Grunnkurs Traumeforståelse, traumebevisst omsorg, vold og seksuelle overgrep ÅL Seniorrådgiver Pål Solhaug Barnepsykolog Anette Andersen
Engel Admrial P
Traumer
Fagøvelse Hvilke assosiasjoner får du når du hører begrepet traume?
Eksempel på traume seksuelle overgrep-straffelovens definisjoner Seksuelt krenkende eller annen uanstendig atferd: Dette omfatter seksuelle handlinger i nærvær av noen, uten at det er noen form for fysisk kontakt, for eksempel blotting, onanering foran barnet. Seksuell handling: Dette omfatter fysisk kontakt mellom overgriper og den utsatte. F.eks beføling av barnets kjønnsorgan, eller at barnet forledes til å berøre den voksnes kjønnsdeler. Seksuell omgang: Dette omfatter alle typer inntrengning i kroppens hulrom, som vaginalt og analt samleie, samt innføring av penis i munn og innføring av gjenstand i skjede eller endetarmsåpning.
Sammenfatning av grunnleggende elementer i definisjoner av seksuelle overgrep Det er en handling som barnet ikke kan forstå, ikke er modent for og ikke kan gi informert samtykke til handlingen krenker barnets integritet den voksne utnytter barnets avhengighet og/eller egen maktposisjon handlingen baserer seg primært på den voksnes behov aktiviteten bryter med sosiale tabuer innenfor familien/ den aktuelle kulturen, og er ulovlig Kilde: NKVTS
Tre opplevelsesdimensjoner: 1. Den traumatiserte er helt ubeskyttet og overlatt til noe ukjent og veldig farlig. Man opplever en angst som det kan være vanskelig å beskrive. Det blir et brudd i kontinuiteten i livet, og det føles som en bakgrunn av trygghet, blir borte. 2. Man har en opplevelse av at ingenting hjelper. Man er overlatt til dette voldsomme man ikke helt klarer å ta inn. Man klarer ikke å kjempe imot, blir overveldet og klarer ikke å forstå hva som skjer. 3. Man opplever at ingen bryr seg, sterk subjektiv følelse av ensomhet.
En traumatisk belastning Skade/ødeleggelse av vev «skade på det psykiske vevet»
Eksempel på traume- Vold Enhver handling rettet mot en annen person som - gjennom at den skader, smerter eller krenker - får den personen til å gjøre noe mot sin vilje, eller slutte å gjøre noe den vil. Virksomme elementer: Skremmer, smerter, skader, krenker Hensikt: Påvirke andre til å gjøre mot sin vilje, eller slutte å gjøre det de vil (Per Isdal 2000)
En traumatisk belasting «..er en opplevelse som er overveldende og utenfor det vanlige begrepsapparatet»
12
Komplekse Traumer/ type II trauma Single-event traume/ Type I trauma Gjenopplevelse av traumet Hjernens organisering og utvikling Unngåelse, og Nummenhet, følelsesmessig avflatning, distanse til andre mennesker Økt kroppslig aktivering; søvnvansker, irritabilitet, Sinneutbrudd, konsentrasjonsvansker, overdreven Vaktsomhet, skvettenhet, økt reaksjonsberedskap
Akutte enkeltstående traumer Hos noen kan de umiddelbare reaksjonene utvikle seg til kroniske symptomer som tilsvarer de som allerede er beskrevet under utviklingstraumer. Det er derfor viktig å kunne gi god psykologiske førstehjelp når enkeltstående traumer avdekkes for å forebygge en eventuell videre sykdomsutvikling. Vi vet at omsorgssviktede barn er en - blant flere - grupper av barn som er spesielt utsatt både for å oppleve enkeltstående traumer, men også for å utvikle et kronisk forløp. 14
Komplekse Traumer/ type II trauma Single-event traume/ Type I trauma Gjenopplevelse av traumet Hjernens organisering og utvikling Unngåelse, og Nummenhet, følelsesmessig avflatning, distanse til andre mennesker Økt kroppslig aktivering; søvnvansker, irritabilitet, Sinneutbrudd, konsentrasjonsvansker, overdreven Vaktsomhet, skvettenhet, økt reaksjonsberedskap
Komplekse traumer Relasjonstraumer: Gjentatte og vedvarende påkjenninger som blir utført av tillitspersoner Dvs. belastningen forekommer i en relasjon Utviklingstraumer: belastning og sviktende reguleringsstøtte tidlig i livet. Forstyrrer barnets utvikling. Tilknytningstraumer: Fokus på tilknytning, tilliten til andre mennesker blir traumatisert. De du frykter mest er også de du trenger mest, og det blir skapt en frykt uten løsning.
Hjernerystelser «En reaksjon på uutholdelige hendelser som overvelder sentralnervesystemet, der aktivering som følger med hendelsen ikke er blitt stabilisert»
Reguleringsstøtte Nyere utviklingspsykologi har erkjent at det tidlige samspillets aller viktigste funksjon er reguleringsstøtte (dvs. å regulere barnets fysiske tilstand, følelser og atferd) Side 18
Komplekse traumer er gjentagende eller vedvarende eksponering for traumer, kombinert med sviktende reguleringsstøtte
«The brain is built more for war than for love» (Stan Tatkin, 2013)
«Frykten for det forutsigbare uforutsigbare» Det handler ikke så mye om grusomme enkelthendelser i barns liv, men mest om fravær av trygghet. Hvordan er mamma i dag? Kommer pappa til å drikke? Blir det krangel? Får mamma bank? Blir jeg slått i dag? Kommer pappa inn i natt? Osv, osv Det handler mest om en konstant uro og usikkerhet, redsel, eller frykt for hva som kan komme. Som de vet at kommer, men bare ikke når.. Det er denne lufta de puster i, hver eneste dag, som lager de største skadene.
Utviklingstraumatisering, Developmental Trauma Disorder, DTD. Van der Kolk & Pynoos, 2009
23
Adverse Childhood Experiences (ACE) studien Krenkede barn blir syke voksne Å gjøre gull til bly (V. Felitti) - 17 000 mennesker - Varte i over et tiår - Undersøkte effekten av negative barndomserfaringer gjennom livsløpet - Største undersøkelsen noen gang utført på dette området
Ace og psykoemosjonelle vansker
ACE og rusmisbruk
ACE og «atferdsavvik»
Prevalence of Adverse Childhood Experiences Prevalence (%) Abuse, by Category Psychological (by parents) 11% Physical (by parents) 28% Sexual (anyone) 22% Neglect, by Category Emotional 15% Physical 10% Household Dysfunction, by Category Alcoholism or drug use in home 27% Loss of biological parent < age 18 23% Depression or mental illness in home 17% Mother treated violently 13% Imprisoned household member 5%
Traumer i oppveksten- Hva vet vi? Mange barn og unge blir utsatt for traumatiske hendelser i løpet av oppveksten De aller fleste reagerer på slike hendelser med en avgrenset stress reaksjon Etter enkelthendelser vil de fleste barn og unge etter en tid gå tilbake til sin opprinnelige fungering
ACE i Norge? Barnevern Over 53 000 barn (4,5 % av barnebefolkningen) fikk en eller annen form for hjelp fra barnevernet i 2013, og det er 2 % flere enn i 2012. Ca. 9700 barn bodde i institusjon eller fosterhjem (SSB, BUFdir årsrapport 2013)
ACE barn (under 18 år) i Norge Mossige og Stefansens studie (2007): 26% av ungdommene hadde opplevd noen form for fysisk vold eller fysisk krenkelser fra begge foreldrene 2% hadde vært utsatt for høyfrekvent vold Thoresen og Hjemdals studie (2014): 28% hadde opplevd mindre alvorlig fysisk vold fra foreldre 5% hadde vært utsatt for alvorlig vold fra foreldre 13% hadde opplevd psykisk vold fra foreldre
ACE hos ungdom med psykiatriske lidelser i Norge Reigstad, Jørgensen og Wichtrøm, 2006: Ungdom med psykiatriske lidelser i Nordland. Studien inkluderte 129 ungdommer og fant at 60 % rapporterte forekomst av fysisk-, seksuelt misbruk eller omsorgssvikt i barndommen. Sammenlignet dette med nasjonalt register- 1.9%. Konklusjon: Traumeforhold er betydelig underdiagnostisert i spesialisthelsetjenesten Ormhaug, Jensen, Hukkelberg, Holt & Egeland (2012) TNPF KATE (Kartlegging av traumatiske erfaringer hos barn og unge 16 spørsmål N=511). 47.2% hadde opplevd en traumatisk erfaring eller fler. Gjennomsnitt på 3 erfaringer.
Childhood experiences are powerful determinants of who we become as adults (Jennings, 2010)
Sammenheng..PROBLEMET ER LØSNINGEN Mot hvilke nivå bør intervensjoner rettes?
36
HJERNEN
The capacity to care, to share, to listen, value and be empathic develops from being cared for, shared with, listened to, valued and nurtured (Perry, 2007).
All rights reserved 2006-2011 Bruce D. Perry and The ChildTrauma Academy
Den tredelte hjerne tenke føle sanse
Smart Langsom Kaptein (Prefrontal Cortex) Den tenkende hjernen Maskinist (Det limbiske system) Følelseshjernen «Dum» Rask Fyrbøter Lillehjernen, øvre del av ryggmargen Den autonome, selvstyrte hjernen
Heine Steinkopf, RVTS Sør
Stress-respons Heine Steinkopf, RVTS Sør
Underkastelse
Heine Steinkopf, RVTS Sør
Hukommelse
Eksplisitt Semantisk hukommelse Episodisk hukommelse Implisitt Prosedural (automatisert) Hukommelse (sanse-motorikk)
Heine Steinkopf, RVTS Sør
Primær dissosiasjon, PTSD ANP tilsynelatende normal del av personligheten, går videre med dagligliv EP - emosjonell del av personligheten, bærer traumeminner ANP - dagligfungering EP Van der Hart, Nijenhuis, Steele, 2006
Sekundær dissosiasjon - kompleks PTSD ANP tilsynelatende normal del av personligheten EP - emosjonelle deler av personligheten Kamp EP Flukt EP ANP - dagligfungering Frys EP Tilknytningsrop EP Underkast EP Van der Hart, Nijenhuis, Steele, 2006
Tertiær dissosiasjon, DID Flere ANP, forskjellige sider av dagligfungering EP - emosjonelle deler av personligheten fastlåst i traumeresponser Kamp EP Jobb ANP Mor ANP Flukt EP Frys EP Tilknytningsrop EP Prostituert ANP Underkast EP Van der Hart, Njenhuis, Steele, 2006
Emosjoner Affekt/emosjonssystemet er et signalsystem Skal gi informasjon om hensiktsmessige måter å møte situasjoner Og signal til andre om vår tilstand, som informasjon til dem om handlingsalternativer Hvis affektene ikke blir forstått og regulert av kapteinen, utløser de «automatiske» handlingsresponser
Affektbevissthet Gjenkjenne følelser (oppmerksomhet) Akseptere følelser (toleranse) Uttrykke følelser (emosjonelt og begrepsmessig uttrykk)
Fem grupper av affekter 1) Det gyldne triangel: Interesse, glede, ømhet 2) Tapsfølelser: Frykt og tristhet 3) Selvhevdelsesfølelser: Sinne, Avsky og Forakt 4) Utilstrekkelighetsfølelser: Skam, Sjalusi, Skyld 5) Overraskelse (Monsen, Jon)
Skammens kompass Tilbaketrekking (holder seg borte fra skamutløste situasjon) Angrep mot andre (overføre skammen på andre) Selvangrep (tar på oss skyld) Unnvikelse (ikke aksept, holdes borte fra bevisstheten) (Donald L. Nathanson, 2000)
Hvordan vi opplever verden, forholder oss til andre, og finner mening i livet, er avhengig av hvordan vi har lært å regulere våre følelser. Daniel Siegel, 1999
En kort oppsummering så langt.. Side 60 Nervesystemet utvikles med henblikk på overlevelse fremfor utforskning, noe som fører til et mer trusselorientert oppmerksomhetsfokus, mistenksomhet og mistillit til andres intensjoner, og dermed sosial uttrygghet. Ikke «læringshjernen» som utvikles hos disse barna (utforskning, nygerrighet) men «overlevelseshjernen» (beskyttelse, vaktsomhet) Og siden regulering er det tidlige samspillets kanskje viktigste funksjon, er det særlig der man ser utslagene
Top-down Bottom-up
Tilstandsavhengig fungering Tids- opplevelse Langt frem Dager/ 5mer Timer, minu7er Minu7er, sekunder Uten 5ds- opplevelse Primære/ sekundære hjerneområ der Neocortex Subcortex Subcortex Limbisk Limbisk Midbrain Midbrain Brainstem Brainstem Autonom Kognisjon Abstrakt Konkret Emosjonell Reak5v Refleksiv Mental <lstand Rolig, Calm Våken, alert, ak5v Alarm Fear Sterk frykt Terror All rights reserved 2006-2011 Bruce D. Perry and The ChildTrauma Academy
1.Trygghet Verden er grunnleggende utrygg Psykologisk sett handler det om overlevelse All helbredelse av kompleks traumatiserte barn må starte med å skape en grunnleggende atmosfære av trygghet (Greenwald 2005) Fysisk og emosjonell trygghet, følt trygghet Gi barnet en opplevelse av å ha kontroll i eget liv Trygghet er grunnlaget for at barn skal kunne leke og utfolde seg.
Tilknytning
2. Relasjon Gode relasjoner er nødvendige for sunn utvikling og vekst Traumene ødelegger for slike livgivende relasjoner 69
Relasjon Forskning viser tydelig at kvaliteten på relasjonen er avgjørende for endring. (Norcross &Lambert 2011) Å føle seg forstått
Smerteuttrykk Vi kaller uforståelig atferd og følelsesmessige reaksjoner hos traumatiserte barn for smerteuttrykk. 72
Smerteuttrykk Global stress respons Alder
Den traumatiserte hjernen Hva når den traumatiserte hjernen blir trigget? Aktivering av orienteringsrefleks når cortisol renner inn, renner vettet ut
Aktivering og kronisk alarmberedskap Flykte Sloss Freeze Submission (gi opp) Feiltolke Overreagere 75
Traumebevisst praksis- en holdning Barnesyn
«Smerteuttrykk» å se bak atferden 77
Å føle seg forstått
Be PreSent» Traume- inablility to be alive in the present ( Bessel Van der Kolk) Pre sense- «before you sense» (Dan Siegel) «If the therapist can`t play, he can`t be a therapist» ( D. Winnicot)
Øvelse Å være tilstede Pre-sens
Reguleringsbegrepet! (Dag Ø. Nordanger 2013) Utviklingspsykologi: Har komme fram til at den tidlige omsorgen sin viktigste funksjon er reguleringsstøtte. Dvs. å regulere barnet sin fysiske tilstand, følelser og atferd (og å være sensitiv til dets egne naturlige regulering) Nevrobiologisk forsking: Reguleringsstøtte er avgjørende for hjernens utvikling, sviktende reguleringsstøtte er uheldig Traumepsykologi: Tidlige traumer som skjer i kombinasjon med sviktende reguleringsstøtte er de mest skadelige Eks: Vold i nære relasjoner: Når omsorgspersonen utgjør trusselen, blir barnet satt i intens affekt, uten hjelp til å regulere den ned.
«Toleransevinduet» (Nordanger & Braarud, 2014) 83
10 9 8 FIGHT FLIGHT Overaktivert Ikke kaptein 7 Grad av stress 6 5 4 Rasjonell (normal) Toleransevindu Kaptein 3 2 1 FREEZE OVER- GIVELSE Lavaktivert Ikke kaptein 0
Toleransevinduet: hvor er den traumeutsatte? Hyperaktivert. Sympatisk aktivert. Følelsmessig reaktiv og impulsiv Vansker med å sove, mareritt Hyperaktiv, rastløs, og eksplosiv Sympatisk nervesystem Overaktivering (fight/flight) FØLELSESMODUS INNENFOR TOLERANSE- VINDUET Hypoaktivert. Parasympatisk aktivering. Optimal aktivering Parasympatisk nervesystem Følelsesløs, nummen, nedstemt Initiativløs, apatisk, total overgivelse, uengasjert, innesluttet, fjern 85 Refleksjon Hukommelse for kunnskap Nylæring Underaktivering FØLELSESMODUS
Empati Vår evne til innlevelse i en annen persons tankemessige eller følelsesmessige situasjon Vårt viktigste verktøy for å hjelpe andre Tveegget sverd følelser er smittsomme
Toleransevinduet: hvordan påvirkes vi? Vi er overaktivert INNENFOR TOLERANSE- VINDUET Vi blir irritable, dømmer raskt, går i konflikt, tenker konsekvenser og grensesetting «Noe MÅ gjøres med ungdommen». «Vanskelig ungdom». «Ungdommen slår seg ut av hjemmet». Sympatiske nervesystemet Optimal aktivering FØLELSESMODUS Refleksjon Hukommelse for kunnskap Nylæring Vi er underaktivert Parasympatiske nervesystemet Vi mister håp og interesse, energi og pågangsmot «Noen andre må gjøre noe». «Ungdommen er lite motivert eller unndrar seg behandling». FØLELSESMODUS 87
Hva får DEG ut av «Toleransevinduet»? Fortell om en situasjon der du handlet på refleks og ikke refleksjon i jobben din? 88
Traume er i kroppen Lek, glede og positive affekter utvider toleransevinduet (Pat Ogden, 2015)
Love is. Mikro-øyeblikk av positiv resonans Fredrickson (2013). Love 2.0. Love s 1st forutsetning: Trygghet Love s 2nd forutsetning: Forbindelse/kobling
A Laughing party rituale
Å ville vel (verdier/holdninger/arbeidskultur)