Møte om: Avregningsutvalget Referat Møteleder: Bjørn Buan Dato: 12.6.2012 Referent: lst/row/fi PR Til stede: Kopi til: Bjørn Buan, Marianne Altmann, Siri Malm, Kahtan Al-Azawy, Folke Sundelin, Arne Seternes, Halfdan Aass, August Bakke, Tore Haukvik, Robert Wiik, Lotte Strandjord Iver Nordhuus, Eva Wensaas Referat fra møte i Avregningsutvalget 12. juni 2012, kl. 10-15, Radisson Blu Airport Hotel, Gardermoen Godkjenning av møteinnkalling og saksliste Møteinnkalling og saksliste ble godkjent Godkjenning av referat fra møte 11. mai 2012 Referatet ble godkjent Administrative saker Refereres ikke Orienteringssaker 02/2012 Koding av sepsis Refereres ikke Referatsaker 03/2012 Gjennomgang av tidligere saker Sekretariatet har gjort analyser av ISF-data for 2011 i lys av saker behandlet i utvalget tidligere år. I sak 11/776 HDG 24 Signifikante multitraumer så det ut til at sykehusene har tatt Avregningsutvalgets anbefaling til følge. I sak 11/2832 DRG 268O Plastisk operasjon på hud og underhud var det fremdeles noen opphold i ved et sykehus i Helse Vest RHF og noen andre helseforetak. Sekretariatet skriver brev til hudavdelingen ved et sykehus i Helse Sør-Øst RHF og spør om de har endret kodepraksis etter Avregningsutvalgets anbefaling fra i fjor og 1
eventuelt på hvilket tidspunkt endringen skjedde. Videre gjøres analyser av ISF-data for 1. tertial 2012 for å se om det er flere sykehus som bør få brev. 11/5068 Saker til Avregningsutvalget ISF 2011 Kodepraksis ved en institusjon i Helse Midt-Norge RHF refereres sammen med sak 12/4688 Kodepraksis ved en institusjon i Helse Sør-Øst RHF. Ytterligere en sak meldt inn fra Helsedirektoratet var med i saksgrunnlaget til møtet. Denne saken var foreløpig kun til orientering for utvalget og vil legges fram mer detaljert på neste møte. 12/3641 Klinisk nevrofysiologi og bruk av takst 702a-g Saken er meldt inn til Avregningsutvalget fra Helsedirektoratets avd. FIFI/FIOA. Bakgrunnen er henvendelser til Helsedirektoratet i 2010 med spørsmål om hvorvidt polikliniske nevrofysiologiske undersøkelser skal inngå i ISF. Direktoratet sendte 17.12.2010 brev til alle RHF med presisering om at poliklinisk laboratorie- og røntgenvirksomhet finansieres gjennom egne refusjonstakster og dermed ikke inngår i ordningen. Dette er også beskrevet i ISF-regelverket for 2011. En forventer derfor ikke å finne konsultasjoner med takst for klinisk nevrofysiologi (702a-g) i ISFgrunnlaget for 2011. Sekretariatet sendte 20.4.2012 brev til alle RHF med kopi til sykehus som har konsultasjoner registrert med takst 702a-g i ISF-2011. I brevet bes det om en redegjørelse for behandlingen som ligger til grunn for konsultasjonene, samt om behandlingen er i tråd med ISF-regelverket. Utvalget diskuterte saken i møtet 11. mai i lys av svar som var mottatt den gang, men ville avvente å konkludere i saken til det forelå svar fra flere sykehus. I møtet 12. juni manglet det fortsatt svar fra 3 av 15 sykehus, men det ble vurdert til ikke å være avgjørende for videre behandlingen av saken. Svarene fra sykehusene viser at nevrofysiologiske undersøkelser har stor spennvidde og at det er ulik praksis for registrering. De fleste sykehusene har ikke fått videresendt fra RHF brevet Helsedirektoratet skrev 17.12.2010. Noen sykehus beskriver konsultasjonene med takst 702a-g som laboratorievirksomhet som åpenbart ikke skal finansieres gjennom ISF. Flere av disse sykehusene har allerede endret registreringspraksis slik at aktiviteten legges til en egen enhet/avdeling som ikke inngår i ISF-grunnlaget. Andre sykehus skriver at de i tillegg har aktivitet der man av praktiske årsaker utfører nevrofysiologisk laboratorieundersøkelse og klinisk nevrologisk vurdering/undersøkelse (som i seg selv er en selvstendig konsultasjon) samtidig. Dette fordi lege er spesialist i både nevrologi og nevrofysiologi. Det argumenteres for at den siste aktiviteten bør inkluderes i ISF. Anbefaling: Nevrofysiologiske laboratorieundersøkelser (inkl. EMG) skal kodes med takst 702a-g (og ikke NCMP-kode). Disse skal ikke inngå i ISF-ordningen. Det kan praktisk løses ved at aktiviteten ved sykehuset registreres på en enhet som ikke er ISF-berettiget. 2
Nevrologiske undersøkelser som i seg selv er selvstendige polikliniske konsultasjoner skal kodes med egnet NCMP-kode (og ikke takst 702a-g). Disse kan inngå i ISF-ordningen. Sak 12/3157 Bruk av hovedtilstandskode Z76.8 Saken ble meldt inn til Avregningsutvalget fra Helsedirektoratet. Utvalget ble bedt om å undersøke om hovedtilstandskode Z76.8 Kontakt med helsetjenesten under andre spesifiserte omstendigheter brukes som kode på friske ledsagere. Frisk ledsager kodes i henhold til ICD-10 med koden Z76.3 Frisk ledsager til syk person. Slike opphold skal ikke inngå i beregningsgrunnlaget for ISF og ekskluderes følgelig i datamottaket hos Norsk pasientregister. To sykehus i Helse Sør-Øst RHF hadde registrert flest opphold med koden, både i 2010 og 2011. Ved det ene sykehuset hadde ni prosent av oppholdene i 2011 også bitilstander, mens tilsvarende tall for det andre sykehuset var seks prosent. Sekretariatet har sendt brev til Helse Sør-Øst RHF og bedt om en begrunnelse for valg av hovedtilstandskode Z76.8 for aktuelle opphold ved de to sykehusene og en beskrivelse av innholdet i pasientkontaktene. Sykehusene har i sine svar redegjort for praksis i bruk av Z76.8 som hovedtilstandskode. Koden benyttes til flere formål. En avdeling ved ett av sykehusene har benyttet koden ved foreldres, og da spesielt i mors, opphold i sykehuset i tilfeller der de har et nyfødt barn som er innlagt på nyfødtintensiv-avdelingen. Det har vært opprettet egen journal med dokumentasjon på mor. Mor ville ikke vært innlagt hvis ikke barnet hadde vært det. Aktuelle avdeling kontaktet KITH i 2008 for å undersøke om Z76.8 kunne brukes til dette formålet og fikk støtte for at den kan benyttes når mor har et visst behov for helsetjenester. Ved en annen avdeling ved sykehuset brukes Z76.8 til å kode deltakere i gruppeomvisning, mens det ved flere avdelinger ved det andre sykehuset er administrativ praksis å registrere Z76.8 når ny kontakt med en pasient skal dokumenteres, f.eks. en telefonhenvendelse eller prøvesvar. Koden benyttes også som samlekode for ulike kontroller og undersøkelser ved Gynekologisk enhet ved det andre sykehuset. Registreringspraksisen har utløst ISF-refusjon for de aktuelle institusjonene. Anbefaling: Avregningsutvalget mener at ledsagers behov for spesialisthelsetjeneste alltid må vurderes og at friske ledsagere skal finansieres gjennom basistilskuddet. Hvis ledsager er syk må det i tilfelle settes en diagnosekode i stedet for Z76.8. Det anbefales at endring i koding gjøres gjeldende fra 1.1.2012. Z76.8 skal heller ikke benyttes som samlekode i stedet for mer presise koder, til gruppeomvisning eller i opprettelse av journalnotat ved ny kontakt. 3
Avregningsutvalget anmoder Helsedirektoratet om å varsle RHF-ene om utvalgets anbefalinger. 12/3884 Fedme og hovedtilstandskode Z50.9 Saken er meldt inn av Helsedirektoratet på bakgrunn av vekst i opphold registrert med hovedtilstand Z50.9 Behandling som omfatter bruk av uspesifisert rehabiliteringstiltak og bitilstand E66 Fedme. Oppholdene grupperer til DRG 462O Poliklinisk rehabilitering. Direktoratet fikk i 2008 en henvendelse fra en institusjon i Helse Sør-Øst RHF om koding av aktivitet ved behandling av pasienter med sykelig overvekt. Direktoratet svarte i brev 18.4.2008 at den beskrevne aktiviteten skulle kodes med hovedtilstand E66 Fedme. Sekretariatet sendte 27.4.2012 brev til Helse Sør-Øst RHF, med kopi til sykehus med opphold i DRG 462O med E66 som bitilstand, og ba om en beskrivelse av aktiviteten som lå til grunn for de registrerte oppholdene. I lys av svarene fra de aktuelle institusjonene i Helse Sør-Øst RHF diskuterte utvalget det prinsipielle i om behandling av pasienter med sykelig overvekt kan defineres som rehabilitering. Utvalget landet på å akseptere premisset i Helsedirektoratets brev fra 2008 om at den beskrevne aktiviteten skal kodes med hovedtilstand E66 Fedme. Utvalget ønsker å vente med å sluttbehandle saken til det foreligger en vurdering fra Helsedirektoratets avd. Standardisering på koding av aktiviteten ved institusjonene i Sør-Øst RHF i 2011. Sekretariatet ber om en vurdering fra Helsedirektoratets avd. Standardisering av hvordan aktiviteten ved institusjonene i Helse Sør-Øst RHF skal kodes i 2011. 12/3204 DRG 266O Hudtransplantasjoner og/eller revisjoner, dagkirurgi Helsedirektoratet har meldt inn DRG 266O Hudtransplantasjoner og/eller revisjoner, eksl sår/cellulitt, dagkirurgisk behandling og bruk av NCSP-koden ZZR00 Hudlapp som sak for Avregningsutvalget i 2012. Prosedyrekoden er i stor grad avgjørende for om et opphold grupperes til DRG 266O eller til DRG 809J Eksisjon eller destruksjon av hudlesjon. Et sykehus i Helse Sør-Øst RHF hadde flest opphold gruppert til DRG 266O, både i 2010 og 2011. Samtidig hadde institusjonen den største prosentandelen DRG 266O relativt til totalt antall opphold i DRG 266O og 809J. 87 prosent av oppholdene var i DRG 266O i 2011, noe som innebar at institusjonen skilte seg ut fra øvrige institusjoner i landet. Også et sykehus i Helse Vest RHF hadde en høy andel opphold i DRG 266O. Begge sykehus har hatt vekst i antall opphold i DRG 266O fra 2010 til 2011 og nedgang i antall opphold gruppert til DRG 809J. Den uspesifikke hovedtilstandskoden D48.5 Hud forekom i nesten halvparten av de 1 038 oppholdene i DRG 266O ved sykehuset i Helse Sør-Øst RHF. Få opphold var registrert med bitilstandskode. Hyppigst forekomne NCMP-kode var WDAL05 4
Infiltrasjon for lokalanestesi. De vanligste NCSP-kodene i oppholdene ved sykehuset var ZZR00, fulgt av QAE10 Eksisjon av hudlesjon på hode eller hals og QBE10 Eksisjon av hudlesjon på trunkus. Om lag halvparten av hovedtilstandskodene i DRG 266O ved sykehuset i Helse Vest RHF var C44.3 Hud i andre og uspesifiserte deler av ansikt og C44.5 Hud på trunkus. Omtrent ti prosent av oppholdene hadde registrert bitilstandskode. De var stort sett knyttet til C- og D-kapitlene i ICD-10. Ingen NCMP-koder er registrert, mens de vanligste kirurgiske prosedyrekodene var ZZR00, fulgt av QAE10 og QBE10. Sekretariatet har sendt brev til aktuelle regionale helseforetak og bedt om begrunnelse for valg av tilstands- og prosedyrekoder, utdypende beskrivelse av behandlingen som ble gitt og en forklaring på hvorfor antall opphold i DRG 266O øker fra 2010 til 2011, mens antall opphold i DRG 809J reduseres. På møtet 16. juni presenterte sekretariatet oversikter over pasientenes bosted, fordelt på fylke og kommune, samt utvikling i antall opphold i DRG 266O fra 2009 til 2011. Det viste seg at de fleste pasientene i DRG 266O ved begge sykehus var registrert med bostedskommune nær de respektive sykehusene. For å kunne komme med en anbefaling i saken mente utvalget at det var behov for en faglig vurdering av bruk av NCSP-koden ZZR00 Hudlapp. Vurderingen må si noe om i hvor stor grad hudlappens størrelse, samt lesjonens beliggenhet, er avgjørende for om koden kan benyttes. Videre ble sekretariatet bedt om å gjøre analyser av hvor stor andel av lesjonene som var maligne melanomer og antall rereseksjoner innen seks uker. Sekretariatet kontakter avdeling standardisering i Helsedirektoratet for en faglig vurdering av bruk av ZZR00 og gjør analyser av andel maligne melanomer i uttatte biopsier, samt antall rereseksjoner innen seks uker. 12/4791 Dagopphold i DRG 462B Rehabilitering, vanlig Saken er meldt inn av Helsedirektoratets avd. FIFI/FIOA. Analyser av ISF-data for 2011 viser vekst fra 2010 i dagopphold i DRG 462B Rehabilitering, vanlig ved et sykehus i Helse Sør-Øst RHF. Helsedirektoratet ba Avregningsutvalget vurdere om oppholdene oppfylte kravet til bruk av hovedtilstandskode Z50.89. Sekretariatet sendte 31.5.2012 brev til Helse Sør-Øst RHF med kopi til det aktuelle sykehuset med spørsmål om dette var et nytt behandlingstilbud i 2011. Saken vil behandles av utvalget når det foreligger svar fra sykehuset. 12/4688 Kodepraksis ved en institusjon i Helse Sør-Øst RHF Kodepraksis ved en institusjon i Helse Midt-Norge RHF 5
Helsedirektoratet har meldt inn kodepraksis ved en institusjon i Helse Sør-Øst RHF og en i Helse Midt-Norge RHF som saker for Avregningsutvalget i 2012. De to sakene refereres samlet. Institusjon i Helse Sør-Øst RHF Dette er en privat klinikk med anbudsavtale med Helse Sør-Øst RHF. Avregningsutvalget er bedt om å vurdere om tilbudet som gis ved klinikken tilfredsstiller kravene til registrering av hovedtilstandskode Z50.9 Behandling som omfatter bruk av uspesifiserte rehabiliteringstiltak (poliklinisk rehabilitering) i ISFregelverket. Reglene står i ISF 2011, kap. 3.2.2.9.1. I 2011 kodet klinikken de fleste oppholdene sine med hovedtilstandskode Z50.9, mens det ikke var noen forekomster av denne koden i 2010. Antall kontakter med koder innenfor kategoriblokkene M50-M54 Andre rygglidelser, samt kodene 79.0 Uspesifisert reumatisme, E66.0 Fedme som skyldes høyt kaloriinntak og F50.9 Uspesifisert spiseforstyrrelse, gikk kraftig ned fra 2010 til 2011. Det var registrert få bitilstandskoder i 2010 og ingen i 2011. Også for NCMP-kodene er det skjedd et skifte fra 2010 til 2011. Mens kodene WNDA00 Instruert fysisk trening, WPCK00 Lærings- og mestringsaktivitet vedrørende aktuelle tilstand og ZWWA30 Prosedyre rettet mot en gruppe av pasienter ble hyppigst brukt i 2010, var det i 2011 koder som WNDA05 Instruert utholdenhetstrening, WNDA15 Instruert styrketrening, WNDA10 Instruert bevegelighetstrening/-tøying og WNCA00 Psykosomatisk fysioterapi som ble benyttet oftest. Nær samtlige kontakter ble i 2011 gruppert til DRG 462O Poliklinisk rehabilitering, men det var også en del opphold i DRG 801U Nevropsykologisk undersøkelse. Sammenlignet med 2010 var det spesielt antall opphold i DRG 908F Poliklinisk konsultasjon vedr lidelser og skader i rygg og nakke og 923O Poliklinisk konsultasjon vedr faktorer som har betydning for helsetilstand/kontakt med helsetjenesten som gikk ned. Alle opphold var registrert med lege som utførende helseperson i 2010. I 2011 var dette i hovedsak endret til fysioterapeut. Sekretariatet kontaktet Helse Sør-Øst RHF og institusjonen for å spørre om endringer i avtalen ligger til grunn for forskjellene mellom registrerte ICD-10- og NCMP-koder i 2010 og 2011 og om hva som eventuelt skiller pasientpopulasjonen i de to årene. Videre ble det bedt om en beskrivelse av behandlingen som ble gitt til pasienter kodet med hovedtilstandskode Z50.9 i 2011, en beskrivelse av hvilke helsepersonellgrupper som inngår i rehabiliteringen og på hvilken måte de inngår. I Helse Sør-Øst RHF og institusjonens svar går det fram at det ikke er endringer i avtalen mellom Helse Sør-Øst og institusjonen som forklarer forskjellene i kodepraksis og at pasientpopulasjonen ikke er endret. Avtalen ble markant redusert fra ultimo 2011. Utvalget mener at behandlingsopplegget og begrunnelse for endringen i kodepraksis ved institusjonen ikke er tilstrekkelig dokumentert og foreslår dokumentkontroll av et utvalg opphold ved klinikken. I tillegg etterlyses det referat fra møte om kode- og registreringspraksis mellom institusjonen og Helsedirektoratet i 2010. 6
Institusjon i Helse Midt-Norge RHF Dette er en privat klinikk med anbudsavtale med Helse Midt-Norge RHF. Det har vært kontakt mellom Helsedirektoratet og institusjonen om spørsmål knyttet til koding og finansiering i perioden oktober 2010 til desember 2011. Institusjonen sendte 14.11.11 brev til Helsedirektoratet for å påpeke feil i diagnosesetting ved klinikken etter endring av ISF-regelverket for 2010. Endringen besto i at hovedtilstand skulle kodes med Z50.9 Behandling som omfatter bruk av uspesifiserte rehabiliteringstiltak og ikke med tilstandskode for sykdom. Alle kontakter ble kodet med hovedtilstandskode Z50.9 i de to første tertialene i 2011. Etter at Helse Midt-Norge RHF påpekte at ingen kontakter ved institusjonen var kodet som utredninger, endret institusjonen kodepraksis fra tredje tertial 2011. Registreringsendringen besto i at utredninger nå kodes med tilstandskode for sykdom (kap. M). Helsedirektoratets avdeling finansiering og DRG opplyste i sitt svarbrev til institusjonen av 20.12.11 at de ville be Avregningsutvalget vurdere kodepraksis. Analyser viser at institusjonen har endret kodepraksis etter rapportering av 2. tertialdata til Norsk pasientregister. Endringen innebar at flere opphold ble registrert med sykdomstilstandskoder innen kapittel M i ICD-10 og færre med Z50.9. Dette førte til at færre opphold ble gruppert til DRG 462O Poliklinisk rehabilitering og flere i DRG 801U Nevropsykologisk undersøkelse og 908F Poliklinisk konsultasjon vedr lidelser og skader i rygg og nakke. Utvalget mener at behandlingsopplegget og begrunnelse for endringen i kodepraksis ved institusjonen ikke er tilstrekkelig dokumentert og foreslår dokumentkontroll av et utvalg opphold ved klinikken. Sekretariatet etterlyser referat fra Helsedirektoratets møte med institusjonen i Helse Sør-Øst RHF og sender et nytt brev der institusjonen bes redegjøre ytterligere for sitt rehabiliteringstilbud. Sekretariatet sender også brev til institusjonen i Helse Midt-Norge RHF der de bes redegjøre for sitt behandlingstilbud. Sekretariatet undersøker videre muligheten for dokumentkontroll ved både institusjonen i Helse Sør-Øst RHF og i Helse Midt-Norge RHF.. 7