engeset og Petlund 2000 og Helbostad et al. 2007. KFL er kontraindisert ved akutte inflammasjoner, ubehandlet akutt DVT, ubehandlet hjerte- og nyresvikt og arteriell insuffisiens. Relative kontraindikasjoner for KFL er thyroideasykdommer (halsbehandling), tumorvekst i buk og tarminflammasjoner (magebehandling), og hudsykdommer. I sen palliativ fase blir kontraindikasjoner generelt mindre absolutte og pasientens opplevelse av hva som lindrer, mer styrende. En må være oppmerksom på om behandlingen gir økt ødemdannelse eller ubehag andre steder, for eksempel økning av ødem i buk eller genitalia ved bandasjering av underekstremiteter. Fordi sykdomsbildet og årsakene til ødem er svært sammensatte i denne fasen, er det viktig med samarbeid og dialog med pasientansvarlig lege. 5.5. Fysioterapi ved skjelettmetastaser 5.5.1. Grunnlagsinformasjon Referanser til dette avsnittet er Bauer og Walløe 2007, Lund og Kaasa 2007 og Novartisserien nr.7 2004. Ulike kreftdiagnoser kan gi spredning til skjelettet. De svulstene som oftest gir skjelettmetastaser, er ca. mamma, ca. prostata, lunge- og nyrecancer. Skjelettmetastaser er i hovedsak lokalisert til akseskjelettet, særlig i området med "rød benmarg" i columna, bekken, ribben og proksimale deler av de lange rørknoklene. Myelomatose affiserer også i hovedsak akseskjelettet. Lokalisert smerte hos pasienter med tidligere kreftdiagnose bør alltid lede mistanken mot mulige skjelettmetastaser. Smerter er det viktigste debutsymptomet. Intensiteten kan være varierende, og smerten beskrives ofte som gnagende, også til stede i hvile og om natten. Forverring ved belastning kan være tegn på lokal progresjon og truende fraktur. Skjelettmetastaser er osteolytiske, osteosclerotiske eller blandet sclerotiske/lytiske. De fleste kreftformer gir osteolytiske metastaser. Mamma- og prostatacancer gir metastaser av begge typer. Det er ofte en overvekt av sclerotiske metastaser ved prostatacancer. Det er størst bruddfare ved osteolytiske skjelettmetastaser. Metastatisk bendestruksjon kan medføre nedsatt bevegelighet, patologiske frakturer, truende tverrsnittslesjon, kompresjon av større nerver (inklusive hjernenerver), hypercalsemi og fortrengningsreaksjoner i benmarg som kan gi anemi, leukopeni og trombocytopeni. Hos de fleste pasienter gir strålebehandling god smertelindring, og hos mange også tilhelning av lesjonen. Kirurgisk behandling kan ofte løse et smerteproblem umiddelbart og tillate vektbærende mobilisering. 5.5.2. Undersøkelse ved skjelettmetastaser For generelt om undersøkelse, se kap.2: Undersøkelse og kartlegging. Ved skjelettmetastaser må man spesielt kartlegge smerte, funksjonsnivå og behov for avlastning/hjelpemidler. Innhent aktuell informasjon fra journal og røntgenundersøkelser og kartlegg restriksjoner i forhold til belastning. Unngå testing av passive bevegelsesutslag og testing av muskelstyrke med motstand på affiserte ekstremiteter (Bunting og Shea 2001). 19

5.5.3. Målsetting ved skjelettmetastaser Målsetting for fysioterapi vil være avhengig av funn, pasientens symptomer, allmenntilstand, prognose og ev. restriksjoner. Aktuelle mål, basert på erfaring, er: Lindre smerte Forebygge bruddskader Stimulere til aktivitet, forebygge immobilisering og frykt Forebygge negative konsekvenser av immobilitet Bedre/vedlikeholde/optimalisere funksjon 5.5.4. Aktuelle fysioterapitiltak ved skjelettmetastaser Følgende tiltak kan være aktuelle (Doyle et al. 2004, Helbostad et al. 2007): Veiledning i skånsom forflytning og trygg fysisk aktivitet og bevegelse innenfor smertegrensen Tilpasset trening (tromboseprofylakse, ledet aktive og aktive øvelser, funksjonstrening) Opptrening etter patologiske frakturer Smertelindrende tiltak som for eksempel TENS og avspenning Vurdere behov for ortoser og avlastende hjelpemidler, samt andre aktuelle hjelpemidler 5.5.5. Kontraindikasjoner / forsiktighetsregler Referanser til dette avsnittet er Brooks 1998, Bunting og Shea 2001 og Helbostad et al. 2007. Følg alltid retningslinjer fra ortoped/onkolog i forhold til belastning. Som oftest er det belastning til smertegrensen som er retningsgivende, men pasienten bør likevel få smertestillende i forkant av mobilisering/trening. Det aksepteres noe økning av smerte under belastning, men smerter skal ikke vedvare over tid etter at belastningen er opphørt. Vær alltid obs på endringer / økende symptomer og på nevrologiske utfall. Vær forsiktig med passive øvelser og øvelser med manuell motstand på affisert ekstremitet. Dette gjelder også ved undersøkelse. Unngå rotasjon av affisert ben under vektbæring. Vær forsiktig med massasje og manuelle teknikker på strålefelt under behandlingen og 2-3 uker etter avsluttet strålebehandling pga fare for utvikling av hudskader. 5.6. Fysioterapi ved truende tverrsnittslesjon 5.6.1. Grunnlagsinformasjon Referanser til dette avsnittet er Bauer og Walløe 2007, Kåresen og Wist 2000, Lund og Kaasa 2007 og Novartis nr.7 2004. Enhver form for cancer kan metastasere til columna med risiko for ryggmargskompresjon og truende tverrsnittslesjon. Tilstanden opptrer imidlertid hyppigst ved ca. mammae, ca. prostata, lunge- og nyrecancer. Ca. 20 % av pasienter med skjelettmetastaser opplever medullakompresjon i sykdomsforløpet. Truende tverrsnittslesjon kan være debutsymptom ved metastastisk sykdom. 20-30 % av tverrsnittslesjonene er multifokale, og symptomene opptrer på forskjellige nivåer. Truende tverrsnittslesjon kan gi symptomer som ryggog/eller nakkesmerter, gjerne belteformede, hurtig utviklende pareser, sensibilitetsforstyrrelser, blæreparese og nedsatt sphincterfunksjon/-tonus. Disse 20